Concetti generali dei trapianti

Variabili determinanti la sopravvivenza dell’organo trapiantato

• Compatibilità antigenica (HLA) donatore - ricevente

• Entità della risposta immunologica del ricevente verso il donatore

• Trattamento immunosoppressivo• Condizioni dell’allotrapianto

Danno legato all’ischemia -riperfusione dell’organo trapiantato

(attivazione endoteliale nell’organo trapiantato)

Alloreattività diretta (MHC class II e I presentate

direttamente dalle APC del donatore rispettivamente a T cells CD4+ e CD8+) e alloreattività indiretta (secondo le modalità

usuali di presentazione dell’ antigene)

Meccanismi di danno cellulare nel rigetto acuto (A-le citochine prodotte dai linfociti reclutano macrofagi e PMN B-

Le Tcell specifiche aggrediscono atraverso TNF- e perforine-granzyme C- anticorpi fissanti il complemento e

citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente)

Potenziale sede di azione dei farmaci immunosoppressori nel trapianto

Sopravvivenza del rene trapiantato in funzione della compatibilità HLA (in

parentesi il n. di mismatch)• Vivente HLA identico (0): >95 % a 1 anno, 74 %

a 10 a.; emivita 24 a.• Cadavere (0): 85-90 % 1 a.; 65 % 10 a.; emivita

20 a.• Vivente (3): 54 % a 10 a.; emivita 12 a.• Cadavere (1-2): 45 % a 10 a.; emivita 10.4 a.• Cadavere (3-4): 38% a 10 a.; emivita 8.4 a.• Cdavere (5-6): 34 % a 10 a.; emivita 7.7 a.

Rigetto iperacuto

• Entro 24 h

• Cross-reattività tra siero del ricevente e linfociti del donatore

• Presenza di anticorpi anti MHC class I

• Prognosi pessima (100 % perdita di funzione)

Diagnosi clinica di rigetto di trapianto di rene

Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria dell’interstizio

Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria di una arteria interlobulare

Rigetto cronico di rene

• Inizia almeno dopo 60 gg• proliferazione intimale con fibrosi e occlusione

luminale• ipertensione arteriosa• atrofia tubulo-interstiziale• atrofia glomerulare• insufficienza renale

Rigetto cronico di rene: restringimento del lume arteriolare, estesa atrofia tubulare,

glomeruli piccoli, con anse capillari collassate

Profilassi - Terapia del rigetto di trapianto

• Metilprednisolone (250 mg il giorno prima ; a scalre fino a 10-15 mg/die; 1 g in pulse dose x 3 gg nell’acuto)

• Micofenolato mofetil (azatioprina )• Ciclosporina-A• Tacrolimus • Siero anti-linfocitario (anti-CD3) nell’acuto

Sede di azione degli immunosoppressori durante l’attivazione linfocitaria (Cyc-A e tacrolimus inibiscono

la trascrizione di geni promotori la crescita; il sirolimus blocca

la trasduzione del segnale iniziato dai fattori di crescita)

Tossicità da Cyc-A: trombi intravascolari glomerulari, senza infiltrato infiammatorio

interstiziale

Infezioni potenzialmente trasmissibili dall’organo trapiantato

• CMV (sangue, polmoni, cuore, cute, fegato, cervello)

• EBV (idem)• HHV8 (Kaposi)• HBV / HCV (fegato)

• Candida (sangue, polmone, fegato, cute)

• Toxoplasma (polmone, cuore, cervello)

• Strongiloides

Infezioni precoci (< 1 mese) dopo trapianto di rene

• Vie urinarie:– batteri : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococco

spesso con batteriemia

– Candida

• Polmone:– batteri (Legionella)

Infezioni dopo trapianto di rene (1-4 mesi)

• Vie urinarie:– CMV (a volte solo febbre)

• Polmone:– CMV (polmonite diffusa interstiziale)

– Pneumocystis carinii, Aspergillo, Legionella

• Sistema nervoso centrale:– meningite da Listeria

– encefalite da CMV, Toxoplasma

Infezioni dopo trapianto di rene (> 6 mesi))

• Vie urinarie:– batteri (senza batteriemia)

• Polmone:– Aspergillo, Nocardia

• Sistema nervoso centrale:– retinite CMV

– meningite da Listeria , Criptococco

– ascesso cerebrale da Nocardia, Aspergillo

Rischio di tumori nel trapiantato (rene)

• L’incidenza è del 5-6 % (100 volte quella della popolazione generale)

• Sedi:– cute

– labbra

– collo dell’utero

– linfomi NH

Trapianto di midollo

• Singenico (gemello identico)• Allogenico (matching HLA):

– rigetto 1-3 %

– GVHD 15 % se HLA compatibile

• Autologo: nessun rischio di GVHD• Cellule staminali circolanti (reclutate dopo stimolo

con G-CSF): più precoce la ripresa di funzione (500 PMN /µl dopo 12 gg contro 22 e 20.000 plts a 14 gg)

Trapianto di midolloTossicità acuta

• Neutropenia

• Piastrinopenia

• Mucosite

• Mal veno-occlusiva del fegato (danno endoteliale sinusoidale trombosi insuff epatica)

Trapianto di midolloGVHD

• Acuta:– eruzione cutanea maculo-papulare

– diarrea

– ittero epatico ( AST , ALT, ALP)

• Cronica (simile mal auto-immune):– rash malare

– sindrome sicca

– artrite

– bronchiolite obliterante

– colestasi

Trapianto di midolloGVHD

• Prevenzione / Terapia:– metotrexate

– ciclosporina-A, tacrolimus

– micofenolato mofetil

– prednisone

Trapianto di midolloinfezioni

• Precoci:– gram + / -– Candida– HSV

• Dopo 30 gg:– CMV– Aspergillo

• Tardive:– batteri– Aspergillo– VZV