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Complications de la pancréatite chronique calcifiante (PCC) et leur prise en charge ( à l’exception des pseudo-kystes) Anne STAUB Tursac 19 octobre 2007

Complications de la pancréatite chronique - … · • Phénomènes inflammatoires • Faisceau d’arguments cliniques, d’imagerie ( ASP, ... pseudo-anévrysmes, compression

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  • Complications de la pancratite chronique calcifiante (PCC) et

    leur prise en charge ( lexception des pseudo-kystes)

    Anne STAUB Tursac 19 octobre 2007

  • PLAN

    PCC : dfinition Complications des 10 premires annes Complications aprs 10 ans Prise en charge de la douleur Conclusion Rfrences

  • Dfinition Destruction progressive du parenchyme pancratique

    progressivement remplac par de la fibrose Phnomnes inflammatoires Faisceau darguments cliniques, dimagerie ( ASP,

    chographie, TDM, CPRM, cho-endoscopie) et histologiques.

    tiologies : alcool (90%), hrditaire (familiale, mucoviscidose), auto-immune, hyperparathyrodie, tropicale, associe aux MICI, post-radiothrapie, idiopathique.

  • ECHOENDOSCOPIE

    (Nattermann et al., Endoscopy 1993; Buscail et al., Pancreas, 1995 Catalano et al, Sahai et al. Gastrointest. Endosc. 1998)

    Normal

    CP CP advanced

  • LES IMAGES encore

  • Histoire naturelle 0 5 ans : pancratites aigus ( 40 50%) douleurs 5 10 ans : pseudo-kystes (20 40%) compression VBP (10 40%) encore douleurs 10 15 ans :calcifications diabte insuffisance exocrine

  • COMPLICATIONS DANS LES 10 PREMIERES ANNEES

  • Pancratite Aigu (40%) Pseudo-kystes (25-35%) Compression voie biliaire principale (5-20 %) Compression duodnale ( 6 %) Hmorragies panchement des sreuses (8%) Syndrome de Weber Christian

  • Pancratite Aigu Mode dentre dans la PCC : homme de 38 ans,

    consommation alcoolique >20 g/j , >11 ans chez lhomme( >8 ans chez la femme).

    Calcifications prsentes dans 30% des cas.

    Pseudo-kystes Formation liquidienne par rtention (aprs rupture

    canalaire) ou ncrotique. Complications : infection, rupture, hmorragie,

    pseudo-anvrysmes, compression.

  • Compression voie biliaire principale (VBP)

    5-20% PCC Associe dans 20% des cas une

    compression duodnale. Diagnostic : douleur, cholestase (PAL>3N

    pendant 3 mois) (25%),ictre (25%), absence de prurit.

  • Compression VBP (2)

    Para clinique: aspect en queue de radis la cholangiographie, dilatation des VBIH (64-100%).

    Complications : angiocholite+/- abcs hpatiques (10%), cirrhose biliaire secondaire (5%).

  • Compression VBP (3)

    Traitement endoscopique : dilatation stnose+mise en place de une plusieurs prothses plastiques pour calibrer la stnose.

    Complication : obstruction prothse par sludge , chec de la PEC si lsions canaux pancratiques associes.

    Traitement chirurgical : drivation bilio-digestive.

  • Compression duodnale

    6% PCC Associe dans 50% des cas une compression de la

    VBP. Clinique : douleurs abdominales,vomissements. Compression exerce par un pseudo kyste,

    lhypertrophie de la tte du pancras, fibrose avec engainement du duodnum,dystrophie kystique paroi duodnale .

  • Compression duodnale (2)

    Dystrophie kystique de la paroi duodnale : pancras aberrant.

    Douleur (60%), vomissements (30%), ictre (8%) ,ulcre hmorragique (5%).

    Endoscopie : stnose inflammatoire franchissable. cho-endoscopie :cavits kystiques en dedans de

    la musculeuse duodnale. Traitement : mdical, endoscopique, chirurgical.

  • Hmorragies

    tiologies : pseudo-kystes, hypertension portale segmentaire (HTPS) (15-25%), ulcre gastro-duodnal (17%), wirsungorragie .

    Pas dindication de rsection pancratique. HTPS : pas de traitement prophylactique, sclrose

    endoscopique en cas dhmorragie digestive par des varices cardio-tubrositaires, indication chirurgicale si pseudo-kyste de la queue du pancras associ.

  • Fistules pancratiques

    Avec la grande cavit pritonale et la plvre : panchement des sreuses.

    Avec la circulation veineuse portale : syndrome de Weber-Christian : lsions cutanes crte tibiale, lsions osseuses et articulaires, lipasmie >20N.

  • panchements des sreuses

    8,2% des PCC Physiopathologie: rupture dun pseudo kyste ou

    dun canal pancratique avec constitution dune fistule.

    panchement riche en protides, riche en enzymes pancratiques ( amylase>3 fois lamylase sanguine).

    Ascite+++ Pleursie, plus rarement pricardite

  • Prise en charge des fistules pancratiques

    Nutrition Analogues de la Somatostatine Fermeture de la fistule Chirurgie D. OToole, P. Lvy Hpital Beaujon Gastroenterol Clin Biol 2007;31;686-693 Diagnostic and management of pancreatic fistulae resulting in pancreatic ascitis

    or pleural effusions in the era of helical CT and magnetic resonance imaging 16 patients, 13 hommes, 15 PC OH , 42 ans De Mars 2001 Dcembre 2003

  • COMPLICATIONS APRES 10 ANS

  • Insuffisance pancratique exocrine (30%) Insuffisance pancratique endocrine (75%) Maladie hpatique associe ( 20%) Adnocarcinome pancratique (5%)

  • Insuffisance pancratique exocrine (IPE)

    Apparat en moyenne 8 ans aprs le dbut de la PCC alcoolique, 15 ans non alcoolique.

    Rvle 38% des PCC non alcooliques. Dfinie par une statorrhe>7 g/24 heures,

    corrige ou partiellement diminue par la prise dextraits pancratiques per os.

    Physiopathologie : malabsorption des graisses,des vitamines liposolubles, du cholestrol,de lamidon, des protines, de la vitamine B12 (par lintermdiaire du dficit en trypsine).

  • Insuffisance pancratique exocrine (2)

    Corrlation inverse entre la douleur et lIPE. Pas de corrlation entre lapparition de calculs et

    lIPE. Clinique : diarrhes, syndrome anmique, ttanie,

    hmorragie. Traitement :rgime hyperprotin, extraits

    pancratiques per os prendre pendant les repas, 25000 units de lipase pancratique par repas +/-IPP.

  • Insuffisance pancratique endocrine

    Troubles glycorgulation : 25% 5 ans 65% 10 ans 80% 15 ans Diabte : 12% 5 ans 24% 10 ans 36% 15 ans Physiopathologie : diabte pancratoprive

  • Insuffisance pancratique endocrine (2)

    Clinique : accidents hypoglycmiques frquents (alcool++) , rares acidoctoses ( rle du glucagon).

    Traitement : rgime normocalorique normoglucidique puis antidiabtiques oraux puis insuline.

    Complications : rtinopathie et nphropathie = diabte I, incidence microangiopathie DPC), calcifications prcoces.

  • Adnocarcinome pancratique

    Probabilit de dvelopper un adnocarcinome pancratique en cas de PCC : 2% 10 ans, 4% 20 ans

    Risque relatif/population gnrale=22 5 ans, 16 10 ans, 1 15 ans

    Aucun bnfice lorganisation dun dpistage de masse chez les PCC

    Rle confondant du tabac

  • Maladie hpatique associe

    Dure de consommation alcoolique cirrhose>PCC

    13 30% PCC prsentent une cirrhose associe

    9 16 % des hpatopathies prsentent une PCC

  • PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

  • tiologies

    Pancratite aigu Stnose du Wirsung ou duodnale Calcul Inflammation pri-neurale Pseudo-kystes Ulcre gastro-duodnal Artrite msentrique

  • Prise en charge

    Arrt dfinitif de lalcool. Enzymes pancratiques pendant 8 semaines + IPP. Antalgiques. Endoscopie : prothse pancratique, biliaire,

    extraction de calculs. Neurolyse : radiologique, sous cho-endoscopie. Chirurgie de drivation pancratique, digestive,

    biliaire.

  • Comparaison endoscopie/chirurgie

    1 tude randomise New England Journal of medicine , Djuna L. ,Marco J. Bruno,feb

    2007;356:676-84

    Patients : endoscopie (CPRE) : 19 chirurgie(pancrato-jjunostomie) : 20 Suivi prospectif sur 24 mois. Supriorit significative de la chirurgie sur le

    score de douleur de Izbicki, la sant physique, le nombre de procdures.

  • CONCLUSION

    Les deux problmes principaux que posent la PCC sont la poursuite de lintoxication alcoolique et la prise en charge de la douleur.

    Dcision thrapeutique multi-disciplinaire. Ne pas ngliger la prise en charge socio-

    professionnelle du patient.

  • REFERENCES

    Encyclopdie mdico-chirurgicale : Histoire naturelle de la pancratite chronique P. Lvy,P. Ruszniewski , service de gastro- entrologie et pancratologie Hpital Beaujon

    HGE, MASSON,S. Naveau, A. Balian, G. Petermuter

    HGE mdicale, VERNAZOBRES A. Balian