Complications Chirurgicales Des Pancréatectomies

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J Chir 2008,145, N°2 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mise au point

Complications chirurgicales des pancréatectomies

A. SauvanetPôle des maladies de l’appareil digestif, service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, hôpitalBeaujon – Clichy.

Correspondance : A. Sauvanet, pôle des maladies de l’appareil digestif, service de chirurgie hépato-biliaire et pancréatique, hôpital Beaujon, 100 Boulevard Général-Leclerc, F 92110 Clichy.

e-mail : [email protected]

Résumé / Abstract

Complications chirurgicales des pancréatectomiesA. SauvanetLes pancréatectomies ont une mortalité qui est devenue faible mais gardent une morbidité élevée. Après duodénopancréatectomie céphalique (DPC), les principales complications sont les troubles de la vidange gastrique (20 %) et la fistule pancréatique (FP) (10 à 15 %). Les troubles de la vidange gastrique sont dans environ la moitié des cas secondaires à une autre complication abdominale qu’il faut dépister par scannographie et traiter spécifiquement ; lorsqu’ils sont primitifs, ils disparaissent en environ 3 semaines sous aspiration gastrique et prokinétiques.La FP après DPC pourrait être prévenue par un drain externalisé temporaire intubant le canal de Wirsung ou l’invagination de la tranche pancréatique dans la lumière jéjunale. La FP après DPC évolue favorablement sous traitement conservateur (reposant en règle sur la nutrition parentérale totale, le drainage au contact de la fistule, et la somatostatine ou ses analogues) dans 80 à 90 % des cas, mais elle peut mettre en jeu le pronostic vital si elle entraîne une péritonite postopératoire, une érosion artérielle, ou un pseudo-anévrysme.L’hémorragie précoce (< 48 ou 72 h) justifie une réintervention d’hémostase. Les hémorragies tardives (en règle associées à une fistule anastomotique) et les complications ischémiques sont rares (environ 3 % et 1 % respectivement), de traitement difficile et mal codifié, et sont associées à une mortalité élevée.La principale complication de la pancréatectomie gauche et de l’énucléation est la FP (10 à 20 % et 30 % respectivement). Ces FP évoluent favorablement sous traitement conservateur dans plus de 95 % des cas mais peuvent justifier une sphinctérotomie endoscopique pancréatique si elles se prolongent. Après pancréatectomie médiane, une FP survient dans 20 à 30 % des cas et peut provenir d’une des 2 tranches pancréatiques.Mots-clés : Pancréas. Traitement. Pancréatectomie. Morbidité.

Surgical complications of PancreatectomyA. SauvanetThe mortality for pancreatectomy has decreased to a very low level in recent years but morbidity remains high. The most frequent post-operative complications of pancreaticoduodenectomy (PD) are delayed gastric emptying (DGE) in 20% and pancreatic fistula (PF) in 10-15%. DGE is associated with other abdominal complications in half the cases; these must be delineated by CT scan and specifically treated. Isolated DGE usually resolves within three weeks with the use of nasogastric suction and pro-kinetic drugs.FP following PD may be preventable with the use of temporary trans-jejunal intubation of Wirsung’s duct or by intussusception of the pancreatic margin into the jejunal lumen. FP occurring after PD will heal with conservative management (total parenteral nutrition, peripancreatic drainage, somatostatin analogues) in 80-90% of cases but secondary complications such as peritonitis, arterial erosion and pseudo-aneurysm may be life-threatening.Early hemorrhage (in the first 48-72 hours) must be treated by re-operation. Late hemorrhage (usually secondary to PF) and ischemic complications are rare (3% and 1% respectively), difficult to treat, and associated with high mortality.PF is also the main complication of distal pancreatectomy and enucleation of pancreatic tumors (10-20% and 30% respectively). These PF resolve with conservative treatment in more than 95% of cases but may justify an ERCP sphincterotomy if drainage is prolonged. After medial pancreatectomy, PF occurs in 20-30% of cases, arising from either of the two transected pancreatic surfaces.

Key words: Pancreas. Treatment. Pancreatectomy. Morbidity.

Introduction

La mortalité de la chirurgie pancréatiquea considérablement diminué au coursdes dernières années. Les centres lesplus expérimentés font désormais étatd’une mortalité inférieure à 3 % pour laduodénopancréatectomie céphalique(DPC) [1-3] et 1 % pour la pancréatec-tomie gauche [4, 5].

Cette amélioration de la mortalitécontraste avec une morbidité significa-tive, dont la prévalence reste inchangée,en particulier après DPC [1-3]. La priseen charge des complications chirurgica-les des pancréatectomies s’est modifiée,avec une diminution des indications deréintervention [6] et un rôle croissantdu traitement « conservateur » et de laradiologie interventionnelle [7, 8].Cette mise au point traite des principa-les complications chirurgicales (ouabdominales) des pancréatectomies ensoulignant les mesures susceptibles deles prévenir et en exposant leur prise encharge.

Duodénopancréatectomie céphalique

Troubles de la vidange gastriqueIls se traduisent par des vomissementspost-prandiaux à la réalimentation et lanécessité de remettre en place une sonded’aspiration naso-gastrique. La défi-nition actuellement la plus souvent uti-lisée est l’ablation de la sonde gastriqueau-delà du 10e jour postopératoire et/ou la reprise de l’alimentation orale au-delà du 14e jour postopératoire [9-11].

Des travaux rétrospectifs suggé-raient que ces troubles survenaient dans5 à 10 % des cas après DPC avec résec-tion gastrique distale et dans 20 à 30 %des cas après DPC avec conservationantro-pylorique [12-15]. Mais un essairandomisé plus récent, ayant inclus 170malades, a montré que l’incidence decette complication était d’environ 20 %

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et n’était pas modifiée par la conserva-tion ou non du pylore [16]. Un autre es-sai randomisé a montré que l’incidencede cette complication n’était pas modi-fiée par le type d’anastomose pancréa-tico-digestive (pancréatico-jéjunale oupancréatico-gastique) [17].

Ces troubles traduisent, dans environla moitié des cas, l’existence d’une col-lection ou d’un foyer inflammatoire aucontact de l’estomac [9] ; il est donc licitede faire une scannographie pour élimi-ner une complication associée qui né-cessiterait un traitement spécifique.Lorsqu’aucune circonstance favorisanten’est trouvée, la physiopathologie decette complication est peu claire. Tou-tefois, sa survenue pourrait être favori-sée par le passage rétromésentérique(dans le lit du 3e duodénum) de l’ansejéjunale [9], voire par le passage trans-mésocolique de cette anse [10, 18]. Lepassage rétromésentérique de l’anseanastomosée à l’estomac est donc àproscrire et le passage précolique seraitla technique limitant le plus la survenuede cette complication.

Le traitement (aspiration naso-gastrique et prokinétiques à typeérythromycine intraveineux – 250 mg× 3/j-) est habituellement efficace enune à trois semaines [9-11, 18]. Dans lescas les plus sévères, la réalimentationorale peut être retardée jusqu’à la 6e oula 7e semaine [10, 11]. Après DPC avecconservation antro-pylorique, l’admi-nistration préventive et parentérale

d’érythromycine réduit significativementl’incidence de cette complication [14].

Complications pancréatiquesElles sont représentées par les pancréa-tites aiguës mais surtout par les fistulesde l’anastomose pancréatico-digestive

• Pancréatite aiguë postopératoire

Elle est observée dans 2 à 3 % des cas[2, 19, 20]. Toutefois, dans une étuderécente, la réalisation systématique d’unescannographie 2 et 6 jours après l’inter-vention était associée à une prévalencede la pancréatite aiguë de 25 % [21]. Larareté habituelle de la pancréatite aiguëpourrait être en partie liée à un manquede définition homogène car il estprobable que dans certaines étudesles pancréatites bénignes ne sont pascomptabilisées ou que, dans d’autres, despancréatites nécrosantes sont étiquetéesfistules pancréatiques. Cependant, danstoutes les publications qui en font claire-ment état, la pancréatite aiguë est plusrare que la fistule.

La survenue de cette complicationsemble favorisée par le caractère sain dupancréas restant et son diagnostic repo-se principalement sur la scannographie[21]. En effet, une élévation transitoiredes enzymes pancréatiques sériques esttrès fréquente dans les 3 ou 4 premiersjours postopératoires [22]. Les formesnécrosantes peuvent être graves et ex-posent à un risque de surinfection etd’abcès abdominal, dont le traitement

repose sur le drainage, chirurgical ouparfois radiologique (figure 1).

• Fistule de l’anastomose pancréatico-digestive

Prévalence, facteurs favorisants et définitionDans la plupart des séries, une fistule del’anastomose pancréatico-digestive (oufistule pancréatique -FP-) complique10 % à 15 % des DPC [1-3, 17, 20, 23-25]. Le principal facteur prédisposant àla survenue de cette complication est laqualité du parenchyme pancréatiquecorporéo-caudal. Un parenchyme pan-créatique fibreux et/ou un canal deWirsung dilaté exposent à un risque deFP compris entre 5 % et 10 % [14, 17,25-27]. À l’inverse, si le parenchyme est« sain » (pas de pancréatite chroniqueou de pancréatite obstructive en amontd’un obstacle, parenchyme souple, pasde dilatation du canal de Wirsung), lerisque de FP peut atteindre 20 % à25 % [24, 27]. Les DPC pour ampul-lome, cancer du cholédoque ou du duo-dénum, et tumeur endocrine (tumeursle plus souvent associées à un paren-chyme pancréatique sain) sont les plusexposées à la survenue d’une FP [17, 24-26]. À l’inverse, en cas d’adénocarcino-me de la tête du pancréas il existe le plussouvent une pancréatite obstructive etdonc un risque plus faible de FP [24,26].

La variabilité des taux de FP rappor-tés après DPC s’explique principalementpar l’absence de définition consensuelle.

Figure 1 : Scannographie : pancréatite aiguë nécrosante après duodénopancréatectomie céphalique.a) Présence d’une collection hypodense (flèches blanches) en avant de la queue du pancréas. b) Affaissement de la collection après drainage percutané sous guidage radiologique.

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Toutefois, deux publications récentesont donné une définition plus « large »tout en essayant de grader la sévérité desFP. Dans un travail multicentrique, lesFP étaient gradées de A à C. Les FP degrade A étaient définies comme transi-toires, asymptomatiques, ne réclamantaucun geste et ne retardant pas la sortiedu patient alors que les FP de grade Cétaient définies par la nécessité d’uneréintervention et/ou la mise en jeu dupronostic vital [28]. Dans un autre tra-vail bicentrique, les FP étaient gradéesde I à V selon leur sévérité mais aucunen’était en fait de grade I (grade semblantcorrespondre au grade A de la pré-cédente étude) [1]. Ces deux travaux,quoique encore discordants, permet-tront vraisemblablement dans l’avenirune meilleure définition de la FP et deses conséquences.

PréventionAucune mesure préventive n’a fait lapreuve définitive et à grande échelle deson efficacité. Le type d’anastomose(pancréatico-gastrique ou pancréatico-jéjunale) n’influe pas clairement sur letaux de FP [17, 29, 30], même si uneméta-analyse récente mais incomplète asuggéré que l’anastomose pancréatico-gastrique était associée à un moindretaux de FP [31]. L’intubation transitoiredu canal de Wirsung par un drain inter-ne [32] ne modifie pas non plus le taux

de FP, mais un essai randomisé ayantévalué le drainage externalisé trans-anastomotique du Wirsung suggère quece drainage fait diminuer le taux de FPde 20 % à 7 % [33]. La mise en placede colle biologique résorbable dans lecanal pancréatique [34], ou autour del’anastomose [35], ne semble pas nonplus réduire le risque de FP. À l’inverse,un essai randomisé a montré qu’invagi-ner la tranche pancréatique dans l’ansejéjunale après avoir détruit la muqueusejéjunale sur la longueur de cette invagi-nation (technique de Peng) diminue letaux de FP de 7 % à 0 [36]. L’influencedu drainage péri-pancréatique systéma-tique reste à évaluer. Un essai randomi-sé a suggéré que l’utilisation d’un drai-nage abdominal pouvait accroître letaux de FP mais cet essai n’avait inclusque des patients ayant un cancer, opérésparfois par une autre exérèse pancréati-que que la DPC [37]. Un autre essai esten faveur de l’ablation précoce (J4 versusJ8) du drainage dans le but de réduirele taux de FP et d’infections intra-abdo-minales [38]. Enfin, les essais randomi-sés ayant évalué l’efficacité de la soma-tostatine ou de ses analogues ont donnédes résultats globalement discordants etnon en faveur de l’utilisation large deces molécules [39, 40].

Diagnostic Le diagnostic des FP après DPC est ha-bituellement fait à la fin de la première

semaine postopératoire [6, 24]. Les FPse traduisent dans environ 75 % des caspar un écoulement riche en amylase parle drainage laissé en fin d’intervention[24]. Dans environ la moitié des cas, laFP est associée à une collection péri-anastomotique, en règle infectée et decontenu hydro-aérique (figures 2-4), quipeut donc coexister avec une FP exté-riorisée [24, 37]. Ces collections peu-vent rester asymptomatiques mais, dufait de leur risque d’abcédation oud’évolution vers une érosion vasculaire,nécessitent un diagnostic précoce parune scannographie, dont les indicationsdoivent donc être larges en cas de FPdiagnostiquée ou même suspectée.

Enfin, les FP mettent en jeu le pro-nostic vital dans 10 % à 20 % des cas [1,24] si elles entraînent une péritonitepostopératoire (figure 5), une érosionartérielle, ou un pseudo-anévrysme (cf.infra : complications hémorragiques).

Traitement et pronosticLes FP bien tolérées cliniquement, degrade A ou B de la classification de Bas-si et al. [28] (absence de péritonite, desyndrome septique sévère ou d’hémor-ragie artérielle) doivent être traitéespar nutrition parentérale totale, inhi-bition de la sécrétion pancréatique parsomatostatine ou ses dérivés, et draina-ge au contact utilisant les drains posésen fin d’intervention, ou des drains po-sés par voie radiologique per-cutanée

Figure 2 : Coupe scannographique : fistule pancréatique après duodénopancréatectomie céphalique avec une collection (flèche blanche) à gauche de l’anastomose pancréatico-gastri-que, repérée par un drain radio-opaque (flèche noire) intubant le canal pancréatique. Cette collection n’est pas drainée par la

Figure 3 : Coupe scannographique : fistule pancréatique après duodénopancréatectomie céphalique avec épanchement liquidien (flèche noire) autour de l’anastomose pancréatico-gastrique. L’existence en son sein d’une bulle d’air (flèche blan-che) est très suspecte de fistule pancréatico-digestive, qui peut être confirmée par l’analyse du liquide de drainage ou obtenu par ponction percutanée.


106 (figure 6). Un traitement « conserva-teur » de ce type permet d’obtenir uneguérison dans environ 85 % des casdans un délai moyen d’un mois [1, 24,26]. L’utilisation de la somatostatineou de ses analogues semble raccourcirla durée d’évolution de ces FP [40].Certaines FP de faible débit, très bientolérées cliniquement et ayant un trajetbien organisé sont compatibles avecune alimentation per os, notammenten cas d’anastomose pancréatico-jéju-nale [41, 42].

Une réintervention est nécessaire encas d’abcès non accessible à un drainageper-cutané, de péritonite postopératoire,ou en cas d’hémorragie non accessibleà une embolisation radiologique (cf. in-fra) [24-26]. La mortalité de ces réinter-ventions est élevée et leurs modalitéssont discutées. Des auteurs sont parti-sans de la suppression de l’anastomose,de la fermeture du tube digestif en re-gard, et d’une conservation totale [43]ou partielle [24, 44] du pancréas pouréviter un diabète sévère altérant signifi-cativement la qualité de vie chez des pa-tients souvent opérés pour des cancersde mauvais pronostic. L’inconvénientde cette technique est de favoriserl’apparition d’une fistule pancréatiqueexterne ou interne (pseudo-kyste)

(figure 7), nécessitant un traitementspécifique [25]. D’autres auteurs préco-nisent une totalisation d’emblée de lapancréatectomie afin de limiter la mor-talité, par un contrôle plus rapide etcomplet des phénomènes septiques [25,45].

La mortalité de la FP après DPC estactuellement faible, comprise entre 4 %et 15 % [1, 24, 25]. L’amélioration dupronostic des fistules est certainementmultifactorielle et résulte des progrès dela réanimation, de l’imagerie diagnosti-que et interventionnelle, et des traite-ments par inhibiteurs de la sécrétionpancréatique exocrine.

Hémorragie postopératoireUne hémorragie complique 4 % à 16 %des DPC [6, 29, 30, 44]. On distinguehabituellement les hémorragies « pré-coces » survenant dans les 24 à 72 hsuivant la DPC et les hémorragies« tardives » [6, 44].

Les hémorragies « précoces » sonten règle intra-péritonéales et secondairesà une insuffisance technique. Ellesnécessitent, en plus des mesures de réa-nimation, une réintervention pour hé-mostase et décaillotage, et sont de bonpronostic [6, 44]. Parfois, une hémor-ragie digestive précoce, provenant d’un

vaisseau sous-muqueux gastrique, estaccessible à une hémostase endos-copique [6].

Les hémorragies « tardives », sur-venant au-delà des 72 premières heurespostopératoires, sont associées dans75 % à 90 % des cas à une fistule anas-tomotique, pancréatique plus souventque biliaire [6, 44]. Ces hémorragies,parfois uniquement digestives sanscomposante intra-péritonéale associée,sont liées à une érosion artérielle ou ar-tériolaire et proviennent de la tranchepancréatique ou des artères péripan-créatiques. Ces lésions artériellespeuvent aussi consister en un pseudo-anévrysme, se caractérisant par unsaignement en 2 temps, avec un saigne-ment initial s’arrêtant spontanément(« saignement sentinelle ») précédantune récidive souvent importante. Leslésions artérielles intéressent par ordrede fréquence décroissant le moignon del’artère gastro-duodénale, sinon l’artèrehépatique ou l’artère splénique [6, 44,46].

Le traitement des hémorragiestardives est difficile et discuté. Idéale-ment, un saignement sentinelle permet,en réalisant une scannographie avec in-jection, un diagnostic précoce d’unpseudo-anévrysme (figure 8) et, si elle

Figure 4 : Coupe scannographique : fistule pancréatique après duodénopancréatectomie céphalique et anastomose pan-créatico-jéjunale. Le cul de sac de l’anse jéjunale, repérée par la ligne d’agrafes (flèche noire) est entouré d’un épanchement liquidien (étoile). La lame radio-opaque (flèche bleue), en po-sition sous-hépatique, est à distance de cet épanchement. La zone de désunion (flèche blanche) est visible à la face antérieure de l’anastomose pancréatico-jéjunale.

Figure 5 : Coupe scannographique : péritonite postopératoire par fistule pancréatico-digestive après duodénopancréatectomie céphalique, avec un épanchement liquidien diffus contenant des bulles d’air (flèche blanche) et associée à une prise de con-traste du péritoine pariétal (têtes de flèche). Présence de bulles d’air (flèche noire) au contact de la tranche pancréatique sug-gérant l’existence d’une fistule.

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était méconnue, de la complicationintra-abdominale ayant entraîné sa for-mation [44]. Cette scannographie doitêtre suivie d’un traitement spécifique dela complication anastomotique et sur-tout d’une embolisation radiologiquequi permet de traiter le pseudo-anévrys-me avec une efficacité proche de 80 %[6, 47]. L’hémostase radiologique peut

être obtenue par des coils mais aussi pardes stents couverts qui permettent detraiter des pseudoanévrysmes « dépour-vus » de collet (figure 9).

En pratique, une réinterventions’avère cependant souvent nécessaire dufait d’une instabilité hémodynamique oudes complications septiques associées[44]. Cette réintervention, très difficile

techniquement, doit traiter la complica-tion anastomotique et assurer l’hémos-tase artérielle sans interrompre l’axe surlequel il est développé, en particulierl’artère hépatique qui est nécessaire à lavascularisation des voies biliaires. Lamortalité des hémorragies « tardives »est élevée, de l’ordre de 10 % à 20 %[44, 46].

Figure 6 : Drainage percutané d’une collection périanastomotique compliquant une fistule pancréatique après duodénopancréa-tectomie céphalique. a) Coupe scannographique montrant un épanchement péritonéal liquidien (étoile) à droite de l’anastomose pancréatico-gastrique (flèche). La lame radio-opaque (flèche noire) est à distance de l’épanchement. b) Radiographie montrant un fil guide mis en place après ponction de la collection, sous contrôle échographique et fluoroscopique. c) Radiographie mon-trant un drain multi-perforé introduit dans la collection.

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Figure 7 : Traitement par anastomose kysto-gastrique endoscopique d’un pseudo-kyste après suppression d’une anastomose pan-créatico-digestive. a) Coupe scannographique : collection (étoile) rétro-gastrique au contact d’un moignon pancréatique caudal (flèche) après réintervention pour fistule pancréatique. Au cours de cette réintervention, l’anastomose pancréatico-digestive a été supprimée et le moignon pancréatique « exclu ». b) Radiographie : pseudo-kyste ponctionné par voie trans-gastrique et, après mi-se en place d’un fil guide, le point de ponction a été dilaté au ballonnet (flèche). Par ce trajet a été mis en place une prothèse kysto-gastrique en « double queue de cochon ». c) Contrôle scannographique : après drainage prolongé pendant plusieurs semaines, la prothèse kysto-gastrique est visible (flèche). On note un affaissement de la collection rétro-gastrique.

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Complications ischémiquesIl s’agit de complications ischémiquesartérielles, parfois liées à un traumatismede l’artère hépatique ou de l’artère mé-sentérique supérieure au cours d’unedissection difficile [48], mais le plus sou-vent en rapport avec une lésion sténosan-te pré-existante de l’artère mésentériquesupérieure ou surtout du tronc coeliaque[49]. En effet, la DPC s’accompagne dela résection de l’artère gastro-duodénaleet des arcades duodénopancréatiquesqui constituent une voie de suppléanceen cas de sténose proximale du tronccoeliaque ou de l’artère mésentériquesupérieure. Or, une sténose du tronccœliaque, le plus souvent du fait d’unecompression par le ligament arqué dudiaphragme, existe chez 10 % de la po-pulation générale et environ la moitiéde ces sténoses sont significatives, expo-sant à une ischémie dans le territoirecoeliaque après DPC [49, 50].

Ces complications, qui surviennentdans environ 1 % des cas, peuvent êtreprévenues par une dissection atrauma-tique et surtout un dépistage de cessténoses par des reconstructions vascu-laires faites lors de la scannographie pré-opératoire (figure 10) ; complétées en casde ligament arqué sténosant le tronccoeliaque par une épreuve de clampagede l’artère gastroduodénale ou, en cas desténose athéromateuse, d’une artério-graphie coelio-mésentérique dont le butest d’évaluer l’importance des suppléan-ces et donc la possibilité de les sacrifier(figure 11) [48, 51, 52].

Figure 8 : Pseudo-anévrysme de l’artère gastroduodénale après duodénopancréatectomie céphalique. a) Coupe scannographique : hématome hypodense entourant le moignon de l’artère gastroduodénale (flèche noire). b) Scannographie (reconstruction vasculaire) : extravasation de produit de contraste par le moignon de l’artère gastroduodénale (flèche blanche).

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Les sténoses significatives du tronccœliaque par un ligament arqué doiventêtre traitées par section du ligamentarqué dans le même temps que la DPC,alors que les sténoses athéromateusespeuvent être traitées par pontage simul-tané ou, plus récemment, par une dilata-tion endovasculaire (avec pose de stent)pré-opératoire [52, 53]. Cette préven-tion est essentielle du fait de la mortalitéimportante des lésions ischémiquesconstituées associant à des degrés varia-bles une ischémie gastrique, une cytolysehépatique transitoire, et surtout une is-chémie des voies biliaires avec fistulehépatico-jéjunale et abcès hépatiquesprédominant en règle dans le foie gauche(figure 12) [49, 50, 52].

Les complications ischémiques vei-neuses (thrombose portale) sont trèsrares et surviennent le plus souventaprès DPC comportant une résection-anastomose de la veine porte [54].

Complications biliairesLa survenue d’une fistule sur l’anasto-mose hépatico-jéjunale est observéedans 1 % à 5 % des cas [1, 3, 13, 19, 20,23]. Le plus souvent, cette fistule estbien tolérée et drainée par le drainagelaissé en fin d’intervention. Le tarisse-ment de cette fistule peut nécessiter uneréintervention pour réfection ou intu-bation de l’anastomose par un drain deKehr, ou une intubation par abord per-cutané trans-hépatique [7].

Figure 9 : Artériographie cœliaque : traitement endovasculaire d’un pseudo-anévrysme du moignon de l’artère gastroduodénale par stent couvert, chez un patient ayant fait un saignement « sentinelle » (hématémèse 20 jours après une duodénopan-créatectomie céphalique compliquée de fistule pancréatique). a) Visibilité excessive du moignon de l’artère gastroduodénale (flèche). b) Disparition de l’image après mise en place d’un stent couvert dans l’artère hépatique (en regard des 2 flèches).

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Dans la période postopératoire pré-coce, une angiocholite complique 5 % à10 % des DPC [19, 23]. Le diagnosticd’angiocholite dans les jours qui suiventune DPC n’est pas aisé étant donné lesdifficultés à interpréter le bilan biologi-que hépatique et à identifier l’origined’une bactériémie. Certaines de ces an-giocholites sont liées à une sténose pré-coce de l’anastomose hépatico-jéjunale,liée le plus souvent à une malfaçon qui

peut être corrigée par une réinterven-tion ou une intubation par abord percu-tané par voie trans-hépatique (figure 13).

Fistules digestives et autres complicationsLes abcès intra-abdominaux compli-quent 5 % à 15 % des DPC [2, 13, 19,23, 55]. Certains de ces abcès sont liésà une désunion de l’anastomose pan-

créatico-digestive ou hépatico-jéjunale.Mais ces abcès peuvent aussi êtreliées à une contamination de la cavitéabdominale par une bile colonisée, enparticulier si une prothèse biliaire avaitété mise en place avant la DPC [13, 55].

Les fistules de l’anastomose gastro-jéjunale (ou duodéno-jéjunale en cas deconservation du pylore) compliquentmoins de 3 % des DPC [20, 23]. Lesulcères précoces de l’anastomose gastro-

Figure 10 : Scannographie pré-opéra-toire avec reconstruction vasculaire de profil : sténose serrée du tronc cœlia-que. L’encoche située au bord supérieur (flèche) est très en faveur d’une com-pression exercée par le ligament arqué du diaphragme.

Figure 11 : Artériographie mésentérique supérieure pré-opératoire : opacifica-tion à contre-courant des arcades duodéno-pancréatiques (têtes de flèches blanches), de l’artère gastroduodénale (petite flèche noire), de l’artère hépatique (grosse flèche noire), et de l’artère splénique (têtes de flèches noires). Cet aspect signe l’existence d’une sténose serrée du tronc cœliaque, exposant à la survenue d’une complication is-chémique en cas de duodénopancréatectomie céphalique sans traitement associé de la sténose du tronc cœliaque.

Figure 12 : Duodénopancréatectomie céphalique compliquée d’une occlusion par un hématome intra-mural de l’artère hépatique. a) Artériographie cœliaque à J1 (en raison d’une cytolyse hépatique majeure) : occlusion de l’artère hépatique (flèche) à 1 cm en-viron de son origine. b) Coupe scannographique à J7: lésions hypodenses marquées du foie gauche, contenant de petites bulles d’air (flèche), traduisant un nécrose parenchymateuse avec abcédation.

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jéjunale ou duodéno-jéjunale sont excep-tionnels, survenant dans environ1 % des DPC [19].

Pancréatectomie gauche

Fistule pancréatiqueLa principale complication des pancréa-tectomies gauches, avec ou sans conser-vation splénique, est la FP qui survientdans 5 % à 23 % des cas [4, 5, 56, 57].Cette variabilité s’explique par l’absencede définition consensuelle, et par le faitque certains auteurs séparent les FP descollections ou abcès sans donner de pré-cision sur la nature de ces collections[4]. Ces FP, qui sont en règle diagnos-tiquées aux alentours du 10e jour post-

opératoire, sont asymptomatiques dansun tiers des cas, se traduisant par unécoulement riche en enzymes pancréa-tiques par le drainage laissé en fin d’in-tervention. Sinon, elles sont responsablesde fièvre, de douleurs ou de troubles di-gestifs alors souvent en rapport avec unecollection qui est présente dans la ma-jorité des cas [5, 57]. Les indications dela scannographie doivent donc être largesen cas de FP suspectée ou confirmée.

Les FP sont traitées par nutrition pa-rentérale, somatostatine (ou analogues)et, si nécessaire, par drainage percutanéed’une collection. Ce traitement est effi-cace dans 95 % des cas dans un délaimoyen de 3 semaines [5, 57]. L’utilisa-tion de la somatostatine ou de ses ana-

logues semble raccourcir l’évolution deces FP [40].

Certaines FP de faible débit et trèsbien tolérées sont compatibles avec unealimentation per os et un traitement enambulatoire [5, 58]. Une FP d’évolutionprolongée peut justifier une sphinctéro-tomie pancréatique endoscopique, éven-tuellement associée à une endoprothèsepancréatique pour traiter une collectionsur la tranche (figure 14) [59].

HémorragieUne hémorragie complique 2 à 3 %des pancréatectomies gauches [4, 5,57]. Certaines de ces hémorragiessont liées à une FP ayant entraînéune érosion vasculaire ou la forma-

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Figure 13 : Radiographie après opacification percutanée pour sténose biliaire postopératoire précoce, après duodénopancréa-tectomie céphalique chez une malade développant un ictère postopératoire : traitement par voie percutanée. a) Sténose serrée de l’anastomose hépatico-jéjunale (flèche blanche) avec une faible opacification de l’anse jéjunale (flèche noire). b) Dilatation au bal-lonnet avec une empreinte (flèche) correspondant à la courte sténose (malfaçon technique). c) Opacification après 3 mois d’intu-bation par un drain interne-externe. L’anastomose et les voies biliaires intra-hépatiques ont un calibre normal. Le produit de con-traste passe facilement dans l’anse jéjunale (flèche blanche) et dans la cavité gastrique (flèche noire).

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tion d’un pseudo-anévrysme [5]. Se-lon la présentation clinique et lesconstatations de la scannographie (sicet examen est réalisable), l’hémosta-se repose sur une réintervention ouune embolisation radiologique.

Abcès intra-abdominauxLa prévalence des abcès intra-abdomi-naux est d’environ 4 % [4, 56]. Unesplénectomie ou une exérèse viscéraleassociée semblent augmenter le risquede cette complication [56, 60].

Pancréatectomie médiane

Cette intervention, destinée à préserverle parenchyme pancréatique, crée2 tranches pancréatiques qui peuvent

être chacune à l’origine d’une FP. Enper opératoire, il est possible de séparerla tranche céphalique suturée de la tran-che corporéale anastomosée au jéjunumou à l’estomac par un lambeau de grandépiploon mobilisé par le décollementcolo-épiploïque. Les 2 tranches pan-créatiques sont ainsi isolées et drainéesséparément (figure 15).

Une FP complique 10 % à 30 % despancréatectomies médianes [61, 62]. Lavariation du taux de FP peut être expli-quée par la variabilité de la définition dela FP mais aussi de l’indication, puisqueles taux de FP les plus bas sont rapportésdans une étude ayant inclus une majoritéde patients ayant une pancréatite chro-nique [62].

En cas de FP, il est souhaitabled’identifier la tranche pancréatique à

l’origine de cette complication, ainsi quede vérifier l’absence de collection pro-fonde avec une scannographie. Les FPdéveloppées de façon certaine à partirde la tranche céphalique peuvent êtretraitées comme celles survenant aprèspancréatectomie gauche. En particulier,le maintien de l’alimentation orale encas de FP peu productive et bien tolérée,et la réalisation d’une sphinctérotomiepancréatique en cas de FP prolongéesont des options possibles. Les FP dé-veloppées à partir de l’anastomosepancréatico-digestive sont traitéescomme les FP après DPC. En cas dedoute quant à l’origine de la FP, il estprudent de la traiter de façon « maxi-maliste » en particulier en suspendantl’alimentation orale, surtout si cette FPest symptomatique.

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Figure 14 : Fistule pancréatique après pancréatectomie gauche : traitement par sphinctérotomie pancréatique. a) Coupe scannogra-phique : collection (flèche) mal limitée, multiloculaire, développée au contact de la tranche pancréatique. b) Pancréatographie rétrograde endoscopique : extravasation de produit de contraste (flèche) en regard de la tranche pancréatique. Une sphinctérotomie pancréatique a été faite lors de cette opacification. c) Coupe scannographique 72 heures après la sphinctérotomie : très nette diminution du volume de la collection.

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Énucléation

La principale complication précoce desénucléations est la FP, dont la prévalenceest d’environ 30 % [63-66]. L’appré-ciation du taux de fistule est gênéepar l’absence de définition consensuelle.L’existence d’une lésion ou d’une suturecanalaire favorise cette complication,dont l’incidence est majorée en cas deplaie du canal pancréatique principal(figure 16a) ou après énucléation pourtumeur intracanalaire papillaire et mu-

cineuse du pancréas (TIPMP) d’uncanal secondaire [63, 65-67].

Le traitement des FP après énucléa-tion repose sur la diminution du débitdes sécrétions pancréatiques (par nu-trition parentérale totale ou nutritionentérale continue, éventuellement asso-ciée à la somatostatine ou ses analogues),et un drainage au contact évitant la for-mation de collections ou d’abcès. LesFP à faible débit peuvent être traitées enambulatoire par maintien de l’alimenta-tion per os, analogues de la somatostati-

Figure 15 : Coupe scannographique postopératoire précoce après pancréatec-tomie médiane : les deux tranches pancréatiques ont été drainées séparément par des lames radio-opaques et isolées l’une de l’autre par un lambeau de grand épiploon.

Figure 16 : Scannographie pour fistule pancréatique par plaie du canal de Wirsung au cours d’une énucléation : traitement par sphinc-térotomie endoscopique pancréatique et intubation du canal de Wirsung. a) Collection médio-pancréatique (étoile), alimentée par le ca-nal de Wirsung corporéal (flèche) et mal drainée par une lame radio-opaque. b) Affaissement de la collection après sphinctéroto-mie pancréatique et intubation du canal de Wirsung par une endoprothèse (flèche), dont l’extrémité gauche est située dans la collection.

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ne, et retrait progressif du drain lorsquele débit tend à s’annuler [63, 65]. UneFP d’évolution prolongée ou liée àl’existence d’une plaie du canal pancréa-tique principal, peut justifier unesphinctérotomie endoscopique pan-créatique, éventuellement associée àune endoprothèse pancréatique pour« ponter » une perte de substance ca-nalaire ou traiter une collection [59](figure 16b).

Duodénopancréatectomie totale

L’« avantage » de la duodéno-pancréa-tectomie totale est de supprimer le risquede FP. Le principal risque chirurgicalimmédiat de cette intervention est lasurvenue d’ulcères gastro-jéjunaux ouduodéno-jéjunaux, ce risque persistantaussi à distance [68, 69]. Ces ulcères,dont la prévalence est de 20 à 25 %,pourraient résulter d’un défaut de tam-ponnement des sécrétions acides gastri-ques par le suc pancréatique et, lorsqu’ilss’expriment précocement, entraînentune complication (perforation, hémor-ragie). Certains travaux avaient suggérél’intérêt d’associer à l’intervention unevagotomie tronculaire [68, 69]. Cerisque d’ulcère a été confirmé dans untravail récent [70] et justifie donc pro-bablement une prévention systématiqueet définitive par inhibiteurs de la pompeà protons.

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Points essentiels• Les complications des pancréatectomies sont dominées par les troubles de la vidange gastrique

après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) et la fistule pancréatique après tous les typesde pancréatectomies.

• Les troubles de la vidange gastrique après DPC sont dans environ la moitié des cas associésà une autre complication abdominale qu’il faut dépister par scannographie et traiter spécifi-quement.

• Les fistules pancréatiques (FP) après pancréatectomie guérissent dans 85 % à 95 % des cas(selon le type de pancréatectomie) sous un traitement conservateur reposant principale-ment sur la nutrition parentérale, le drainage au contact de la fistule, et la somatostatine ouses analogues.

• Les FP après DPC mettent en jeu le pronostic vital dans 10 % à 20 % des cas, lorsqu’elles secompliquent de péritonite ou d’hémorragie artérielle.

• Le diagnostic précoce des complications des pancréatectomies repose surtout sur la scanno-graphie avec injection de produit de contraste. La radiologie interventionnelle (drainage per-cutané de collections intra-abdominales, embolisation artérielle) est devenue indispensable àleur traitement.

• Une sphinctérotomie endoscopique pancréatique peut favoriser la fermeture d’une FP aprèspancréatectomie gauche ou énucléation.

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Complications Chirurgicales Des Pancréatectomies