Comunicación médico-paciente:

Aprendiendo a elogiar

introducción

"La medicina se ha dedicado desde sus orígenes a investigar enfermedades para curarlas, más que a investigar la salud para conservarla (…) En la investigación biomédica se llaman pruebas anecdóticas a las que proceden del trato diario del médico con los pacientes, indican que la felicidad y el optimismo tienen impacto no sólo sobre la calidad de vida inmediata, sino incluso sobre la salud a largo plazo (…) Lo habitual es que los médicos nos comportemos cada vez más como técnicos y tratemos a los pacientes cada vez más como objetos (…) Pero en el fondo todos los médicos sabemos que los factores psicológicos tienen una influencia decisiva en el origen y la evolución de muchas enfermedades…". V. Fuster (1)

La forma en la que el profesional sanitario se aproxima a los pacientes y sus problemas está muy influida por los modelos conceptuales sobre los que organiza sus conocimientos.

Sin embargo, lo que define a la Medicina como profesión es, ante todo, su carácter de interrelación humana específica. El modelo deseable de interacción profesional sanitario-paciente ha sido motivo de controversia y debate en los últimos años sin que se haya alcanzado todavía un grado adecuado de consenso. Gran parte de este debate se ha centrado en el conflicto generado por el cambio social en los valores respecto a la autonomía del paciente.

La relación médico-paciente se enmarca dentro de las relaciones “de ayuda”, en la que se puede diferenciar la existencia, por un lado, de una relación que trata al paciente como puro objeto natural y por otro, interpersonal caracterizada por una relación entre dos personas con igual capacidad ejecutiva (2). Se han propuesto cuatro tipos de relación médico-paciente diferentes: el paternalista, el deliberativo, el interpretativo y el informativo (3). La creencia de que el estilo tradicional y mayoritariamente empleado por el profesional sanitario era el directivo o prescriptivo y que también se ha dado en llamar “centrado en la enfermedad” fue comprobado empíricamente (4,5) como el predominante en los encuentros clínicos, consiguiendo con ello información sobre la existencia de distintos modelos de consulta en la práctica clínica (Tabla 1).

El estilo de relación paternalista o “centrado en el profesional sanitario”, responde al modelo teórico en el que se fundamenta la ciencia médica oficial y que se denomina “modelo biomédico” o “biomecánico” caracterizándose por un abordaje analítico, que reduce el encuentro clínico a sus componentes medibles: físicos, químicos o estructurales. El profesional centra sus intervenciones, de modo técnico, en alcanzar un diagnóstico de la enfermedad, mediante la interpretación de los síntomas que expone el paciente, los signos físicos que presenta y la historia médica de éste.

Esta concepción técnica, sin embargo, tiene importantes limitaciones ya que dicha medición no siempre es posible y sobre todo no siempre es útil en la práctica, mucho más compleja de la práctica clínica. La enfermedad o sensación de enfermedad puede tener o no como base un desorden orgánico, pero, en cualquier caso, siempre supone una experiencia de uno mismo, una vivencia personal.

En la segunda mitad del siglo XX, nuevas propuestas sobre modelos teóricos han tratado de integrar los componentes físicos, psicológicos y contextuales de la persona en el encuentro clínico. Entre las que destaca el modelo biopsicosocial desarrollado por Engel en 1980 a partir de otros autores (6) también denominado ecológico o “contextualizado”.

Dichos modelos, sustentados en principios filosóficos, éticos (7) y legales (8) relacionados con los derechos humanos, han permitido concretar propuestas de relación clínica más acordes con la actual evolución social. Como ejemplo tenemos, dentro de la ley 41/2002 párrafos que incluyen: "es obligación del profesional informar y contribuir a educar el criterio de los pacientes para que ellos puedan elegir libre y responsablemente sus planes de vida" y que atribuye a los pacientes el "derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" (8). Estos modelos aportan equilibrio entre el principio ético de beneficencia con el de autonomía del paciente ayudando a completar el método clínico, añadiendo la perspectiva del paciente.

Por tanto, el encuentro clínico se establece como una relación entre dos expertos, el paciente experto en sí mismo, en su propia vida, y el profesional que se supone experto en el manejo de las herramientas propias de su oficio (9), en conocimientos, habilidades técnicas y medios terapéuticos, en los que se incluyen las actitudes de aceptación y respeto hacia las decisiones autónomas del paciente, todo ello con el objetivo de ayudarle a mejorar su salud.

Se han identificado cuatro capacidades específicas de los pacientes:

1) El conocimiento de hechos importantes tanto históricos (y biográficos) como contextuales, inasequibles para los demás miembros del equipo terapéutico.

2) La capacidad de evaluar síntomas dentro de un contexto complejo que sólo los pacientes comprenden.

3) La responsabilidad de iniciar el tratamiento en la mayoría de las situaciones.

4) Y la responsabilidad de poner en práctica los autocuidados y los cambios en el estilo de vida necesarios para el éxito de un tratamiento, (10).

La gran diversidad de pacientes, situaciones, problemas clínicos, presiones externas, que están presentes en la práctica clínica, hace que centrarse en el paciente sea uno de los retos más difíciles que debe afrontar un clínico.

Llevar a cabo una atención centrada en el paciente en las consultas requiere, por parte de los profesionales, tener una competencia relacional formada por múltiples conocimientos, habilidades y actitudes que incluyen el autoconocimiento. El elogio es una habilidad relacional compleja con la que el profesional debe familiarizarse. El profesional debe entender su utilidad en las consultas médicas, mejorar la utilización del elogio como habilidad en la comunicación con el paciente con fines terapéuticos y en definitiva aumentar su uso.

DEFINICIóN de elogio. Etimología

El significado de la palabra elogio según el diccionario de la Real Academia en su 22ª edición es: "alabanza (celebración con palabras) de las cualidades de una persona o cosa". En la acepción inglesa, el término "praise", elogio de algo o de alguien, expresa una fuerte aprobación de sus cualidades o logros.

POR QUÉ aprender

a elogiar

En primer lugar aprender a elogiar es útil porque incluir el elogio en la sistemática de la relación terapéutica y unirlo a la prescripción en la entrevista clínica, aumenta la probabilidad de adherencia terapéutica del paciente. Al elogiar alabamos algo que se observa en el otro, reconociendo su valor, su capacidad, su saber: ser, estar, hacer.

En segundo lugar porque lo hacemos poco. Si a cualquier persona le gusta que le digan que está haciendo bien algunas cosas, ¿por qué cuesta elogiar en las consultas? En el contexto sanitario no se asocia el elogio a la relación con el paciente. Quizás porque el elogio suele entenderse con cierta connotación negativa ligada a la adulación, como "hacer la pelota" y dé cierto pudor expresarlo. Puede que también porque el uso común del elogio se asocia por ejemplo con situaciones familiares de intimidad (el elogio de un padre a las cualidades de un hijo) o bien, con situaciones formales del ámbito público, o como señalamos previamente, porque en nuestro contexto educativo y profesional fuimos poco elogiados y muy censurados.

En tercer lugar porque observamos que utilizamos con frecuencia en las entrevistas clínicas la “riña” y el “sermón”. Cuando elogiamos señalamos al paciente lo positivo, lo que ha funcionado, aumentando la posibilidad de que lo siga haciendo. Sin embargo al reñir, por el énfasis que se pone en lo negativo, en lo que no ha hecho, lo que no ha funcionado, disminuye la probabilidad de que haga lo que funciona y al sermonear expresamos al paciente que nosotros somos los que conocemos y sabemos hacer, de modo que podemos inhibir sus capacidades.

En nuestra opinión, en numerosas entrevistas clínicas, sobre todo en las consultas para el seguimiento de enfermedades crónicas y prevención de factores de riesgo de diferentes patologías (que suponen la mayoría de las consultas de Atención Primaria), la forma predominante de relacionarse con los pacientes responde a rituales de control tranquilizadores para ambas partes. Por los diálogos que se observan en ellas, parece que la enfermedad o dolencia es padecida por el profesional, a tenor de las reacciones de enojo más o menos explícito del mismo, cuando un paciente no consigue las metas terapéuticas que se habían propuesto para el tratamiento.

Esta emoción negativa y que los modelos imperantes en nuestra educación, tanto general como profesional, corrigen con más frecuencia censurando que estimulando, es, desde nuestra perspectiva, la razón que lleva al profesional a utilizar con más frecuencia, la riña y el sermón que el elogio, cuando el sujeto humano es más proclive a recibir éste que a encajar una riña.

En cuarto lugar consideramos adecuado elogiar porque contribuye con otras herramientas comunicativas a crear un clima acogedor y cordial que permite una búsqueda más creativa de opciones de mejora de la salud. El clima de la entrevista es “la salsa” que adereza el resto de capacidades técnicas y humanas que deben estar presentes en un encuentro clínico para cumplir los objetivos del mismo. Esto refuerza la relación terapéutica basada en la confianza y el reconocimiento mutuos (Tabla 2).

Alabar los méritos del paciente en relación a lo que está haciendo positivo para su salud, suele aumentar su control sobre la propia salud y puede comprometerlo más con el tratamiento, así puede mejorar el cumplimiento de la prescripción. Finalmente, aumenta la probabilidad de la implicación de cada persona en los cuidados básicos de la propia salud. Sirve al profesional sanitario para implicarse menos y que el paciente se ocupe más y mejor de su salud. Comparte entonces la responsabilidad sobre el proceso que conduce a la mejora de la salud del paciente. Con el elogio el profesional sanitario estimula el desarrollo de las capacidades para que se inicie el cambio y "agarra" los recursos útiles del paciente en la recuperación y mantenimiento de la salud. En este clima de colaboración es más probable que ambos se sientan mejor, el profesional más cómodo y el paciente más satisfecho al ver validada su capacidad.

Queremos aclarar que el uso del elogio, si este es oportuno y adecuado, como veremos más adelante, no convierte la relación terapéutica en "colegueo", porque se trata de un acercamiento mutuo, para conseguir unos objetivos terapéuticos comunes, ya que el rol de paciente y el rol de profesional sanitario siguen manteniendo la complementariedad.

Cambios que supone aprender a elogiar aplicando la Terapia Familiar Breve a la consulta de Atención Primaria

La terapia familiar breve (TFB) puede ayudar a los profesionales sanitarios a explorar las capacidades concretas, empleadas por el paciente en las soluciones exitosas en la resolución de sus problemas. Una vez identificadas éstas en la entrevista clínica, pueden ser elogiadas reforzándolas, estimulándolas, manteniendo la autoestima y el sentimiento de autovalía del paciente permitiéndonos al profesional acercarse más a las vivencias de cada paciente en un clima tranquilizador, amable y afectuoso.

Real Pérez y cols. 2003 (11) ofrecen, en la serie de capítulos de formación acreditada, una formación básica específica para que el profesional sanitario logre competencia para mantener la entrevista clínica centrada en las soluciones en lugar de en los problemas; lo que facilita al clínico abordar con el paciente sus problemas de una manera sencilla. Exponen procedimientos sencillos y eficaces, con los que se puede obtener buenos resultados;

son posibles incluso con el poco tiempo de que se dispone en la consulta habitual de Atención Primaria ("10 minutos") o también en la consulta programada. Describen algunos de estos procedimientos: información relevante para trabajar; cómo recogerla; qué intervenciones diseñar a partir de esa información y cómo motivar al paciente y a su familia para que lleven a cabo las prescripciones. Estas

técnicas se convierten en ganzúas o llaves maestras para la intervención eficaz y breve del profesional sanitario; son descritas con claridad en esa serie de 4 capítulos.

Gestionar la consulta de Atención Primaria de salud desde la perspectiva de la Terapia Familiar Breve implica algunos cambios, sencillos pero relevantes que hacen posible, a la vez que requieren, el uso del elogio en la entrevista clínica.

La intervención clínica se orienta hacia

las soluciones. Se enfatizan los recursos frente al déficit

La intervención clínica por tanto, se orienta hacia las soluciones y la competencia y no hacia los problemas y la patología. Lo que contrasta con la tradición de la práctica de la Medicina que ha puesto “más énfasis en investigar enfermedades para curarlas que en investigar la salud para conservarla” (1). El que los profesionales se centren demasiado en los problemas (diagnósticos, etiologías) puede producir en el paciente un estigma, le dificulta la búsqueda de alternativas de mejora en su salud y despierta en uno, otro o en ambos un enfoque “fatalista”y desesperanzador. Se puede mantener la entrevista clínica centrada en los recursos en lugar de en los déficit. Sin un tratamiento prolongado se puede ayudar a que un proceso no se estanque.

"Desde este punto de vista se supone que los pacientes tienen recursos y competencias suficientes para introducir los cambios que desean. La tarea del terapeuta, entonces, consiste en crear un contexto dentro del cual los pacientes tengan acceso a sus recursos y su competencia. El proceso de entrevistas está destinado a suscitar y destacar estas competencias" (12, 13).

El supuesto de que las personas son competentes y pueden apoyarse en su capacidad lleva al clínico a utilizar lo que funciona bien, en vez de arreglar lo que funciona mal. El profesional sanitario puede identificar las competencias que el paciente ha utilizado en otras ocasiones para resolver situaciones similares en su vida aumentando o rescatando esa capacidad que en ese momento no vislumbra (13).

Posición terapéutica:

se trabaja al ritmo

del paciente

Del supuesto anterior se deriva un cambio en la posición del profesional respecto del paciente y por lo tanto de la relación terapéutica. Si el profesional sanitario acepta que paciente "sabe", lo incluye en el control del proceso terapéutico; pasa de una posición de paciente a una posición de agente de su propia salud.

El éxito de un tratamiento depende en gran medida de la capacidad del profesional para que el paciente comunique información y para que éste le haga caso llevando a la práctica las prescripciones. Lo que puede conseguir con algunos pacientes, con mayor probabilidad, si adopta una posición de sumisión que una posición de superioridad. Sabiendo que es más fácil pasar del igualitarismo a la superioridad que al revés, si eso fuese más adecuado ante una determinada actitud de un paciente. Teniendo presente que el paciente necesita más al profesional sanitario de lo que él necesita al paciente, lo que permite a éste mantener la maniobrabilidad necesaria durante el curso del tratamiento. Así, cuando una estrategia no funciona el profesional está dispuesto a abandonarla o cambiarla, en ningún caso a ceñirse a ella contra viento y marea. Incluso a abandonar el tratamiento si tras haberlo intentado es lo que el paciente desea (14).

Desde nuestro punto de vista, se ve con menos frecuencia al paciente y al profesional dialogar sobre los objetivos de salud que se pretenden conseguir, a quién corresponden estos objetivos y las estrategias y los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en cada caso. Además en ocasiones el profesional sanitario pretende que el paciente siga un ritmo de cambio, que no se adapta a las posibilidades actuales de esa persona. Los profesionales sanitarios suelen estar muy apremiados por la fantasía de diagnosticarlo todo y curarlo todo pronto, a ser posible en pocas consultas, sin tener en cuenta “el tempo” que una persona precisa para realizar un cambio.

Otras veces la dificultad que tiene el paciente es una limitación, algo que no se puede cambiar, en este caso el profesional sanitario se enfrenta al doble reto de identificar la limitación y acompañar al paciente a lo largo de su enfermedad, sin abandonarlo.

Si el profesional trabaja al ritmo que va marcando el paciente, y acepta sus limitaciones, puede lograr que el tratamiento avance "a medida" de dicho paciente, singularizado, personalizado y puede convertir cada acto clínico en “un traje a medida” de cada individuo. Cuando esto no se hace, se desaprovecha la oportunidad de utilizar la continuidad de cuidados que brinda la Atención Primaria como una herramienta terapéutica más. El profesional de Atención Primaria conoce, y por lo tanto puede estimular, las capacidades del paciente y las posibilidades de la familia para favorecer la mejoría, a la vez que elogiar los logros del paciente, enfocando el avance hacia los objetivos terapéuticos.

"Usted no puede cambiar a los pacientes; solo ellos pueden cambiarse a sí mismos" (15). Por ello, cuando un paciente hace algo contrario a lo que conviene a su salud podemos evitar expresar desaprobación y en cambio hacer preguntas que le ayuden a sopesar las ventajas y desventajas de sus propias decisiones, es decir adoptar un comportamiento curioso y exploratorio en lugar que recriminatorio y evaluativo.

El ritmo de cambio ajustado a medida de cada paciente, que es experto en su propia vida. Ir dando, a lo largo del tratamiento, pequeños pasos al tiempo que se comprueba cómo el paciente encaja las indicaciones y cumple las prescripciones (14). En lugar de empecinarse, el profesional, de forma tozuda en prescribir un cambio de hábito, con la creencia de que la información ofrecida y la prescripción van a llevar al cumplimiento y al cambio y en lugar de responder con impaciencia cuando no observa la evolución que esperaba. Dejando que cada paciente se "tome su tiempo", el que cada uno necesite pues el objetivo final en los procesos crónicos es que el paciente sea capaz de manejarlo por sí solo.

En sus Aforismos sobre el arte de saber vivir (Aforismo: "sentencia breve y doctrinal que se usa como regla". Dic.R.A.). A. Schopenhauer, nos ilustra este hecho tan cotidiano en nuestras consultas: "Quien quiera vivir entre los hombres no puede permitirse despreciar incondicionalmente ninguna individualidad, puesto que así lo ha otorgado la naturaleza, si lo hace de otro modo, comete una injusticia y obliga al despreciado a entablar con él una guerra a vida o muerte, por eso para poder vivir entre los hombres tenemos que aceptar que cada cual siga siendo como le dicte su individualidad y únicamente tendremos que pensar en como utilizarlo en virtud de cómo nos permita su índole y la especie de sus características particulares” (16).

El sentido y uso

de las categorías diagnósticas

La correcta utilización del diagnóstico clínico, responde a la condición de “orientador” para el profesional, en miras al diseño de la estrategia de tratamiento adecuada, para arribar a una rápida y efectiva solución. El diagnóstico como guía de un proceso y no como encasillamiento en este sentido abre caminos y no se encierra en sí mismo. A la vez sirve en la interconsulta para abreviar las descripciones de una derivación (17).

Además la intervención no se corresponde tanto al problema, de modo estándar, sino que se adecua a la singularidad del cliente (13,15) Acordando objetivos

realistas y ajustados a un paciente concreto, y modificando las prescripciones sucesivamente ajustándolas a la forma de cumplimiento según la idiosincrasia de cada persona, del mismo modo en que se le da a elegir la posología, inyectable o bebible, cuando es posible (11).

Se diseñan intervenciones sencillas para subrayar la eficiencia

En la clínica se emplean los menos medios posibles y se prefieren las formas más sencillas para resolver.

Haciendo propia la idea de W. de Ockam, que en el siglo XIV afirmaba que: es innecesario emplear muchos medios en algo que se pueda hacer con menos. Trabajando con el paciente en la consulta sólo "lo que está roto".

Es decir, abordar lo que el paciente demanda y presenta en cada consulta suele suponer un pequeño cambio que consecutivamente mejora su salud; sin pretender revisar y restaurar en una consulta todo a la vez.

Algunos profesionales sanitarios observan que "las alteraciones consecuencia del impacto de la enfermedad en la familia no tienen por qué dar lugar a patología, por el contrario frecuentemente pueden resultar adaptativas. En un alto porcentaje, las parejas estrechan relaciones como consecuencia de la enfermedad", lo que pueden aprovechar para la intervención (18).

Sustitución

de la causalidad lineal por la circular

La TFB propone abordar los problemas de salud en el contexto en que se producen, en la mayor parte de los casos en la familia (Tabla 3). Entiende que la familia funciona como un sistema, un conjunto de elementos que interactúan entre sí. En el tipo de secuencias que ocurren en un sistema, toda acción puede entenderse al mismo tiempo como una reacción. No necesariamente hay causas porque el efecto afecta a la causa. Las interacciones de un sistema siguen este modelo de causalidad circular (modelo sistémico) en lugar de un modelo de causalidad lineal (modelo mecanicista). Un cambio producido en cualquiera de los elementos afecta necesariamente a cada uno de los demás y al sistema como totalidad. Se considera que la familia entera está implicada en el proceso de mantener y desarrollar la salud de cada uno de sus miembros. Permite al profesional sanitario elegir "la puerta" a través de la que entrar a intervenir en la persona-sistema, amplía el abanico de posibilidades terapéuticas (11).

"Curar es cambiar la matriz de conexiones relacionales del paciente en su contexto. Curar es facilitar el desbloqueo de una situación, el paso de un escenario a otro con nuevas perspectivas" (19).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA del uso del elogio

en la relación terapéutica

El elogio

en la psicoterapia

y en la relación clínica en general

Centrarse en lo positivo y reforzar lo que el otro ha hecho bien no es algo nuevo. En la relación de ayuda, y la relación terapéutica lo es, centrarse en lo positivo y reforzar lo que es funcional se ha utilizado desde siempre.

En la parte de la Psicología que estudia el aprendizaje humano, analizando la asociación de las conductas y sus consecuencias, en 1898 Thorndike formula la "Ley del efecto: cuando un acto va seguido de una recompensa tiende a repetirse (…) Sin el refuerzo el hábito no se forma". Skinner en 1938 define como refuerzo todo lo que incrementa la probabilidad de que una respuesta se repita.

En la terapia familiar la Escuela de Milán postula como estrategia terapéutica la connotación positiva sobre el síntoma para poder prescribirlo y conseguir paradójicamente el efecto contrario, que es lo que se busca. A un paciente con dificultad para conciliar el sueño se le puede recomendar dedicar el primer rato, al acostarse a estar descansando, relajadamente, sin quedarse dormido, preparando a su organismo para el sueño. El "insomnio de conciliación" es visto ahora como positivo. Paradójicamente es probable que tienda a durar menos, y facilite la inducción del sueño. También es probable que el paciente lo viva como algo que ya no es molesto, incluso agradable.

Por otra parte en la práctica de la hipnosis clínica (M Erickson) se ha observado que las formulaciones negativas provocan rigidez y resistencia en la persona que ha de ser hipnotizada, por lo que estas se evitan. En lugar de criticar y negar la actuación del paciente, aun cuando resulte errónea o disfuncional para su objetivo de salud, se comprueba que resulta mucho más eficaz gratificar a la persona, y por medio de esa gratificación impartir órdenes orientadas a la modificación de su conducta. Esto permite prescribir comportamientos contrarios a los precedentes (20).

Steve De Shazer (21) fue quién introdujo de manera sistemática el elogio en la estructura de la entrevista clínica. En TFB se recomienda que la entrevista se divida en dos partes: la primera destinada a la recogida e intercambio de información y la segunda destinada a la intervención. Ambas separadas por una breve pausa, en la que se invita al paciente a salir de la consulta. Esta pausa ayuda a que el paciente este más receptivo después a las prescripciones. Tras ella el terapeuta realiza la intervención que ha pensado inicia está con un elogio al que sigue una prescripción. Si se quiere que los pacientes cumplan las prescripciones que se les proponen, el terapeuta tendrá primero que demostrarles que los acepta y valida como personas. El elogio hace más fácil y acogedora la relación terapéutica.

Lipchik propone reforzar las conductas, pensamientos y sentimientos no problemáticos al final de la consulta con un mensaje de recapitulación, al final de la sesión, en el que mantiene el patrón de escucha y respuesta de la conversación durante la entrevista. En ésta forma de intervención los elogios se entrelazan a la respuesta (15) (Tabla 4).

Últimas evidencias

Existen pocos estudios sobre la utilización del elogio en la entrevista clínica en el entorno sanitario sin embargo una encuesta de la organización Gallup descubrió que más del 90 por ciento de los 1.000 estadounidenses incluidos en la muestra habían superado un problema importante de salud, emocional, de adicción, o de estilo de vida por sus propios medios y sólo en un 3 por ciento de los casos la intervención profesional había sido determinante. Lo que permite afirmar que la mayor parte de las veces, la mayoría de las personas tiene la capacidad necesaria para manejar la mayor parte de las cosas (13).

Desde la década de los 70 hasta la actualidad algunas investigaciones realizadas en A.P. sobre la colaboración entre el profesional sanitario y la familia del paciente arrojan resultados diversos y consistentemente positivos, lo que resulta alentador (18).

En el ámbito de la psicoterapia en general se pueden encontrar numerosos estudios de la aplicación del refuerzo y el elogio para la modificación de conductas indeseables y para la instauración de nuevas conductas en niños, sobre todo en los que sufren discapacidad, o autismo.

Un reciente estudio realizado con ancianos institucionalizados diagnosticados de demencia, demuestra la eficacia del elogio inmediato. Se utiliza el elogio junto con la demora en instrucción verbal como alternativas al modelado físico por parte de las cuidadoras (ayudar a vestirse a los pacientes). Los ancianos del grupo de intervención logran mayor independencia en la tarea de vestirse, tardando el mismo tiempo en hacerlo. Con la ventaja de que al ser ancianos y residentes en una unidad de cuidados, la tarea de vestirse puede utilizarse para la estimulación y mantenimiento de la autonomía en las conductas para el aseo. Previamente se había entrenado en el uso del elogio a las personas auxiliares para el cuidado de los ancianos mediante un breve programa formativo (22).

QUÉ elogiar: tipos de elogio

Se exponen a continuación los tipos de elogio, sus indicaciones, modo de empleo, “posología”, se advierten, si los tiene, sus contraindicaciones y efectos adversos. Es decir se pretende dar respuesta a las cuestiones: qué; para qué; cómo; cuándo; cuánto; quién; y a quiénes elogiar (Tabla 5).

En el elogio se subrayan comportamientos y actitudes encaminados a los objetivos de salud y también aspectos que propician la mejor aceptación de la prescripción que se le propone a continuación (23). Cualquier "feedback" positivo de todo lo que está haciendo el paciente que funciona.

Elogio de capacidades, recursos y cualidades del paciente o de sus familiares

Es un enfoque "basado en la competencia" (13). Se pone el énfasis en los "lados fuertes" de los pacientes y las familias porque suponen la piedra angular en la que apoyarse cuando éstos demandan ayuda. La enfermedad de un miembro de la familia afecta al funcionamiento de la familia como totalidad. Se considera la capacidad de la familia para resolver y atenuar los problemas y ser fuente rica de soluciones (11).

"El médico de familia puede conocer las cualidades del paciente y de su familia. Sabe cuáles son las rutinas familiares y la idiosincrasia de cada familia, construye una imagen positiva de la familia”, lo que puede utilizar para que las prescripciones del cuidado de la salud encajen en los hábitos y costumbres (18). Por su formación el profesional de la salud se desempeña como "detector de patología". Situándose en esta nueva posición se convierte también en "detector de competencias". Se trata de detectar las "excepciones al problema de salud", lo qué

hace el paciente y sus familiares que describen como positivo, lo que está ya funcionando, además de los recursos y las cualidades las circunstancias favorables y los aciertos de los que se habla durante la consulta (23).

Es frecuente en la atención a pacientes que están en la fase final de su vida mantener contacto frecuente con la familia en el domicilio. En el siguiente ejemplo el médico aprovechó una de estas visitas para elogiar cómo la familia estaba atendiendo a la abuela (enferma de cáncer) en la fase final.

En una de sus visitas el médico dice al hijo que la cuida: “ Me admira la capacidad que tenéis los hijos en esta familia de convertir esta situación en una oportunidad del final de la vida de vuestra madre para estar unidos".

Siempre que el médico acude a visitarla, hay varios miembros de la familia con ella; ha visto como los nietos de la paciente se acercan y le dan muestras de cariño. "Al veros, me parece que ésta vivencia va a permitir a vuestros niños acercarse a la enfermedad y a la muerte con más capacidad (como ya lo hacéis vosotros) y naturalidad, que en muchas de las familias que atiendo, en las que se les mantiene alejados de la enfermedad y la muerte".

Elogio individual

o conjunto

El elogio individual se utiliza cuando un paciente acude solo a la consulta: "Tienes mucha capacidad de comprensión"; otro ejemplo: –“Me resulta curioso: dices que no vales para nada, sin embargo yo veo, por lo que has contado, que atender a tus padres como tú les has atendido, y aquí vemos muchas formas de hacerlo, sólo lo hacen las personas competentes y con valor, no todo el mundo, sabe hacerlo así”. O puede dirigirse a toda la familia en conjunto (como se ha utilizado en el ejemplo citado en el epígrafe anterior), cuando se quiere potenciar y reforzar el esfuerzo de toda la familia para el cuidado de una abuela enferma de cáncer ante el final de su vida.

Elogios normalizadores

Son especialmente efectivos para ofrecer al paciente una nueva perspectiva más sana de la situación. Cuando los síntomas o la angustia que experimentan son la respuesta natural y normal a los eventos vitales o la situación del organismo. Los pacientes se suelen sentir aliviados al oír: “Me admira la entereza con la que has

llevado la enfermedad de tu hijo, con esa actitud, le estas ofreciendo la posibilidad de verte como modelo de cómo las personas capaces afrontan las dificultades de la vida”.

Elogio de cambios recientes

o de logros

en el pasado

En el siguiente ejemplo se reproduce un diálogo en el que el profesional sanitario identifica las competencias que, en otras ocasiones del pasado, ha utilizado la paciente para resolver situaciones similares y normaliza la situación de agotamiento con la que acude en este momento.

Nieves es una mujer de 38 años que acude a la consulta de su médico de familia porque está cansada, “ansiosa”, duerme mal y nota que “está perdiendo la alegría” desde hace unos meses. Trabaja como ejecutiva en la banca y tiene 2 hijos de 3 y 5 años; dispone de una empleada doméstica; su marido, con quien mantiene buena relación, ayuda en el cuidado de los niños. Se siente “desbordada”. Pide ayuda _“antes de empeorar" y quiere comprobar que no tiene ninguna enfermedad, en su familia hay antecedentes de enfermedad de tiroides.

Tras la exploración física, el médico descarta patología orgánica y comprueba en una analítica de empresa reciente, que los resultados son normales. El profesional valora qué espera el paciente de la consulta y solicita prueba de hormonas tiroideas. La paciente no es partidaria de tomar fármacos ni de acudir a salud mental, de momento. Se produce el siguiente diálogo:

– Médico: “Veremos las hormonas Tiroideas, pero por lo que me cuentas observo que eres una persona muy previsora por lo bien organizada que tienes a tu familia y tu trabajo y además acudes antes de estar peor, supongo que habrás pensado en las posibles soluciones a esto que llamas “desbordamiento”.

– Nieves: “Sí, creo que debo reducir el ritmo de trabajo, pues mi familia es muy importante para mí".

– Médico: “¿Lo has hecho en otras ocasiones?”.

– Nieves: “Sí, lo conseguí en los embarazos y la verdad es que no pasó nada con las tareas, las asumieron otros. A veces creo que acaparo demasiadas cosas que podrían hacer otros y me cuesta pedir ayuda. En esa ocasión lo hice.

– Médico: “¿Cómo vas a hacerlo ahora?

– Nieves: “Ahora tengo que terminar unos trabajos muy importantes que tengo que hacer, pero después reduciré el ritmo. Tengo que delegar más, acaparo todo”.

– Médico: “Esto que me cuentas es muy frecuente en personas muy responsables y competentes en su trabajo y en su casa, como tu” ¿Cómo te ayudará empezar ya a pedir cosas que necesites, en casa y en el trabajo, que puedan hacer otros?

– Nieves: "Mucho y creo que puedo. Además, mi madre ha requerido mi atención en estos meses, teníamos un problema serio de salud de mi hermano entre manos. He tenido que ayudarles, no viven aquí, por lo que he estado muy preocupada. Ahora parece que las cosas van encauzándose y este problema está solucionado”.

– Médico: “Desde luego tienes motivos para estar cansada, a veces en periodos de la vida se juntan varias tareas importantes que comprometen nuestras fuerzas, cuidar niños pequeños, trabajo, problemas familiares…”.

– Nieves: “Sé que pasará”.

– Médico: “Entonces si te parece ¿quedamos para ver los resultados de las hormonas tiroideas y como vas delegando?”.

– Nieves: De acuerdo.

Las hormonas tiroideas fueron normales, terminó el trabajo duro se fue de vacaciones y acudió en dos ocasiones para seguimiento de su cansancio, ansiedad y delegación de tareas. Ahora está dedicando varias horas a la semana a salir sola o con su esposo.

Presuposiciones

de cambio

en el futuro

Desde nuestro punto de vista la expectativa del profesional sanitario sobre la competencia del paciente, puede llevar al enfermo a comportarse, sentir y pensar de un modo diferente ante la enfermedad, lo que disminuye las posibilidades de que futuras dificultades similares lo lleven al mismo tipo de "atasco", de círculo vicioso. Presuponer que va a cambiar promueve el paso de una visión de sí mismo de fracaso en el pasado a una nueva visión en el futuro con éxito. Dándose cuenta de que tiene dentro de sí mismo recursos importantes para el mantenimiento de su salud (13).

"Es mejor tratar a la gente como si fuera normal, porque cuando las personas son tratadas como gente normal, tienden a actuar de modo más normal" (12).

Mª José, es una mujer de 47 años. Trabaja como dependienta de una cadena multinacional. En la actualidad está en situación de incapacidad laboral transitoria. Diagnosticada de "ansiedad generalizada", sobrecargada por lo laboral (actúa como segunda encargada, sin serlo) y por lo familiar (anciana dependiente a su cargo). En una entrevista (que es la tercera, al mes de la primera consulta) informa: –"Me encuentro mucho mejor. He empezado a delegar". Al final de la consulta, la profesional inicia la fase de intervención, con el siguiente elogio: "Menudo cambio, ya veo que has empezado a delegar y ese cambio es imparable si tú quieres". A continuación la prescribe: –"Sigue así, sin bajar la guardia para aumentar tu capacidad de delegar y dar tiempo a tu gente a que se entrene en asumir las responsabilidades que tú les vayas delegando".

La prescripción se inicia con una llamada a mantener con cautela los cambios. Presuponiendo que va seguir delegando, que está en su mano, depende de que ella deje de hacer. Esto puede promover a los demás a hacer lo que ella vaya dejando de hacer.

PARA QÚE, CÓMO

y CUÁNDO elogiar

PARA QUÉ sirve: Funciones del elogio

"El objetivo final es aumentar la confianza en sí mismo del paciente, recordarle que tiene recursos y capacidades" (24).

Elogiar sirve para lograr un contexto que estimule la cooperación del paciente y su familia, el profesional sanitario reconoce las aptitudes y capacidades de los miembros de la familia a lo que da el mismo peso para la salud del paciente que a su formación profesional y a su experiencia. El elogio contribuye a no tomar como patológicas las reacciones normales de adaptación a la enfermedad y haciendo al paciente responsable del control sobre su vida, no dependiente del sistema sanitario para cuidar su salud.

Introduce la prescripción, aumenta la probabilidad

de su aceptación

Los elogios son un tipo particular de comentario de apoyo que se puede utilizar para introducir la prescripción.

Anteponer a la prescripción un mensaje con felicitaciones por las cosas que el paciente ha hecho que funcionan, promueve el cambio y facilita el cumplimiento (11, 23). Puede ser útil subrayar aspectos que propicien aceptar y cumplir la prescripción. En una consulta, que tenía por objetivo el seguimiento de un problema de insomnio, el paciente informa que lleva 11 días sin fumar hachís (después de años fumándolo diariamente desde que se levantaba). En le elogio previo a la prescripción de seguir sin fumar se le dice: "Nos parece un gran logro por tu parte haber conseguido "a pelo" estar sin fumar durante los últimos días. Te vemos capaz de mantener el control por ti mismo, se nota que lo tienes muy claro".

Favorece la empatía

y el ajuste en la relación terapéutica

Cuando acude un paciente con poca disposición a colaborar en el tratamiento se prueba a destacar sus cualidades percibidas a lo largo de la consulta: "Eres cariñoso, tienes buen carácter y, cuando quieres, sabes cómo portarte bien" (23).

Potencia el uso de las capacidades y recursos del paciente y su familia,

Y la atribución del cambio conseguido a ellos

Se trata de aprovechar los recursos ya disponibles en la familia para generar una nueva circunstancia en la que la queja (enfermedad) no tenga cabida (23). Se atribuye el cambio a las acciones basadas en la competencia del paciente. Un caso especial es cuando se requiere tomar medicación como parte necesaria del tratamiento. En estos casos es frecuente que atribuyan la mejoría a la acción química del fármaco que, sin duda facilita el proceso de recuperación de la salud; pero se enfatiza igualmente la importancia de la contribución del propio paciente. El fármaco sostiene, como lo hace una muleta, pero quién camina es el paciente. Se subraya que quién toma la medicación es el paciente de modo voluntario e intencional.

Gema tiene 38 años. Está soltera y vive sola. Acude, a veces, acompañada por su madre o por su hermana, quienes están muy implicadas y preocupadas por el problema laboral de la paciente. Cuando acude por primera vez para tratamiento psicoterapéutico lleva dos meses en situación de incapacidad laboral transitoria. Se ha trabajado con la paciente como una de las metas del tratamiento la

reincorporación laboral. Está tomando medicación, en seguimiento con psiquiatra. Acude a la cuarta consulta peor, vuelve a llorar "me angustia la idea de volver al trabajo". Se dedica esta consulta a la necesidad de afrontar ese miedo para superarlo, y a los cambios que tendrá que hacer cuando se reincorpore. Al final de la consulta, la profesional inicia la fase de intervención, con el siguiente elogio: "Yo creo que podrás conseguir los objetivos que te propusiste y quizás cambios que ahora ni imaginas (a pesar de los tratamientos, si me permites la broma) Ahora la medicación (paroxetina) te lo pone más fácil, te está ayudando a recuperar tu ánimo. Lo creo porque te veo con capacidad y fuerza, mucha fuerza para cambiar. Y con un apoyo grande, y eso es importante también. Mi trabajo es ayudarte a cambiar, lo que quieras cambiar y a mantener lo que quieras mantener para reincorporarte al trabajo". A continuación se le propone como prescripción: –"Sigue haciendo todo lo que te funciona para seguir recuperando la salud. Pensando qué quieres mantener y qué quieres cambiar para cuando vuelvas a trabajar. Sin prisa, sin pausa".

El profesional sanitario potencia, sin necesidad de concretarlo, todo lo que Gema ha hecho a lo largo del tratamiento –hasta esta cuarta consulta– que le ha funcionado para recuperarse. Se le prescribe además que vaya pensando en los cambios que facilitarán el siguiente paso que es la vuelta al trabajo. Se utiliza la estrategia de calma, o no apresurarse en la solución, promoviendo cambios mínimos.

"Se puede generar un cambio pequeño, confiando en las habilidades de los pacientes para que lo aumenten" (25).

Introduce la perspectiva sana de una situación

Los elogios pueden ser especialmente efectivos para ofrecer al cliente una nueva perspectiva más sana de la situación. Cuando los síntomas o la angustia que experimentan son la respuesta natural y normal a los eventos vitales o la situación del organismo. Los pacientes se suelen sentir aliviados al oír esto: "Sabiendo que tu madre ha muerto hace apenas dos meses, me sorprende tu poder de recuperación" (12).

O también, cuando un paciente enfermo crónico alcanza una etapa de la enfermedad en la que tiene que elegir medidas terapéuticas para las que no se siente con fuerzas, "tira la toalla", por agotamiento o por indefensión ante la enfermedad. Ésta puede ser una oportunidad para que el profesional sanitario, comience con elogios normalizadores y continúe confrontando la posición negativa de la paciente pueda reconducir la entrevista clínica para una toma de decisión del plan terapéutico más adecuada y libre.

Cristina tiene 52 años. Está soltera, vive sola. Su familia de origen vive en otra ciudad. Trabaja como docente y le gusta mucho su trabajo. Acude sola a las consultas. Lleva 3 meses de ILT cuando viene a la primera consulta –derivada por su médico de familia a propuesta del cardiólogo que la trata en el hospital– por un trastorno del ánimo debido a la cardiopatía que sufre. Quiere ayuda para aceptar las limitaciones físicas que le impone la enfermedad. En la segunda consulta refiere que está igual, y en la tercera que ha empeorado porque el cardiólogo le ha informado: la solución a su enfermedad pasa por una nueva operación, que ella no ha aceptado. Han acordado un plazo de un mes para que lo piense y discutirlo de nuevo. Se comienza la intervención con elogios normalizadores: "Nos parece normal que te sientas harta y cansada. Motivos tienes, no es normal que las soluciones a tu cansancio pasen cada vez por el quirófano. Eso harta y a una persona como tú le harta más". Para a continuación en la prescripción confrontar su posición negativa y plantear una prescripción indirecta de solicitud de mayor información a los médicos que la atienden: – "No tenemos claro si estás haciendo una elección o una evitación. Necesitas la otra parte de la información, las consecuencias en tu vida diaria si no entras al quirófano.

Para aclarar si podrás seguir viviendo como estás, si empeorarás en tu capacidad de esfuerzo, o si te morirás pronto. Para ganar tiempo hasta la consulta con el cardiólogo puedes ir aclarándolo con tu médico de familia".

Cuando acude, a demanda, dos meses más tarde se encuentra mejor, con más ánimo, duerme mejor y se cuida más. Ha acudido a la consulta del psiquiatra, como le propusimos. Le ha pautado medicación. Ha reflexionado acerca de la operación. Ha decidido que aceptará operarse si eso mejora su capacidad para seguir trabajando. Se le refuerza la mejoría y se le prescribe que empiece hablar menos de la enfermedad y de la cirugía hasta la consulta próxima citada con el cardiólogo, diciéndole además: "hablar del problema aumenta el estrés".

Refuerzo positivo para mantener y ampliar cambios

Elogiar la conducta positiva que ha hecho un paciente para mejorar su salud actúa como refuerzo de esa conducta, es decir hace más probable que se repita en un futuro; favorece que esa conducta se convierta en hábito, controlado por la voluntad por el paciente. Una joven que presenta problemas con la comida y vomita con frecuencia, acude con los objetivos de volver a comer bien, en sus palabras "sano y variado, y volver a hacer 4 comidas al día, y dejar de vomitar cuando me siento llena". En los días previos ya está consiguiendo los objetivos que se ha propuesto, lo que se aprovecha para el elogio: "Tienes la cabeza bien amueblada, sabes que empezaste a provocarte el vómito por tontería y que te has visto entrampada. También tienes claro lo que hacer que te funciona para comer bien, sin vomitar”.

Aumenta

las expectativas

y la motivación

En TFB se asume que es más probable que un tratamiento logre el éxito si la personas se consideran competentes para resolver (expectativas de autoeficacia), si piensan que la resolución depende de ellos (expectativas de locus de control interno) y esperan lograrlo (expectativas de éxito) y al contrario disminuirá la probabilidad de éxito de un tratamiento si la persona no se considera competente para llevarlo a cabo, cree que no puede hacer nada para mejorar o no espera resolver (26).

Amaya ha sido operada de un problema ortopédico en su pié derecho programado desde hace tiempo, estaba informada, sabía la duración aproximada del proceso (unos 6 meses), lo había aceptado con buen ánimo. Había organizado su casa y contaba con apoyos familiares excelentes para atender su casa y a su hijo de 7 años.

Trabaja en un bufete de abogados, está de baja controlada por su médico de familia a quien informa puntualmente de su evolución y sus visitas de seguimiento en el ortopeda además del curso de su rehabilitación.

La relación con la médico es muy buena. Un día (dos meses después de la intervención quirúrgica) acude a por su parte de confirmación de la incapacidad laboral transitoria. Cuenta a su médico que está muy desanimada, se encuentra limitada y cree que le va a ser difícil aguantar tanta limitación física, siendo tan activa como ella es. El proceso “es más lento de lo que creía, me siento estancada, en las dos últimas semanas veo que no avanzo, además el niño está de vacaciones y me saca de quicio pasar tantas horas con él”. La médico pregunta si el traumatólogo y el rehabilitador consideran que la evolución va mal a lo que responde que no. – ¿Cuándo te encuentras mejor? Responde que cuando no está el niño. – ¿Que vas a hacer? – Aguantarme hasta que abran la guardería dentro de una semana y pedir a mis suegros que le tengan algunas horas por la mañana. La médico le dice que ve a muchos pacientes con problemas traumatológicos similares al suyo que en un momento de la evolución se cansan, es normal, a las personas activas como ella les cuesta mucho parar. Sin embargo ha observado que después aprenden a saber lo que son las limitaciones de forma más realista y a ser más pacientes. Quedan en verse la semana siguiente, llega a la consulta con su ánimo de siempre y contenta de lo que va aprendiendo.

CÓMO elogiar

Los diferentes usos del lenguaje conllevan las diferentes formas de elogiar. Se puede hacer directamente al paciente en la consulta o indirectamente, hablando de pacientes en situaciones similares. De una manera formal o informalmente, ajustado al estilo de comunicación de cada paciente.

A través del lenguaje no verbal: expresión de grata sorpresa; con sonrisas, asentimientos y acercamiento físico se puede transmitir elogio, también.

En TFB los profesionales utilizan el lenguaje presuposicional deliberadamente con la intención de transmitir a las familias que las soluciones están a su alcance y dependen de ellos, que son personas competentes, dueños y arquitectos de sus propias vidas; también de su salud y de cómo cuidarla. Y para que imaginen un futuro en el que son autónomos y competentes para resolver las dificultades y afrontar las experiencias que les depare la vida (23).

En una entrevista final del tratamiento para control de las conductas impulsivas de enfado se utilizan las palabras del paciente, con las que definió el objetivo, para reforzar el éxito: "Yo también creo que has conseguido tu objetivo: "controlarte mejor y no dispararte". Te felicito".

Como se describe en el ejemplo anterior se hace de forma natural y sin afectación pues “la afectación y el exceso de vehemencia está fundado en el temor y se manifiesta al otro como un engaño que provoca desprecio “A. Schopenhauer (16). Se utilizan las palabras del cliente con las que él mismo ha descrito sus cualidades, ha enunciado su meta. Para que sienta no sólo que el profesional sanitario le ha escuchado sino que no le está manejando (27). Es importante para que tenga estos efectos que el comentario de elogio sea sintónico, proporcionado y ajustado con lo que piensa el que lo recibe.

Otra forma de elogiar es hacer una adscripción de intenciones y motivaciones positivas a conductas hasta entonces consideradas problemáticas (12). Cuando una cuidadora acompaña a su cónyuge, en la visita al fisioterapeuta de rehabilitación, por problema de escaso esfuerzo y responsabilidad del paciente con el ejercicio de vestirse: "Te has volcado con todas tus fuerzas en ayudar a tu esposo para facilitarle y apoyarle en el vestirse, te has ocupado tú más que él mismo de su aseo". El objetivo es que deje de hacerlo para propiciar que el paciente aumente su esfuerzo y recupere la capacidad. El elogio por el esfuerzo más que la riña por la sobreprotección aumentan la probabilidad de que acepte dejar de hacerlo para que el paciente lo haga solo.

En una de las visitas docentes de S. De Shazer a la Universidad Pontificia de Salamanca en 1996, un participante del auditorio le preguntó qué había cambiado en su forma de hacer en psicoterapia desde la vez anterior en la que había estado allí. Respondió que uno de los cambios era la forma de hacer el elogio. Ahora hacía un elogio más breve y más dirigido al cambio que a las cualidades del paciente.

CuáNDO elogiar

"Aprovechamos cualquier oportunidad para localizar y destacar tendencias positivas. Cuando oímos que el cliente está haciendo algo que es positivo y promueve soluciones, tomamos nota mentalmente para felicitarle… bien lo hacemos durante la sesión o bien lo reservamos hasta el final de la sesión; o bien ambos" (12,27).

A lo largo de la consulta al profesional sanitario se le presentan múltiples oportunidades para elogiar al paciente, si está atento y receptivo a captarlas. Puede aprovechar cualquier oportunidad a lo largo de la entrevista clínica para destacar lo positivo que el paciente está haciendo o tomar nota para el refuerzo al final del encuentro clínico (12, 27). O también puede entrelazar los elogios a las respuestas a lo largo de la conversación (15). El elogio final puede no ser más que un resumen de los elogios que ya se han dado o puede ser un elogio nuevo.

CUÁNTO elogio

Algunos autores cuantifican en 4 ó 5 los elogios que suelen dar a lo largo de una consulta. Haciéndolo al final de la misma y antes de la prescripción (12). El elogio no tiene que ser una larga lista de aspectos positivos; a veces es preferible un sencillo comentario de conformidad. A veces se agradece la confianza con una breve frase (10, 23).

Las respuestas inadecuadamente positivas pueden hacer pensar al cliente que lo tratamos con condescendencia. Es mejor omitir una reformulación positiva exagerada (15).

QUIÉN y A QUIÉNES elogiar

QUIÉN elogia

Cualquier profesional que mantiene relación de ayuda con un paciente puede utilizar el elogio como instrumento para optimizar la relación terapéutica. Los profesionales sanitarios son el espejo en el que el paciente va mirando el reflejo de la progresión de los cambios en su salud. El profesional sanitario de Atención Primaria suele ser el profesional sanitario más accesible, cercano y en quién deposita la confianza para el cuidado de su salud. Con frecuencia se elogia y agradece la confianza que el paciente deposita en el profesional.

Como señalamos al principio la capacidad de elogiar del profesional precisa un cambio de actitud en él mismo que requiere, entre otras cosas, autoconocimiento de sus propias limitaciones, con el fin de ir superando éstas. Se puede aprovechar y disfrutar la oportunidad de aprender con cada paciente de los múltiples recursos empleados en la resolución de sus problemas de salud. Este aprendizaje le puede ser de utilidad para otros pacientes en situaciones similares.

A QUIÉNES elogiar

El profesional sanitario puede elogiar a todos los que acuden, tanto al paciente como a su familia. Particularmente al cuidador principal, a todos los implicados en el proceso de enfermedad. La familia es culturalmente considerada como la principal fuente de apoyo para la vida diaria de la persona. Es el soporte que mantiene la salud individual y la principal proveedora de recursos para la recuperación de la persona cuando enferma. Esta perspectiva centrada en las relaciones alcanza también a la relación entre el profesional sanitario y el paciente y, por supuesto, al abordaje de la mejora de la salud en el ámbito de la A.P.

El elogio se refiere a un comentario de aprobación de los puntos de vista de cada uno de los asistentes. Se aprovechan, por tanto, los recursos y esfuerzos que cada miembro de la familia pone para mejorar la calidad de vida de la familia como totalidad. Se busca un comentario elogioso para cada uno de los que acuden a la consulta; si es posible un elogio conjunto que resalte los recursos relacionales de los que acuden; un elogio que facilite el logro de los objetivos, para la más rápida recuperación o para el mantenimiento de la salud y que esté en relación con los aspectos que se han trabajado durante la consulta.

Es frecuente, por ejemplo que cuando acude el hijo adolescente su madre lo acompañe, ya que suelen ser los padres los que desean ayuda. Joao tiene 18 años. Acude acompañado por su madre, que es quién ha hecho la demanda al médico de familia. Citado a continuación, también en primera cita, su hermano mellizo por el mismo problema. Conflicto familiar: amenazas hacia el marido de la madre. Los mellizos son hijos de una relación anterior en el país de origen de la madre.

Actualmente casada en España con dos hijos pequeños del matrimonio actual. Convivencia con los mellizos desde hace unos meses en que "los trajeron" para reconstituir la familia. En el elogio al hijo se subraya su actitud de colaboración a lo largo de la entrevista: "Joao nos ha resultado más fácil de lo que tu madre anunciaba al iniciar que nos entiendas y entenderte. Tienes claro lo que quieres conseguir con Manuel…" Se le prescribe: –"Y queremos proponerte que pruebes a cambiar tú primero a ver qué pasa. Hemos pensando en algo simbólico, que a tu madre y a Manuel, su marido, les puede tranquilizar, para que estando más tranquilos, chillen menos. Omar vete pensando en "entregar las armas".

A la madre, en presencia del muchacho se le elogia: "Camila tienes una familia grande y diferente, no debe de resultar fácil para ti manejar el comportamiento de 4 hijos, de edades tan distantes, y con Joao y Jaime sin la presencia de su padre; y con los dos menores con la presencia del suyo". A continuación se le propone: "De momento vamos a tomarnos el tiempo necesario para ir preparando el terreno, para que podáis tranquilizaros y empezar a funcionar de otra manera. Observa y anota todo lo que hacen Joao y Jaime de aquí a la próxima consulta, qué quieres que sigan haciendo, lo que quieres mantener de su comportamiento, lo que no quieres que cambien". Con el objetivo de que centre su atención en los comportamientos positivos de sus hijos.

A la segunda sesión acudió la familia "casi al completo": los mellizos adolescentes hijos de la anterior relación de la madre; la madre; su marido y el bebé hijo del matrimonio actual de la madre. La madre y su marido devolvieron los cuchillos al muchacho. Éste se los entregó "simbólicamente". Están contentos. El ambiente en casa está ahora más tranquilo, sin chillidos. Los chicos colaboran más en las tareas.

Es frecuente que las enfermedades crónicas incapacitantes produzcan dependencia de un cuidador. La relación de dependencia en los cuidados tiene también aspectos positivos y puede generar sentimiento de bienestar tanto en el que recibe los cuidados como en el que los da, lo que se puede utilizar para reconocerlo en el elogio.

Amparo tiene 41 años. Hace 8 años le diagnosticaron esclerosis múltiple, que ha evolucionado establemente. En el último año ha sufrido dos brotes intensos que han limitado su capacidad laboral, como esteticista en una perfumería. Está lúcida y realista ante su nueva situación. Ha acudido al servicio de Salud Mental para apoyo a propuesta de su médico. Amparo cree que en este momento de desánimo, natural tras el empeoramiento de su esclerosis, no le podemos ayudar. La entrevista termina con el siguiente elogio: "Me ha parecido que tú tienes la cabeza bien amueblada. Tienes motivos para llorar. Sabes bien que las limitaciones que sufres no tienen arreglo, ni quizás mejoría. La degeneración de la enfermedad es incierta, puedes empeorar mañana o mantenerte así por tiempo. Tú sabes que puedes adelantar el problema o bien ir capeándolo día a día, con tu mejor cara por

fuera, bien maquillada y bien arreglada. Pidiendo ayuda y disfrutando de quién la recibes.. La ayuda suele ser recíproca y también el bienestar que produce, así como tú sientes con Elena eso también le hace sentir bien a ella cuando te la da. No se te puede pedir más".

CONCLUSIÓN

Si existiese un paciente ideal en una entrevista clínica, diría algo así: "Le daré toda la información que usted solicite y también la que pueda estar relacionada con mi proceso, auque no me la pida; seré claro y breve a la vez; tomaré seriamente en consideración todo lo que me diga acerca de mi enfermedad; ensayaré fuera de la consulta, en mi vida diaria todo lo que me sugiera; seguiré la pauta de tratamiento que me prescriba y si hago algún cambio se lo comunicaré; recabaré el apoyo de mi familia y entorno para cumplir con las recomendaciones que me propongan para recuperar y mantener mi salud" (14).

Si existiese un profesional sanitario ideal en esa entrevista, diría algo así: "Le daré toda la información que usted solicite y también la que pueda estar relacionada con su proceso, auque no me la pida; seré claro y breve a la vez; tomaré seriamente en consideración todo lo que me diga acerca de su enfermedad; contrastaré en la interconsulta con mis compañeros todo lo que me sugiera y las dudas que tengamos; adaptaré la pauta de prescripción siguiendo su modo de cumplir el tratamiento, para que le resulte fácil cumplirlo, haciendo todos los cambios que precise para ello; recabaré el apoyo de todos los servicios que necesite para recuperar y mantener su salud.

No creemos que sea fácil conseguir que paciente y profesional sanitario representen sus roles conforme presentan ambas descripciones. Sí creemos posible basar la relación terapéutica en la actitud de respeto y reconocimiento recíprocos entre el profesional sanitario y el paciente; que el profesional sanitario ponga en juego sus destrezas y habilidades para lograr que cada paciente ponga en juego sus capacidades y competencias con el objetivo común de restablecer su salud. Pensamos que forma parte del éxito de cada tratamiento lograr la autonomía del paciente en el mantenimiento y cuidado de su salud. Para lo que puede ser útil elogiar singularmente, trabajar en colaboración, en una relación terapéutica de recíproca confianza (Figura 1).

BIBLIOGRAFíA

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7. Doucet H. Mounrir. Approches Bieoéthiques.1989.

8. Ley 41/2002 del 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica.

9. Rodríguez-Arias J. L., Fontecilla, G., González Pescador, M. y Ramos, M. Aplicación de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En Espina, A. y Pumar, B. Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación Madrid: Fundamentos, 1996. p. 271-286.

10. Lidz CW, Appelbaum PS, Meisel A. Dos modelos para la aplicación del consentimiento informado. En: Azucena Cruceiro (Ed). Bioetica para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 151-6.

11. Real Pérez, M.A., Rodríguez-Arias, J.L., De la Cueva, F. y Real Pérez, M. Terapia familiar Breve en Atención Primaria. Formación acreditada. Programa anual 2003. 2011.elmedicointeractivo.com

12. O´Hanlon, W. H. y M. W., Davis En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós; 1989.

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14. Fisch, R., Weakland, J.H. y Segal, L. La táctica del cambio. Barcelona: Herder. 1984

15. Lipchik, E. Terapia centrada en la solución: más allá de la técnica. El trabajo con las emociones y la relación terapéutica. 1ª ed. Buenos Aires: Amorrortu. 2004.

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17. Nardone, G. Miedo, pánico y fobias. Barcelona: Herder. 1997

18. Navarro, J. Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial. Barcelona: Paidós; 2004.

19. Turabián, J. L. y Pérez Franco, B. Aprendiendo a hacer tratamiento contextual en Medicina de Familia: Explorando un territorio desconocido y poderoso. Tribuna Docente en Medicina de Familia. 2005; 6, (2), p.49.

20. Nardone, G.y Watzlawick, P. El arte del cambio.Barcelona: Herder. 1992.

21. De Shazer, S. ¿En qué radica la eficacia de la terapia breve? En: Zeig, J. Eds. Terapia Breve. Buenos Aires: Amorrortu. 1994. p.122-132.

22. Engelman, D.E., Altus, D.E., Dossier, M.C. y Mathews, R.M. Brief training to promote the use of less intrusive prompts by nursing assistants in a dementia care unit. Journal of Applied Behavior Analysis; 2003. 36 p.126-132.

23. Rodríguez-Arias J.L. y Venero de Celis, M. Terapia Familiar Breve. Guía para sistematizar el tratamiento psicoterapéutico. Madrid: CCS. 2006.

24. O´Hanlon, B. Desarrollar posibilidades. Un itinerario por la obra de los fundadores de la terapia breve. Barcelona: Paidós; 2001.

25. Burgaleta, R., Yañiz, B. y Fernández, L. J. Tratamiento familiar y social: la Terapia Familiar (Breve) En Fernández Rodríguez, L. J comp. Aspectos básicos de Salud Mental en Atención Primaria. Madrid: Trotta. Esteve; 1999.

26. Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D. L. y Rodríguez-Arias La relación de colaboración en terapia sistémica breve: un análisis desde las expectativas de control. En: Espina y Pumar, eds. Madrid: Fundamentos. 1996. p.363- Madrid: Fundamentos. 1996.

27. George, E., Iveson, Ch. y Ratner, H. Problem to solution. Brief therapy with individuals and families. 2ª ed. Brief Therapy Press: London; 1999.

PUNTOS CLAVE

1 Llevar a cabo una atención centrada en el paciente en las consultas requiere, por parte de los profesionales, tener una competencia relacional formada por múltiples conocimientos, habilidades y actitudes que incluyen el autoconocimiento.

2 El profesional debe ser experto en el manejo de las herramientas propias de su oficio: conocimientos, habilidades técnicas y medios terapéuticos, en los que se incluyen las actitudes de aceptación y respeto hacia las decisiones autónomas del paciente, todo ello con el objetivo de ayudarle a mejorar su salud.

3 En el contexto sanitario debe asociarse el elogio a la relación con el paciente. Incluir el elogio en la sistemática de la relación terapéutica y unirlo a la prescripción en la entrevista clínica, aumenta la probabilidad de adherencia terapéutica del paciente y además suele aumentar el control de la propia salud.

4 En el elogio se deben subrayar comportamientos y actitudes encaminadas a los objetivos de salud, así como aquellos aspectos que propician la mejor aceptación de la prescripción.

5 La enfermedad de un miembro de la familia afecta al funcionamiento de la familia como totalidad, por eso el elogio debe realizarse sobre las capacidades, recursos y cualidades del paciente y/o de sus familiares (de forma individual o conjunta) para potenciar el uso de las capacidades y recursos de ambos.

6 Cuando los síntomas o la angustia que experimentan son la respuesta natural y normal a los eventos vitales o la situación del organismo, los elogios normalizadotes, son especialmente efectivos para ofrecer al paciente una nueva perspectiva más sana de la situación.

7 Presuponer por parte del profesional que el paciente va a cambiar, promueve el paso de una visión de sí mismo de fracaso en el pasado a una nueva visión en el futuro con éxito, propiciando que el enfermo pase a comportarse, sentir y pensar de un modo diferente ante la enfermedad.

8 El elogio contribuye a no tomar como patológicas las reacciones normales de adaptación a la enfermedad y haciendo al paciente responsable del control sobre su vida, no dependiente del sistema sanitario para cuidar su salud.

9 El elogio se puede hacer directamente al paciente en la consulta o indirectamente, hablando de pacientes en situaciones similares, de una manera formal o informalmente, a través del lenguaje verbal o no verbal, siempre ajustado al estilo de comunicación de cada paciente.

10 El profesional sanitario, debe aprovechar cualquier oportunidad a lo largo de la entrevista clínica para destacar lo positivo que el paciente está haciendo o tomar nota para el refuerzo al final del encuentro clínico.

11 Las respuestas inadecuadamente positivas pueden hacer pensar al cliente que lo tratamos con condescendencia, es aconsejable omitir una reformulación positiva exagerada.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

1.- Real Pérez, M.A., Rodríguez-Arias, J. L., De la Cueva, F. y Real Pérez, M. Terapia familiar Breve en Atención Primaria. Formación acreditada. Programa anual 2003. 2011.elmedicointeractivo.com.

Como indicamos en el texto esta serie de 4 capítulos publicadas en esta misma revista, escritos por médicos de familia y uno de los autores de este capítulo sobre el elogio, muestran la manera en la que la psicoterapia familiar breve puede ayudarnos a cambiar la perspectiva sobre el abordaje de múltiples problemas que se presentan a diario en las consultas de Atención Primaria y cmo llevarlo a cabo es factible con una formación básica.

2.- O´Hanlon, W. H. y M. W., Davis En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós; 1989.

Libro básico de la terapia basada en soluciones, de agradable y fácil lectura donde se detalla la sistemática de dicha terapia, desde nuestro punto de vista puede ayudar a abrir las perspectivas de enfoque de los problemas en Atención Primaria. Muy interesante porque nos aclara que los objetivos terapéuticos son del paciente y nos permite ver a este de forma más normalizada con sus recursos y no solo bajo el tamiz de la patología y las limitaciones.

FICHA RESUMEN

El modelo conceptual sobre el que el profesional sanitario organiza el conocimiento influye su manera de aproximarse a la consulta. Enfermedad y salud son del sujeto paciente con quién el profesional sanitario interacciona. La práctica clínica centrada en el profesional o centrada en el paciente conforma dos estilos diferenciados. El abordaje centrado en la enfermedad está enfocado al profesional sanitario. El abordaje centrado en la salud está enfocado al paciente.

La consulta debe tener como objetivo una atención centrada en el paciente. El encuentro clínico se entiende como una relación entre dos expertos, el profesional sanitario, experto en el método clínico y el paciente experto en su propia vida. Para conseguir que el paciente aporte al proceso terapéutico su capacidad como experto el profesional puede utilizar una habilidad comunicativa, el elogio como herramienta poderosa.

El elogio ha mostrado eficacia en el ámbito educativo y puede lograr la misma eficacia en el ámbito de la educación sanitaria de los pacientes. Cualquier profesional sanitario debe utilizar el elogio para destacar las conductas deseables del paciente y su familia, en lugar de la reñir sobre las indeseables. Cualquier persona parece estar más proclive al elogio que a la riña. Sustituir la riña por el elogio puede aumentar las posibilidades de cumplimiento de la prescripción. Elogiar sirve para lograr un contexto que estimule la cooperación del paciente y su familia. Favorece la empatía y el ajuste en la relación terapéutica, el cumplimiento terapéutico y ampliar los cambios, aumentando las expectativas y la motivación del paciente.

El elogio funciona mejor haciéndolo a medida de cada paciente, utilizando sus competencias y adaptándolo a su ritmo de avance.

Aprender a elogiar implica otros cambios en la consulta de AP desde la perspectiva de la Terapia Familiar Breve. El elogio tiene sentido en una intervención clínica en la que se enfatizan los recursos frente a los déficit; supone un giro en la posición del profesional sanitario para adecuarse al ritmo de cambio del paciente; cambia el

sentido de las categorías diagnósticas; implica enfatizar la eficiencia apostando por la sencillez en la intervención; también un giro de la causalidad lineal a la circular.

El elogio no tiene que ser una larga lista de aspectos positivos; a veces es preferible un sencillo comentario de conformidad. Existen diferentes tipos de elogio: de capacidades, recursos y cualidades, de cambios recientes o de logros en el pasado, de presunción de cambios futuros o normalizadotes: Los elogios se pueden realizar tanto a nivel individual como de conjunto.

Se puede aprovechar cualquier oportunidad a lo largo de la entrevista clínica para destacar lo positivo que el paciente está haciendo o tomar nota para el refuerzo al final del encuentro clínico (al final de la consulta y antes de la prescripción). Se deben evitar las respuestas inadecuadamente positivas.

Se concluye con una propuesta para la relación terapéutica basada en la actitud de respeto hacia el paciente, fomentando que cada paciente ponga lo mejor de sí mismo para el logro del éxito en el tratamiento y la autonomía en el mantenimiento y cuidado de su salud. Se elogiará singularmente. Se trabajará en colaboración, en una relación terapéutica de recíproca confianza.

AUTORES:

Marta González Pescador

Psicóloga Clínica. Doctora en Psicología. Servicio de Salud Mental “Vargas” de Santander. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Gobierno de Navarra. Miembro del Grupo Comunicación y Salud de semFYC.

Ana Sobrino López

Médico de Familia. Doctora en Medicina. C.S. “Dávila de Santander”. Servicio Cántabro de Salud. Miembro del Grupo Comunicación y Salud de semFYC.

José Luis Rodríguez-Arias Palomo

Psicólogo Clínico. Doctor en Psicología. Hospital “Virxe da Xunqueira” de Cee. A Coruña. SERGAS. Miembro del Grupo Comunicación y Salud de semFYC.

Coordinador:

José María Molero

Médico de Familia. Tutor de médicos residentes de la Unidad Docente nº 4 de MFyC

en Madrid.