COMPREHENSIVEINTERNATIONALPLAN

Excellence at Every Contact

Cidera atau penyakit terjadi bukan karena pilihan, tetapi menentukan asuransi kesehatan yang berkualitas merupakan pilihan penting bagi kita semua. Anda PASTI menginginkan perawatan medis yang TERBAIK tanpa harus memikirkan konsekuensi finansial yang harus dihadapi.

PT Malacca Trust Wuwungan Insurance (Malacca Trust Insurance– d/h PT Asuransi Wuwungan) merupakan salah satu perusahaan asuransi umum tertua di Indonesia yang berdiri sejak tahun 1952. Sejak tahun 2011, Malacca Trust Insurance telah menjadi salah satu anak perusahaan dari Malacca Trust Limited, Singapura, melengkapi keseluruhan usahanya di industri yang sebelumnya telah memiliki perusahaan manajemen aset, sekuritas dan multifinance yang berbasis di Indonesia. Malacca Trust Insurance memiliki kantor pemasaran di beberapa kota besar di Indonesia, dan menyediakan varian produk asuransi seperti asuransi kendaraan bermotor, asuransi harta benda, asuransi kecelakaan diri, asuransi pengiriman barang, dan asuransi perjalanan.

Kini, bekerjasama dengan Pacific Cross, yang memiliki reputasi dan keahlian khusus di bidang asuransi kesehatan internasional, Malacca Trust Insurance telah membuat rancangan produk-produk asuransi kesehatan yang menarik, yang secara khusus dirancang untuk pasar Indonesia. Dengan komitmen untuk menyediakan pelayanan terbaik kepada para nasabahnya, Malacca Trust Insurance dan Pacific Cross akan terus berupaya untuk melakukan pengembangan yang disesuaikan dengan perkembangan industri asuransi kesehatan di Indonesia.

Pacific Cross memiliki sejarah panjang dan tradisi dalam hal memberikan asuransi kesehatan dan pelayanan kesehatan untuk konsumen di Asia dan seluruh dunia. Rancangan asuransi yang ditawarkan termasuk manfaat kesehatan, perawatan gigi, penglihatan, kecelakaan diri, perjalanan, dan juga jaminan asuransi kesehatan yang dibuat secara khusus (tailor-made). Pacific Cross beroperasi di beberapa negara di Asia, di antaranya seperti Pacific Cross Philippines (d/h Blue Cross Insurance, Inc.) telah dikenal dengan baik.

Injury or illnesses never happens by choice, but quality health insurance is an important choice for all of us. You ALWAYS want the BEST medical care available without the worry for any financial consequences.

PT Malacca Trust Wuwungan Insurance (Malacca Trust Insurance– previously known as PT Asuransi Wuwungan), established in 1952, is one of the oldest private national general insurance companies in Indonesia. In 2011, Malacca Trust Insurance has become one of the subsidiaries of Malacca Trust Limited, Singapore, to further strengthen and diversify its businesses in financial services industry which encompassed asset management, securities brokerage and multi finance companies in Indonesia. Malacca Trust Insurance has offices in several major cities in Indonesia, and provides various insurance products such as motor vehicle insurance, property insurance, accident and health insurance, marine cargo insurance, and travel insurance products.

Now, in cooperation with Pacific Cross, a reputed and specialized international health insurer, Malacca Trust Insurance has developed an exciting range of health insurance plans, specifically designed for the Indonesian market. With a commitment to provide best services to its clients, Malacca Trust Insurance and Pacific Cross will continue to expand its business products, services and networks, to keep up with all the latest developments of health insurance in Indonesia.

Pacific Cross has deep historical roots in the region and a tradition of providing health insurance and healthcare services to the people of Asia and the world. The insurance plans offered include medical, dental, vision, personal accident and travel covers as well as tailor-made health programs. Pacific Cross operates in many countries and in some, its associates, such as Pacific Cross Philippines (previously known as Blue Cross Insurance Inc.), are very well recognized.

Indonesia Thailand

Samoa

MAJOR MEDICAL INTERNATIONAL PLAN

Our Group Company

Saat anda menderita penyakit serius – Anda merasa hidup tidak berarti lagi. Di saat harus mengambil keputusan penting tentang kesehatan anda, maka Anda, dokter Anda dan keluarga Anda menginginkan bahwa semua tinjauan medis atau opini yang ada sudah ditinjau secara pasti.

Dengan program Opini Medis Kedua PT Malacca Trust Wuwungan Insurance, Anda akan memperoleh akses untuk mendapatkan tinjauanmedis secara independen dari dokter-dokter ahli di bidangnya, tanpa harus melakukan perjalanan. Beberapa institusi kesehatan terkemukadi dalam program layanan Opini Medis Kedua ini antara lain adalah: Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, London`sKing`s College Hospital, Stanford University Hospital, M.D Anderson Cancer Centre, University of Texas, Kennedy University Hospitals, Children’sNational Medical Center, The Johns Hopkins Hospital.

Setiap Peserta Comprehensive International Plan berhak untuk mendapatkan layanan Opini Medis Kedua “Gratis” untuk setiap jenis kondisi medis atau QMC (Qualifying Medical Conditions) yang sama dalam jangka waktu satu tahun.

Kondisi medis atau QMC yang memenuhi syarat untuk mendapatkan layanan Opini Medis Kedua diantaranya seperti: penyakit Jantung,Gagal Ginjal, Radang Otak, Alzheimer, Lupus, HIV/AIDS, Kanker (Payudara/Hati/Ginjal/Paru-paru/Ovarium, dan lain-lain).

Layanan unik ini disediakan secara eksklusif dari sebuah institusi Opini Medis Kedua terdepan di Amerika melalui PT Nucleus Precise yangmemberikan akses terhadap peninjauan secara independen oleh pusat kesehatan ternama.

Kami memahami bagaimana beratnya terdiagnosa penyakit serius. Bentuk kepedulian ini kami wujudkan dengan menyediakan layanan OpiniMedis Kedua, agar Anda mendapatkan informasi dan referensi lanjutan mengenai kondisi penyakit Anda. Hasil Medical Second Opinion ini akandiberikan secara tertulis dan komprehensif dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah seluruh catatan medis diterima secara lengkapdan benar.

(Syarat dan ketentuan yang berlaku secara lengkap untuk program Medical Second Opinion mengacu kepada dokumen polis Comprehensive International Plan)

When you are facing a serious illness - life will become so overwhelming. You, your doctor, and family would want to explore all available option whenmaking critical decision about your health.

With the Medical Second Opinion program from PT Malacca Trust Wuwungan Insurance, you can now have access to independent medical review from specialists Doctors without the need to travel around the world. Some of the leading healthcare institutions in the Medical Second Opinion programs includes: Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, London`s King`s College Hospital, Stanford University Hospital, M.D Anderson Cancer Centre, University of Texas, Kennedy University Hospitals, Children’s National Medical Center, The Johns Hopkins Hospital.

Every Comprehensive International Plan member qualifies to obtain free Medical Second Opinion for each Qualifying Medical Condition in a one year period.

The Qualifying Medical Conditions eligible for this programs are: Heart Disease, Renal Failure, Meningitis/Encephalitis, Alzheimer`s Disease, SystemicLupus Erythematosus, HIV/AIDS, Cancer (Breast/Hepar/Kidney/Lung/Ovary/etc.)

This unique service is provided exclusively by a leading Medical Second Opinion institution in the United States through PT Nucleus Precise, whichprovides access to independent review by various leading medical center.

We understand how overwhelming it is to be diagnosed with a serious illness. We provide you with this Medical Second Opinion service as a form of our concern, so you can get further information and references about the condition of your illness. The Second Opinion result will be given in writing andcomprehensive within 14(fourteen) days after the entire medical record is received completely and correctly.

MANFAAT UNGGULAN dan OPINI MEDIS KEDUA / KEY FEATURES and MEDICAL SECOND OPINION

Manfaat Unggulan (Key Features)

Bebas memilih dokter dan rumah sakit Garansi perpanjangan tanpa memandang usia, kondisi medis atau lokasiJaminan geografis yang fleksibelJaminan gratis untuk olahraga rekreasiPembayaran langsung kepada rumah sakit dan layanan bantuan darurat 24 jam seluruh duniaPeninjauan dari kondisi sebelumnya yang dinyatakan14 hari periode free look. Anda dapat mengembalikan polis anda dalam empat belas hari setelah pengembalian premi penuh

-------

-------

Free Choice of doctors and hospitalsGuaranteed renewebility regardless of age, medical condition or location Flexible geographic coverFree coverage for recreational sportsDirect payment to hospitals and 24-hour Worldwide Emergency AssistanceConsideration of declared pre-existing conditions14-day Free Look Period. You may return your policy within fourteen days after receipt for a full refund of the premiums paid

Opini Medis Kedua (Medical Second Opinion)

Perusahaan Penyedia Layanan Opini Medis kedua oleh:Medical Second Opinion Servicing Company by:

Catatan/Note:Yang dimaksud dengan “100%” adalah kami mengganti seluruh biaya yang normal, biasa dan umum sesuai dengan tipe kelas kamar yang menjadi haknya atau kondisi lainnya yang wajar.“100%” herein means full reimbursement of the normal, usual and customary charges in accordance with the eligible room type or other localized circumstances or customs.

Comprehensive International Plan adalah manfaat asuransi kesehatan yang luas untuk meningkatkan taraf hidup nasabah secara globalComprehensive International Plan is a broad benefit health insurance plan for discerning clients living internationally

TABEL MANFAAT / BENEFIT SCHEDULE

MANFAAT DARURAT (EMERGENCY BENEFITS)

Perawatan Unit Gawat Darurat (Emergency Room Treatment)

24 Jam Layanan Darurat dan Layanan Evakuasi Medis DaruratTambahan Biaya Perjalanan (Termasuk Evakuasi)Satu tiket pesawat kelas ekonomi untuk memulangkan Tertanggung ke Negara Tempat Tinggal24-Hour Emergency Assistance Service and Emergency Medical Evacuation ServiceAdditional Travel Expenses (Following Evacuation)One economy class airline ticket to return an Insured Person to the Country of Residence

Pemulangan JenazahMenjamin biaya untuk pemulangan jenazah Tertanggung ke negara asal atau negara tempat tinggalRepatriation of Mortal RemainsCovers costs for repatriation of mortal remains of the Insured Person to home country or country of residence

Jasa Darurat Ambulans Lokal (Emergency Local Ambulance Service)

Perawatan Gigi Darurat: Perawatan darurat sampai dengan 7 hari setelah kecelakaan yang mengakibatkan kehilanganatau kerusakan pada gigi asli yang sehatAccidental Damage to Teeth: Emegency treatment for up to 7 days following accidental lost or damage caused to soundnatural teeth

Termasuk (Included)

100%

100%

100%

100%

100%Akomodasi Orang Tua: Tempat tidur tambahan untuk orang tua dalam ruangan yang sama untuk menemani anak usia dibawah 12 tahun yang diasuransikanParent Accomodation: An extra bed in the same room for a parent accompanying an insured child under 12 years old

100%Unit Perawatan Intensif, Unit Perawatan Koroner & Kamar Operasi (Intesive Care Unit, Coronary Care Unit & Operating Room)

100%Biaya Pembiusan (Anaesthetist's Fee)

100%Biaya Pembedahan: Mencakup pemeriksaan pra-operasi dan perawatan pasca operasi normalSurgeon's Fee: Includes pre-surgical assessment and normal post-surgical care

HIV / AIDS: Penjaminan akan berlaku jika HIV dan/atau penyakit yang berhubungan dengan HIV timbul untuk pertamakalinya setelah 5 tahun kepesertaan dalam polis dan pembaharuannya, dengan batasan seumur hidup sampai dengan:HIV / AIDS: Coverage will apply when HIV and/or its related illnesses present for the first time after 5 years continuouscoverage under the policy and any renewal thereof, with lifetime limit of:

Manfaat Tunjangan Rumah Sakit: Untuk perawatan rawat inap yang diterima tanpa biaya sampai dengan 15 malamHospital Cash Benefit: For inpatient treatment received without charge for up to 15 nights

Biaya Perawat di Rumah: Segera setelah rawat inap dan atas rekomendasi dokter yang merawat sampai dengan 30 hariHome Nursing: Immediately after a hospital confinement and certified to be medically necessary by the attending physician for up to 30 days

Rehabilitasi: Ketika direkomendasikan oleh dokter yang merawat sampai dengan 45 hari rawat inap, perawatan atau rawat jalan dimulai dalam waktu 14 hari dari rawat inap Rehabilitation: When certified necessary by the attending physician for up to 45 days of inpatient, day case oroutpatient treatment starting within 14 days of hospitalization

Perawatan Paliatif: Untuk Penyakit-penyakit kronis stadium akhir, batasan seumur hidup sampai dengan: Hospice Care: For terminal ilnesses, with lifetime limit of:

Gangguan Mental dan Jiwa: Biaya rumah sakit US$ 5.000 per tahun dengan batasan seumur hidup sampai dengan:Psychiatric and Mental Disorders: Hospital charges of US$ 5,000 per year with lifetime limit of:

Manfaat Kehamilan: Manfaat maksimum per kehamilan setelah masa tunggu 12 bulan (90 hari untuk keguguran danaborsi terapeutik) sampai dengan:Jika kedua orang tua diasuransikan, batas akan meningkat sebesar 50%Maternity Benefit: Maximum limit per pregnancy after a 12-month waiting period (90 days for miscarriage andtherapeutic abortion) up to:When both parents are insured, the limit shall be increased by 50%

Bebas Premi untuk Bayi Baru Lahir: Bayi baru lahir berhak untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang samadengan Tertanggung setelah 15 hari dari tanggal kelahiran atau tanggal keluar Rumah Sakit dengan mengajukan aplikasikepada Perusahaan sampai tanggal ulang tahun polis secara gratis.FREE New Born Cover: New born child is eligible for the same medical plan as the Insured Person 15 days after the later of the date of birth or the date of discharge on submission of application to the Company until the Insure Person’s next renewal for free.

US$ 200,000

US$ 100,000

100%

100%

US$ 150 per malam (per night)

US$ 10,000

Medical Check-up: Batas tahunan untuk medical check up rutinMedical Check-up: Annual limit for routine medical check-ups US$ 500

US$ 6,000

Termasuk (Included)

100%

US$ 10,000

100%

Biaya Aneka Perawatan: Untuk tes laboratorium diagnostik yang dibutuhkan, sinar-x, obat-obatan sesuai resep;biaya profesional; darah dan plasma; sewa kursi roda; pembedahan rawat jalan; peralatan pembedahan; peralatan protesisstandar intra-operatif (sebagaimana disetujui oleh Perusahaan)Miscellaneous Inpatient Charges: For required diagnostic laboratory tests, x-rays, prescribed medicines; professionalfees; blood and plasma; wheel chair rentals; outpatient surgery; surgical appliances and devices; and intra-operative standard prosthetic (as approved by Company)

Transplantasi Organ Tubuh: Biaya untuk operasi transplantasi ginjal, jantung, paru-paru, hati atau sumsum tulang (sampaidengan 50% biaya untuk pendonor, dan sisanya untuk penerima, sesuai pilihan yang ditentukan oleh Tertanggung) sampai dengan:Manfaat ini merupakan manfaat maksimum lump sum per organ dan tidak ada manfaat dalam polis yang akan dibayarkanterkait dengan Transplantasi OrganOrgan Transplant: Fees for kidney, heart, lung, liver or bone marrow transplants (up to 50% for donor and the remainingpercentages for recipient, at the option of the Insured Person) to a total of:This benefit is a lump sum maximum per organ and no other policy benefits are payable in respect of Organ Transplant

Kamar dan Akomodasi (Room and Board) Privat (Private)

MANFAAT RAWAT INAP (INPATIENT BENEFITS)

Manfaat Maksimal Untuk Satu Ketidakmampuan dan Turunannya(Mengganti biaya wajar, biasa, dan umum untuk:)Maximum Benefit For Any One Disability and Sequelae(Covers normal, usual and customary charges for:)

COMPREHENSIVE

US$ 2.000,000

UPGRADE PLAN

US$ 3,000,000

Oncology: Radiotherapy and kemoterapi (dengan cara infus dan suntik) diterima sebagai rawat inap, perawatan sehari atau rawat jalanOncology: Radiotherapy and chemotherapy (by way of infusion and injection) received as inpatient, day case or outpatient treatment

COMPREHENSIVE UPGRADE PLAN

TABEL MANFAAT / BENEFIT SCHEDULE

*Perusahaan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)*The Company is registered and supervised by the Financial Services Authority (OJK)

Manfaat Rawat Jalan: Biaya dokter umum dan spesialis untuk kunjungan di tempat praktek, ahli fisioterapis dan chiropractor, ketika dirujuk oleh dokter yang merawat; dan, untuk tes-tes laboratorium diagnostik yang dibutuhkan, sinar x, obat-obatan yang diresepkanOutpatient Benefit: Physician and specialist's fees for office visits; physiotherapist and chiropractor, when referredby the attending physican; and, for required diagnostic laboratory tests, x-rays, prescribed medicines

Pengobatan Alternatif: Biaya untuk kunjungan ke Homeopath, Osteopath, Ahli Akupuntur, Ahli Pijat Tulang, Ahli Herbal danPraktisi Obat Tiongkok dan Herbal yang diresepkan, sampai dengan limit tahunan sebesar: Alternative Medicines: Fees for visits to Homeopath, Osteopath, Acupunturist, Bonesetter, Herbalist and ChineseMedicine Practitioner, and prescribed herbs, up to an annual limit of:

100%

US$ 1,500

US$ 750

US$ 125

US$ 500

US$ 600

US$ 2,500

US$ 650

US$ 35,000

Penundaan Perjalanan - Mengganti biaya perjalanan yang timbul sebagai akibat langsung dari penundaan perjalananakibat kondisi cuaca yang buruk, tindakan industrial, pembajakan, gangguan mekanis, jika Tertanggung harusmengganti rute perjalanannya karena pembatalan perjalanan yang sudah dipesan sebelumnya; atauTravel Delay - Cover transportation expenses incurred as a direct concequence of travel delay resulting fromserious weather conditions, industrial action, hijack, mechanical derangement, if an Insured Person has to re-routehis trip due to cancellation of a prior confirmed booking; orTunjangan Tunai - Membayar US$ 25 untuk setiap 12 jam keterlambatan sampai dengan maksimal US$ 100Cash Allowance - Pay US$ 25 for each full 12 hours delay up to maximum of US$ 100

Biaya Pembatalan dan Pengurangan Perjalanan - Menjamin ganti rugi deposit pengaturan perjalanan pra-bayar yangtidak dapat dipulihkan dan peningkatan biaya perjalanan dalam hal terjadinya kematian, cidera berat atau penyakit terhadap Tertanggung, anggota keluarga dekat atau rekan usaha atau rekan seperjalanan Tertanggung, panggilan saksi, layanan juri, karantina wajib, bencana alam ditempat tujuan atau kehancuran total tempat tinggal utama TertanggungCurtailment of Trip and Cancellation Charges - Covers irrecoverable prepaid travel arrangement deposits or anyincreased cost of travel in the event of death, serious injury or illness of the Insured Person, immediate familymembers or close business partner or travel companion of the Insured Person, witness summons, jury service,compulsory quarantine; natural disasters at the planned destination or complete destruction of the Insured Person’s principal residence

Biaya Pengobatan Darurat - Mencakup penyakit atau cidera termasuk:Emergency Medical Expenses - Covers illness or injury including:Evakuasi Darurat - (Sampai dengan US$ 25,000), dengan maksimal US$ 300 per hari untuk biaya kamar rawat inapdan akomodasi, yang menjadi dua kali lipat ketika biaya kamar termasuk untuk biaya medis, dan tiga kali lipat ketikabiaya kamar termasuk seluruh biaya jasa profesional; danEmergency Evacuation - (Up to US$ 25,000) with a maximum of US$ 300 per day for hospital room and boardwhich is doubled when the room fee includes medical service costs and tripled when the room fee also includesall professional services; andManfaat ”Get You Home" - Mengganti biaya tambahan untuk perjalanan dan akomodasi anda sebagai akibat suatuketidakmampuan secara fisik (disability) yang ditanggung polis agar anda dapat kembali ke rumah“Get You Home” Benefit - Covers the additional cost of your own travel and accommodation necessarily incurredas a result of covered disability to get you back home

Kehilangan Bagasi dan Dokumen Perjalanan - Mengganti kehilangan dan kerusakan bagasi dan barang-barangpribadi lainnya termasuk komputer laptop; dan kehilangan dokumen perjalanan sampai dengan: Baggage and Travel Documents - Covers loss and damage of baggage and personal items including laptopcomputer; and loss of travel documents up to:

Keterlambatan Bagasi - Mengganti pembelian pakaian dan keperluan pribadi jika pengiriman bagasi anda terlambatselama lebih dari 12 jam dari waktu kedatangan anda di tempat tujuan sampai dengan:Baggage Delay - Covers purchase of essential clothing and toiletries if your checked baggage is delayedon arrival at your destination for over 12 hours up to:

Uang Pribadi - Mengganti pencurian dan perampokan atas uang tunai, cek bank, dan cek perjalanan, sampai dengan:Personal Money - Covers theft, burglary and robbery of cash, bank notes and travelers checks up to:

Tunjangan Tunai Rumah Sakit - Membayar US$ 50 per hari selama anda dirawat di rumah sakit lebih dari 24 jamsampai dengan:Hospital Cash Income - Pays US$ 50 per day for each day you are hospitalized over 24 hours up to:

US$ 10,000

Opsi Perlindungan Mobil Rental - Mengganti kehilangan dan kerusakan pada mobil rental sebagai akibat langsungdari kebakaran, pencurian,tabrakan, atau perusakan. Deductible US$ 500Optional Rental Car Protection - Covers loss and damage occurs to a rental car result directly from fire, theft,collision or vandalism. Deductible US$ 500

Manfaat Perjalanan: Mengganti biaya-biaya yang memenuhi syarat di seluruh dunia ketika melakukan perjalanan keluarnegara tempat tinggal, untuk perjalanan yang berlangsung sampai dengan 90 hari:Travel Benefit: Covers the following eligible expenses worldwide when travelling outside your country of residenceson trips lasting up to 90 days:

US$ 500

US$ 2,000

US$ 100,000 untuk dewasa / US$ 10,000 untuk anak-anakUntuk Jenis Pekerjaan Kelas 1

(Bahaya Pekerjaan Sangat Ringan)(US$ 100,000 for adult / US$ 10,000 for a child

For Class 1 Occupation(Very Light Occupational Hazards))

Manfaat Perawatan Gigi: Penggantian 80% klaim sampai dengan batasan tahunan sebesar:Dental Benefit: 80% reimbursement up to an annual limit of:

Manfaat Penglihatan: Penggantian 80% untuk pemeriksaan mata dan kacamata berdasarkan resep dokter setiap tahununtuk setiap Tertanggung (hanya berlaku untuk kelompok dengan jumlah peserta 21 atau lebih, dimana 100% peserta mengambil manfaat ini) sampai dengan:Vision Benefit: 80% reimbursement for eye examinations and prescription lenses annually for each Insured Person(this option is only available to groups of 21 or more people with 100% of the group participating) up to:

Manfaat Kecelakaan Diri: Mengganti kerugian akibat kematian, kehilangan satu atau kedua tangan atau kaki, kehilanganpenglihatan di satu atau kedua mata, atau cacat permanen dan total yang disebabkan secara langsung dan tunggal olehkecelakaan (Manfaat maksimum US$ 100.000 setelah usia 65 dan cakupan dihentikan setelah usia 75 tahun. Batas manfaatanak adalah US$ 10.000 sampai US$ 50.000)Personal Accident Benefit: Covers loss of life, loss of one or both hands or feet, loss of vision in one or both eyes,or permanent and total disability caused directly and solely by an accident (Maximum benefit is US$ 100,000 afterage 65 and coverage is terminated after age 75. Child benefit limits are US$ 10,000 to US$ 50,000)

MANFAAT MENYELURUH (COMPREHENSIVE BENEFITS)

Termasuk (Included)

MANFAAT RAWAT JALAN (OUTPATIENT BENEFITS)Mengganti biaya wajar, biasa, dan umum untuk: (Covers normal, usual and customary charges for:)

PRODUK KAMI / OUR PRODUCT

INDIVIDUAL HEALTHCARE PLAN

Bon VoyagePlan

Global TravelProtection

TRAVEL INSURANCE PLAN

Memberikan proteksibagi perjalanan keluar negeri andadengan perlindunganmaksimal 180 hariper perjalanan.Offers you the bestprotection for youroverseas travel witha maximum coveragefor 180 days per trip.

M e m b e r i k a nperlindungan yang lebih luas dengan maksimal 180 hari per perjalanan keluar negeri.Offers wider cover-age for maximum 180 days peroverseas travel.

AnnualTravel Plan

Dirancang bagi Andayang sering melaku-kan perjalanan ke luarnegeri tanpa batasanjumlah perjalananper tahun.Is designed forfrequent travelersor business execu-tives on an unlimited number of overseas trips per years.

International Plan

STANDARDINTERNATIONAL

PLAN

Produk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan yang berlaku di seluruhdunia dalam US Dollar untuk pesertaberusia 0 - 90 tahun.This product offers worldwideinpatient and outpatient medicalcoverage in US Dollar for customerage 0 - 90 years old.

MAJOR MEDICALINTERNATIONAL

PLAN

Produk ini menyediakan manfaatasuransi kesehatan yang utamakhusus rawat inap di rumah sakituntuk peserta berusia 0 - 90 tahun.This product provides you theessential inpatient medical protec-tion during your hospitalization for customer age 0 - 90 years old.

IDR Plan

M - PROTECT

Produk ini menawarkan manfaat asuransi kesehatan dasar untukkeluarga dalam rupiah, untuk pesertaberumur 6 bulan - 65 tahun.This product offers basic medical coverage for family in rupiah for age 6 months - 65 years old.

EZ - CHOICE

Produk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan dasar untuk keluarga, yang tersedia melalui aplikasi online kami untuk pesertaberumur 6 bulan - 55 tahun.This product offers basic healthinsurance coverage for family, available in our mobile application for age 6 months - 55 years old.

M - SECURE

Produk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan yang berlaku di seluruhdunia dalam rupiah untuk peserta berusia 0 - 65 tahun.This product offers worldwideinpatient and outpatient medicalcoverage in rupiah for customerage 0 - 65 years old.

M - SAFE

Produk ini menawarkan manfaat asuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan seluruh dunia dalam Rupiah untuk peserta berumur0 - 64 tahun.This product offers essential medical coverage with choice of inpatient only or with outpatient benefits in Rupiah for age 0 - 64 years old.

Chase Plaza Tower 19 FloorJl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesiat. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879www.pacificcross.co.id

th

COMPREHENSIVEINTERNATIONALPLAN

* Opsi TAL (Batas WIlayah Pengobatan) Tersedia untuk penduduk di Kamboja, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar, Filipina, Taiwan, Thailand dan Vietnam.

Batasan perlindungan TAL di Hong Kong (SAR), Jepang dan Amerika Utara untuk rawat inap darurat dijamin untuk akumulasi 30 hari setiap tahun polis

(untuk rincian lengkap mohon merujuk pada Dokumen Polis). Penduduk di Negara-negara Eropa dan Swiss (beban 15% dari premi seluruh dunia).

Penduduk di Hong Kong (beban 20% dari premi seluruh dunia). Beban Geografis untuk penduduk Amerika Utara tersedia sesuai dengan permintaan.

** Pemeriksaan Medis yang diperlukan bagi pemohon diatas usia 65 dengan menggunakan biaya sendiri harus melampirkan Pemeriksaan Fisik lengkap dari

dokter yang ditunjuk oleh Perusahaan langsung kepada Perusahaan.

*TAL Option (Treatment Area Limit) is available to residents in Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar, Philipines, Taiwan, Thailand, and Vietnam. TAL limits coverage in

Hong Kong (SAR), Japan, and North America to Emergency inpatient cover for accumulated 30 days per policy year (for full details please refer to Policy Wording). Residents in

the E.U. Countries and Switzerland (15% loading to Worldwide Premium). Residents in Hong Kong (20% loading to Worldwide Premium). Geographical loading for North America

residents is available on request.

** Medical Examination Requirement Applicants over the age of 65 must at their own expense have a Company approved physician submit a completed Physician Examination

Report directly to the Company.

Premi Untuk Manfaat Tambahan (Premium for Additional Benefits) Dalam US$ / In US$

Kecelakaan DiriPersonal Accident

Perlindungan Mobil RentalRental Car Protection

KELOMPOK USIA (AGE BAND) 0 - 75 76 - 90

Tarif untuk Kelas Pekerjaan 1 (Rate for Class 1 Occupation - 1,5 per 1,000)Tarif untuk Kelas Pekerjaan 2 (Rate for Class 2 Occupation - 1,25 per 1,000)

75 untuk umur 23 sampai 75 Tahun (75 for ages 23 to 75)

Tidak tersedia

Not available

Through this, i agree to give authority to PT. Malacca Trust Wuwungan Insuranceto collect the premium payment as stated above trough My Visa / Mastercard Credit CardNotes: - For payment via Credit Card, name of the applicant must be the same with those stated in the Credit Card - The Applicant’s signature must be the same with those on the Credit Card - Please attach a copy of your Credit Card & ID Card - There will be a 2,50% Credit Card surcharge from the total premium paid

Policy No. :

Name of Policyholder :

PREMIUM PAYMENT :

Premiums will be paid by :

Name :

Address :

Area Code :

Phone :

Method of Payment :

Visa Card / Mastercard :

By Name :

Validity :

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

....................................................................................... (office)

....................................................................................... (home)

.......................................................................................

.......................................................................................

Rp.

Cardholder Signature(You may photocopy this Authorization Form when needed)

Place & date (MM/DD/YY)

PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE Chase Plaza Tower 8 floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia - Tel. (62-21) 2598 9830 Fax. (62-21) 2598 9837th

Authorization Letter of Premium Payment by Credit Card

TABEL PREMI / PREMIUM TABLES effective 1st April 2017

Premi Untuk Plan Komprehensif (Premium For Comprehensive Plan) Dalam US$ / In US$

Seluruh Dunia (Worldwide)

KELOMPOK USIA (AGE BAND)

2,748 4,3882,411 4,199 4,649 4,886 5,209 5,414 6,143 6,778 8,890 13,874 19,463 27,589 38,493 53,720

4 - 18 26 - 300 - 3 19 - 25 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 65 66 - 70 71 - 75 76 - 80 81 - 85 86 - 90

Seluruh Dunia (Worldwide)

KELOMPOK USIA (AGE BAND)

2,912 4,5522,575 4,363 4,813 5,050 5,373 5,578 6,307 6,942 9,054 14,305 19,894

4 - 18 26 - 300 - 3 19 - 25 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 65 66 - 70 71 - 75

Premi Untuk Meningkatkan Plan Komprehensif (Premium For Comprehensive Upgrade Plan) Dalam US$ / In US$

Through this, i agree to give authority to PT. Malacca Trust Wuwungan Insuranceto collect the premium payment as stated above trough My Visa / Mastercard Credit CardNotes: - For payment via Credit Card, name of the applicant must be the same with those stated in the Credit Card - The Applicant’s signature must be the same with those on the Credit Card - Please attach a copy of your Credit Card & ID Card - There will be a 2,50% Credit Card surcharge from the total premium paid

COMPREHENSIVE UPGRADE PLAN

DISKON / DISCOUNTS

20% DiscountOpsi 20% Co-Payment (anda membayar 20% dan kami membayar 80% sesuai biaya yang wajar)

20% Co-Payment Option (you pay 20% and we pay 80% of eligible expenses)

OPSI DISKON (DISCOUNT OPTIONS)

Brosur ini bukan merupakan perjanjian asuransi. Syarat, ketentuan, pengecualian serta rincian manfaat yang lengkap ditetapkan di dalam Ketentuan Polis Asuransi itu sendiriThis brochure is not contract. For exact wording and complete details of cover, terms, conditions, and exclusions of the Policy, please refer to the Policy it self

20% Discount21+ Orang (Persons)

10% Discount5+ Orang (Persons)

DISKON GRUP (GROUP DISCOUNT)

COMPREHENSIVE UPGRADE PLANTidak berlaku untuk Manfaat Tambahan / Not applicable to Additional Benefits

Diskon tanpa klaim – sebuah diskon yang diberikan kepada Tertanggung yang tidak mendapatkan diskon grup dan telah diasuransikan dalam periode tidak kurang

dari 12 bulan. Ketika polis seorang tertanggung tetap bebas klaim pada saat perpanjangan, diskon tanpa klaim akan diterapkan.

No Claim Discount - A No Claim Discount will be offered to Insured Person who are not entitled to Group Discount and have been insured for a period of not less than

12 months. While an Insured Person’s plan remains claim-free at each renewal, the folowing No Claim Discount will be applied.

Jika sebuah klaim dibuat oleh seorang tertanggung selama tahun polis, semua diskon bebas klaim yang diterima akan hilang dan status diskon akan dimulai kembali

seperti pada tahun 0 seperti yang dijelaskan diatas. Diskon tanpa klaim diterapkan hanya untuk premi pada manfaat dasar. Klaim untuk rencana manfaat tambahan

tidak akan berdampak pada diskon tanpa klaim.

If a claim is made by an Insured Person during a policy year, any No Claim Discount achieved will be lost and the status of the discount will be as at Year 0 shown above.

The No Claim DIscount applies only to the premium in respect of teh basic benefit. Claims againts any Optional Benefit Plans will not affect the No Claim Discount.

Tahun / Year 0

Tidak ada Diskon (No Discount)

Tahun / Year 1

10% Diskon (Discount)

Tahun / Year 2

15% Diskon (Discount)

Tahun / Year 3

20% Diskon (maksimal) (Discount (maximum))

DISKON TANPA KLAIM (NO CLAIM DISCOUNT)

20% DiscountBatas Wilayah Pengobatan (Mengecualikan perawatan di Amerika Utara, Jepang dan Hongkong)**

Treatment Area Limit (Excludes treatment in North America, Japan dan Hong Kong)

FORMULIR APLIKASI (APPLICATION FORM)

COMPREHENSIVE INTERNATIONAL PLAN

DATA DIRI TERTANGGUNG (INSURED PERSON’S DETAILS)

Page 1

________ / ________ / ________ / (MM/DD/YY)

_______ Cm/ _______ Ft _______ In

_______ Kg/ _______ Lb

Pria (Male) Wanita (Female)

Nama Keluarga (Family Name)

Nama Awal dan Tengah (First dan Middle Name)

Tanggal Lahir (Date of Birth)

Jenis Kelamin (Sex)

Hubungan dengan Pemegang Polis

(Relationship to Policyholder)

Pekerjaan (Occupation and Duties)

Tinggi (Height)

Berat (Weight)

No. KTP atau Paspor (Government I.D or Passport No.)

Kewarganegaraan (Country of Citizenship)

Negara Tempat Tinggal (Country of Residence)

PLAN YANG DIPILIH (PLAN SELECTION)

KECELAKAAN DIRI (PERSONAL ACCIDENT)

Manfaat Kecelakaan Diri (Personal Accident Benefit) P.A Sum Insured (in US$ 10,000’s)

NAMA PENERIMA MANFAAT (BENEFICIARY DESIGNATION)

HUBUNGAN DENGAN TERTANGGUNG (RELATIONSHIP TO INSURED PERSON)

Payment may be made by:1. CHECK payable to PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance2. TELEGRAPHIC TRANSFER to the bank account as noted3. CREDIT CARD PAYMENT using the payment Authorization Form

Pembayaran dapat dilakukan dengan:1. CEK yang ditujukan kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance2. TRANSFER ke rekening bank yang tercantum berikut ini3. Pembayaran dengan KARTU KREDIT menggunakan formulir otorisasi

CARA PEMBAYARAN (PAYMENT METHOD) BCA - Rekening Rupiah (IDR Account)Acc No. : 035.322.1121Nama : PT. Malacca Trust Wuwungan InsuranceCabang : BCA Sudirman Jl. Jend. Sudirman Kav. 21

OPSI PEMBAYARAN (PAYMENT OPTIONS)

TAHUNAN (ANNUAL) SEMESTERAN (SEMI-ANNUAL) 52% Premi Tahunan (Annual Premium) PREMI (PREMIUM DUE) :

TANGGAL EFEKTIF (PREFERRED EFFECTIVE DATE) : ________ / ________ / ________ / (MM/DD/YY)

OPSI DISKON (DISCOUNT OPTIONS)

MANFAAT TAMBAHAN (ADDITIONAL BENEFITS)

COMPREHENSIVE MEDICAL INTERNATIONAL PLAN

Pilihan Plan (Plan Options) US$ 2,000,000 US$ 3,000,000

Perlindungan Mobil Sewaan (Rental Car Protection)

20% Co-paymentTreatment Area Limit (TAL)

Nama Pemegang Polis/Pemohon Akhir Awal Tengah(Name of Policyholder/Applicant) (Last) (First) (Middle)

Alamat Phone Home(Address)

E-mail Fax

Office

Mobile

*

Page 2

Mohon berikan nama dan rincian kontak dari dokter pribadi atau dokter.Kindly provide name and contact details of your personal physician or doctor.*

*

YA(YES)

TIDAK(NO)

PERTANYAAN MEDIS / MEDICAL QUESTIONSMohon berikan informasi tentang riwayat kesehatan Anda. Semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan. Info lengkap dan akurat dari Anda akan membantu kami dalam menyeleksirisiko diri Anda. Setiap orang yang akan dimasukan dalam polis perlu mengisi formulir secara lengkap. (Orang tua diminta untuk melengkapi dan menandatangani formulir atas nama anak).Kindly provide information on your medical history. All information provided is kept in strictest confidentiality. Your complete and accurate responses will assist us to properly underwrite your policy. Eachperson to be included in the policy is required to complete an application form. (Parents are required to complete and sign the application form on behalf of children).

Jika anda menjawab “Ya” atas pertanyaan 1 sampai 5 diatas, berikan rincian lengkap termasuk sejarah medis, diagnosa, sifat/tanggal perawatan dan pengobatan yang diterima,tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis yang berkaitan dll. (Jika lembar tidak cukup, mohon menggunakan lembar terpisah).If you answered "Yes" to any of the above questions 1 to 5, please give complete details including medical history, diagnosis, nature/date of care and treatment received, date of lastconsultation and related medical reports, etc. (If the space provided is insufficient, please use a separate sheet).

Dengan ini saya mengajukan permohonan polis yang didasarkan pada pernyataan di atas dan menyatakan bahwa, semua jawaban pertanyaan tersebut di atas dicatat adalah benar dan akurat sesuaidengan pengetahuan dan keyakinan saya.Saya memberi kuasa kepada dokter berlisensi, praktisi medis, rumah sakit, klinik atau fasilitas medis atau medis terkait lainnya, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya, lembaga atau orang yang memilikisetiap catatan kesehatan saya, untuk diberikan kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance. Salinan fotokopi berlaku sama dengan aslinya.I hereby apply for a policy to be based on the above statements and declare that, to the best of my knowledge and belief, all answers to the foregoing questions are correctly and accuratelyrecorded, and that they are full, complete and true.I hereby authorize any licensed physician, medical practitioner, hospital, clinic or other medical or medically related facility, insurance company or other organization, institution or person, thathas any records or knowledge of me or my health, to give to PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance any such information. A photostat copy of this authorization shall be as valid as the original.

1 a). Apakah anda saat ini ditanggung oleh polis asuransi kesehatan lain? (Jika “Ya” mohon lampirkan salinan polisnya dan cakupan manfaat) Are you currently covered by any medical insurance policy? (If “Yes” please provide us with a copy of the policy and benefits schedule) b). Pernahkah formulir asuransi kesehatan atau jiwa ditolak, dilakukan kenaikan atau dibatasi? (Jika “Ya” mohon dijelaskan) Has any medical or life application been declined, rated or restricted? (if "Yes", Please explain) c). Pernahkah polis asuransi kesehatan atau jiwa dibatalkan, ditarik kembali, dilakukan kenaikan atau dibatasi? (Jika “Ya” mohon dijelaskan) Has any medical or life policy been cancelled, withdrawn, rated or restricted? (if "Yes", Please explain)

2 Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah anda pernah mengalami gejala atau terdiagnosa, diperiksa atau diobati untuk hal-hal dibawah ini: (garis bawahi hal yang spesifik dan jelaskan di bagian yang tersedia) At any time prior to the application, have you ever had symptoms of or been diagnosed, investigated or treated for any of the following: (underline the specific item and explain in the space provided below) a). Gangguan bicara, paralisis, kehilangan pendengaran, cacat fisik, kelemahan, penyakit kongenital, kelainan bentuk atau penyakit genetik atau kondisi kronis? Speech defect, paralysis, hearing loss, physical defect, infirmity, congenital illness, genetic deformity or disease or chronic condition? b). Asma, kelainan pernafasan atau alergi atau gangguan mata, telinga, hidung atau tenggorokan? Asthma, respiratory or allergic condition or disdorder of the eyes, ears, nose or throat? c). Gangguan mental atau kejiwaan, pingsan, kehilangan kesadaran, perubahan keadaan emosional, kecanduan alkohol/obat-obatan, epilepsi/kejang? Psychiatric or mental disorder, fainting, blackout, mood change, drug/alcohol addiction, seizure or fit? d). Hipertensi, tekanan darah (tinggi atau rendah), nyeri dada, masalah kolesterol, pusing berputar, gangguan jantung/peredaran darah? Hypertension, (high or low) blood pressure, chest pain, cholesterol problem, dizziness, heart or circulatory disorder? e). Batu ginjal, penyakit kelamin, atau gangguan kandung kemih, prostat, ginjal atau saluran kelamin-kemih? Kidney stone, venereal disease, or disorder of the bladder, prostate, kidney, or genito-urinary tract? f). Hepatitis, ulkus, wasir, radang usus besar atau gangguan perut, empedu, hati atau usus? Hepatitis, ulcer, hemorrhoid, colitis or stomach, gall bladder, liver or bowel disorder? g). Sciatica, nyeri punggung, sakit sendi atau rematik, penyakit artritis, penyakit atau gangguan otot, sendi atau tulang? Sciatica, back pain, joint pain or rheumatic, arthritic, muscle, joint or bone disease or disorder? h). Kelainan darah atau gangguan pembuluh darah? Blood abnormality or blood vessel disorder? i). HIV, AIDS, Kompleks berkaitan dengan AIDS, atau indikasi mengenai gangguan sistem kekebalan atau darah? HIV, AIDS, AIDS related complex, or any indication of blood or immune system disorder? j). Kanker, tumor atau kista? Cancer, tumor or cyst? k). Gangguan kulit? Skin Disorder? l). Diabetes melitus, gangguan kelenjar atau hormon? Diabetes mellitus, glandular or hormonal disorder? m).Demam rematik, asam urat, malaria atau hernia yang bersifat apapun juga? Rheumatic fever, gout, malaria or hernia of any kind? n). Gangguan kandungan atau penyakit atau komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan? Gynecological disorder or disease or complication associated with pregnancy? o). Penyakit lainnya, gangguan atau cidera? Any other ailment, impairment, or injury?

3 Apakah anda saat ini sedang melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengkonsumsi obat-obatan atau menerima pengobatan dalam bentuk apapun yang direkomendasikan atau diresepkan? (rincian dengan dosis) Are you currently undergoing any investigations or taking any medications or receiving any from treatment recommended or prescribed? (list with dosage)

4 Apakah anda pernah menjadi pasien rumah sakit atau sanitorium untuk pembedahan, observasi atau pengobatan dalam 5 tahun terakhir ini? Have you been a patient in a hospital or sanitarium for surgery, observation or treatment in the last 5 years?

5 Pernahkah anda merokok atau penggunaan tembakau cara lain? (jika “Ya” mohon berikan keterangan jumlah konsumsi (bungkus) dan lamanya menggunakan tembakau) Have you ever smoked or otherwise used tobacco? (if “Yes” please advise the consumption (pack) and duration of tobacco use)

Tanda Tangan Tertanggung :Signature Insured Person

Nama Tertanggung :Name of Insured Person

Tanda Tangan Pemegang Polis :(Jika berbeda dengan Tertanggung)Signature of Applicant(If different Insured Person)

(Dalam huruf besar/In block letters)

Tanggal :Date

Broker :

Tanggal :Date

(MM/DD/YY)/ /

(MM/DD/YY)/ /

Note: Please complete in full and submit this form to Pacific Cross.Non - Pacific Cross Pre – Approved Doctors will need to submit board certifications and license information along with this report.

The fee shall be refunded to the Applicant if the applicant is approved by the Company but the maximum amount shallnot exceed US$ 250.

FOR APPLICANT OVER AGE 65 ONLYTo be submitted directly to:

Pacific Cross Insurance Company Limitedc/o International Services Pacific Cross

Chase Plaza Tower 19 FloorJl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia

t. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879 E-mail: agency.broker@pic-indo.com

th

Name : Last : First : Middle :

Address :

Telephone : Fax : E-mail :

Date of Birth (MM/DD/YY) : Age : Sex :

Country of Citizenship : Country of Residence :

Father’s Name : Mother’s Name :

If Deceased, Caused of Death : If Deceased, Caused of Death :

No. of Siblings : If Any Sibling Is Deceased, Caused of Death :

Medical Coverage : Yes No

This note gives the physician permission to report any medical information requested to Pacific Cross Insurance Co. Ltd. or its administrators.

Signature of Applicant Date (MM/DD/YY)

PART II (TO BE FILLED OUT BY THE PHYSICIAN)

Page 1

II-A MEDICAL QUESTIONNAIRE (Mark “Yes” or “No” and circle the specific item)

1. Weight loss / weight gain for the past 6 months

2. Unexplained headache/dizziness, seizure, localized weakness or numbness 3. Blurring of vision, recurrent rhinitis, sorethroat, ear discharge or decreased hearing sensation4. Painful swallowing, recurrent abdominal pain, change in bowel habit and caliber of stool, hematemesis, hematochezia or melena5. Chest pain, choking sensation, shortness of breath, easy fatigability, orthopnea or paroxysmal nocturnal dyspnea

Yes No6. Frequent/painful urination, change in caliber of urine /hematuria, passage of stone7. Abnormal vaginal discharge or bleeding, painful/abnormal menstruation, breast pain8. Joint pain, non healing wound, change in color of extre- mities, claudication, cramps edema9. Ecchymoses, petechia, easy bruisability, gum or nose bleeding

10. Allergies, history of angioneurotic edema or any anaphylactic reaction Details:

Yes No

ADDITIONAL INFORMATION

SOCIAL HISTORY SMOKING

ALCOHOL INTAKE

ANY FORM OF EXERCISE

Yes NoDetails :

Details :

Details :

PART I (TO BE FILLED OUT BY THE APPLICANT)

PHYSICIAN EXAMINATION REPORT

PHYSICIAN EXAMINATION REPORT

FAMILY HISTORY

PAST MEDICAL HISTORY (confinements, previous illness, etc.):

IMPRESSION :

II-B PHYSICAL EXAMINATION REPORT: (Please comment on each area) 1. VITAL SIGN : BP : (SITTING) (STANDING) HR : /MIN TEMP : C

: HEIGHT : cm WEIGHT : kg

2. HEENT : EYES : NOSE :

FUNDOSCOPY : EARS :

NECK/THROAT :

3. LUNGS :

4. BREAST EXAMINATION (for female) :

5. HEART :

6. ABDOMEN :

7. EXTREMITIES :

DIAGNOSTIC TEST RESULTS (copies of relevant result are required) A. CHEST X-RAY :

B. 12 LEAD ECG :

C. ROUTINE URIANALYSIS (Micro) :

D. COMPLETE BLOOD COUNT (CBC) :

E. LIPID PROFILE :

F. LIVER FUNCTION TEST (SGPT, SGOT, GGT

Alkaline phosphate, Bilirubins, Albumin) :

G. KIDNEY FUNCTION TEST

(BUN, Creatinine, Uric Acid) :

H. THYROID FUNCTION TEST (T3 & T4)

I. FASTING BLOOD SUGAR :

J. HbAlc :

K. HEP TESTS (B & C) :

L. HIV :

M. PSA (MALE) :

N. PAP SMEAR (FEMALE) :

ADDITIONAL TEST RESULT (to be done if indicated): (copies of relevant result are required) A. 2-D ECHO CARDIOGRAM WITH DOPPLER :

B. TREADMIL STRESS TEST :

C. BILATERAL MAMMOGRAPHY :

ULTRASOUND (for female)

D. URINALYSIS (C & S) :

E. ABDOMINAL ULTRASOUND :

F. ALPHA FETO PROTEIN :

Signature of Attending Physician Date (MM/DD/YY)Name of Physician

Page 2