Compte Rendu Colloque HAS 2014 · Compte-rendu Face aux défis que représentent les pathologies chroniques, le vieillissement de la population et le coût des innovations, la HAS

Compte-rendu

Face aux défis que représentent les pathologies chroniques, le vieillissement de la population et le coût des innovations, la HAS souhaite participer à la nécessaire évolution du système de santé pour répondre aux besoins des français. Elle s’est ainsi dotée d’un projet visant à contribuer à la régulation tant par la qualité et la sécurité des soins que par l’efficience, entendue comme l’utilisation optimale des ressources collectives et individuelles mobilisées. Débats et réflexions de ce Colloque s’inscrivent directement dans cette démarche.

Sommaire

ALLOCUTIONS D’OUVERTURE 5

INTRODUCTION 8

L’EFFICIENCE AU SERVICE DE LA REGULATION : ILLUSTRA TION PAR LES PRODUITS DE SANTE 10

Mise en place des avis d’efficiences à la HAS 10

Expérience de la commission 12

Utilisation et impact des avis d’efficience 16

Point de vue de l’industriel 18

Regard du NICE 19

Synthèse de la session 21

LES PARCOURS DE SOIN POUR GARANTIR L’EFFICIENCE DES PRISES EN CHARGE 22

Panorama des productions de la HAS 24

Structuration des soins primaires 25

Organisation de la sortie des établissements de san té 26

Regard du NICE 30

PAERPA, des leçons pour les parcours 31

Synthèse de la session 32

LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES POUR D EPENSER MIEUX 33

Pertinence des pratiques professionnelles 33

Regard du NICE 34

Promotion du bon usage 37

Variation de pratiques 42

Leviers et actions ciblées 45

CONCLUSION 50

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Programme

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Programme (suite)

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ALLOCUTIONS D ’OUVERTURE

J EAN -L UC HAROUSSEAU PRÉSIDE NT , HAUTE A UTORI TÉ DE SANTÉ

Mesdames et messieurs,

Bienvenue au troisième colloque annuel de la Haute Autorité de Santé, que nous avons intitulé « Contribuer à la régulation par la qualité et l’efficience ». Ce titre n’a pas été choisi au hasard, puisqu’il est aussi celui de notre programme stratégique 2013 – 2016.

Ce projet, issu d’une réflexion collective, marque une évolution par rapport aux objectifs initiaux de la Haute Autorité de Santé. Nos enjeux étaient de produire des évaluations et des recommandations scientifiques afin de promouvoir la qualité des soins et la sécurité des patients.

Nous avons cependant souhaité apporter deux changements, que je considère comme majeurs par rapport à cette période historique de la HAS :

D’une part, il s’agit de ne plus seulement indiquer l’état des bonnes pratiques professionnelles, mais d’être davantage acteur du système de santé, en contribuant réellement à la régulation des soins.

D’autre part, nous souhaitons introduire dans l’ensemble de nos productions la notion d’efficience, c’est-à-dire mettre en relation le résultat des prises en charge avec leur coût, dans un contexte économique où les ressources sont de plus en plus contraintes.

Cette deuxième évolution a suscité un certain nombre de réactions. Il m’a semblé naturel et utile de comparer nos approches et d’avoir des regards croisés sur trois thèmes majeurs :

� l’évaluation des produits de santé ;

� l’organisation des parcours de santé ;

� la pertinence des actes médicaux.

Je souhaite donc remercier Sir Andrew Dillon, Chief Executive du NICE, pour avoir accepté de participer à l’ensemble de ces Journées, ainsi que Madame Alexia Tonnel, directrice d’« Evidence Resources » du NICE, qui l’accompagne.

A l’instar des autres pays européens, la France et l’Angleterre sont confrontées aux problèmes d’évaluation des technologies de santé qui sont souvent très coûteuses, mais aussi d’organisation des soins, ainsi que d’adaptation des techniques professionnelles à des ressources financières de plus en plus restreintes. Les problèmes sont donc les mêmes d’un pays à l’autre, mais les solutions diffèrent en fonction des histoires socioculturelles de nos deux nations, et des systèmes de santé qui en découlent.

Cependant, l’Angleterre en 1999 et la France en 2004 ont mis en place des institutions qui ont pour mission, d’une part, d’apporter une aide à la décision aux pouvoirs publics, d’autre part d’améliorer la qualité et désormais l’efficience des soins. Beaucoup de ces missions sont comparables, même si celles de la HAS sont plus étendues et incluent la tâche de certifier les établissements de santé. De nombreuses missions restent, en revanche, relativement différentes. Nous avons donc rédigé une synthèse des activités du NICE qui établit une comparaison avec les activités de la HAS.

Certaines de ces différences sont à prendre en considération et doivent nous inspirer. A titre d’exemple, le NICE hiérarchise ses recommandations en tenant compte, d’emblée, du rapport sur l’efficacité. Il entretient davantage de liens avec le monde académique, ce qui l’aide à réaliser ses évaluations. La stratégie de production et son appropriation par les professionnels de santé sont

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également plus poussées en Angleterre. Enfin, le rôle des usagers en tant que contributeurs pleins et entiers est plus nettement affirmé de l’autre côté de la Manche qu’il ne l’est encore en France.

Cette journée a été organisée en trois sessions, avec comme thème central l’efficience.

� « L ’E F F I C I E N C E A U S E R V I C E D E L A R É G U L A T I O N »

Cette première session met en lumière les produits de santé. Elle effectue par ailleurs un focus sur les médicaments. Elle sera présidée par le Professeur Loïc Guillevin de la « Commission de la transparence », et modérée par le Professeur Jean-Patrick Sales, Directeur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique de la HAS.

Dès sa création en 1999, le NICE a été chargé de définir les prises en charge les plus efficaces et les plus efficientes. L’objectif était d’optimiser l’utilisation des ressources allouées à la santé. Cette évaluation médico-économique n’a été confiée à la HAS qu’en 2008, par le projet de loi sur le financement de la Sécurité Sociale, et concernait les stratégies de prise en charge. Ce n’est que plus tard encore, avec le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2012 (PLFSS), que le Parlement nous a confié la mission d’évaluer au plan médico-économique les produits de santé les plus innovants.

Au cours de cette première session, nous ferons le point sur cette nouvelle activité qui a commencé début 2013. Nous expliquerons notamment la doctrine, avant de proposer un retour sur cette première année d’expérience. Par la suite, nous demanderons à nos partenaires de nous faire part de leur regard sur cette première année. Enfin, nous en retirerons des enseignements et réflexions pour l’avenir afin de faire évoluer les modalités d’évaluation de l’efficience.

� « L E P A R C O U R S D E S O I N S P O U R G A R A N T I R L ’E F F I C I E N C E D E S P R I S E S E N C H A R G E » .

Cette deuxième session sera présidée par Yvonnick Morice, Président de la « Commission d’évaluation des établissements de santé », et modérée par Rémy Bataillon, Adjoint au directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la HAS.

En France et ailleurs, les parcours de santé sont devenus une priorité, ce pour plusieurs raisons. Tout d’abord, nous sommes face au défi qu’induit le vieillissement de la population. De même, nous constatons l’augmentation du nombre de patients en autonomie réduite. Par ailleurs, nous assistons à l’explosion des pathologies chroniques. Enfin, les produits et technologies de santé ont un coût croissant.

L’organisation des parcours de soins repose sur un constat, qui est que la multiplication des acteurs sanitaires, médicaux et sociaux, ainsi que la succession de séjours et d’actes non coordonnés, génèrent des ruptures de soins. Celles-ci sont sources d’insécurité et d’augmentation des dépenses.

L’organisation des parcours de soins repose également sur un pari selon lequel un fonctionnement rationnel et coordonné du parcours des patients améliorera la qualité des soins, la sécurité, et l’utilisation des ressources, pour aboutir à des soins plus efficaces et efficients.

La HAS travaille depuis plusieurs années sur le parcours des patients. Elle considère que son organisation rationnelle repose sur la structuration des soins primaires, la mise en place d’équipes pluri-professionnelles, la coordination des informations, ainsi que l’amélioration de la transition entre la ville et l’hôpital. Ces sujets seront donc discutés lors de cette session. Nous avons mis à la disposition des professionnels de santé des outils qui seront décrits et nous aurons des retours d’expérience sur les premières tentatives d’organisation rationnelle, en particulier le programme Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie (PAERPA).

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� « L A P E R T I N E N C E D E S P R A T I Q U E S P R O F E S S I O N N E L L E S P O U R D É P E N S E R M I E U X »

Cette troisième séance sera présidée par le Docteur Jean-François Thébaut, de la « Commission parcours et pratiques », et modérée par Thomas Le Ludec, Directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la HAS.

Winston Churchill disait : « En Angleterre, tout est permis, sauf ce qui est interdit. En Allemagne, tout est interdit, sauf ce qui est permis. En France, tout est permis, même ce qui est interdit ». Cela amène un certain nombre d’excès, mauvais usages, et autres usages insuffisants ou excessifs.

La pertinence des actes et des séjours est une façon de lutter contre l’usage excessif. Dans cette session, nous réfléchirons aux raisons pouvant expliquer ces mauvais usages. Ainsi, nous les analyserons, puis nous tenterons d’expliquer les variations territoriales dans l’utilisation des actes diagnostiques et thérapeutiques des séjours hospitaliers. Nous aborderons également la question des leviers à mettre en place pour lutter contre les mauvais usages, et nous parlerons des travaux menés par la HAS sur le thème de la pertinence, auquel le PLFSS 2015 consacre deux articles.

Au cours de ces trois sessions, nous bénéficierons du point de vue du NICE, de son retour sur expérience et de son regard sur le système français.

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INTRODUCTION

ANDREW DILLON CHIEF EXECUTIVE , NATI ON AL INS TI TUTE FOR HE ALTH AND CLINI C AL EX CELLENCE

Allocution traduite en direct.

Bonjour à tous,

Tout d’abord, je souhaite vous apporter quelques précisions concernant le NICE.

Nous sommes un organisme national en Angleterre. En Ecosse, au Pays de Galles ou en Irlande du Nord, ces systèmes sont en revanche séparés et mettent en œuvre des financements distincts. Au Royaume-Uni, la plupart des soins de santé sont fournis par le NHS (National Health Service) et financés par les contribuables. Exceptions faites de quelques cas isolés, il n’existe pas d’assurances complémentaires. La majorité de la population est donc couverte par la Sécurité Sociale anglaise (c’est-à-dire le NHS). Par conséquent, la question est éminemment politique. Une élection générale aura lieu l’an prochain chez nous, et tout ce qui concerne le système de santé fera partie des débats nationaux. Une entité comme la nôtre, qui prévoit et organise le service de santé, a un impact très important auprès du public, et toutes nos décisions sont décrites en détail dans la presse.

Depuis notre création, nous devons à tout prix promouvoir deux éléments clés :

� la transparence ;

� la participation de toutes les parties prenantes.

Ces deux questions doivent apparaître dans toutes nos réalisations ainsi que dans nos méthodes de travail.

Notre rôle au départ était de conseiller le NHS sur l’utilisation des nouveaux traitements, médicaments, soins et nouvelles technologies, ainsi que sur la distribution et les conditions d’utilisation des soins. Pour la première fois il était demandé à un organisme national d’assumer ce rôle, et de prodiguer des conseils aux professionnels de santé ainsi qu’au public, autour de valeurs centrales que sont l’efficacité et l’efficience. Il fallait donc évaluer pour le NHS les nouveaux traitements, médicaments, technologies et vérifier si leur rapport qualité/prix était valable. Cette volonté d’efficience a déclenché un certain nombre de controverses et de polémiques au Royaume-Uni. Nous le savons, la majorité des gens souhaite un système efficace du point de vue des coûts, mais personne ne tolère que son propre accès soit entravé ou réduit à cause de ces mêmes coûts.

Aujourd’hui notre mandat s’est élargi. Si, au début, nous nous occupions essentiellement des traitements habituels ainsi que des conseils cliniques, désormais nous délivrons aussi des conseils en matière de santé publique et de prestations sociales. Notre approche est basée sur un ensemble de preuves, que nous présentons à des acteurs du monde de la santé, qui sont ensuite chargés de nous livrer leur interprétation autonome et indépendante. Ces groupes de parties prenantes ou d’utilisateurs doivent ensuite produire des recommandations que nous analysons ensemble.

Concernant le statut et la valeur des conseils délivrés par le NICE, les attentes des médecins et des professionnels de santé sont à prendre en compte. Nous fournissons des conseils, et non des instructions. Nous n’incitons jamais un professionnel de santé à prendre des décisions qui iraient au-delà de sa propre appréciation professionnelle. Notre rôle est de convaincre ces professionnels de santé en nous basant sur les éléments de preuves rassemblés, qui nous servent d’arguments. Nous

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voulons les amener à modifier leurs méthodes de travail, mais également susciter chez eux de l’intérêt et de l’enthousiasme pour ces changements, au service de cet objectif d’efficience. Les propositions du NICE ne sont jamais acceptées automatiquement et passent systématiquement par l’échange avec les professionnels de santé. Ce processus très complexe nécessite des centaines et des milliers de décisions individuelles, prises à différents niveaux, pour mesurer les avantages et les inconvénients de chaque décision avant de se prononcer sur une décision personnelle indépendante.

Ce processus s’est progressivement mis en place depuis quinze ans, et nous avons renforcé notre réputation ainsi que notre rôle de partenaire de confiance. Petit à petit, les messages que nous envoyons sont de mieux en mieux reçus et acceptés pour leur influence positive.

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L’ EFFICIENCE AU SERVICE DE LA RÉGULATION : ILLUSTRATION PAR LES PRODUITS DE SANTÉ

Président de séance

L OÏC GUILLEVIN MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

Modérateur

J EAN -PATRICK SALES D IRECTEUR DE L ’ ÉV ALUATI ON MÉDIC ALE , ÉCONOMIQUE ET DE S ANTÉ PUBLIQUE , HAS

JEAN-LUC HAROUSSEAU Nous entretenons des relations fructueuses avec le NICE. Toutefois, même si cet organisme a plus d’ancienneté que nous, il n’est pas forcément un modèle à transposer en l’état. Ses actions sont en revanche, pour nous, une source d’inspiration qui guide nos actions.

JEAN-PATRICK SALES L’évaluation médico-économique et de santé publique est plus récente et moins présente chez nous que chez nos voisins anglais. Le moment est venu pour la HAS de réaliser un retour sur expérience suite à la première année de publication de ses avis d’efficience, qui incarnent la forme la plus récente d’évaluation médico-économique que nous ayons mise en œuvre.

Présentation des intervenants.

Mise en place des avis d’efficiences à la HAS CATHERINE RUMEAU-PICHON A DJOINTE AU DIRE CTEUR DE L ’ ÉV ALU ATION MÉDIC ALE , ÉCONOMIQUE ET DE S ANTÉ

PUBLIQUE , HAS

1- CONTEXTE RÉGLEMENTAIRE ET ORGANISATIONNEL

Il a fallu plusieurs étapes pour que la HAS ait le mandat réglementaire de rendre des avis sur l’efficience des produits de santé, aidant le décideur public pour la fixation de leur prix. La première loi a été celle de 2008 portant sur les stratégies, qui a été suivie par la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2012 avec son décret d’application du 2 octobre 2013. Ce décret a inséré, dans l’architecture de l’accès au marché, l’évaluation de l’efficience aux côtés de celle du service médical attendu ou rendu..

2- POUR QUELS PRODUITS FAUT - IL ANALYSER L ’ EFFICIENCE ?

Les produits concernés par cette évaluation de l’efficience doivent répondre à un double critère :

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� Être des produits innovants. En effet, l’industriel doit revendiquer une ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu), ou une ASA (Amélioration du Service Attendu) de niveau 1, 2, ou 3.

� Être des produits susceptibles d'avoir un « impact significatif » sur les dépenses de l'assurance-maladie compte tenu de leur incidence sur l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en charge des malades et, le cas échéant, de leur prix.

Depuis cette loi, la dimension d’efficience a été reprise dans plusieurs contextes, et notamment celui de l’accord-cadre du 5 décembre 2012 signé entre les entreprises du médicament et le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), dont l’article 4 inclut la notion d’efficience dans la négociation de prix.

Cette mission est également mentionnée dans la lettre d’orientation au Président du CEPS 2013, émise par les Ministres de tutelle du CEPS :

« Afin de faire progresser la prise en compte effective de l'évaluation médico-économique dans la fixation de prix… »

« Vous accentuerez le recours à l'évaluation médico-économique en saisissant la commission compétente de la HAS, chaque fois que vous le jugerez nécessaire, d'une demande d'avis. »

« Le comité s'efforcera de garantir l'efficience de la prise en charge des produits… »

3- L A NOTION D ’« IMPACT SIGNIFICATIF »

La notion d’« impact significatif » est un concept polymorphe.

Il peut s’agir d’un impact sur :

� l'organisation du système de soins ;

� les pratiques professionnelles ;

� les modes de prise en charge des malades ;

� le prix.

Il s’agit donc en l’occurrence d’un critère assez difficile à rendre opérationnel de manière simple. C’est pourquoi le collège de la HAS a pris une décision le 18 septembre 2013. En l'absence de revendication, le Collège considère que l'évaluation d'efficience est requise si le chiffre d'affaires prévisionnel (à deux ans de commercialisation, en année pleine) est supérieur à 20 millions d’euros. Il s’agit là d’une valeur pivot, le Collège pouvant estimer au cas par cas l'opportunité de l'évaluation économique au regard des revendications de l'industriel.

Il existe néanmoins des critères d’exception. Le Collège de la HAS considère que l'évaluation économique n'est pas requise :

� si une procédure de baisse de prix est prévue conventionnellement ;

� si le brevet du produit est dans le domaine public.

Le Collège de la HAS considère enfin que le chiffre d’affaires constaté est pris en compte toutes indications confondues.

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4- B ILAN AU 18 DÉCEMBRE 2014

96 dossiers ont été reçus au service d’évaluation économique et de santé publique (SEESP) depuis la mise en œuvre effective de la loi le 3 octobre :

19 dossiers étaient hors décret avant passage au Collège. Parmi les 77 dossiers ayant fait l'objet d'une décision d'éligibilité à ce stade, 51 dossiers étaient non éligibles à l'évaluation médico-économique (absence d'impact significatif constatée par le collège de la HAS). En revanche, 26 dossiers étaient éligibles à l'évaluation médico-économique (impact significatif constaté par le collège de la HAS)

En matière de recevabilité méthodologique, quinze avis ont été validés à ce jour (trois étant déjà publiés) dont deux avec des réserves majeures, quatre avec des réserves importantes et majeures, huit avis avec des réserves importantes et un avis avec des réserves mineures.

Les résultats sont très variables. Ainsi, un ratio différentiel coût-résultat inférieur à 30 000 euros par Qaly était retrouvé pour les cinq produits mais trois dossiers atteignent plus de 100 000 euros par Qaly. Aucune comparaison de coûts n’a pu être établie pour un produit. Enfin, un produit est dominant.

Le développement d’échanges entre les industriels et la HAS a été un point très important de la procédure mise en place. 42 rencontres précoces ont été organisées de juin 2013 à décembre 2014, qui ont abouti au dépôt de 15 dossiers au SEESP. Ces rencontres doivent réellement être « précoces », idéalement, elles devraient se tenir en fin de phase 2, afin que d’une part une preuve de l’efficacité clinique soit validée, d’autre part que lors de la phase 3, les industriels soient en mesure de produire les données importantes pour l’évaluation de l’efficience. Lors de la première année, tous les industriels souhaitant participer à ces rencontres ont été reçus, quel que soit le stade de développement de leurs projets, afin de les aider à combler l’éventuel écart entre les exigences de la HAS et le contenu de leurs dossiers.

Expérience de la commission CATHERINE LE GALES V ICE -PRÉSIDE NTE , COMMISSION ÉV ALU ATION É CONOMIQUE E T S ANTÉ PUBLIQUE ,

HAS

B ENOÎT DERVAUX PRÉSIDE NT , SOUS -COMMISSION ÉCONOMIQUE , HAS

CATHERINE LE GALES Le retour d’expérience que je vous propose aujourd’hui est en quelque sorte un « travail en cours » car il s’enrichit au fur et à mesure des dossiers reçus.

1- L A QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE DES DOSSIERS

La qualité méthodologique est en amélioration. Elle constitue un élément indispensable pour que nous puissions faire des propositions d’avis suffisamment étayées. Néanmoins, nous nous trouvons dans une phase de « plateau », c’est-à-dire qui enregistre un écart entre le nécessaire et le disponible.

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Nous travaillons pour l’essentiel à partir d’éléments fournis par les industriels. Les rencontres précoces sont relativement nouvelles, et ont besoin de temps pour se consolider. Nous avons également observé plus récemment des points de crispation. Dans l’absolu, nous devons pouvoir explorer un certain nombre d’hypothèses, sur des questions d’efficacité, de stratégies… afin d’être en mesure de construire un avis informé.

2- L E TRAITEMENT ÉGAL DE TOUS LES DOSSIERS

Nous devons maintenir une cohérence entre tous les dossiers, tout en conservant une diversité. Nous travaillons donc sur les questions de conformité méthodologique et sur la rédaction de nos conclusions pour assurer cette cohérence inter-dossiers.

3- DES CONCLUSIONS PLUS COMPLÈTES ET PLUS LISIBLES

Il nous a semblé très important que les contenus soient compris par la plus grande diversité possible d’acteurs, dans un souci de transparence.

Nous avons travaillé sur deux points, tout d’abord la systématisation du recours à la courbe d'acceptabilité, qui nous permet donner des informations sur ce que serait la valeur des ratios différentiels cout-résultat (RDCR), ensuite à l’évolution vers une qualification des RDCR.

4- L A CONFIDENTIALITÉ DES PUBLICATIONS

La commission doit pouvoir travailler en toute sérénité et transparence. Les éléments de procédure mis en place contribuent à cet équilibre dans les échanges avec les parties prenantes. Le respect de la confidentialité est essentiel. Nous souhaiterions toutefois, une fois nos avis finalisés en permettre une publication plus précoce.

5- PREMIÈRE INSCRIPTION ET RÉÉVALUATION /RÉINSCRIPTION

En première inscription, nous nous trouvons dans une perspective d’efficience anticipée, il est important de pouvoir évaluer l’efficience de ce produit, compte tenu des éléments à disposition.

En cas de réévaluation ou de réinscription, nous avons deux préoccupations. D’une part, nous souhaitons savoir si l’efficience anticipée au moment de l’inscription est confirmée. D’autre part, l’environnement du produit ayant évolué depuis le moment de la première inscription, il est important d’intégrer les nouvelles données et le contexte empirique actualisé dans lequel le produit se déploiera.

Nous allons continuer de travailler sur ces deux points. Ce retour d’expérience nous amène à formuler un certain nombre de prochaines étapes pour la Commission afin d’améliorer son travail.

6- L ES PROCHAINES ÉTAPES

BENOIT DERVAUX Voici quelques éléments de réflexion à ce stade sur notre méthodologie d’évaluation.

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Il serait utile d’associer l’évaluation économique à celle de l’impact budgétaire. Cela nous permettrait de nous interroger sur la soutenabilité du système, mais également d’évaluer l’efficience au regard de l’impact budgétaire.

L’évaluation doit prendre en compte les évolutions connues ou anticipées du contexte dans lequel le produit s’installe. Pour enrichir le dossier sur la dynamique du produit, nous envisageons les évolutions attendues en termes de pertes, de passage au générique, etc. Au lieu de photographier le contexte actuel, nous préférons positionner le produit dans sa famille et son avenir proche.

La question des travaux publiés par les autres agences est également importante. Nous devons mettre en perspective nos résultats avec ceux qui sont actuellement connus autour de chaque dossier. Notre système de soins français comprend un grand nombre d’acteurs mobilisés. Il existe également des évaluations médico-économiques réalisées hors de ce système. Nous avons accès à une littérature dense ; la question est donc de savoir comment l’intégrer à notre évaluation médico-économique.

Nous avons laissé la version 1 du guide méthodologique s’installer, et en 2016 nous mettrons en place la version 2. Nous avons quelques points d’évolution attendus, relatifs à l’actualisation, au calcul des coûts, à l’indication et au périmètre de l’évaluation de l’efficience, au comparateur…

Nous ne sommes pas en faveur d’une notion de seuil rigide ou de réflexion automatique. Toutefois, nous allons devoir réfléchir à nos valeurs de référence (déterminant ce qui est acceptable), à l’occasion de la mise en route de la version 2 du guide méthodologique.

QUESTIONS /RÉPONSES

PASCAL LANDIN, PRESIDENT DE L’ASSOCIATION « BIEN VIVRE SA FIN DE VIE » Ma question s’adresse à la HAS ainsi qu’à Monsieur Dillon. Il me semble qu’une dimension importante manque à vos travaux, celle de la manière dont est vécu l’acte médical par l’individu. Pourquoi ce critère économique, qui est aussi un critère de qualité, ne figure-t-il pas dans vos travaux ? Le coût des soins est réduit lorsque le patient est davantage pris en compte.

BENOIT DERVAUX Cette question du ressenti du patient est difficile à prendre en compte. Nous regardons dans quelle mesure le produit remplit sa mission, et si l’efficience en première inscription est toujours là au moment de la réinscription.

GEORGES-ALEXANDRE IMBERT, PRESIDENT DE L’ASSOCIATION D’A IDE AUX VICTIMES DES ACCIDENTS ET

MALADIES LIES AUX MEDICAMENTS Comment réussissez-vous à travailler sans avoir la possibilité d’utiliser l’open-data ? Le blocage de cet outil par le Ministère de la Santé vous empêche d’avoir accès aux données de la Sécurité Sociale. D’après les sources gouvernementales, 200 000 tentatives de suicide se produiraient en France chaque année. Or, nous observons des autorisations de dépassement de prescriptions de tranquillisants et de somnifères en France. Dans ce contexte, à quoi peuvent bien servir des agences comme l’ANSM ou la HAS ?

JEAN-PATRICK SALES Les travaux dont nous parlons concernent les primo-inscriptions, c’est-à-dire des médicaments ou produits de santé qui ne sont pas encore sur le marché. Nous nous prononçons sur l’opportunité de rembourser ou non ces futurs médicaments.

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LOÏC GUILLEVIN Je souhaiterais ajouter un élément. Lorsque nous émettons un avis sur un médicament, un suivi est mis en place. Si nous observons des signaux d’alerte, nous sommes en mesure de demander des études post-inscription, ce dont nous ne nous privons pas.

Edouard HUBERT, APM

Sauf erreur de ma part, les avis d’efficience se basent sur les prix revendiqués par l’industriel. Serait-il envisageable de prévoir une sorte d’épilogue à partir du prix obtenu par l’industriel, afin de connaître le ratio sans attendre la réévaluation-réinscription ?

CATHERINE RUMEAU-PICHON La HAS est matériellement en mesure de l’envisager. Lorsque l’industriel fournit son modèle, qu’il doit délivrer dans son intégralité (avec toutes les clés d’utilisation, afin que nous puissions nous en servir ou modifier certains paramètres), nous pouvons envisager une re-simulation à partir du prix facial obtenu.

CATHERINE LE GALES Par ailleurs, nous ne nous contentons pas de travailler sur une seule hypothèse de prix lorsque nous travaillons sur nos avis d’efficience.

CHRISTOPHE NORMAND, RESPONSABLE QUALITE CA3D Intégrez-vous à vos travaux une réflexion sur les impacts environnementaux du médicament ?

CATHERINE LE GALES La réponse, regrettable, est négative.

BENOIT DERVAUX Les impacts sur le développement durable sont intégrés dans les modèles d’évaluation de Health Technology Assessment mais à ce stade, rien n’est prévu.

SANDRINE HAAS , NFT Pensez-vous qu’il soit possible de mutualiser vos travaux à l’échelle européenne ?

LOÏC GUILLEVIN Il existe un réseau d’agences de Health Technology Assessment au niveau européen, qui ne travaille pas à la mutualisation mais plutôt à la cohérence des analyses. C’est le cas pour les analyses cliniques par exemple, mais aussi pour les analyses économiques. Aujourd’hui, le défi réside dans le fait d’avoir les mêmes référentiels, et la même façon d’analyser les dossiers. Nous travaillons de façon exploratoire sur des documents qui pourraient constituer un socle commun à l’évaluation médico-économique.

Benoît DERVAUX Nous pouvons également nous poser la question de savoir si tout peut être mutualisé. Certains modèles développés pour des marchés étrangers ne sont pas applicables à l’échelle française, même s’ils ont l’air prometteur sur leurs marchés respectifs.

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Utilisation et impact des avis d’efficience J EAN -YVES FAGON V ICE -PRÉSIDE NT , CEPS

1- L E COMITÉ ECONOMIQUE DES PRODUITS DE SANTÉ (CEPS) : COURT RAPPEL

Tous les deux ou trois ans, soit à chaque changement significatif de gouvernement, nous recevons une lettre d’orientation de la part de nos ministres de tutelle nous fixant des objectifs. Nous avons intégré un certain nombre de paramètres pour déterminer le prix des médicaments.

La lettre envoyée le 2 Avril 2013 au Président du Comité Economique des Produits de Santé, CEPS, par les Ministres de l’économie et des finances, des affaires sociales et de la santé, ainsi que du redressement productif, dresse des objectifs de politique économique des produits de santé :

� garantie d’un accès effectif pour tous à des soins de qualité, ainsi que l’accès de l’ensemble de la population à l’innovation ;

� promotion du bon usage et efficience de la dépense ;

� valorisation des innovations sources de progrès thérapeutiques ;

� transparence du processus de fixation des prix et cohérence des décisions ;

� respect des objectifs annuels d’évolution des dépenses d’assurance-maladie ;

� soutien au dynamisme des industries de santé et au développement de l’emploi.

Les avis d’efficience sont devenus des critères de fixation du prix. Notre travail consiste à prendre en compte un certain nombre de critères tels que l’ASMR, le prix des médicaments qui ont la même visée thérapeutique, les volumes de vente prévus ou constatés, les conditions prévisibles et réelles d’utilisation du médicament, l’avis d’efficience.

Le CEPS a pour mission d’obtenir le prix et les conditions économiques les plus avantageux pour l’assurance-maladie. Il doit cependant tenir compte du marché global, des contraintes de l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM), des besoins de santé publique et de la nécessité d’un traitement égal des entreprises.

Actuellement, il n’existe pas d’échelle des écarts de prix acceptables associée à une échelle d’ASMR. Voilà pourquoi nous avons autant besoin des avis d’efficience.

2- UTILISATION ET IMPACT DE L ’ AVIS DE LA CEESP

GÉNÉRALITÉS

Nous avons reçu quinze avis d’efficience à ce jour, parmi lesquels nous avons observé une évolution très significative au niveau des documents comme de notre capacité à les lire. Depuis le début, la collaboration du CEPS avec la HAS s’est révélée utile, saine, et constructive.

Concernant la manière dont ce travail a été conduit, ces deux années (une de préparation, une effective) ont été unanimement considérées comme très lisibles, que ce soit au niveau des principes, de la diffusion du guide méthodologique V1, de la forme standardisée du document… Les progrès

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sont constants. Le CEPS apprend à mieux comprendre et interpréter des avis de plus en plus compréhensibles.

POINTS D ’ AMÉLIORATION

La démarche comparative offre des perspectives, dans la mesure où la pertinence du choix du ou des comparateurs est un élément sur lequel nous pouvons encore progresser.

Parmi les situations les plus fréquentes, nous relevons des pathologies complexes avec des demandes de prix élevés qui requièrent la prise en compte des associations thérapeutiques.

Nous sommes encore contraints par une analyse restreinte à une seule indication par molécule, alors qu’il peut y en avoir plusieurs.

Nous privilégions une analyse globale alors qu’existent parfois des différences entre les sous-populations (types, lignes).

Nous avons une analyse de sensibilité déterministe, alors que des facteurs influencent les résultats (par exemple la possibilité d’avoir des analyses intégrant des prix différents de ceux présentés par l’industriel).

Notre modèle doit tendre vers le niveau d’incertitude et de variabilité le plus petit possible.

Enfin, l’évaluation de l’impact budgétaire n’est pas obligatoire aujourd’hui, et pourtant de nouveaux médicaments s’apprêtent à modifier profondément le mode de prise en charge, avec des conséquences sur l’impact budgétaire. Nous devons en tenir compte.

PRISE EN COMPTE ET IMPACT

L’avis d’efficience est maintenant un critère utilisé.

Cette utilisation est cependant encore insuffisante. Pour les ASMR 5, malgré une doctrine solide nous manquons d’avis de la CEESP.

Dans le cas des ASMR 4, l’exercice peut se révéler extrêmement difficile. Il est donc intéressant d’avoir un avis de la CEESP (après une demande de 1,2 ou 3).

Pour les ASMR obtenus 1, 2, 3, il existe une doctrine solide reposant sur la cohérence avec les prix européens.

Les clauses sont impactées par cet avis (prix facial en fonction de la tarification européenne, prix net reposant davantage sur l’efficience, et maîtrise de l’impact budgétaire).

Au niveau d’une analyse internationale, aucun seuil n’est déterminé en France. Pour autant, les critères de comparaison des pratiques dans les différents pays sont riches d’enseignements.

POUR FINIR

Beaucoup d’efforts ont été réalisés en peu de temps et les résultats sont probants. J’appelle maintenant de mes vœux à une analyse ultérieure (réinscription) prenant en compte l’utilisation en vie réelle et les évolutions des schémas thérapeutiques. De même, des analyses médico-économiques de classes thérapeutiques sont souhaitables. Le CEPS estime ainsi nécessaire de faire un point après quelques années de fixation successives du prix des médicaments entrant sur le marché dans la

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même indication (Avis CT et CEESP). Enfin, il convient de prendre en compte l’impact budgétaire au-delà du seul médicament.

Point de vue de l’industriel ERIC B ASEILHAC D IRECTEUR DES AFF AI RES ÉCONOMIQUES , LEEM

Avec le décret du 2 octobre 2012, l’évaluation médico-économique fait son entrée dans le domaine de l’accès au marché en France. En 2014, nous constatons qu’une véritable révolution a eu lieu. La HAS et les industriels ont su engager la médico-économie dans un processus de concertation permanente. Au-delà du processus, cette démarche est devenue un véritable état d’esprit. Nous partageons une volonté d’élaborer ensemble une évaluation médico-économique « à la française ».

Nous avons tout d’abord élaboré ensemble la procédure d’évaluation. Je souhaite partager avec vous le retour des industriels sur cette procédure.

1- L ECTURE DES ÉLÉMENTS DU VERBATIM

Concernant la procédure elle-même, elle est « claire, cohérente, avec une programmation rapide et notamment un prompt envoi des questions suite au dépôt des dossiers. »

Sur la question sensible des délais de l’évaluation médico-économique, nous constatons que ceux-ci sont toujours restés inférieurs aux délais de l’évaluation médicotechnique de la commission de transparence. Nous en sommes très satisfaits, dans la mesure où nous voulions éviter que cette évaluation parallèle ne ralentisse le processus général d’accès aux patients. En regardant les chiffres de plus près, le délai moyen de l’évaluation médico-économique est de 87 jours.

Concernant l’avis, « l’approche méthodologique apparaît très rigoureuse, la présentation des résultats est factuelle et cohérente par rapport aux questions techniques ».

Enfin, concernant les rencontres précoces, « elles sont constructives, et la présence des évaluateurs internes y est grandement appréciée ».

2- SUGGESTIONS DE POINTS D ’ AMÉLIORATION

D’abord, je souhaite émettre un point de vigilance concernant l’arbitrage entre académisme et réalisme. Certains industriels nous font remarquer que l’enthousiasme soulevé par l’ambition académique nous fait parfois oublier la réalité pragmatique de production. Par exemple, l’idéal serait de pouvoir comparer la stratégie thérapeutique développée à l’ensemble des stratégies thérapeutiques existantes. Néanmoins, la perspective comparative se limite aux comparateurs des études cliniques contenues dans le dossier de l’industriel. La HAS pourra peut-être, dans un second temps, proposer des perspectives de comparaison plus holistiques.

Ensuite, les industriels demandent à la HAS d’actualiser et de préciser sa philosophie sur un certain nombre de principes, notamment les comparateurs, l’horizon temporel, les analyses de sensibilité, ou encore « l’actualisation de l’actualisation », réalisée par le Commissariat au plan et qu’il serait intéressant de prendre en compte.

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3- L ES CHANTIERS D ’ ACTUALITÉ

L’intégration de la valeur d’efficience dans la détermination du prix est le premier de ces chantiers. Nous pensons en effet que l’évaluation médico-économique présente un intérêt majeur lorsqu’elle consiste à éclairer la détermination du prix du médicament. Dès lors, elle ne peut être normative ou dichotomique. Dans la mesure où nous nous opposons à l’idée d’un seuil, nous proposons une alternative basée sur une approche multiréférentielle. Cela signifie la prise en compte de différents référentiels tels que le niveau de gravité de la maladie, ou encore les ASMR.

La publicité des avis d’efficience est le chantier suivant. Les industriels sont très attachés à ce principe, car il est de notre devoir d’éclairer le citoyen de manière didactique, chiffrée et surtout sereine. Voilà pourquoi il ne nous semble pas souhaitable de livrer à l’opinion publique un chiffre avant même que la négociation du prix ne soit engagée.

Enfin, le troisième chantier concerne l’impact budgétaire. Les industriels considèrent ainsi que l’innovation thérapeutique aura un impact structurant majeur sur les parcours de soins à venir. L’impact budgétaire signifie que l’on doit prendre en compte le prix multiplié par les volumes, mais aussi les économies engendrées par le médicament.

Regard du NICE ANDREW D ILLON CHIEF EXECUTIVE , NICE

En vous écoutant, j’ai réfléchi à vos méthodes d’évaluation. J’estime que votre approche est très sophistiquée et intéressante. Je vais maintenant vous expliquer comme nous fonctionnons au sein du NICE pour réaliser nos évaluations médico-économiques à destination du NHS.

Le postulat de départ est simple. Dans un système de santé doté de ressources fixes, si nous décidons de dépenser ou d’investir dans la nouveauté, ces ressources ne peuvent être allouées ailleurs. Par conséquent, lors du lancement d’un nouveau traitement ou médicament, nous devons être sûrs que l’avantage sanitaire qui en découlera sera au moins équivalent à celui du traitement existant.

Pour illustrer ce propos, prenons l’exemple de l’introduction d’un nouveau médicament dans le traitement d’un cancer métastase sur 7 000 patients. Cette introduction entraînerait un retard ou une disparition momentanée de toute innovation pour les patients souffrant de l’arthrite rhumatoïde, même s’ils sont plus nombreux. L’arbitrage consiste à évaluer si l’avantage pour le plus petit nombre en vaut la peine.

Le problème que rencontre le NICE, ainsi que toute organisation réalisant des évaluations médico-économiques, est qu’il est impossible de savoir d’emblée de quel traitement et/ou soin il pourra être envisageable de priver un groupe de patients, puisque c’est à cela qu’aboutirait l’introduction d’une nouveauté. C’est pourquoi nous sommes tenus d’avoir une approche standardisée.

Nous partons donc sur une hypothèse calculant le coût d’une opportunité que le NHS pourrait accepter comme étant le coût d’un nouveau traitement. Une fois ce coût d’opportunité établi, nous activons la méthode d’évaluation médico-économique.

Tout ceci est très complexe, et déclenche des polémiques houleuses. Ce processus subit des pressions politiques, professionnelles, mais aussi de la part des patients et des médecins. La conclusion de ces évaluations conduit à réduire l’accès à des traitements dans certains domaines.

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La question qui se pose est de savoir si toutes les maladies doivent être considérées comme égales, ou si certaines sont différentes à cause de leurs conséquences ou de la perception qu’en a le public. Tout économiste de la santé dirait qu’il n’y a aucune différence, et il ne devrait pas y en avoir. Nous devons fournir un accès équitable et juste pour tous, et pour toute catégorie de maladie.

Heureusement ou malheureusement, les économistes ne dirigent pas les systèmes de santé. Le service de santé qui est fourni aux patients découle de décisions politiques prises en amont en fonction des urgences et des besoins.

Toutes les maladies sont actuellement traitées de la même façon, à l’exception des cancers. Ces derniers sont une catégorie à part, dans la mesure où dans l’esprit public, il s’agit de la maladie inspirant le plus de peur, et parce que les nouveaux médicaments développés par les industries pharmaceutiques fixent des prix jugés acceptables par le marché. Ce marché est constitué d’un public appréhensif qui est prêt à payer ce prix pour ce type de maladie grave. L’approche standardisée ne s’applique pas dans ce cas-là, et les jugements politiques y sont plus importants que pour d’autres maladies.

Cet exemple illustre bien les cas où l’analyse économique n’est qu’un outil parmi d’autres. Le coût d’opportunité élevé sera pris en compte. Ce sujet mène à des débats importants au Royaume Uni, dans la mesure où des personnes estiment que, d’un point de vue éthique comme économique, nous ne devons pas considérer une maladie prioritaire par rapport à d’autres.

Voilà les idées que je souhaitais partager avec vous, après 15 années d’analyse économique menées par le NICE.

Bien sûr vous pouvez vous servir des informations dont vous disposez sur l’efficience clinique et prendre des décisions basées sur ces résultats d’efficacité clinique. Cependant, cette approche n’est pas souhaitable, dans la mesure où vous avez une responsabilité collective et individuelle, celle de dépenser chaque euro de façon utile. Cet exercice ne peut être mené à bien sans une analyse de la valeur du système. Lorsque vous réalisez des évaluations économiques, gardez à l’esprit la raison pour laquelle vous avez mené ces évaluations, et demandez-vous si vous comptez les appliquer à la lettre ou les inclure dans un cadre plus large.

Pendant 15 ans, le NICE a développé cette deuxième approche, selon laquelle l’évaluation économique n’est pas le seul levier imposant des décisions. Nous demandons aux consultants indépendants de prendre en compte les résultats cliniques associés à l’efficacité en matière de coût, et de décider en tant que citoyens avant tout, même s’ils sont médecins ou économistes.

Il est indispensable d’expliquer de façon transparente ce que vous faites aux professionnels de santé, aux industriels et aux patients, afin d’éviter d’éventuelles déceptions. Cela vous permettra d’acquérir une crédibilité.

Concernant les relations avec l’industrie pharmaceutique, les entreprises ne peuvent attendre de la part des professionnels et organismes de la santé une approbation pleine et entière sur la valeur des produits qu’elles développent, ainsi que sur leur approche du retour sur investissement. D’un autre côté, il serait judicieux que les professionnels et organismes de santé reconnaissent l’investissement en temps et en énergie de ces entreprises dans les nouveaux développements, qui justifie leur attente d’un retour sur investissement, notamment pour engager de nouvelles recherches par la suite. C’est pourquoi nous devons modifier la nature de notre relation, pour la rendre plus subtile et lui permettre de rendre justice aux deux parties. Nous ne nous contentons pas de développer de nouveaux produits. Le secteur de la santé nécessite qu’un dialogue constructif s’établisse entre les fournisseurs et les clients. C’est ce que nous avons essayé de faire en reconnaissant les priorités de chacun, et c’est ce qui a abouti à des résultats positifs.

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Synthèse de la session L OÏC GUILLEVIN MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

Nous vivons une époque formidable, et cette année a vu naître beaucoup d’innovations thérapeutiques. La Commission de la transparence ne parle pas d’argent. Nous notons la qualité intrinsèque du médicament et nous amorçons la notion de stratégie thérapeutique. Cela étant, nous savons très bien que les ASMR que nous délivrons ont un impact sur le prix du médicament, et que nous évoluons dans un système multiparamétrique. Parmi ces autres paramètres, nous retrouvons donc l’efficience, les aspects médico-économiques, les stratégies thérapeutiques… La HAS vient de mettre en place une Commission stratégie qui va au-delà de l’efficience et des avis de la Commission de transparence pour passer d’une recommandation à une préconisation avec des stratégies plus précisément définies. Celles-ci vont intégrer la qualité des médicaments, la manière dont ils seront utilisés, leur prix, et l’efficience. Pour éviter de tomber dans un arbitrage, nous avons besoin d’une optimisation de nos prescriptions thérapeutiques. Quant à l’organisation des soins, nous avons constaté que l’apparition de traitements antituberculeux a complètement bousculé les services de pneumologie et les sanatoriums. Le VIH a lui aussi entraîné une révolution, et le traitement de l’hépatite C devrait être une autre révolution à venir. Nous ne sommes probablement pas assez proactifs en France, mais en tant que citoyens nous devons réfléchir à cela. L’organisation des soins devra être génératrice non pas d’économie, mais d’une meilleure utilisation du budget.

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LES PARCOURS DE SOIN POUR GARANTIR L’EFFICIENCE DES PRISES EN CHARGE


Yvonnick MORICE MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

Modérateur

REMY BATAILLON A DJOINT AU DI RECTEUR DE L ’ AMELIOR ATION DE L A QU ALI TE E T DE L A SE CURI TE

DES SOINS , HAS

Parcours de soins et efficience : les enjeux

P IERRE RICORDEAU SECRÉ TAIRE GÉ NÉR AL DES MINISTÈRES CH ARGÉ S DES AFF AI R ES SOCI ALES

La question des parcours est une véritable bascule pour notre système de santé : 13 millions de patients présentent actuellement une maladie chronique, et ce chiffre est appelé à augmenter. En outre, le vieillissement de la population apporte une complexité à la prise en charge de ces pathologies, notamment par la polypathologie.

La prise en charge de ces patients chroniques multiplie le nombre d’intervenants sanitaires et sociaux : selon les recommandations de la HAS, entre 12 et 30 professionnels de santé sont nécessaires à la prise en charge des personnes âgées présentant une maladie chronique, ainsi que un à deux intervenants sociaux. Nous devons donc optimiser la coordination des acteurs au sein du secteur de la santé d'une part, en collaboration avec les partenaires du système social d'autre part.

L’impact des maladies chroniques n’est pas uniquement sanitaire. L’Observatoire sociétal des cancers identifie, pour les patients atteints de cancers, des impacts financiers pour les patients liés aux soins, mais aussi à une perte d’emploi possible, aux baisses de rémunération, à la discrimination au travail, aux difficultés d’accès aux prêts bancaires et aux difficultés d’accès à nos dispositifs de solidarité. Leur parcours s’appréhende donc au-delà des questions purement sanitaires.

Les maladies chroniques nécessitent aussi de fortes actions de prévention. Nous connaissons bien l'exemple des maladies cardio-vasculaires. Mais certaines de ces actions requièrent des partenariats au-delà de la santé, par exemple dans le champ de l’éducation des jeunes pour les questions de nutrition afin de prévenir l’obésité, ou encore dans le champ de la santé environnementale pour prévenir les facteurs de risque de certaines maladies.

Dans ce contexte, les parcours sont une des réponses majeures aux besoins de la population. Ils imposent le développement de prises en charge complémentaires aux soins aigus et curatifs. Notre enjeu partagé est donc de coordonner l’ensemble des prestations sanitaires et sociales, et d’agir sur les déterminants de la santé pour mieux répondre aux besoins de la population et combattre les inégalités de santé. Les parcours doivent rendre service aux usagers dans leurs lieux de vie pour les aider à faire face dans les meilleures conditions possibles à leurs problèmes de santé.

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Par ailleurs, les pathologies chroniques sont aussi la source de très fortes dépenses, évaluées à environ 74 milliards d’euros selon la CNAM, soit près de 51% de la dépense totale. Les parcours doivent répondre en partie à la question de la maîtrise des dépenses de l’assurance-maladie, dès lors qu’ils permettent une meilleure efficience de la prise en charge globale des personnes.

Un levier me semble très important pour leur mise en place en France, il s'agit des Agences Régionales de Santé, ARS. Lorsqu’elles ont été créées, le législateur a souhaité leur donner la capacité d’agir sur les trois champs de la prévention, du sanitaire, et du médico-social. Ainsi, les ARS sont en mesure d’agir de façon transversale. Elles sont également les interlocutrices des collectivités territoriales et des acteurs régionaux du champ social, du travail, de la jeunesse, du sport, de l'éducation nationale et de la justice notamment. Par leur assise territoriale, les ARS facilitent l’adaptation des politiques de santé dans les territoires, au plus près des lieux de vie de nos concitoyens. Elles sont donc structurellement bien positionnées pour promouvoir la diffusion des parcours de santé.

Toutes ont déjà identifié des parcours prioritaires dans leurs projets régionaux de santé. Nous avons travaillé avec elles pour identifier les leviers nécessaires à lever les freins locaux et nationaux qu’elles rencontrent. Ce travail a beaucoup inspiré la stratégie nationale de santé, et la loi de santé, dont une quinzaine d’articles font part d’une volonté politique forte de développer les parcours.

Néanmoins, nous devons encore progresser et davantage armer les ARS et les professionnels de santé. Je remercie à ce propos tous les acteurs nationaux de la richesse et l’importance de leurs efforts pour faciliter l’appropriation de leur production par les acteurs de terrain. Ce moment de transformation s’explique par la nécessité de passer de la logique locale et expérimentatrice à une logique de diffusion plus large et structurée. Nous devons permettre l’accès pour tous à des parcours organisés, dans des territoires différents et avec des organisations qui n’ont pas à être identiques d’un endroit à l’autre, du moment que le service rendu à la population est assuré.

La loi a donné aux ARS le pouvoir d’agir de manière décloisonnée, pour faciliter cette logique de parcours et leur diffusion large et organisée dans l’ensemble des territoires. Je mesure personnellement les progrès qui ont été accomplis dans ce domaine, et ceux qu’il nous reste encore à atteindre. Je tiens à souligner à cet égard l’intérêt majeur des expérimentations comme le projet PAERPA, qui me semblent extrêmement structurantes sur le fond comme sur la méthode de travail.

Les parcours sont aujourd’hui un pilier de nos politiques de santé. Ils figurent dans les dernières lois de financement de la Sécurité Sociale, qui portent chaque année des projets ambitieux. Pour avancer dans cette transformation, nous devons développer notre analyse des conditions de réussite ainsi que nos capacités d’évaluation, et d'accompagner l' intérêt à agir des professionnels de terrain, en tenant compte de la diversité des organisations dans les territoires et en prenant appui sur la volonté des professionnels engagés dans des politiques novatrices.

Nous sommes à un moment de transformation de notre système où la question des parcours est un levier essentiel. Nous devons maintenant déterminer comment donner plus de force à notre action, et s’assurer de sa pertinence en termes de santé et d’efficience dans les dépenses. Je compte sur vous.

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Panorama des productions de la HAS M ICHEL VARROUD-VIAL CHEF DU SERVICE M ALADIES CHRONIQUES ET DISPOSITIFS D ' ACCOMP AGNEMENT DES M AL ADES , HAS

1- DES STRATÉGIES EFFICACES ET INTERDÉPENDANTES

Nous avons identifié dans la littérature et en dialoguant avec les acteurs de terrain des stratégies efficaces et interdépendantes. Il s’agit notamment de :

� soutenir le travail en équipe pluri-professionnelle ;

� promouvoir la participation active des patients ;

� développer les systèmes d’information partagés ;

� gérer les transitions : prévenir les ré-hospitalisations non programmées ;

� intégrer les acteurs sanitaires et sociaux sur un territoire ;

� organiser les fonctions d’appui aux professionnels de soins primaires.

Des productions en découlent. Elles prennent la forme de référentiels parcours sous forme de fiches points clés et solutions, ou d’’outils (check-list de sortie d’hospitalisation, matrices de maturité soins primaires et réseaux, data-sets de bonnes pratiques, plan de santé personnalisé (PPS), volet médical de synthèse (VMS), dossier de liaison d’urgence en EHPAD (DLU), document de sortie) ou encore du centre de ressource en soins primaires.

Trois éléments importants sont à retenir concernant ces stratégies :

L’organisation du travail en équipe, en particulier pour la médecine ambulatoire, n’est pas une option. Si nous voulons faire face dans les années à venir au grand nombre de patients atteints de polypathologies et devant être traités pendant une longue durée, nous n’y arriverons pas autrement. Cela représente une direction très importante de notre réflexion, de nos publications et de nos outils.

Pour mener cette réflexion, nous devons insister sur la communication, et le partage des données, notamment par une utilisation optimale des systèmes d’information. Le programme Data-set que la HAS a engagé avec les services compétents des ministères et l’Assurance Maladie vise à permettre aux professionnels de structurer un petit nombre données dans leurs logiciels, sélectionnées pour leur permettre d’accéder à des mémos, de produire des indicateurs sur leurs pratiques, et de gérer des sous-populations de patients pour répondre à leurs besoins spécifiques.

La prévention des ré-hospitalisations non programmées nous semble être l’élément permettant de conduire le changement. Ces ré-hospitalisations non programmées, qui pourraient être évitées, sont extrêmement fréquentes. Pour en réduire le risque, nous devons optimiser les organisations de l’hôpital, améliorer la communication entre l’hôpital et la ville, et permettre que les patients en soins primaires soient traités de façon efficace et pluriprofessionnelle, en lien avec le secteur social qui est un élément déterminant.

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2- UN CONTENU CIBLÉ SUR L ’ EFFICIENCE

Nous portons un fort intérêt à l’applicabilité de nos référentiels. Dans nos publications, nous examinons toujours les conditions d’organisation nécessaires pour surmonter les obstacles. Nous prenons également en compte leur impact sur les ressources à mobiliser, en consultant les professionnels et les partenaires institutionnels.

Toutes nos publications « parcours » sont également associées à des outils qui permettent aux professionnels de les appliquer de façon concrète. Ces outils sont souvent déjà forgés par les professionnels, même si dans certains cas nous les élaborons ensemble. A titre d’exemple, nous avons réalisé ensemble le plan personnalisé de santé pour PAERPA.

Nous suivons l’appropriation par les professionnels de nos référentiels parcours et nous souhaitons repérer les initiatives réussies autour de ces référentiels. Cela nous permettra de faire évoluer nos productions. En publiant les initiatives les plus abouties, nous permettrons aussi aux acteurs d’améliorer encore leurs organisations et leurs pratiques.

En résumé, pour chaque sujet et épisode de soins critiques, nous relevons ce qu’il faut savoir, ce qu’il faut faire, ce qu’il faut éviter, les conditions à réunir en termes d’organisation, des exemples de réalisations ou de projets en cours, des outils associés.

Les cibles sont mixtes, réunissant les professionnels et les ARS.

Structuration des soins primaires P IERRE DE HAAS PRÉSIDE NT , FÉ DÉR ATION FR ANÇ AISE DES M AISONS ET PÔLES DE S ANTÉ

Une maison de santé est une structure récente des soins primaires en France qui est appelée à se développer. Environ 600 équipes travaillent actuellement sur le territoire national de manière coordonnée. Nous avons à peu près autant de projets prévus pour 2015. Cela correspond à un vrai besoin sur le territoire, d’abord en raison de l’augmentation des polypathologies, mais aussi à cause de la complexité des cas qui sont souvent pris en charge. Les professionnels recherchent une vie plus adaptée et plus éloignée de la pression liée à leur travail. D’autres facteurs sont à prendre en compte, notamment les rémunérations qui sont actuellement délivrées de manière expérimentale mais donc nous espérons qu’elles se généraliseront. Elles sont attribuées collectivement (et non individuellement), ce qui facilite la structuration des équipes.

Ces équipes se caractérisent selon les trois items que sont le dossier patient électronique, qui est partagé par l’équipe, les protocoles, qui nécessitent une appropriation par l’équipe et une répartition des tâches, le facteur économique.

Une équipe structurée sur le territoire facilite le parcours de soins.

Ce mouvement a besoin d’un cadre pour définir la démarche qui pourra faciliter la qualité de vie des professionnels et la qualité des soins prodigués. A l’étranger, et notamment au travers de la littérature, nous relevons deux éléments importants, c’est-à-dire d’une part le ciblage d’une population de patients en situation complexe, d’autre part une réflexion sur la structuration comme sur l’aspect économique.

La saisie d’indicateurs dans un système d’information permet à l’équipe de soins primaires d’enclencher une véritable culture d’audit et de réfléchir à la meilleure manière d’améliorer les soins.

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La Fédération avance considérablement sur ce terrain avec le soutien des ARS et la HAS. Nous expérimentons les premiers postes en France de médecin DIM, Délégués à l’Information Médicale, qui aident les équipes à améliorer leurs systèmes d’information. Nous travaillons également sur la démarche d’audit interne, pour définir un cadre de progression aux équipes, et aller vers une démarche plus qualitative. De nouveaux métiers émergent avec une réelle volonté d’atteindre une meilleure efficience, même si nous sommes actuellement encore dans une période fragile.

Organisation de la sortie des établissements de santé CLAUDE JEANDEL PRÉSIDE NT , COLLÈGE PROFESSIONNEL DES GÉRI ATRES FR ANÇ AIS

1- L ES OBJECTIFS SONT PLURIELS

Il s’agit tout d’abord d’optimiser le séjour hospitalier, et d'éviter au maximum les « frictions » inter-segments d’activité. « Organiser la sortie » signifie organiser la sortie d’un segment d'activité et non pas seulement la sortie d’un établissement.

L'objectif est ensuite d’optimiser les transitions entre établissements de santé, domicile et EHPAD.

Enfin, il convient de réduire le taux de ré-hospitalisation. Les soins primaires sont impliqués dans la prévention des hospitalisations évitables mais la prévention des ré-hospitalisations implique elle les soins primaires et les établissements de santé.

Finalement, l'objectif est de permettre à la population de recevoir les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur coût.

2- PRÉVALENCE DES RÉ -HOSPITALISATIONS À 30 JOURS

Cet indicateur est intéressant.

En France, ce taux est estimé à 14,2 % pour les patients de plus de 75 ans (Laniece 2008) et à 14 % pour les patients de plus de 75 ans hospitalisés plus de deux fois en 2010 (CNAMTS).

3- DES PARCOURS INTRA -HOSPITALIERS FRICTIONNELS ET FRAGMENTÉS

En poussant l’analyse un peu plus loin, nous constatons que le taux d’hospitalisations multiples en MCO, HAD et SSR est plus élevé après 75 ans (source de 2008), tous segments confondus.

4- INTERVENTIONS ET NIVEAUX DE PREUVES

Pour améliorer ce dispositif, nous nous appuyons sur des niveaux de preuves.

Ainsi, la planification personnalisée de la sortie des personnes âgées pendant leur hospitalisation pour raison médicale réduit de 9 % leur durée de séjour (10 études) et de 18 % le risque de ré-hospitalisation (12 études) : Grade A.

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La mise en œuvre isolée d'une seule intervention ne réduit généralement pas le risque de ré-hospitalisations à 30 jours des sujets âgés : Grade B.

Les interventions limitées à l'hôpital ont peu de chance d'être efficaces : Grade A.

Les interventions organisées à la fois à l'hôpital et au domicile du patient sont plus efficaces pour réduire le risque de réadmission et de recours aux urgences : Grade C.

Le repérage des patients à risque d'EIM (événements indésirables liés aux médicaments) permet la réduction du risque d'EIM : Grade A.

L'amélioration de la communication entre professionnels réduit le taux de réadmissions et la DMS des patients : Grade C.

5- RÉDUIRE LE RISQUE DE RÉ -HOSPITALISATIONS

Nous préconisons des interventions multiples à trois étapes.

Pendant l'hospitalisation, il convient d’une part de repérer le risque de ré-hospitalisation, d’autre part d’effectuer une évaluation médicale et sociale du patient, puis de procéder à une optimisation au niveau thérapeutique et de l’éducation. Il pourra être fait appel au programme "prescription médicamenteuse chez le sujet âgé" (PMSA), la conciliation médicamenteuse, au programme OMAGE…

Au moment de la sortie, il faut pouvoir améliorer la communication entre les établissements hospitaliers et les soignants du domicile par le biais du compte rendu d'hospitalisation (CRH) et un document standardisé adressé aux soignants du domicile. Si nécessaire, des aides sociales peuvent être attribuées, pour lesquelles l’Aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH) apporte sa contribution.

Enfin, après l'hospitalisation, prévoir la poursuite à domicile des actions initiées pendant l'hospitalisation est un point clé, des visites régulières à domicile, des contacts par téléphone. En cela, des « coordonnateurs d'appui » seront utiles.

En conjuguant ces différentes interventions, nous réduisons de 28 % le risque de ré-hospitalisations à trois mois.

Ce processus peut être facilité par une check-list de sortie d’hospitalisation reprenant les éléments tels que le repérage et l’évaluation de la complexité, l’information du patient, les contacts et leur continuité, la logistique.

6- C IBLES : LES PATIENTS À RISQUE

Le ciblage peut s’appuyer sur différents éléments, soit par le biais d’un index (en l’occurrence l’index LACE de réadmission ou de décès à 30 jours), soit par celui d’une liste de facteurs de risque, soit à partir d'un algorithme.

Dix facteurs contribuent à un risque de ré-hospitalisation :

� admission pour insuffisance cardiaque ;

� admission pour pneumopathie ou exacerbation de bpco ;

� admission pour syndrome coronaire aigu ;

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� cancer métastasé ou probabilité de soins palliatifs inférieurs à 1 an ;

� antécédent d'hospitalisation non programmée inférieur à 6 mois ;

� syndrome gériatrique : dénutrition, dépression, chute, troubles cognitifs, escarre ;

� situation sociale défavorable : précarité, isolement, veuvage récent ou instabilité de l'état de santé de l'aidant naturel ;

� polymédication : prise régulière plus de dix médicaments par jour ou plus de cinq médicaments dont un à risque élevé : anticoagulant, double anti-agrégation, diurétique, BZD… ;

� diminution récente de la capacité à gérer les actes de la vie quotidienne, en particulier se nourrir soi-même ;

� incapacité à comprendre son traitement attestée par l'échec au « teach back » (reformulation des explications données).

7- ALGORITHME INTRA -HOSPITALIER

Cet algorithme que nous avons constitué vise à identifier les personnes en perte d’autonomie chez les plus de 75 ans. Cette approche graduelle permet d’optimiser les ressources, et de les utiliser à bon escient.

8- L ES AUTRES OUTILS UTILISE

Les autres outils utiles, sur lesquels la HAS a travaillé, sont le Plan Personnalisé de Santé (PPS), le compte rendu d'hospitalisation (CRH), le volet de synthèse médical (VSM) ou encore le dossier de liaison d'urgence (DLU). Ces documents peuvent être échangés via une messagerie sécurisée, voir être déposé dans le DMP.

9- L ES DISPOSITIFS PARCOURS DES PAERPA

Un schéma de synthèse est projeté en séance.

Ce schéma montre la nécessité d’évaluer les risques de perte d’autonomie dès l’entrée. Nous observons également les liens nécessaires en matière de coordination de proximité et de coordination d’appui pour faire face à des situations plus complexes. Les outils HAS ont toute leur place dans ce système, en particulier les outils d’information partagée.


CAMILLE COLNAT, RESPONSABLE QUALITE ET GESTION DES RISQUES, GROUPE SAINT-SAUVEUR Dans le cadre des parcours de soins, les hospitalisations sont souvent liées à des soucis de communication entre les soignants. Aujourd’hui, cet interfaçage est rendu possible grâce à des connecteurs de type HS7. Néanmoins nous nous heurtons à des refus pour des raisons de concurrence entre les éditeurs de logiciels. Que comptent faire la HAS et les pouvoirs publics pour inciter ces éditeurs de logiciels à faciliter l’interfaçage ?

CLAUDE JEANDEL Nous souhaitons créer un espace de confiance.

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YVONNICK MORICE Cette question de l’interfaçage est fondamentale, et l’ASIP Santé est pleinement concernée par le sujet. Les établissements de santé doivent pouvoir échanger plus facilement. Toutefois, ils ne sont pas très enclins à se diriger vers d’autres éditeurs de logiciels, c’est pourquoi l’ASIP propose de les accompagner dans cette démarche. Notre effort consiste à convaincre les éditeurs de logiciels d’intégrer l’espace de confiance, ce qui est le cas avec Apicrypt, qui semble sur le point de déposer son dossier.

MARTINE HENNING, FONDATION VINCENT DE PAUL A STRASBOURG Ma question porte sur la sécurisation du circuit des patients. En tant qu’établissements de santé, nous devons vérifier l’identitovigilance du patient par le biais de sa carte d’identité. Pour cela, nous devons passer par la carte Vitale, qui ne contient pas nécessairement les mêmes éléments que la carte d’identité. Nous sommes donc confrontés à une injonction contradictoire, et nous ne savons pas comment nous en extraire.

REMY BATAILLON Cette question est très technique. Un travail actuellement en cours porte sur l’identification des patients, et ses conclusions devraient permettre de surmonter cet obstacle. Nous sommes dans un processus de construction de différentes solutions à partir de données émanant du terrain, avec un ensemble de règles que nous nous efforçons de promouvoir. Cela reste très complexe de décloisonner et d’ouvrir les systèmes d’information entre des milieux professionnels aux cultures différentes.

DOCTEUR PERRIN, RESPONSABLE DE SSR GERIATRIQUE EN COTE-D’OR Je souhaite avoir votre avis sur l’influence de la T2A sur le taux de ré-hospitalisation des personnes âgées en gériatrie. Les MCO sont poussés à faire sortir des patients assez rapidement, et je pense que cela influe sur le taux de ré-hospitalisation.

CLAUDE JEANDEL La T2A n’est pas un outil d’efficience, et pourtant nous ne pouvons pas nous en passer. Nous devons donc conjuguer à la fois l’approche d’efficience économique et la qualité du service rendu. Cela dépend de beaucoup de paramètres, notamment l’offre d’aval. Ce que nous devons admettre en tant que médecins est que nous avons une grande marge d’amélioration dans nos services, sans se limiter au secteur gériatrique. Il y a 2 millions de journées d’hospitalisation par an, tous établissements confondus pour les plus de 75 ans, contre 130 000 en gériatrie. La durée de séjour moyen au niveau national à âge égal est de 12 jours en gériatrie, et de 8 jours dans les autres unités de soins. Cela signifie que le volume des personnes âgées de plus de 75 ans dans les services non gériatriques pèse beaucoup plus que la gériatrie elle-même. Si l’établissement de santé n’améliore pas à l’avenir son process interne, les durées de séjour vont croître. Cela illustre aussi les liens forts entre l’hôpital et l’extra hospitalier, que ce soit en matière de soins primaires mais aussi au niveau social.

YVONNICK MORICE Cette question appelle également une remarque concernant les tarifications, qui ne sont pas toutes adaptées et ne valorisent pas forcément la logique parcours. Notre système, que ce soit au niveau de l’hôpital comme dans le libéral, est centré autour de l’activité. La rémunération à l’acte est appliquée dans le libéral, et la T2A à l’hôpital public. La T2A présente un avantage, celui de stipuler qu’à activité égale, la rémunération doit être équivalente, ce qui permet d’harmoniser les établissements de santé entre eux. En revanche, elle valorise l’activité. La réduction de la durée moyenne de séjour est un élément qui peut pousser à éviter un séjour trop long. L’hôpital doit être en mesure de se coordonner avec les acteurs extérieurs. Nous devons quant à nous penser aux compléments valorisant la logique de parcours.

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FARID HASSINI, MEDECIN GERIATRE Je souhaite émettre trois remarques concernant les EHPAD.

� Contrairement aux services hospitaliers, la formation du personnel dans les EHPAD semble délaissée ;

� Que pouvez-vous dire concernant la continuité des soins, notamment la nuit ;

� Le retard de prise en charge des résidents par les soins primaires est un sujet sensible. Pouvez-vous réagir sur cette question ?

� CLAUDE JEANDEL La formation doit aller jusque dans les EHPAD, c’est une évidence. Elle doit être décloisonnée et multi-professionnelle, sur toute la chaîne de soins et quel que soit le lieu de l’exercice. Concernant la continuité des soins, c’est une place que peut jouer l’infirmière, notamment l’infirmière de nuit. et de week-end, à condition de mutualiser. Enfin, la troisième question sur les relations entre le médecin traitant prescripteur et le médecin coordonnateur prendrait trop de temps et nous n’allons pas y répondre.

Regard du NICE

ANDREW DILLON CHIEF EXECUTIVE , NICE

Les systèmes de santé en France et en Angleterre sont organisés de façon très différente. Ils partagent néanmoins un certain nombre de points communs, dans leurs cultures respectives et la façon dont se comportent les professionnels de santé. Les travailleurs sociaux comme les professionnels de santé démontrent ces similitudes au quotidien.

D’abord, en tant que professionnels de santé, nous avons tendance à faire le choix de la simplicité.

Ensuite, nous prenons nos décisions avec précaution.

Enfin, nous sommes habitués à décider en fonction de nos budgets, sans forcément tenir compte du budget des autres.

C’est ainsi qu’en pensant effectuer notre travail de manière correcte, nous ne prenons pas toujours les décisions les plus pertinentes. Avant de devenir directeur du NICE, j’ai moi-même été directeur d’hôpital en Angleterre. A l’époque, nous avions comme objectif de permettre aux patients de rentrer chez eux le plus rapidement possible. En matière d’orthopédie par exemple, nous étions très efficaces. Mais ensuite nous étions capables de prendre la mauvaise décision et de renvoyer le patient chez lui, alors qu’il n’était pas suffisamment entouré ou équipé, au risque de le voir revenir sous 48 heures.

Pour résoudre ce problème, nous devons mettre en place un système qui prenne en compte les besoins des individus, en les considérant dans leur globalité et en dépassant la tentation de prendre des décisions confortables.

Au NICE nous rédigeons des lignes directrices cliniques pour renforcer le lien entre l’hôpital et les acteurs extérieurs dont pourraient avoir besoin les patients lorsqu’ils rentrent chez eux. Nous établissons des recommandations ainsi que des bonnes pratiques cliniques, grâce à un certain

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nombre d’indicateurs, et avec le concours d’incitations financières pour encourager les instances concernées.

Le système de santé est en train de changer. Auparavant les ressources de sante et celles des services sociaux étaient gérées séparément. En 2013, l’Etat a ainsi décidé d’allouer 4 milliards de livres du budget de sante aux autorités locales qui gèrent les services sociaux, en vue d’utiliser ce budget dans des activités et programmes qui intègrent services de santé et service sociaux.

Nous ne savons pas encore quelle sera l’efficacité de cette décision. Toutefois, nous sommes convaincus qu’elle entraînera le développement de nouvelles méthodes de travail.

PAERPA, des leçons pour les parcours DOMINIQUE LIBAULT D IRECTEUR GÉNÉ R AL , ÉCOLE N ATI ON ALE S UPÉRIEURE DE SÉCURI TÉ SOCI ALE – V ICE -PRÉSIDE NT , HAUT CONSEIL DU FIN ANCEMENT DE L A PROTE CTION S OCI ALE

La démarche PAERPA est une démarche parcours adaptée aux personnes âgées. Elle est au cœur du système de santé des pays développés aujourd’hui.

La logique de parcours est d’autant plus nécessaire que les personnes âgées nécessitent une multiplicité d’intervenants, et sont souvent sujettes à la polypathologie. La prise en considération des problèmes sociaux est également pertinente dans la mesure où ceux-ci accentuent leur vulnérabilité.

Pour mener à bien cette démarche, nous devons réfléchir à nos échecs passés, et aux efforts à mettre en œuvre. Certaines expérimentations n’ont pas été conduites à leur terme, et d’autres ont bénéficié de coups de projecteurs avec un levier donné, que ce soit les systèmes d’information ou la norme juridique et financière, qui n’ont pas suffi à changer les comportements. Nous devons faire adhérer les acteurs à un système de parcours qui soit reproductible et compatible avec les contraintes financières en France.

Cette adhésion est primordiale. Nous y parviendrons en conjuguant différents éléments tels que la co-construction au niveau national et au niveau local, le pont de travail entre le niveau national et le niveau local, des outils cohérents les uns avec les autres. Plus efficaces que la contrainte, ce sont des outils d’échanges, des systèmes d’information, des outils de communication et d’information entre les acteurs, dont beaucoup sont encore isolés sur le territoire, des outils de formation, etc.

Nous avons choisi d’adopter une démarche territoriale assumée.

1- NOS ATOUTS

Nous avons développé des structures capables de produire ces outils : la HAS, l’ANAP, l’ASIP Santé, les ARS. Nos évolutions institutionnelles nous donnent les chances de réussir cette démarche.

2- NOS FAIBLESSES

Cette démarche implique de sortir des logiques traditionnelles, et de former les acteurs publics. Cela demande bien évidemment du temps, celui de l’action mais aussi le temps politique. Nous devons éviter de nous disperser sur ce genre d’outils, et prioriser par ordre d’importance.

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Cette meilleure prise en charge permettra à terme d’éviter un certain nombre de coûts, que nous devons mesurer. Nous ne devons pas nous engager sur des paris, et nous sommes tenus d’évaluer précisément les bénéfices à venir. Cette démarche sera globale, et le projet PAERPA sera la matrice de cette évolution du système de santé en France.

Synthèse de la session YVONNICK MORICE MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

Retenons quelques éléments clés structurants pour clore cette session.

Tout d’abord, les professionnels ont tous un rôle majeur ; ils sont d’ailleurs tous prêts à s’impliquer. Cette bonne volonté n’étant pas suffisante, nous devons les outiller. C’est le rôle de la HAS, qui a déjà produit des recommandations et des référentiels en la matière.

La notion d’équipe pose, en revanche, la question de la communication, et nous devons trouver les outils pour favoriser ces échanges entre les professionnels de santé, mais aussi entre l’hôpital et la ville.

Ensuite, la question des systèmes d’information et le problème d’interfaçage que nous devons résoudre avec l’ASIP permettent d’évaluer et de produire les indicateurs, de façon automatisée et grâce aux Data-set.

Sortir de la phase d’expérimentation est par ailleurs indispensable, et PAERPA est à cet égard un bon exemple. Dans cette étape de généralisation, la HAS doit pouvoir s’appuyer sur une relation permanente avec les professionnels, les ARS, et l’ensemble des acteurs.

Nous devons également garder à l’esprit que le patient est aussi acteur de sa propre prise en charge.

Enfin, la confiance dans les professionnels est primordiale. En tant qu’acteurs de terrain, ils ont la capacité de faire avancer notre système, et la HAS est là pour contribuer à ces évolutions.

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LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

POUR DEPENSER MIEUX


J EAN -FRANÇOIS THEBAUT MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

Modérateur

THOMAS LE LUDEC D IRECTEUR DE L ’ AMÉLI OR ATION DE L A QU ALI TÉ ET DE L A SÉCURI TÉ DES SO INS , HAS

Pertinence des pratiques professionnelles J EAN -FRANÇOIS THÉBAUT MEMBRE DU COLLÈGE , HAS

La pertinence consiste à comparer sur le terrain les pratiques réelles, avec des résultats attendus théoriques, c'est-à-dire adaptées aux besoins ou avec les pratiques habituelles des autres territoires.

La transparence dans l’établissement de nos référentiels et dans les échanges avec les représentations professionnelles est fondamentale pour nous permettre de réussir.

Nous devons envisager la réflexion non plus en termes d’exercice individuel, mais en termes de prise en charge en équipe.

« Est pertinent ce qui est approprié » disait Michel de Montaigne.

Une pratique appropriée est une pratique respectant aux moins les quatre principes fondamentaux de l’éthique médicale :

� la bienfaisance (efficacité et utilité) ;

� la non-malfaisance (iatrogénie et inutilité) ;

� l’autonomie des patients (information et décision partagée) ;

� la justice sociale (soutenabilité et égalité d’accès aux soins).

1- POURQUOI EN EST-ON ARRIVÉ -LÀ ? COÛT DU PROGRÈS INCRÉMENTAL

Les études internationales montrent bien que la diminution de la mortalité stagne dans beaucoup de domaines depuis quelques années alors que les coûts incrémentaux augmentent de façon exponentielle. Des actions multifactorielles peuvent être menées pour endiguer cette augmentation des coûts de prise en charge, comme la réduction des mauvais usages et des sur-traitements, le contrôle des coûts, une simplification administrative ou l’amélioration de la coordination avec la diminution des actes redondants par exemple.

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2- EN FRANCE , DEUX TEMPS POUR LE « PROGRAMME PERTINENCE »

Il est constaté en France une variabilité des pratiques territoriales parfois très importante. Le premier temps du Programme Pertinence a permis d’identifier les actes ou les séjours, selon trois critères, lesquels sont les activités suffisamment fréquentes, ou avec une évolution dynamique, ou encore dont les taux de recours sont très dispersés.

Nous avons mis en place des procédures d’élaboration de référentiels de pertinence avec les représentation professionnelles pour rédiger des guides de bonnes pratiques pouvant être proposés aux médecins par les régulateurs des ARS afin de confronter la réalité des pratiques avec ces référentiels.

A cet égard, le programme sur les césariennes a été très significatif.

3- TEMPS LÉGISLATIF

C’est le deuxième temps important du Programme. Nous constatons un passage de l’individuel au collectif. Les articles 58 et 59 de la LFSS 2015 sont à cet égard très éclairants.

Les conditions du succès sont d’abord d’avoir des données (data) fiables et reproductives, ainsi que des données scientifiques fondées des preuves et non sur des opinions car « celle-là conduit à la science et celle-ci à l’ignorance » (Hippocrate). Le succès repose également sur une participation et une appropriation des acteurs, à l’image du programme « Choosing Wisely » nord-américain, mais également sur une capacité à mesurer des impacts (indicateurs signifiants et systèmes d’information performants), et surtout d’avoir une capacité à accompagner le changement (DPC et accréditation des équipes), pour passer de l’individuel à des processus de prise en charge collective comme cela a été le cas avec le programme césarienne. Enfin, la promotion des incitatifs financiers et intellectuels pourrait en être une autre clé de réussite.

Regard du NICE ALEXIA TONNEL D IRECTEUR , EVIDE NCE RESOURCES , NICE

1- L A PERTINENCE EN ANGLETERRE : COMMENT LE NICE CONTRIBUE À RÉDUIRE LA VARIABILITÉ DES PRATIQUES

Quatre points clés sont à retenir :

� l’impact varié des guides de soins du NICE sur les pratiques ;

� la nécessité d’une transparence des pratiques ;

� les outils de mise en œuvre développés pour chaque guide ;

� la recherche de la pertinence, et non de l’adhésion.

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2- IMPACT DES GUIDES DE SOINS : PRISE DE TEMPÉRATURE DURANT L ’ ANESTHÉSIE

Voici l’exemple d’un outil clinique pour la prise de température durant l’anesthésie. Un guide datant de 2008 suggérait une prise de température continuelle pendant toute la durée de l’opération. Pour ce type de recommandation, le guide a été pris en compte, ce qui a permis de réduire le nombre de cas d’hypothermies.

3- IMPACT DES GUIDES DE SOINS : SCANNER DANS L ’ HEURE SUIVANT L ’ ADMISSION POUR AVC

Cet exemple indique une mesure du nombre de patients ayant besoin de recevoir un scanner dans l’heure suivant leur admission pour AVC. Après publication du guide de soins en 2008, on constate une amélioration du ratio d’environ 40 %, rapidement bloquée par un plafond.

4- ADOPTION DES GUIDES DE SOINS : RAISONS DU BLOCAGE

Une étude a été menée auprès des acteurs de santé afin de déterminer les raisons du blocage. Celles-ci sont diverses puisque le blocage peut dépendre aussi bien de l’accord entre les professionnels, la formation, du budget, de la reconfiguration de service et/ou l’équipement, du manque de temps que de diverses autres raisons.

5- PROMOUVOIR L ’ INFORMATION SUR L ’ ADHÉSION

Il est donc nécessaire de promouvoir l’information sur l’adhésion aux soins. Nous vous présentons une capture d’écran du site de NICE, qui rassemble toutes les guidelines produites. L’onglet « uptake » sera lancé en janvier 2015, et donnera accès à toutes les données cliniques à jour sur le sujet. Ce principe de transparence vise à pousser les acteurs de santé à partager leurs performances.

6- TRANSPARENCE DES PERFORMANCES : OPTIMISER CERTAINES CLASSES DE MÉDICAMENTS

Dans cette optique de transparence, nous travaillons avec le Centre national d’information de santé d’Angleterre afin de suivre les problèmes de mauvais usages ou sur-usages de certains médicaments. Nous avons identifié quatorze sujets thérapeutiques de classes de médicaments trop utilisés. Nous essayons d’en encourager la réduction. Cette information n’est pas accessible au grand public, en revanche elle est délivrée chaque trimestre aux acteurs du système. De 2011 à 2013, nous avons par exemple encouragé la réduction de sédatifs. Ce type de démarche est aussi disponible pour un certain type de stéroïdes, d’anti-inflammatoires aux effets indésirables, ainsi que d’autres médicaments.

7- ENSEMBLE D ’ OUTILS POUR AIDER À L ’ ADHÉSION ET À LA PERTINENCE DES SOINS

Le NICE produit beaucoup d’outils pour accompagner la publication de ses guides, et aider les acteurs locaux à les mettre en œuvre. Pour chaque guide de soins nous disposons d’un guide pour les

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acheteurs nationaux et régionaux soulignant les changements organisationnels et l’impact sur les parcours de soins, d’une estimation des coûts nets et des bénéfices financiers, des outils pour l’audit clinique, d’un support à la formation. Nous bénéficions également d’une base de données : « coût et productivité » – comprenant la liste des « do not do ».

Le NICE a initié cette démarche au milieu des années 2000.

8- L ’ ADHÉSION NE GARANTIT PAS TOUJOURS LA PERTINENCE DES SOINS

Paradoxalement, nous devons rappeler aux professionnels de santé que l’adhésion à tout prix n’est pas forcément synonyme de pertinence. Il n’est pas nécessaire de suivre ce que le NICE préconise à la lettre. Guidelines not tramlines est l’expression clé dans ce cadre. Les guides de soins donnent un cadre à la pratique, et non des règles rigides à suivre mécaniquement.

9- NOUVEL OUTIL POUR LA PERTINENCE : L ’ AIDE À LA DÉCISION DU PATIENT

Le guide d’aide à la décision du patient suggère notamment de prescrire de l’Atorvastatine pour réduire le risque cardiovasculaire de 10 % sur dix années.

Les résultats observés sur cent personnes montrent pourtant que 90 n’auraient eu aucun problème, avec ou sans Atorvastatine, quatre éviteront le risque cardiovasculaire grâce à Atorvastatine et six développeront quand même un problème.

10- A IDER LES ACTEURS À NE PAS SUIVRE LES RECOMMANDATION S DE NICE ?

Le NICE réfléchit actuellement aux nouvelles questions que les professionnels de santé doivent se poser face à ses recommandations.

Le CRIB serait-il un message à renforcer ?

� Choix – Suite à une discussion détaillée, et en dépit des bénéfices du traitement, le patient ne souhaite pas prendre le médicament.

� Risque – Le nouveau médicament peut-il entraîner un effet secondaire inacceptable ou interférer avec un autre médicament ?

� Impracticality – Est-il probable que des problèmes pratiques se posent qui empêchent la prise du médicament : problème de stockage, manque de dextérité – qui indiquent qu’un traitement alternatif est préférable ?

� Bénéfices – Les bénéfices pour le patient seront-ils limités, par exemple parce que les autres conditions dont il souffre ont un impact bien plus important sur sa qualité de vie ? Est-ce que la réduction du risque à long terme est importante étant donné l'âge du patient ?

11- RÉCAPITULATIF

Les audits cliniques indiquent un impact varié des guides de soins du NICE sur les pratiques.

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Le NICE contribue à une démarche de transparence des pratiques aux niveaux national et local.

Le NICE encourage la pertinence des soins avec un ensemble d’outils développé pour chaque guide.

L’adhésion aux guides de soins ne signifie pas nécessairement la pertinence des soins.


JEAN-FRANÇOIS THEBAUT Les mémos et chiffres que vous montrez sont-ils issus des retours individuels d’un panel de médecins ou représentent-ils au contraire une moyenne à l’échelle d’une région ou d’une zone géographique ?

ALEXIA TONNEL Cela dépend des graphiques que j’ai présentés. J’ai souhaité rassembler des données locales pour certains résultats, tandis que d’autres audits sont issus d’études au niveau national.

DE LA SALLE La HAS va-t-elle s’approprier, décliner et diffuser auprès des acteurs de terrain la démarche du NICE ?

JEAN-FRANÇOIS THEBAUT Beaucoup de points communs existent déjà entre les pratiques du NICE et les nôtres.

Promotion du bon usage DAVID NOCCA CHIRURGIE N DIGES TIF , CHU DE MONTPELLIER

1- CHIRURGIE DE L ’ OBÉSITÉ : OÙ EN EST-ON EN 2014 ?

L’obésité est une maladie chronique, avec un certain nombre de pathologies associées, dont la plus grave est le cancer, mais qui peuvent aussi comprendre l’insuffisance cardiaque, la dépression, le diabète de type 2, l’insuffisance respiratoire, l’arthrose, etc. Les enjeux socio-économiques sont donc très importants autour de ces pathologies. Il y a 15 % de patients obèses en France, et 1,2 % d’entre eux présente de forts risques de complications.

2- POURQUOI LA CHIRURGIE POUR TRAITER L ’ OBÉSITÉ ?

Ce concept continue de choquer. Pourtant, à partir d’un certain seuil il n’y a plus d’autre solution médicale. Nous continuons de constater la diminution de la mortalité des patients obèses morbides après chirurgie bariatrique, d’après une ETUDE S.O.S (N Engl J Med August 2007) basées sur :

� 2 010 obèses morbides (ayant bénéficié de chirurgie) ;

� 2 037 obèses morbides (traité médicalement) ;

� un suivi de 10,9 ans (avec 0,01 % de perte de vue).

Dans cette étude, la mortalité a touché 129 patients ayant bénéficié d’un traitement médical (25 infarctus myocarde, 47 cancers) et 101 patients traités par chirurgie (13 infarctus myocarde, 29 cancers).

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Cette chirurgie est curative, et non esthétique.

Récemment, nous avons constaté que la chirurgie pouvait diminuer de 90 % le risque de développement d’un diabète de type 2. Grâce au travail de la HAS, nous avons essayé de codifier cette pratique de la chirurgie curative en traitement de l’obésité.

3- SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Nous avons mis en place des recommandations de plus en plus respectées, qui doivent être adaptables au niveau individuel. Pour les patients de classe 2, nous pouvons proposer une chirurgie de l’obésité. Pour les patients de classe 3, dont l’obésité est morbide, nous recommandons la chirurgie curative, bien que celle-ci ne soit jamais proposée en première intention.

4- L ES TECHNIQUES RECOMMANDÉES

Les actes de chirurgie bariatrique par technique chirurgicale ont beaucoup évolué depuis 2009. L’anneau gastrique, qui était la technique la plus médiatisée à l’origine, est de moins en moins utilisé, tandis que la gastroplastie verticale calibrée a été arrêtée. Cette évolution peut en effrayer plus d’un dans la mesure où de nombreuses opérations ont été effectuées entre 2005 et 2013, et que nous sommes passés de 15 000 à 44 000 opérations. C’est ainsi que le Pacte d’évaluation de la pertinence actuellement en cours est très important.

5- L ES PROBLÈMES MAJEURS

Quelques problèmes apparaissent dans la répartition et le choix des procédures. Nous constatons que plus une intervention est efficace, et plus elle est risquée. Des disparités géographiques existent à ce niveau-là.

Pour faire respecter ces recommandations, nous insistons sur la notion d’équipes pluridisciplinaires et nous recommandons le respect du temps de préparation du patient et des familles.

6- L ES MOYENS MIS EN ŒUVRE

� HAS : documents d'information patients, médecins…, contrôle qualité ;

� DGOS : création des CSO (Centres Spécialisés Obésité, où les interventions les plus difficiles sont réalisées) ;

� CNAMTS : groupe de travail sur la pertinence des soins ;

� SOFFCOMM : DIU chirurgie de l'obésité (2010), labellisation de centres experts (2013), registre national, formation en collaboration avec la FCVD.

7- CONCLUSIONS

L’obésité est un enjeu socio-économique majeur de santé publique. La chirurgie bariatrique peut permettre d'obtenir des pertes pondérales importantes stables dans le temps chez des patients obèses morbides.

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La chirurgie de l'obésité n'est cependant pas un traitement « miracle », mais à l'heure actuelle elle demeure la seule solution thérapeutique pour traiter ou prévenir les comorbidités liées à l'obésité morbide, ainsi que pour améliorer la qualité et la durée de vie des patients.

La chirurgie bariatrique doit être pratiquée par des équipes pluridisciplinaires expertes.

Enfin, une évaluation préopératoire de qualité, ainsi qu'un suivi post-opératoire au long cours sont extrêmement importants pour permettre d'atteindre les objectifs fixés et diminuer les complications graves liées au geste chirurgical.

Promotion du bon usage B ERTRAND MILLAT PRÉSIDE NT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE , CNAMTS

1- POURQUOI CETTE VARIABILITÉ DES PRATIQUES ?

Depuis quatre ans, l’Assurance-maladie assure un suivi de plus de 20 000 opérés. Cependant, en observant la carte du taux standardisé d’intervention pour chirurgie bariatrique par région, nous nous demandons dans quelle mesure les bons patients bénéficient de la bonne opération. Depuis quatre ans maintenant, nous avons donc mis en place plusieurs sujets d’études.

Le taux de césariennes a doublé en 20 ans. Le taux, dans les 559 maternités Niveau 1 qui pratiquent au moins 200 accouchements, varie entre 9,3 % et 43,3 %. Ce taux est d’autant plus difficile à admettre que le taux de mortalité de la mère est 3,5 fois supérieur en cas d'incision de l'abdomen et de l'utérus.

Concernant les appendicectomies, 268 000 ont été recensées en 1986, contre 82 340 en 2013. Dans les années 1980, elles étaient pratiquement un rite initiatique pour les hommes d’un certain âge.

Les cholécystectomies ont augmenté de 10 % entre 2007 (98 241) et 2010 (106 050). Nous avons donc produit un document rappelant un certain nombre d’évidences, qui proposait aux praticiens des solutions telles que la traçabilité de la douleur biliaire, les auto-évaluations (APP), l’analyse de la morbidité des cholécystectomies (environ 1 %).

Pour les hommes ayant eu au moins un dosage de PSA (Prostatic Specific Antigen) sur un an (2010) ou sur 3 ans (2008 – 2010), nous constatons que 32 à 43 % des 75 ans et plus sont en ALD (2009). Il n’existe à ce jour aucune recommandation de dépistage de cancer de prostate en France. Nous avons le même pourcentage de dosages pour les plus de 75 ans, ce qui signifie que l’âge n’a aucune incidence sur la détermination des dosages, et que ce dosage n’a aucune incidence sur l’espérance de vie.

Nous avons également pu évaluer les parcours de soins des patients opérés de la thyroïde. En cas de thyroïdectomies, le taux de lésions récurrentielles est de 4 % et de 1 % pour les parathyroïdectomies. Un traitement hormonal substitutif est administré à vie (opération totale : 100 %, partielle : 44 %).

La cytoponction recommandée avant toute chirurgie n'est pratiquée que chez 40 % des patients opérés (44 % cancer, 34 % nodule bénin)

Pour quatre cancers opérés aujourd'hui, on opère cinq nodules bénins, soit un ratio de 0,8.

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L’exemple de la consommation des statines (à la suite d’un infarctus du myocarde) indique que le résultat est identique si l’on prescrit un générique.

2- DE QUELLE PERTINENCE PARLE -T-ON ?

Il est question :

� du bon soin au bon patient ;

� du bénéfice attendu supérieur au risque ;

� de dépenser à bon escient, équitablement (ni trop : injuste en budget contraint ; ni trop peu : inégalités, pertes de chance ; ni mal : le risque est infini si l'acte est inutile).

« La recherche d’une amélioration de la pertinence des actes comporte le risque de réduire l’accès aux actes de ceux qui en ont besoin ». (T. Lang)

� de la relation taux de recours/pertinence ; en effet, un taux faible n'est pas nécessairement vertueux et un taux élevé n'est pas nécessairement excessif.

En revanche, la pertinence est menacée de conflits par l’industrie, les patients (fabrication des besoins, liens d'intérêt), les médecins (leur appétit d’agir est très variable, la concurrence parfois sous-estimée, médecine défensive).

La vertu a besoin d'incitatifs plus que de recommandations…

Concernant les incitatifs, la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique est exemple vertueux ainsi qu’une démonstration de la variabilité que l’on peut observer d’une région à l’autre.

3- L ES LIMITES DE NOS « B IG DATA »

� pas de codage des diagnostics associés aux feuilles de soins ;

� codage du PMSI de facturation et non médical ;

� pas de causes de décès (appariement CepiDC expérimental) ;

� pas de résultats d'examens ;

� pas de facteurs de risque : TA, ATCD, tabac, alcool ou IMC ;

� pas d'informations génétiques ou sur les liens familiaux ;

� uniquement les médicaments ou DM facturables hors GHS.

� rien sur les produits non remboursables ou hors prescription ;

� pas de données socio-économiques (hors CMUC), ni médico-sociales (hors hébergement en EHPAD) ;

� profondeur historique de mise à disposition des données.

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4- RÉMUNÉRATION : PROBLÈME OU SOLUTION ?

Payer le « non-faire » comme le « faire » pourrait être une solution. S’il faut 15 minutes pour convaincre un patient d’accepter une opération contre 45 minutes pour l’en dissuader, cela fait une différence.

Le prix des actes a-t-il encore un « sens » au regard du bénéfice attendu, des risques, de la complexité des prises en charge ? Le travail mené sur l’idée d’une rémunération sur objectif devrait être poursuivi.

Enfin, la question de la ROSP « chirurgicale » et de la pertinence se pose également.

« Dieu se rit des hommes qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » (Bossuet)


CATHERINE MARCHAL, MEDECIN DE L’ARS MIDI-PYRENEES La T2A n’a-t-elle pas un effet délétère sur la pertinence ?

FELIX FAUCON, CHEF DE SERVICE, DGOS La régulation repose sur l’efficience allocative et l’efficience productive. La première a beaucoup progressé ces dernières années, notamment grâce à la T2A. En 2004, nous avions un facteur de différence de 300 % pour le même soin produit selon les secteurs d’activité, sans savoir à quoi cela était dû. Aujourd’hui nous avons un écart maximal de 31 %, sur la base de facteurs géographiques expliqués grâce à une méthodologie. L’hôpital public a conquis des parts de marché dans différentes activités. La T2A n’est pas inflationniste, et les deux facteurs qui ont abouti à la hausse la consommation de soins et de biens médicaux sont :

� la baisse du prix des médicaments ;

� la baisse du prix des activités hospitalières.

La T2A est un moyen de régulation et d’allocation des ressources comme un autre, devenu limitatif à partir de 2010. Le choix de la régulation que l’on opère fait peser la contrainte sur une cible différente. Si nous utilisons des modalités de financement sous la forme de dotations globales, la contrainte est assumée par le patient, et non par l’établissement. La tarification à l’activité fait quant à elle peser la contrainte financière sur l’établissement. C’est une pression à l’amélioration de la productivité des établissements qui génère des comportements de « passagers clandestins ». Jusqu’en 2009, il était tentant de conseiller aux établissements en difficulté d’augmenter leur activité. Depuis 2010, nous veillons à ce que l’augmentation de la recette ne soit pas un argument pour le retour à l’équilibre financier des établissements. Le cadre de régulation prix/volume tel que nous le connaissons aujourd’hui n’est donc pas inflationniste, puisqu’il fait peser la contrainte hospitalière sur l’établissement. C’est l’un des instruments de la recomposition hospitalière.

BERTRAND MILLAT Comme le montre la première partie de mon intervention, le volume d’activité produit ne correspond pas forcément à un besoin. Par ailleurs, personne ne peut s’opposer à la tarification à l’activité. La difficulté réside dans le contenu de cette activité qui mériterait d’être réanalysé.

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Variation de pratiques MAX BENSADON D IRECTEUR ADJOI NT , ATIH

1- ANALYSE DES VARIATIONS DE PRATIQUES

Les variations de pratiques ont plusieurs origines. Elles peuvent provenir du médecin (choix d'une stratégie thérapeutique), du patient (état clinique, préférences) ou bien être autres (disponibilités de l'offre de soins, existence de recommandations de bonnes pratiques).

Pour analyser correctement ces variations, il est nécessaire d’avoir une base permettant de rattacher un médecin à un patient, comportant des informations sur l'état clinique du patient et sur les actes réalisés, rassemblant les informations permettant d'analyser les choix thérapeutiques en fonction des recommandations lorsqu'elles existent.

Le SNIIRAM pourrait être utilisé mais uniquement dans le secteur libéral. En effet, il constitue une base relativement complexe à analyser et demande une certaine technicité.

2- UNE MANIÈRE D ’ APPROCHER LES VARIATIONS DE PRATIQUES : LES TAUX DE RECOURS

Le taux de recours mesure la consommation de soins hospitaliers d'une zone géographique donnée, rapportée à la population domiciliée dans cette zone d’une part. Il calcule le nombre de séjours pour une activité donnée dans une zone géographique/Nombre de personnes dans cette zone d’autre part.

Sur une zone géographique donnée, les variations des taux de recours peuvent refléter des variations de pratiques.

Le taux de recours se calcule à partir du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) et des données INSEE, et ne concerne pas les pratiques d'activité ambulatoires.

3- ANALYSE DES VARIATIONS DES TAUX DE RECOURS

Afin que deux zones géographiques aient les mêmes taux de recours pour une activité, il est nécessaire d’analyser des populations comparables en âge et sexe (standardisation). D’autres critères doivent être pris en compte, tels que l’état de santé (facteurs épidémiologiques, environnementaux), les facteurs socio-économiques et culturels, l’accès aux soins équivalent pour les deux zones, l’accessibilité géographique et la disponibilité de l'offre. Enfin, tous les médecins concernés doivent avoir les mêmes pratiques en moyenne.

Une variation d'un taux de recours standardisé n'est donc pas synonyme d'une différence de pratique et nécessite une analyse complémentaire.

4- D ISPONIBILITÉ DES TAUX DE RECOURS

Ces taux sont disponibles sur la plate-forme SNATIH (ScanSanté à partir de janvier 2015) ; ils sont par ailleurs accessibles à tous à partir du site de l'ATIH ;

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L'application présente les taux de recours par zones géographiques (région, territoires de santé, zonage spécifique, à la demande des ARS) et par activité de soins (dont la pertinence).

Les résultats sont présentés sous forme de cartes, l’évolution s’analyse sur cinq années glissantes. 2008-2012 et 2009-2013 sont actuellement disponibles.

Présentation de l’application.

5- MODALITÉ DE CIBLAGE DES ACTIVITÉS SUR LE CRITÈRE « PERTINENCE »

Concernant l’analyse de fréquence, la non-pertinence est entendue comme entraînant une augmentation indue de l'activité. Cette analyse montre un effectif important (avec plus de 20 000 occurrences par secteur), une évolution importante sur plusieurs années, une variabilité importante du taux de recours par zone géographique (TS). Des exemples sont proposés (césarienne, endoscopie, bronchiolites…).

Les activités ciblées par la CNAMTS (analyse 2008-2009) ont été basées uniquement sur des critères de variabilité des pratiques, telles que l’œsophagectomie, l’hystérectomie, le traitement des varices…

Enfin, l’analyse internationale met également en évidence une variabilité des pratiques (chirurgie du rachis, chirurgie bariatrique, appendicectomies).

6- ANALYSE DE LA CONSOMMATION /PRODUCTION DE SOINS

Elle permet d’aller plus loin dans l'analyse lorsqu'une variation des taux de recours est retrouvée au niveau régional. Elle apporte aussi des éléments sur la répartition de l'offre de soins et de l'utilisation des soins d'une région donnée.

L’analyse porte sur les séjours produits par les établissements implantés dans la région ou consommés par les patients résidant dans la région.

Cette analyse est disponible sur les mêmes activités que les taux de recours (sauf l'analyse par actes).

CONCLUSION

Ces outils ont été produits dans le cadre d’une aide à la décision pour les ARS. Ils permettent de cibler des zones géographiques ou des établissements. En revanche, ils ne donnent aucun motif d'explication des variations, ce qui entraîne la nécessité d'enquêtes complémentaires pour analyser les causes des éventuels écarts constatés.

Variation de pratiques EMMANUEL V IGNERON GÉOGR AP HE DE L A S AN TÉ , NOUVELLE F ABRIQUE DES TERRI TOIRES

Je vais procéder à la présentation de quelques cartes relatives à la pertinence des actes. La recherche s’est interrogée par le truchement de la théorie puis de l’observation. Elle doit servir l’action de la société, et être au service des ARS.

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Nous sommes tous concernés par le sujet. En tant que citoyen, je ne suis pas un organisme de contrôle, je suis simplement un universitaire de province. Nous cherchons depuis dix ans des causes aux variations de pratiques, mais nous ne cherchons pas assez du côté des raisons économiques.

1- CARTE N °1 : CHIRURGIE AMBULATOIRE

Nous voulons promouvoir la chirurgie ambulatoire en France. En 1999, nous réalisions 20 % des actes en chirurgie ambulatoire, et ce taux est monté à 40 % aujourd’hui. La configuration géographique n’a pourtant pas évolué depuis les années 90. Nous pouvons désormais étudier la diffusion spatiale des innovations, et comprendre comment certaines innovations sociales se répandent en France. Cette carte nous signale des blocages à la diffusion des innovations. Dans la mesure où nous sommes convaincus de l’utilité de la chirurgie ambulatoire, nous devons déterminer comment les pouvoirs publics peuvent en assurer la promotion.

2- CARTE N °2 : GÉOGRAPHIE DES ACTES : CHIRURGIE DE LA CATARACTE 2009

Cette chirurgie demeure concentrée sur la côte ouest et les aires métropolitaines. De nombreux pans du territoire n’y ont pas accès, comme l’Auvergne, les Ardennes, le Massif Central, etc. Des contrastes locaux apparaissent également entre zones urbaines et périurbaines. Il semblerait que la diffusion de cette pratique nouvelle dans les années 90 se soit arrêtée en cours de route pour se renforcer uniquement dans ses bassins initiaux. La probabilité de pouvoir bénéficier de cette chirurgie varie du simple au double (voire plus) selon les territoires. Nous sommes dans un cas de sous-usage de cette chirurgie. Cela commence à poser des problèmes, dans la mesure où il s’agit d’une situation inique pour un acte de chirurgie pourtant simple et utile.

3- CARTE N °3 : APPENDICECTOMIE

320 000 interventions ont été recensées en 1980, contre 82 000 aujourd’hui. Dans beaucoup d’endroits en France, beaucoup trop d’appendicectomies sont opérées. Nous pouvons supposer qu’il s’agit de territoires où l’on manque d’échographistes, et où l’on pratique des d’appendicectomies de sauvegarde.

4- CARTE N °4 : L A CHIRURGIE BARIATRIQUE EN FRANCE EN 2009

Nous constatons qu’il s’agit d’un réel problème en France. Cette technique est très utile et en pleine évolution. Toutefois, la situation demeure la même, et nous pouvons nous interroger sur les disparités territoriales dans la mise en œuvre de cette chirurgie bariatrique.

5- CARTE N °5 : HOSPITALISATIONS DANS LES SERVICES DE MÉDECINE

Nous observons des endroits en France où l’on constate des hospitalisations plus nombreuses qu’ailleurs. Nous pouvons les mettre en relation avec les inégalités sociales présentes sur ces différents territoires. Cette carte est la conséquence de portes d’accès qui se ferment dans certaines zones géographiques. Une offre libérale pourrait nous libérer de cette charge.

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6- FOCUS SUR LES SÉJOURS LONGS : LA GÉOGRAPHIE DES SÉJOURS LONGS

Cette carte nous montre un problème épineux. Certains établissements ont à faire face à cette problématique à leur corps défendant. Des avancées notables sont en cours pour améliorer la situation.

Au-delà de la pertinence des actes, ces cartes nous font part d’un autre problème, qui est celui de la fragmentation des territoires. Celle-ci atteint un niveau préoccupant pour la cohésion nationale. La santé est le ciment du pacte républicain, et il est de notre devoir de l’entretenir. Or, ce ciment n’est plus de bonne qualité aujourd’hui.

Ce que nous dit cette géographie, c’est que la part de la consommation des séjours longs n’est pas le simple reflet de l’âge. Les écarts de consommation de séjours longs entre les territoires persistent avec la prise en compte du sexe et de l’âge des patients. La consommation des séjours longs signale les difficultés d’accès aux soins : isolement géographique et/ou conditions socio-économiques. L’indice comparatif d’hospitalisation indique que les écarts de recours aux séjours longs sont plus marqués que pour tous les séjours.

Je souhaite exprimer une proposition aujourd’hui. Les cartes rendent certaines situations concrètes et intelligibles pour tous, en particulier pour les élus. Elles entraînent des effets d’apprentissage collectif. Je souhaite donc que nous mettions les faits rendus visibles par ces cartes à la disposition du débat public, pour voir enfin les choses évoluer.

Je terminerais en citant Paul Eluard, qui disait ceci : « si nous le voulons vraiment, rien ne nous serait impossible ».

Leviers et actions ciblées DOMINIQUE POLTON CONSEILLÈRE TECHNIQUE DU DIRE CTEUR GÉ NÉRAL , CNAMTS

1- PERTINENCE : QUE FAIT L ’ ASSURANCE -MALADIE ?

Je souhaite avant tout faire quelques remarques préalables.

En matière de pertinence des soins, ceux qui sont faits à tort mais aussi ceux qui ne sont pas assez faits sont les actes, chirurgicaux notamment, mais pas seulement (iatrogénie médicamenteuse, prescription de kinésithérapie, d'imagerie, d'arrêts de travail). Ils s’ajoutent à la pertinence d'un traitement, mais aussi de l'environnement (exemple de la chirurgie ambulatoire, ou des hospitalisations inadéquates). Vient ensuite l’intérêt, ancien, de l'assurance-maladie pour cette problématique. D’ailleurs, un grand nombre d’actions coordonnées sont mises en œuvre à ce niveau-là.

L’assurance-maladie effectue une analyse des données disponibles (constats sur le fonctionnement du système de soins, questionnement sur les pratiques et les parcours de patients). Elle construit des outils pour agir de manière pertinente (outils d'information, de ciblage). Enfin, elle déploie des actions dans différents registres (information, contractualisation, incitation, actions plus contraignantes…).

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2- ANALYSES , CONSTATS , DIAGNOSTICS

L ES DISPARITÉS DE PRATIQUES …

Ces disparités sont un phénomène connu depuis longtemps (exemple des cartes de fréquences d'actes chirurgicaux), en France comme dans d'autres pays. Nous savons que nous ne sommes pas le seul pays dans ce cas.

CE QUI EST PLUS NOUVEAU

Nous avons aujourd’hui la capacité, à partir des bases de données, d'analyser non pas des actes isolés mais des processus, des parcours de soins, et donc d'avoir une vision plus précise des séquences de traitement, et y compris de certains des impacts de ces traitements.


Exemples du cancer de la prostate et des thyroïdectomies.

Nous sommes aujourd’hui capables d’appréhender un processus de soins dans son ensemble. Nous partons du PSA pour voir la valeur des traitements qui sont délivrés. Il nous manque des informations, mais nous devons d’abord exploiter l’ensemble des données dont nous disposons.


DE L ' ANALYSE AU JUGEMENT : COMMENT INTERPRÉTER LES ÉCARTS

DE PRATIQUE ?

Il est tout d’abord nécessaire d'avoir des référentiels (HAS). Ensuite, il convient de s’interroger sur la manière de détecter les endroits où les pratiques ne sont pas pertinentes pour mener des actions adaptées ? Plusieurs cas sont possibles. Les premiers partent d’une analyse directe de la conformité ou non-conformité des pratiques aux référentiels à partir des données disponibles (exemple : prescription de médicaments). Dans le cas où l'analyse directe ne serait pas possible, nous possédons des indicateurs ou batterie d'indicateurs permettant de cibler des risques de non-pertinence.

OUTILS POUR L ’ ACTION

Nous avons élaboré et validé des indicateurs de ciblage pour adapter les actions menées.

Exemple des premiers travaux sur l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien : nous disposons d’un faisceau d’indicateurs qui alertent sur la possibilité qu’une partie des actes pratiqués ne soient pas pertinents dans certains établissements (ou certains professionnels à terme, quand ils seront tous identifiables).

Dans le cas de l’appendicectomie, voici quelques indicateurs :

� part des appendicectomies dans l'activité de chirurgie digestive et l’évolution de cette activité dans les dernières années ;

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� part des patients de moins de 20 ans, répartition hommes/femmes ;

� part des appendicectomies sans complications de niveau 1 et durée de séjour ;

� programme opératoire hebdomadaire ;

� réalisation d’explorations diagnostiques avant l’intervention…


� cibler la part des patients ayant bénéficié d’un acte d’imagerie avant l’intervention ;

� classer les établissements (ayant réalisé plus de 50 appendicectomies) en 3 segments ;

� validation : test sur un échantillon avec retour au dossier.


Pour le syndrome du canal carpien, la même opération est réalisée avec :

� un test sur 24 établissements (validation des indicateurs) ;

� un retour d'information à ces établissements tests.

L'expérience montre un changement significatif des établissements classés en C à la suite de ce retour d'information (75 % passés en A ou B).

ACTIONS DÉPLOYÉES

Les leviers d'action permettant d’améliorer la pertinence des soins et le respect des référentiels sont l’information (public, professionnels), la formation (formation initiale, DPC), l’accompagnement (par des pairs ou externe), l’incitation ou sanction financière, la contractualisation, des actions plus contraignantes (mise sous objectif, mise sous accord préalable – MSO/MSAP).

En termes d’actions d'accompagnement et d'information des professionnels, des établissements et des assurés, nous retrouvons une campagne d'accompagnement mise en œuvre en 2014 sur le thème du parcours de soins du syndrome du canal carpien et du bon usage de la prescription des arrêts de travail, ou encore des visites de délégués d’assurance-maladie, échanges confraternels, visites d’établissements de santé en collaboration avec les ARS, courriers. Il a également été fait appel à des médecins généralistes, des chirurgiens orthopédistes (libéraux/hospitaliers), des rhumatologues, des neurologues, des médecins du travail, des assurés. Une stratégie a d’ailleurs été proposée pour cibler les professionnels à accompagner.

Enfin, des actions ont été programmées sur d’autres thèmes (thyroïdectomie, cholécystectomie, chirurgie bariatrique, amygdalectomie enfant – mais aussi prescription médicamenteuse chez les personnes âgées, imagerie).

Un travail collaboratif entre la CNAMTS et la HAS est mené pour élaborer un certain nombre de supports d'information.

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Leviers et actions ciblées FÉLIX FAUCON CHEF DE SERVICE , DGOS

Le moment est venu de faire de la qualité l’un des leviers majeurs de la régulation des activités hospitalières. Grâce aux efforts déployés sous l’égide de la HAS, la boîte à outils de la qualité s’est remplie au fil du temps. La santé doit être pensée comme une quête de consensus, dans la mesure où elle se construit dans la durée, avec des cycles longs (formation, recherche, investissements). Nous devons inscrire nos efforts dans le prolongement de ce qui a été réalisé par nos prédécesseurs, et réparer ce qui doit être réparé. Nous devons mieux utiliser nos ressources, et sans dégrader la qualité du soin produit. Au moment où cette contrainte s’applique sur notre secteur, nous avons les leviers nécessaires pour vérifier si elle entraîne des gains de productivité sans engendrer de pertes de qualité.

Les lois de financement de la Sécurité Sociale qui se sont succédé ces trois dernières années ont été marquées par l’importance des dispositions relatives à la qualité et à la pertinence et l’amélioration de leur contrôle.

Le premier point de ce système est l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, qui a été co-construite avec la HAS et les différents acteurs.

Le deuxième point est qu’au regard de ce qu’ont réalisé les autres pays et notamment les Etats-Unis, nous avons voulu que notre système soit basé sur des sanctions positives, avec en particulier la signature de chartes de non-sanctions en cas de signalements de non-qualité dans les processus de soins.

Concernant la pertinence, l’enjeu est beaucoup plus complexe. Pour mesurer la non-pertinence, deux indicateurs sont à noter :

� l’induction de la demande par l’offre ;

� le manque de rapidité de la diffusion de l’innovation.

Nous devons faire la part des choses à partir d’un criblage qui n’est que mathématique. Nous ne souhaitons pas stigmatiser les acteurs qui seraient en situation d’atypie statistique. Nous devons au contraire déterminer comment « bien » interroger ces acteurs. Parmi la dizaine de chantiers que nous avons mis en œuvre avec la HAS et la CNAM, le premier arrivé à terme portait sur les césariennes programmées. Il a été emblématique de la bonne méthodologie à adopter pour que les acteurs s’approprient efficacement le sujet. Au cœur de cette méthodologie, l’idée centrale est que l’équipe soignante doit réinterroger ses propres pratiques.

Dans la panoplie des outils mis en œuvre pour aider les acteurs à réinterroger la pertinence de leurs pratiques, nous avons accompagné les ARS pour expliquer les variations à observer. Nous avons aussi développé des outils de contractualisation entre les ARS et les établissements de santé, la mise sous accord préalable, ou encore le développement professionnel continu, etc.

Au niveau national, nous avons développé un outil tarifaire qui s’adresse aux activités déjà ciblées au préalable. Cet outil permettra aux établissements de santé dont les activités croissent de façon anormalement élevée de s’interroger sur le bien-fondé de cette augmentation de leurs volumes.

Dans la loi de finances de l’année prochaine, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité envoie un signal fort. La convergence des efforts est au cœur de la stratégie de cette loi de finances ainsi que de notre système de santé. Sur le champ de la gestion du risque, nous avons mis en place en 2010

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un dispositif permettant à l’Assurance-maladie et aux ARS de se mettre d’accord sur les priorités et de s’adresser par un même canal aux établissements de santé.

L’article 58 aborde le plan régional de lutte contre la non-pertinence des activités qui s’établit conjointement par les deux établissements, et dont les objectifs sont portés par une convention tripartite (HAS, ARS, établissements).

Nous constatons avec satisfaction que l’ensemble des acteurs s’est emparé de ce sujet. Cela signifie que la démarche a suscité une adhésion forte. Bien évidemment, nous avons besoin de faire évoluer les pratiques dans le sens des référentiels de la HAS, d’où la mise en place des contractualisations. Nous demanderons aux établissements de mettre en place des réunions pluridisciplinaires avant toute prise de décision. Nous allons également contractualiser la réduction des pratiques obsolètes. Enfin, l’assouplissement du dispositif de mise sous accord préalable sera mis en œuvre.

L’article 59 est quant à lui davantage orienté vers le régulateur. L’Etat devra remettre un rapport portant sur la diffusion des actions relatives à la pertinence des soins au sein des équipes médicales hospitalières. Ce rapport devra également faire état de l’extension du dispositif d’accréditation des équipes de professionnels.

Parmi les différents chantiers, le maintien d’une offre hospitalière sur les territoires qui en ont le plus besoin dispose désormais des fonds nécessaires. Nous réfléchissons à la meilleure articulation possible entre le droit des autorisations et la dimension de la qualité. Parmi les pistes qui seront explorées jusqu’au milieu de l’année 2015, le développement d’un outil tel que l’accréditation des équipes de professionnels devrait permettre de s’affranchir du recours au seuil. La garantie de l’accès à tous aux soins, même les plus coûteux, fait partie de notre contrat social, mais elle perd tout son sens si ces soins ne sont pas de qualité.

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CONCLUSION

J EAN -L UC HAROUSSEAU PRÉSIDE NT , HAUTE A UTORI TÉ DE SANTÉ

En guise de conclusion je souhaite faire 3 commentaires.

Tout d’abord, nous avions l’ambition en organisant cette journée de porter des regards croisés NICE/HAS sur trois sujets : évaluation médico-économique, parcours des soins, pertinence des actes.

Il est apparu que si des différences d’organisation et culturelles existent entre l’Angleterre et la France, nos préoccupations sont les mêmes et nos armes sont les mêmes : utilisation de « l’evidence based medicine », rigueur scientifique, indépendance intellectuelle et désir de travailler avec les parties prenantes.

Ma deuxième réflexion porte globalement sur ces trois sujets. Concernant l’évaluation médico-économique, les anglais ont mis en avant dès 1999 le principe selon lequel si l’on veut dépenser plus pour offrir à certains patients des traitements innovants, dans une économie contrainte, il faudra dépenser moins pour la prise en charge globale de l’ensemble des patients. Ils ont donc mis en place l’évaluation médico-économique que nous introduisons maintenant avec 10 ans de retard. Concernant les parcours de soins, cela fait des années que nous réalisons des essais pour les mettre en place et concernant la pertinence des actes, l’assurance maladie travaille depuis longtemps sur ce thème. Donc ces préoccupations qui sont nouvelles pour la HAS reposent en fait sur des constats déjà anciens.

Ma deuxième réflexion concerne ces trois sujets qui sont des préoccupations nouvelles pour la HAS mais qui sont en fait des constats déjà anciens. Concernant l’évaluation médico-économique, les anglais ont mis en avant dès 1999 le principe selon lequel si l’on veut dépenser plus pour offrir à certains patients des traitements innovants, dans une économie contrainte, il faudra dépenser moins pour la prise en charge globale de l’ensemble des patients. Ils ont donc mis en place l’évaluation médico-économique que nous introduisons maintenant avec 10 ans de retard.

Concernant les parcours de soins, cela fait des années que nous réalisons des essais pour les mettre en place et concernant la pertinence des actes, l’assurance maladie travaille depuis longtemps sur ce thème. Donc ces préoccupations qui sont nouvelles pour la HAS reposent en fait sur des constats déjà anciens.

Je pense que le temps de l’action sur ces thèmes est engagé et que nous avons plusieurs atouts pour avancer. Le premier est la prise de conscience collective que dans les circonstances actuelles nous ne pouvons agir autrement, le deuxième atout est que les acteurs concernés ont identifié les freins et les leviers et le troisième atout est que nous avons compris qu’il est nécessaire de coordonner nos efforts à tous les niveaux.

Enfin, l’évaluation médico-économique représente le changement le plus important pour nous.

Un consensus existe entre les trois partenaires (HAS, CEPS, industrie) sur la nécessité de travailler sur l’impact budgétaire. Il n’y a pas de consensus en revanche sur la publication en temps réel des avis, le LEEM n’y étant pas favorable pour des raisons de confidentialité.

La question la plus délicate est celles des seuils. Pour l’instant, la HAS n’a pas souhaité suivre l’exemple du NICE et indiquer des valeurs au-delà desquelles un produit ne devrait pas être pris en charge, d’abord parce que la définition de ces seuils n’est pas consensuelle, ensuite parce que la mission qui nous a été confiée n’est pas d’utiliser l’évaluation médico-économique pour l’admission au remboursement mais uniquement pour aider le CEPS à la fixation du prix.

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Je remercie l’ensemble des participants pour leur contribution à cette journée de débats, et je vous donne rendez-vous l’an prochain.

Documents

Compte Rendu Colloque HAS 2014 · Compte-rendu Face aux défis que représentent les pathologies chroniques, le vieillissement de la population et le coût des innovations, la HAS