Complications cardiovasculaires : vers une meilleure évaluation du risque

Évaluation du risque cardiovasculaire

➜ Myéloperoxydase, IL-6 et molécules d’adhésion sont associées à la survenue des complications.Leur évolution sous fénofibrate ne plaide pas en faveur de l’implication de ces marqueurs dans les effets bénéfiques de cette molécule sur les complications

Prédiction des événements micro- et macroangiopathiques par des marqueurs inflammatoires et de l’oxydation dans l’étude FIELD

3

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Jenkins AJ et al., abstract 33-OR, actualisé

Prédiction Microangiopathie Macroangiopathie Évolution sous

fénofibrateMarqueurModèle

non ajustéModèle ajusté

Modèle non ajusté

Modèle ajusté

Myéloperoxydase X X X X – 6 %

LDL oxydés X X – 17 %

Interleukine 6 X X X X – 4 %

Interleukine 10 inverse X NS

Sélectine E X X X – 6 %

VCAM-1 X X X X + 4 %

ICAM-1 X X X X + 4 %

Leptine inverse X X + 5 %

Fluophores de haut poids moléculaire

X X X + 21 %

Effets a priori positifs Effets intermédiaires Effets négatifs

Évaluation du risque cardiovasculaire

Les DT1 depuis plus de 50 ans (DT1 50+), peu compliqués, sont-ils protégés par leurs cellules progénitrices endothéliales circulantes (CPEC) ?

4

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Gong J et al., abstract 272-OR, actualisé

Les DT1 50+ ont des taux conservés de CPEC par rapport aux contrôles

Les DT1 50+ sans maladie cardiovasculaire ont des taux élevés de CPEC

Évaluation du risque cardiovasculaire

Largeur de distribution des globules rouges sanguins et événements cardiovasculaires chez les diabétiques

5

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Malandrino N et al., abstract 273-OR, actualisé

1er quartile

2e quartile

3e quartile

4e quartile

Évaluation du risque cardiovasculaire

Prédiction du risque d’événements cardiovasculaires chez les intolérants au glucose de l’étude NAVIGATOR

6

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Califf RM et al., abstract 1315-P, actualisé

Caractéristiques à l’inclusion

Antécédents

Examen clinique

Biologie

HRCrCl : clairance de la créatinine

Évaluation du risque cardiovasculaire

688 diabétiques de type 2 asymptomatiques en prévention primaire, à ECG de repos normal

207 patients (30 %) avec scintigraphie myocardique anormale (ischémie silencieuse [IMS])

76 patients IMS+ avec sténose coronaire à la coronarographie

98 événements cardiovasculaires sur 5,4 ans

Connaître le statut ischémique silencieux permet de mieux caractériser le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2 (1)

7

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Cosson E et al., abstract 511-P, actualisé

Modèle 1 : Évaluation habituelle du risque (routine) HR [IC95] p

Score de Framingham > 20 % NS

Rétinopathie NS

Macroprotéinurie 3,3 [1,7-6,3] < 0,001

Traitement médical intensif 3,7 [2,1-6,7] < 0,001

Atteinte artérielle périphérique 4,3 [2,1-8,7] < 0,001

Modèle 2 : Routine + recherche d’IMS

Score de Framingham > 20 % NS

Rétinopathie NS

Macroprotéinurie 2,8 [1,4-5,5] < 0,01

Traitement médical intensif 4,0 [2,2-7,2] < 0,001

Atteinte artérielle périphérique 3,8 [1,9-7,7] < 0,001

Ischémie myocardique silencieuse 1,8 [1,0-3,1] 0,05

Modèles multivariés de prédiction des événements cardiovasculaires

➜ Résultats similaires en considérant la présence de sténose(s) coronaire(s) silencieuse(s) à la place de l’IMS

Évaluation du risque cardiovasculaire

Routine+ = au moins la présence d’un des facteurs suivants :– Macroprotéinurie– Traitement médical

non intensif– Atteinte artérielle

périphérique

Connaître le statut ischémique silencieux permet de mieux caractériser le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2 (2)

8

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Cosson E et al., abstract 511-P, actualisé

Routine+IMS

Routine-IMS

Routine+Pas d’IMS

Routine-Pas d’IMS

Probabilité cumulative de survenue d’événements cardiovasculaires selon le risque a priori (routine)

et la présence d’une IMS

➜ Résultats similaires en considérant la présence de sténose(s) coronaire(s) silencieuse(s) à la place de l’ischémie myocardique silencieuse

(mois)

Hypoglycémies et risque cardiovasculaire

Effets délétères des hypoglycémies chez le diabétique de type 2

9

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Gogitidze NJ et al., abstract 481-P, actualisé

Réponse proathérogénique

inflammatoire

Activation prothrombotique

Altérationde la fonction endothéliale

Hypoglycémies et risque cardiovasculaire

Recueil de toutes les données disponibles (50 % des patients)

Profil glycémique par groupe

Nombre de tests réalisés par jour :– groupe intensif : 2,7– groupe standard : 2,0

Amélioration de l’HbA1c avec le nombre de tests effectués

Profil glycémique dans l’étude ACCORD

10

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Bergenstal RM et al., abstract 133-LBOR, actualisé

Hypoglycémies et risque cardiovasculaire

Mortalité et répartition des glycémies capillaires

11

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Bergenstal RM et al., abstract 133-LBOR, actualisé

Bras standard

Mortalité associée à la survenue

d’hypoglycémies* et d’hyperglycémies*

Bras intensifBras intensif

Mortalité associée à la survenue

d’hyperglycémies*

Thérapeutique

Sélection– Découverte de diabète,

âge > 65 ans

– Monothérapie par metformine ou sulfamides hypoglycémiants

Caractéristiques– Population américaine

– 75 ans en moyenne

– Appariée (n = 4 328 dans chaque groupe)

Suivi pendant 2 ans

Diminution des événements cardiovasculaires sous metformine versus sulfamides hypoglycémiants (SH) en monothérapie dans une population âgée

12

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Fu AZ et al., abstract 38-OR, actualisé

Régression logistique pour la survenue d’un événement

SH versus metformine

OR 1,33 [1,17-1,51] p < 0,001

Âge (5 ans) OR 1,25 [1,16-1,35] p < 0,001

Homme OR 1,51 [1,32-1,73] p < 0,001

PAD (5 mmHg) OR 0,96 [0,93-0,99] p = 0,02

An : angor ; IdM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; IC : insuffisance cardiaque

Thérapeutique

La revascularisation des coronaropathies silencieuses serait bénéfique : une méta-analyse

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Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et NutritionADA 2011 - D'après Bhatt D et al., Symposium “Diabetes and atherosclerosis

– Emerging concepts of clinical assessment”, actualisé

Nombre d’événements

Thérapeutique

Étude VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) : pas de bénéfice du contrôle glycémique intensif chez les sujets à haut risque

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Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition ADA 2011 - D'après Chokrungvaranon N et al., abstract 34-OR, actualisé

1er Tercile 2e Tercile 3e Tercile

Score de Framingham NS HR = 0,66 [0,48-0,91] NS

Score de Charlson (morbidité)

NS HR = 0,57 [0,39-0,84] NS

Scorede mortalité à 4 ans

HR = 0,71 [0,51-0,99] NS NS