Complications de la diverticulose colique · sigmoïdites diverticulaires sont : • « simples » pour les urgences (péritonite) et les complications tardives (fistules, sténoses)

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Complications de la diverticulose coliqueComplications de la diverticulose colique

L. TeilletHôpitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest

AP-HP et Université de Versailles Saint-Quentin

[email protected]

Diverticulose colique

• La « maladie » colique la plus fréquente

→→→→ hernie muqueuse à travers la musculeuse qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)

• Pas de complication ↔ pas de symptôme

→→→→ l’expression pathologique la plus fréquente est l’infection d’un diverticule

→→→→ l’autre mode d’expression non rare est l’hémorragie

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Épidémiologie de la diverticulose

Évaluation aléatoire…• biais liés aux circonstances qui ont conduit

au diagnostic (radiologie, endoscopie…)

• Accroissement de l’incidence après 40 ans

• Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d’une complication ???

• Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l’occasion d’une complication

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→→→→ 60 à 80% des plus de 85 ansFerzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521

→→→→ 50 à 65% des plus de 80 ansStollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631

→→→→ 20 à 35% de la populationLoiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809

Épidémiologie de la diverticulose

• Diverticulite sigmoïdienne (> reste du cadre colique)

• Sex ratio ≈ 1(pas de prédominance féminine)

• Rares avant 40 ansPic vers 60-70 ansDécroissance après 80 ans (???)

Épidémiologie de la diverticulite

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→→→→ les régimes pauvres en fibres

• Association de troubles moteurscontractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécal

• Et d'anomalies de la paroi coliquemodifications de la matrice liées à l'âge, et hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi (passage des vasa recta)

Physiopathologie de la diverticulose

Pas de lien entre nombre de diverticules, étendue de la diverticulose et risque de diverticulite

Obésité, activité physique, tabagisme…

Médicaments ʺdiverticulo-toxiquesʺ(modifications de l’immunité qui facilitent les complications et le retard du diagnostic) : AINS, corticoïdes, immunosuppresseurs

Facteurs de risque de la diverticulite

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Corticothérapie et immunodépressionsont des facteurs de gravité

• retard de diagnostic• échec du traitement médical• perforation plus fréquente• surmorbidité, surmortalité postopératoire

Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745

• perforation plus fréquente• mortalité plus sévère

Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576

Diverticulite sigmoïdienne

" Appendicite à gauche "

Douleurs de la FIG (fréquentes, précoces)Troubles du transit 2 fois sur 3 (d > c)

(Arrêt des matières et des gaz = 20%)

Symptômes urinaires (ECBU < 0)Fièvre (70 - 80% des cas)Hyperleucocytose, CRP

� Tableau peu spécifique : Gravité ?Sujet âgé et fragile…

Diagnostic

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• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

75 < Spécificité < 100%70 < Sensibilité < 95%

1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)2) anomalies de la graisse péri-colique (de la

simple densification jusqu’à la perforation et la formation d’abcès)

3) présence de diverticules coliques

Diagnostic


• Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif)

- pour étudier l’épaississement pariétal

- pour déterminer le caractère extra-digestif des petites quantité de gaz visibles en TDM

Diagnostic

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• Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé

- pour délimiter au mieux les anomalies péricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d’un abcès de petite taille)

- pour rechercher un abcès intra-hépatique, une thrombose du système porte

Diagnostic

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809

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• Il a une forte valeur pronostique- abcès - gaz ou produit de contraste en situation

extra-digestive→ échec du traitement médical à la phase

aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001)→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,

p<0,0001)

Diagnostic

Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809

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Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631


• Il a un impact direct sur la conduite à tenir

- Traitement médical ?- Drainage percutané ?- Chirurgie ?

Diagnostic

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- L'échographie peut être performante

• présence de diverticules• épaississement pariétal hypoéchogène• Hyper échogénicité autour du colon atteint• douleur au passage de la sonde

- Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d’une masse néoplasique)

Diagnostic

ASP

Lavement colique aux hydrosolubles

IRM

Endoscopie (et endoscopie virtuelle)

Diagnostic

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Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631

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ASP

Lavement colique aux hydrosolubles

IRM

Endoscopie (et endoscopie virtuelle)→→→→ à distance de la poussée aiguë,

exploration de l’ensemble du cadre colique, notamment avant sigmoïdectomie et chez les patients à risque de cancer recto-colique

Diagnostic

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Ne repose jamais sur des études contrôlées…

• Hospitalisation des sujets âgés Surveillance et prévention, polypathologie et décompensations en cascade

• Mise au repos du côlonTraitement de la douleurAntibiothérapie

Traitement médical

En ambulatoire… - pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- fluoroquinolone (ofloxacine) et nitro-imidazolé

En hospitalisation … antibiothérapie initialement intra-veineuse

- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- céphalosporines de 3ème génération et nitro-

imidazolé

7 à 10 jours - La durée est à évalueren fonction de l’évolution…

Traitement médical

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Guérison dans 70% des cas

→ Rôle de l’âge ???→ Signes de gravité TDM : échec du

traitement médical, risque d’intervention, risque de récidives ou de complications à distance

Complications , souvent très préoccupantes chez les patients âgés

Récidives , à éviter autant que possible…

Évolution

• Abcès diverticulaire- Perforation d'un diverticule infecté- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée- Persistance (ou aggravation) des

signes cliniques ou biologiques• TDM… (ou échographie)• Taille et topographie influencent l’évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant)

Évolution

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• Péritonite généralisée

Purulente ou stercorale

Complication la plus graveChirurgie en urgence

Évolution

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• Fistule diverticulaire

Succède à des épisodes de diverticulites subaiguës, non traités ou récidivantes

Drainage spontané d’un abcès dans une cavité anatomique adjacente

Vessie surtout (signes urinaires banales et répétés →→→→ pneumaturie et fécalurie) et tous les organes de voisinage

Traitement chirurgical à distance de la poussée

Évolution

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• Sténose colique

Douleurs chroniques et constipation opiniâtre ou occlusion, à distinguer de l’occlusion contemporaine de la poussée aiguë

Pose régulièrement le problème du diagnostic différentiel avec le cancer recto-colique

Évolution

• Récidive de diverticuliteRisques ? → Travaux très hétérogènes

→ Absence de consensus, multiplicité des recommandations…

• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)

• A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire le risque de récidive

• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficile

Évolution

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• Récidive de diverticulite

Prévention ???

• Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ???

• Médicaments potentiellement délétères : → informer

• Chirurgie prophylactique ?

Évolution

Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires sont :

• « simples » pour les urgences (péritonite)et les complications tardives (fistules, sténoses)

• « différées » si possible pour les abcès grâce aux ponctions et drainages guidés

• « discutées » pour la chirurgie prophylactique selon le terrain, la gravité et le nombre d’épisodes

• « très très très discutées » pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés

Schématiquement…

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Complications hémorragiques

Hémorragies diverticulaires

- 5% des sujets au cours de leur vie ?- 30 à 50% des causes d’HD basses

� Toujours intra-luminale� Souvent abondante (→ transfusions), et jamais responsable d'anémie de saignement chronique� Rarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4� Parfois récidivante (30% des cas)

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Conclusions

- L’histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peu connuechez le malade âgé

- La tomodensitométrie est l’examen de référence en cas de diverticulite (dont le diagnostic clinique est difficile)

- Il y a peu de recherche clinique (sujet âgé… )

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