Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

Conceptos de prematurez y retardo

de crecimiento intrauterino

PREMATUREZ

• RN < 37 semanas EG

• RNBP (LBW) <2500g

• RNMBP (VLBW) <1500g

• RNEBP (ELBW) <1000g

• Alrededor del 10 % de nacimientos son <2500g

•Los <1500g son el 1 %

•50% de mortalidad neonatal

•2/3 de mortalidad neonatal MN: 11.3 (MI:16.6)

•Causa + frec de MN : Prematurez

• Mejora dramática de sobrevida

• Más pronunciada en los 90 (Surfactante, corticoides prenatales) y en ELBW

• Sobrevida de 80-85% <1000g

• 50% para 24-25 sem. EG

Retardo de Crecimiento Intrauterino

• Peso al nacer <PC 10 EG

• Peso al nacer <2SD PC 50

• RCIU vs BPEG

• Uso de curvas locales

• Diagnóstico adecuado de EG

Retardo de Crecimiento Intrauterino

• Incidencia 3-10% en paises desarrollados

• RCIU SIMETRICO:anomalias cromosomicas,malformaciones,infecciones congenitas : PC:bajo,T: baja,Peso bajo.NOXA actúa desde el comienzo del embarazo

• RCIU ASIMETRICO:causa mas frec. HTA materna:PC N,T N o baja,Peso muy bajo.NOXA a partir del 2 o 3 er trimestre del emabarzo

ETIOLOGIA

• Enfermedad vascular materna 35%

• Anomalías congénitas o cromosómicas 10%

• Variantes normales 10%

• Infección congénita 5%

• Alcohol, tabaco y otros abusos 5%

• Defectos cordoplacentarios 2%

• Socio-económico y factores desconocidos 32%

Dawes 1974

MORTALIDAD

• 5 a 20 veces mayor que en PAEG

• Influenciada por la severidad del retraso y su asociacion con anomalías congénitas

MORBILIDAD

• Asfixia perinatal

• SALAM / HPP

• Hipoglucemia

• Policitemia- hiperviscosidad

• Hipotermia

• Retraso pondo-estatural

• Trastornos del desarrollo

PREMATUREZ

• La OMS define a un RN de pretérmino como al RN antes de las 37 semanas cumplidas (259 días); sin embargo la Academia Americana de Pediatría propone el límite a aquel RN < de 38 semanas, por el reconocido mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas.

• El grupo de RN < 1500 grs, catalogado como RN de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), ha sido de gran interés en las últimas dos décadas, lográndose avances notables tanto en el conocimiento, introducción de nuevas terapias y sobrevida.

• Los RN con peso de nacimiento entre 500 y 1500 g representan sólo el 1-1,5% del total de nacimientos pero contribuyen desproporcionadamente a la morbi-mortalidad perinatal.

Viabilidad fetal:

• Aunque los límites de viabilidad se han extendido

cada vez más a RN de < edad gestacional, se considera actualmente que las 23 a 24 semanas de gestación es el umbral.

• Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberían ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento, sino además considerando la condición al nacer, disponibilidad de datos de sobrevida locales y opinión de los padres.

Sobrevida:

• Actualmente los RN < de 25 semanas y que pesan < de 750 g

ocasionan una variedad de complejas decisiones médicas, sociales y éticas, por la escasa sobrevida y discapacidades importantes en la mayoría de los sobrevivientes.

• En los últimos años la sobrevida en menores de 1500 g es de 84%, en los de 501-750 g es de 52 % y en los que pesan 1250-1500 g es de 97%.

• Las cifras de mortalidad han disminuido progresivamente, especialmente en los de <1000 g.

• En la mejoría de la sobrevida, el uso rutinario de corticoides prenatal y de surfactante pulmonar han jugado un rol importante.

Mortalidad <1500g en NICHD Network

AJOG 1998

Pronóstico:

• Los RNMBPN están en riesgo de morbilidad, retardo del

desarrollo, déficit neurosensorial y retardos cognitivos, así como dificultades escolares y alteraciones del comportamiento.

• Los handicaps neurológicos mayores (PC, hidrocefalia,

microcefalia, ceguera, sordera) ocurren en aproximadamente un 20% de los <1000 g, en un 15% de los que pesan entre 1000 y 1500G .

• La ceguera ocurre en 5-6% de los que pesan < 1000

• Es fundamental el programa de seguimiento a largo plazo, multidisciplinario, para mejorar el pronóstico de desarrollo de estos prematuros.

PREMATUREZ• Causas Fetales Embarazo múltiple, eritroblastosis, Hydrops

• Causas Uterinas-Placentarias Incompetencia cervical, útero bicorne, placenta previa,

desprendimiento placenta

• Causas Maternas Preeclampsia, Infección, Enfermedades crónicas, drogadicción

• Otras causas Ruptura prematura de membranas, polihidramnios

Manejo: Todos estos RN deben ser tratados en una UCIN y los mejores resultados se obtienen

conociendo, anticipando o detectando precozmente las distintas patologías o problemas que estos RN suelen presentar:

Patologías agudas Patologías Crónicas

Asfixia perinatal Desnutrición

Termorregulación Anemia

Alteraciones hidroelectrolíticas Osteopenia

Alteraciones metabólicas Displasia broncopulmonar

SDR Retinopatía

Apneas Secuelas neurosensoriales

Ductus persistente

HIC

ECN

Hiperbilirrubinemia

Infecciones

Inmadurez renal

Desnutrición

Desventajas Fisiológicas del Prematuro

• Inmadurez Hematológica Anemia del Prematuro

Hemorragias / CID

Ictericia

• Inmadurez Hepática Ictericia

Hipoglucemia

• Deficit Inmunológico Infecciones frecuentes y severas

• Inmadurez Renal Trastornos Hidroelectrolíticos

Acidosis

Toxicidad ATB

Desventajas Fisiológicas del Prematuro

• Inmadurez Pulmonar Enf. De Membrana Hialina

Requerimiento de ARM

Displasia Broncopulmonar

• Inmadurez Cardiovascular Mala perfusión

Ductus Arterioso persistente

Hipotensión

• Termoregulación Inadecuada Hipotermia/ Hipertermia

• Inmadurez SNC Hemorragia Intracraneana

Leucomalacia periventricular

Apnea

Incoordinación Succión-deglución

• Inmadurez gastrointestinal Intolerancia alimentaria

Nutrición inadecuada

Enterocolitis Necrotizante

Otras Desventajas del Prematuro

• Mayor Manipulación Infecciones

Hipotermia

• Internación prolongada Infección nosocomial

Trastornos vinculares

• Uso de Terapias Invasivas Iatrogenia

Infección

Trombosis


• Toxicidad Oxigeno Retinopatía del Prematuro


La prevalencia porcentual de las principales patologías, según casuística norteamericana y sudamericana, se muestran en los

cuadros 1 y 2 • CUADRO 1. Prevalencia (%) de

morbilidad en <1500 g NICHD Neonatal Research Network

501 - 750 751 - 1000 1001 - 1250 1251 - 1500 501 -1500 g

EMH 78 63 44 26 50

DBP 81 59 25 7 36

DAP 51 39 25 13 30

HIC G3 13 6 5 2 6

HIC G4 13 6 3 1 5

ECN>2 14 9 5 3 7

Lemons. Pediatrics 2001, 107 (1).

CUADRO 2. Prevalencia de morbilidad en 385 RN<1500 g

Neocosur

% Rango

EMH 47 32 – 79

DBP 23 7 – 43

DAP 21 4 – 43

HIC G3 y G4 10 0 – 26

ECN 10 0 – 26

Neocosur. J of Perinatology 2002:22:2-7

Recomendaciones en manejo de Prematurez:

• Control y manejo prenatal adecuado • Uso de corticoides prenatal • Adecuada comunicación entre obstetra y

neonatólogo para toma de decisiones • Si se decide que el RN es “viable”, manejo debe ser

coherente y agresivo en período perinatal. Todo RN <1500 gr debe ser tratado en un Servicio de Neonatología de nivel terciario, dado que probablemente requerirá de UCIN.

• Reanimación oportuna y eficiente.

• Las características clìnicas de cada prematuro determinará la necesidad de efectuar exámenes y procedimientos pero en general deben considerarse :

– Control riguroso y estabilización de la temperatura del RN: traslado del RN en incubadora de transporte a UCIN. Cuna con calor radiante si necesita de varios procedimientos y cubrir con cobertor plástico para prevenir pèrdidas insensibles de agua.

– Traslado lo antes posible a incubadora de cuidados intensivos. – Exámenes a realizar:

• HGT y Glucemia• Hcto central, Calcemia. • Hemograma y PCR: como screening de infección en casos necesarios • Gases en sangre: en casos de distress respiratorio y/o según condiciones

del paciente. • Rx tórax (AP-lateral): en caso de distress respiratorio y obligatoriamente

después de intubación endotraqueal. • Rx tóracoabdominal: si se colocan catéter venoso central y/o arterial. • Hemocultivo (2) en caso de sospecha de infección, antecedentes de RPM,

Corioamnionitis o distress respiratorio*. • Bilirrubina cada 12 ó 24 horas, según riesgo. • Ecografìa cerebral al 3º- 4º día y 4ª semana (antes según clínica). • Ecocardiografìa si se sospecha DAP u otra cardiopatía congénita. Manejo

riguroso de los requerimientos hidroelectrolíticos, especialmente durante la 1ª semana de vida.

• Manejo nutricional con inicio precoz de la nutrición enteral y apoyo con nutrición parenteral.

• Profilaxis, detección precoz, tratamiento oportuno y agresivo de las infecciones

• Programas de diagnóstico y detección precoz de secuelas: retinopatía, osteopenia, HIC, etc.

• Manejo oportuno y prevención de la enfermedad pulmonar crónica

• Ingreso a programa de seguimiento integral a largo plazo

Enfermedad de Membrana Hialina

• Enfermedad del Prematuro proporcional a EG

• Deficit de surfactante > tensión superficial tendencia al colapso y atelectasia insuficiencia respiratoria

• Capacidad Residual Funcional disminuida

• Alteración V/Q - hipoventilación

• Hipoxemia/Acidosis Hipertensión pulmonar


• Clínica Insuficiencia respiratoria inicial o progresiva

• Taquipnea, tiraje, quejido, cianosis etc

• Diagnóstico clínico /radiológico

• Diagnostico : Sepsis/Neumonía (SGB), cardiopatía congénita, malformaciones pulmonares, hipertensión pulmonar etc.



• Medidas Preventivas reducir parto prematuro, evitar cesarea innecesaria o prematura, CORTICOIDES PRENATALES reducen morbimortalidad en RNPT, betametasona o dexametasona 48-72 hs antes del parto en <34s.

• Tratamiento medidas de sostén

oxigenoterapia

CPAP / ARM

SURFACTANTE EXOGENO


SURFACTANTE EXOGENO

• Artificial o Natural

• Tratamiento profiláctico o de rescate

• Importante disminución de la mortalidad

• No cambió la incidencia de DBP

Ductus Arterioso Persistente


• Circulación Fetal Deriva la sangre de la arteria pulmonar hacia la aorta y placenta

• Cierre fisiológico luego del nacimiento (estímulo principal PaO2)

• 50% cierre en 24hs, 90% en 48hs

• Respuesta Vasoconstrictora menor en PT

• DAP “sintomático” en 42% <1000g

21% 1000-1500g

7% 1500-1750g


• Patogenia: cortocircuito de I a D lleva al hiperflujo pulmonar edema

• Cambios en mecánica pulmonar

• Aumento compensatorio del gasto cardíaco

• Hipoflujo sistémico (“robo diastólico”)


CLINICA

• Precordio activo, pulsos saltones, soplo

• Desmejora estado gral.

• Rx: cardiomegalia, hiperflujo, edema pulmonar

• Aumento de requerimientos de O2 y ARM

• DIAGNOSTICO : ecocardiografía


TRATAMIENTO

• Indometacina: 80% responden al Tto

• Furosemida / restricción hídrica

• PEEP/ CPAP

• Cirugía

Hemorragia Intracraneana

FACTORES PREDISPONENTES

• Matriz germinal subependimaria vascularizada,red inmadura de vasos ,involuciona y desaparecea las 36 sem.

• Capilares con < membrana basal

• Falta de autoregulación del flujo cerebral


FACTORES CONTRIBUYENTES

• Dificultad Respiratoria

• Neumotórax

• Asfixia

• Hiperosmolaridad

• Trastornos de coagulación


CLASIFICACION

• Grado I : Subependimaria-Matriz Germinal

• Grado II : + Hemorragia Intraventricular

• Grado III : HIV con dilatación

• Grado IV : + extensión intraparenquimatosa


CLINICA

• En 50% de <1500g

• En general ocurre periparto (mayoría antes de las 48 hs de vida)

• 50% ASINTOMATICA

• Instalación catastrófica coma, shock, convulsiones, fontanela abombada, caida Hto, trastornos metabolicos, etc

• Instalación gradual depresión sensorio, trastornos respiratorios, caida Hto, etc

Enterocolitis Necrotizante

• Es la alteración QX mas frecuente de la UCIN• Incidencia : 10-25% • 50% son QX• Mortalidad : 20-40%• La prematuridad es el factor de riesgo individual mas

importante• Otros: asfixia,DAP,cateterismo arterial,policitemia ,etc• Lugar mas frec. de afectación: Ileon terminal y colon

ascendente • Clínica: distensión abdominal ,dolor y residuo bilioso

Regulación Térmica

• Perdidas aumentadas mayor sup corporal, piel mas delgada, menos TCS, postura extensión

• Termogénesis disminuida menos grasa parda, hipoxia, hipotensión, acidosis

• Buscar ambiente térmico neutro

Pérdida de Calor

• CONVECCION

• EVAPORACION

• RADIACION

• CONDUCCION

Nutrición del RNPT

• Complicada por : patología concomitante

inmadurez gastrointestinal

RGE

riesgo de ECN

• Necesidades varían según EG, RCIU, edad postnatal y patología concomitante

Nutrición del RNPT

• Se intenta replicar crecimiento intrauterino

• Tratar de llegar aporte calórico >120 kcal/dia

• Uso de NPT

• Uso de formulas para prematuros o fortificador de LH

• Comienzo precoz de alimentación enteral (propiedades tróficas)

Complicaciones post alta en VLBW

• CARDIOVASCULARES: hipertensión, hipertrofia

VD, sindrome VCS

• GASTROINTESTINALES: intestino corto, RGE

• HEMATOLOGICOS: anemia

• RESPIRATORIOS: DBP, BOR, apneas

• RENALES: nefrocalcinosis

• NUTRICION/CRECIM: osteopenia, trast. del

crecimiento

• NEUROSENSORIALES: hipoacusia, alteraciones visuales, convulsiones, parálisis cerebral, trastornos del desarrollo, retardo mental, trastornos de la conducta, trastornos del aprendizaje.

Complicaciones post alta en VLBW

Conclusiones

• RNPT< 1500 g en la Argentina : 1%,es el grupo de chicos con > impacto sobre la mortalidad infantil

• Estos pacientes deben ser tratados en la UCIN:

En condiciones optimas de termorregulación y asepsia,con monitoreo cardiorespiratorio,control continuo de la TA y Sat de o2 ( si o si con limites de alarmas en los monitores)

Cuidados

• Sala de partos : siempre un neonatologo,ojo con las presiones utilizadas –manometro

• Se recomienda reanimar con Fio2 al 100%,sin embargo actualmente controversias

• Evitar perdidas de calor : Traslado en incubadora, coberturas plásticas

Resumen

Gracias!!!!

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