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Comportements et erreurs humaines
Eviter les contre sens dans l’usage en simulation
René AmalbertiHAS, conseiller sécurité des soins DACSS
Directeur scientifique de la PréventionMédicale.org
Problématique générale
• Depuis l’avènement de l’aire industrielle, le facteur humainconsidéré comme une source de danger mal cadré– Introduire une démarche pour réduire la variabilité naturelle des
performances humaines, standardiser les attentes.
• Noam Chomsky : distinction entre
– Modèle de compétence (capacités, savoir, résultant del’apprentissage)
– Modèle de performance (mise en jeu contextuelle du savoir pourobtenir un résultat)
• Les modèles de performance sont– moins connus et plus difficiles à gérer que les modèles de
compétences,– Mais au cœur de la question de la variabilité et de l’erreur humaine– Le contexte est au cœur du débat sur le risque, plus que l’erreur
La démarche facteurs humains: un portfolio de stratégies de réduction de la variabilité de
performance humaine
• Sélection• Ergonomie• Formation• Automatisation• Réglementation• …
Aucune stratégie ne suffit isolémentPire, la démarche est non seulement sans fin, mais
même en fort accroissement– Car la pression à la normalisation s’accroît avec le niveau de
sécurité de l’entreprise
Deux généralités importantes
• Capacités innées Vs apprises
• Notion de répertoires de réponses
Un cerveau à plusieurs vitesses : la notion derépertoire de réponse
PrefrontalCortex
Optical ataxia
Visual Agnosia
V4
Motor AeraM1
Mémoire a long terme
• Méta mémoire (index)• Recouvrement aléatoire
en temps• Deux grands types de
mémoire• Mémoire déclarative• Mémoire procédurale Index
Mémoire
?
Mémoire de travail
• Stocke l ’information utile à chaque instant
• Lieu de traitement des informations
• Processus compétitif entre récupération, archivage ettraitement– limitation en durée
– limitation en taille
7+-2
Environnement Mémoire
Traitements
INTENTIONS
Master HF& MgtTransports- Safety and
HE mgt8
Modes de contrôle de la cognition, on sous-estimeles routines en enseignement
Rasmussen ‘s step ladder model
Rule -ba s ed beh av iou r
Kn
ow
led
ge
- ba
se
db
eh
av
iou
r
A ct iv a tion
O b ser v a tio n
I d en tif ic at io n
I n t er p r e ta t io n An al ys is
o f e ff ec ts
E v a lu a t io n
De fi n it io n o f t h e t a sk
C ho ic e o f p r o ce d u r e
E x e cu t io n
Ta sk
P r oced ur e
Sy stem
s ta t us
D a ta
s et
Ac tiva tion
c on di t ion
G en e r a l
st r a t eg y
Sk il l- b as ed Be ha v io u r
Kn
ow
le
dg
e- b
as
ed
be
ha
vio
ur
Attention et processus automatiques
12
34
5
X
X
X
Filtre attentionnel
Bas débit, séquentiel
Contrainte en volume et en vitesse
PLANS, MOTIVATION
Haut débit, parallèle
Peu de contraintes en volume et en vitesse
98
1011
12
Routines coordonnées
Réservoir
de
ressourcesParallélisme
modérée autorisé
CO
NS
CIE
NT
AU
TO
MA
TIQ
UE
Le modèle multi-fils et les arbitragesdynamiques
Temps du processus
Complexité des activités cognitives
Conduite en mode routinier
Modèle mutifils compétitif
Pensées privées
La limitation en ressources et la charge detravail
0% 40% 80% 100% 110%
Sous-charge Sur-charge
Délestage automatiqueet inconscient de la pilede tâches en mémoire detravail
Hypovigilance
2
4
6
8
10
12
14
16
Durée moyenne du plateaude performance stable aprèsune nuit de sommeil
Les évènements indésirables
sont liés à des erreurs…
Un objectif de la simulation:
…Former pour les réduire
Les erreurs dans les activités humaines
• Trois types involontaires + les violations– Involontaires
• ROUTINES (70 à 80 %)• ERREURS DE CONNAISSANCES
» Règles (mauvaise sélection, 15 à 20%)» Modèles de connaissances (manque de)
(moins de 5% )
– Volontaires• VIOLATIONS (aussi fréquentes que toutes
les erreurs involontaires)
• Fréquentes: 2 à 10 par heure• Auto-récupération très élevée: moyenne
70 à 80%, don’t 90% pour les seuleserreurs de routines
– DETECTION SUR RESULTAT BIZARREDETECTION SUR TRACESCONTRÔLE SYSTEMATIQUE
6 24 mois
100
Reason J. L'erreur humaine. Paris: Presses universitaires de France, PUF, traduction parJean-mIchel Hoc de Reason, J., Human error, 1990, Cambridge University press,
Amalberti, R., Hourlier, S. Human error reduction strategies, In (Ed) P. Carayon:Handbook of Human Factors and Ergonomics in Healthcare and Patient Safety,Hillsdale , New Jersey: LEA, 2006:
La croyance que les EIG sont liés à des
erreurs• La plupart des erreurs ne créent pas d’EIG. De ce fait,
l’identification et l’amélioration des erreurs de soins
n’améliore que marginalement le taux d’EIG
• La mesure de la sécurité est sujette a caution
• Looking for the wallet under the light….
ErrorsAdverse
Events
Mortality
L’arbre de la définition de la sécurité du patient: descomposantes et enjeux très différents
ACCESimpossibletrop lent, pasau bon niveau
COMPLICATIONSINDUES LIEES AUSITE Infections,chutes…
ERREURSGROSSIERES
PATIENTS PAS DANSLA BOUCLES deçusMAL INFORMES DESRISQUES
90% des problèmesArc traditionnel des progrès médicauxVision des grands nombresApproches épidémiologiquesExpérience collective plus importante quel’expérience personnelle
COMPLICATIONS INDUESLIEES A LA MALADIEPratique médicale sous optimalePerte de temps, rupture dans lacontinuité des soins, déviancesdiverses/recommandations
0.001% des problèmesArc médiatiqueObjet de plaintes‘Never events’ …fautes grossièresTyrannie des petits nombresExpérience personnelle plus importante que l’expérience collective
4
5
9% des problèmesArc muetConsidéré par le corps médical comme un non problème,mais devra être sérieusement adressé dans l’avenir
Quelle définition pour l’ erreur ?
Fatigue , stress, surprise
Activité
cognitive
Errors
Cerveau
Facteurs environementaux
Deviations
Incident
Accident
Facteurs environementaux
DETECTION AND RECUPERATION
Rules, best practicesNormal operations Safety-engagedMargins
100,000 1000 100 10 1
Erreurs et conséquences de l’erreurLe risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de situation
Prévention
Récupération
Atténuation
Accid
ent
Défa
illance
18
On surinvestie laprévention
Les hôpitaux les plus sûrs ne sont
pas ceux qui ont le moins d’EIG,
mais ceux qui prennent mieux en
compte les suites des EIG qu’ils ont
Approche individuelle Vs approche systémiqueUne métaphore déjà ancienne..
Les moustiques et l’étang?
After J. Reason, 1994
La notion de système régulé
100% 90 80 70 60 50 40 30
Performancemaximum
Performance faible- relax
Performancesuffisante(pour unobjectifhabituel)
Exigence dePerformance
Zone de potentielle perte de contrôle
10 8 6 4 2 0
Taux de récupérationdes erreurs
Plateau
Zone réguléeTaux
d’erreursà l’heure
Des erreurs
Et des récupérations
CNC 21 mars 21
DEFENSES ENPROFONDEUR dontcertaines sont érodées parroutine, manque de moyens,etc…
EV
EN
EM
EN
T
IND
ES
IRA
BL
EAuto détectionetrécupération
Arrêt de progressionpar une barrièreefficace
Une profonde évolution des idées
ERREURS PATENTESErreurs & violations des acteursmédicaux
ERREURS LATENTESPression à l’erreur par défautd’organisation, decommunication ou deconception sûre des matériauxet interfaces
Pression à laproductionPlateautechniqueincomplet
Mauvaiseorganisation desinterfaces
Fatigue…PersonnelmanquantDistractions
Exemples
Le modèle du fromage Suisse
21
Reason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF
Question pour la simulation?
• Qu’enseignez vous? Êtes vous au clair avecl’objectif de votre scénario pour sa valeurajoutée en sécurité du patient?– La récupération ou la prévention?
– De Quoi?• D’un shéma thérapeutique connu, geste ou action
• Du never event (mais quel est votre scénario pour leprovoquer)
– Surprises, récupération sans protocoles??
Non suivi des consignesviolations
Migrations de performance, transgressions desrègles
ESPACE DEFONCTIONNEMENTCONSIDERE COMMESÛR PARCONCEPTION
Technologie
Pression du systèmePerformance accrue
Rentabilité
Pression IndividuelleQualité de vie, limitations des
savoir-faire, limitation des
responsabilité
Espaceimplicitement négociéhors analyse de sécuritéZone des violations
Zone de FonctionnementHabituelDu système
AC
CID
EN
T
PERFORMANCE
Migrationaux limiteséconomiques
AVANTAGESINDIVIDUELS
Migrationaux limitessociales
Amalberti, R., Vincent, C., Auroy, Y., de Saint Maurice, G.,Quality and Safety in Healthcare, 2006;15(suppl_1):i66-i71
Paradoxes pratiques: lien suivi des protocoles et le contrôle de lasituation
• Les professionnels en contrôle de la situationgèrent une progression vers le but (une routecognitive), en agissant plus ou moins enparallèle sur toutes les actions considéréescomme importantes pour aller au but, laissantsouvent des tâches momentanémentinachevées qu’ils termineront dès quedisponibles.– Les routines sont largement utilisées– L’attention est souvent distribuée sur des
aspects futurs de la tâche ou des aspectspersonnels sans lien avec la tâche
• Les professionnels qui perdent le contrôle de lasituation (dans toute sa complexité)– Se replient sur des protocoles qu’ils suivent
parfaitement mais qui sont locaux– Travaillent plus attentivement sur leur objet de
l’instant– Font au mieux des inférences linéaires
Question pour la simulation?
• Que débriefez vous? Êtes vous au clair avecl’objectif de votre scénario pour sa valeurajoutée en sécurité du patient?– Le suivi de protocole et tous ses écarts
– La capacité à contrôler la situation
Question pour la simulation?
• Que débriefez vous? Comment utilisez vousles défauts pour donner une valeur ajoutéepédagogique– Vous rappelez les protocoles
– Vous en profitez pour faire acquerir des savoirfaire d’analyse
• Utiles en RMM
• Extension du scope d’analyse,
• etc
Question pour la simulation?
• Quel modèle de médecin voulez vous formeravec la simulation– Un expert?
– Un acteur équivalent sûr?
– Un médiateur utile pour porter les notions desécurité dans le service
Gestion des risques et
simulation
Simulation pourquoi?Trois réponses de l’industrie, trois buts différents
• La réduction de coût de formation• De loin la raison qui a fait imposer le système en aviation
• L’apprentissage technique des juniors,la maîtrise des gestes et des machines
• Une raison que tout le monde admet essentielle et de bon sens
• L’expérience des situations à risquespour tous, l’acquisition et le maintien durépertoire de réponses
• Bien accepté dans les métiers à risques, mais suppose une visionsystémique pour être implémentée
– notamment, prévoir le ratio de personnel avec un coefficient 1,10, le 0,10supplémentaire entièrement destiné à la formation dans l’aviation et lenucléaire… entre 6 et 10% des pilotes d’Air France sont en formation chaquejour….
Le défi médical de l’usage de la simulation
• Contrairement à toutes les industries àrisques, nous avons peu de bénéficeéconomique direct à attendre del’introduction de la simulation– Nous n’aurons dans un premier temps que des coûts
ajoutés
– Immobilisation humaine, formateurs, matériel, maintenance
• Il nous faudra donc être encore pluspersuasif que ne l’a été l’industrie
Simulation de quoi?
• Du patient– Physiologique
– Anatomique
– Psychologique?
• De la situation– Du bloc sans sa totalité sociologique
(équipe restreinte et élargie)
– Des perturbations extra patients• Distractions, déconvenues, manques, etc..
Amalberti 33
JAR FCL
HPL
Zoom sur le CRM en aviation
UN dispositif complexe de formation, dix ans pour rendre le dispositif obligatoire,
Des millions d’! en immobilisation pilote
AT
PL
MCC
JAR OPS
Theoretical course
in Human Factors
according JAR FCL
Initial CRM
1st year
Recurrent CRM
3Yrs cycle
Modular/LOFT
Command course CRM training
Conversion course CRM
training when changing
aeroplane type
Conversion course
CRM training when
changing operator
LOFT
Vers une vision plus stratégique des choix
Ultra sûrModérément sûrs
ULTRA ADAPTATIFSYSTEMES COMPETITIFS
NON ADAPTATIFPEU
D’APPRENTISSAGE
RESILIENCE
Parier sur les
Compétences
individuelles
HRO
PArier sur
les
procédures
et le groupe
professionne
l
ULTRA SAFE
SYSTEMS
Parier sur la
supervision
incompatible
Avec les
exigences du
marché
Incompatible
avec l’acceptation
sociale
Progrès techniques
Evolution lente du système quel que soit le modèle choisi
Check-Liste des priorités à considérer pourune simulation réussie
• Savoir ce que l’on veut : presque le plus simple– Former les juniors aux gestes et techniques– Former tous les professionnels aux situations difficiles
• Le réalisme du matériel : savoir s’en servir– Important surtout pour l’entraînement technique– Moins important pour la formation à la gestion des situations à risques
• Le scénario– Plus important que le matériel, mais dramatiquement pauvre en général
• Compression temporelle gommant les aspects humains• Outrances habituelles de la situation gommant le temps• Vision technologique et non humaine (téléphone qui ne marche pas,
personnel qui s’en va…)
• La maîtrise du débriefing– Plus important encore que les deux points précédents
• Le formateur devrait être formé beaucoup plus longtemps que les élèves• Quels objectifs• Coup d’œil, vista de la situation• Humanisme• Savoir faire professionnel : débriefer utilement