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CONCURRENCIA POSTBASICA EN

CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL E. TORNU

Autores: Mariela Bertolino, Roberto Wenk.

Coordinacción del Programa: Mariela Bertolino, Coordinadora Médica.

Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital E Tornú.

Supervisión General:

Dra. Analía Pedernera, Secretaria Comité de Docencia e Investigación. Hospital E Tornú.

Asesoramiento Estadístico y Procesamiento Didáctico:

Lic. Patricia Rodriguez. Dirección de Capacitación y Desarrollo.

Instructores de Concurrentes: Guillermo Mammana, Médico.

Sofía Bunge, Médica.

Colaboradores Docentes:

Equipo Unidad Cuidados Paliativos, Hospital E Tornú. Roberto Wenk, Médico.

Guillermo Mammana, Médico. Alejandra Rodríguez, Médica.

Sofia Bunge, Médica. Noemí Díaz, Lic en Psicología.

Carolina Monti, Lic en Psicología. Sandra Chirino, Enfermera.

María Helena García Ramos, Trabajadora Social. Estela Jaime, Coordinadora del Voluntariado.

Silvina Cohen, Kinesióloga. Jose María Vallarino, Sacerdote.

Gisella Farías, Lic. en Psicología, Bioeticista. Berta Ponzcek, Farmacéutica y equipo de Farmacia.

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INDICE Pag. 1. Introducción: 3

1.1 Definición de Area Asistencial. 3 1.2 Marco referencial. 3 1.3 Recomendaciones de la OMS. 3 1.4 Objetivos generales de los cuidados paliativos. 4 1.5 Funciones comunes a distintas áreas del equipo de CP. 4 1.6 Funciones del área médica en CP. 5 1.7 Categorización de pacientes por niveles riesgo. 5 1.8 Unidad de Cuidados Paliativos Hospital Tornú-Fundación FEMEBA 5 1.9 Impacto epidemiológico y Barreras de CP en Argentina. 7

2. Fundamentación: 2.1 Creación de una Concurrencia en CP 8 2.2 Hospital Tornú como Sede de la Concurrencia 10

3. Consideraciones Generales: 3.1 Definición. 10 3.2 Requisitos. 10 3.3 Selección de los aspirantes. 10 3.4 Duración. 10 3.5 Carga horaria . 10

4. Propósitos generales: 4.1 Comunes a todas las concurrencias 11 4.2 Específicos de la concurrencia de Cuidados Paliativos 11

5. Organización General: 5.1 Objetivos. 11 5.2 Actividades de los concurrentes. 13 5.3 Estrategias para la Capacitación. 13 5.4 Actividades de formación: 13

a. Actividad formativa asistencial. 13 b. Actividad formativa no asistencial. 15 c. Investigación. 15

5.5 Rotaciones. 16 5.6 Programa por año. 16

a. Aspectos generales. 16 b. Primer año. 16 c. Segundo año. 18 d. Tercer año. 19

6. Evaluación: 19 7. Bibliografía: 21 8. Anexos: a. Resumen de Organización, Funcionamiento y Estadística UCP Tornú 23 b. Programa Analítico de Contenidos 27 c. Carta de Solicitud de Creación de Concurrencia en CP Hospital Tornú 30 d. Copia de Carta de Apoyo de IAHPC para la creación de Concurrencia en CP 31

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1. INTRODUCCION: 1.1 DEFINICIÓN DE AREA ASISTENCIAL. La Organización Mundial de la Salud, en su reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 define: “El Cuidado Paliativo como la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo interdisciplinario, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo.” Idealmente sus conceptos son aplicables desde etapas tempranas en de la evolución de la enfermedad. El área asistencial de los Cuidados Paliativos (CP) incluye pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, renales crónicos, SIDA, enfermedades metabólicas, genéticas, etc., potencialmente letales a corto o mediano plazo, que no responden a tratamientos disponibles en la actualidad con finalidad curativa. Comprende el conjunto de acciones médicas, de enfermería, farmacéuticas, psicológicas, sociales, espirituales, entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedad crónica, avanzada, progresiva (a pesar de los tratamientos instituidos), incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo. Estos cuidados tienen entre sus objetivos controlar los síntomas, y entender y aliviar el sufrimiento por el cual pasan indefectiblemente los pacientes, sus familias y su entorno afectivo, a los que llamaremos de aquí en adelante Unidad de Tratamiento (UT). Un adecuado abordaje de estas situaciones implica un enfoque interdisciplinario, en el cual además del las disciplinas mencionadas anteriormente, son importantes también terapeutas ocupacionales, kinesiólogos y otros agentes de salud. Este concepto asistencial es aplicable a enfermos niños, adolescentes, adultos y ancianos. 1.2 MARCO REFERENCIAL.

1. La ley Básica de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires incluye entre los derechos de los pacientes, en el caso de enfermedades terminales, la atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento. (N153, /1999)

2. El Ministerio de Salud de la Nación crea las Normas de Organización y Funcionamiento de Cuidados Paliativos., a través de la RESOLUCIÓN Nº 934/01, expediente 1-2002- 12939-99-1, del 22 de agosto de 2001.

3. El Ministerio de Salud de la Nación incluye los Cuidados Paliativos en el Programa Medico Obligatorio en el año 2001 y en el PMO de Emergencia en el año 2002.

4. Resolución 45-SSPMA-86 (B.M. 17763), que regula la Concurrencia. 1.3 RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Desde 1982 la OMS organizó e implementó un proyecto de alivio de dolor por cáncer y Cuidados Paliativos que demostró su eficacia para la mayoría de los pacientes con cáncer en muchos países con diferentes sistemas de asistencia sanitaria. En 1990 en su informe 804, destaca como objetivos de los Cuidados Paliativos: • Reafirmar la importancia de la vida, aún en su etapa final. • Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga

artificialmente. • Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes. • Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. • Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible. • Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser

querido y sobrellevar el duelo.

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Para el logro de estos objetivos propugna, en 1996, una estrategia cuyos componentes básicos son: • Políticas nacionales o estatales favorables mediante apoyo oficial a las actividades de

educación y disponibilidad de fármacos; • Programas educativos dirigidos al público, al personal de salud, a las autoridades de

reglamentación, etc.; • Políticas de gobierno: normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar

el dolor crónico en el cáncer y promover e implementar los Cuidados Paliativos. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir: • La implementación de recursos específicos • La mejora de la atención en los recursos ya existentes (Atención Primaria, Hospitales

generales y Centros de larga estancia) • La formación de profesionales • La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado 1.4 OBJETIVOS GENERALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.

a. Detección y evaluación de las necesidades físicas, psicológicas, sociales, espirituales de las personas con enfermedad avanzada, progresiva a pesar de los tratamientos instituidos, incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo.

b. Promoción e implementación de estrategias interdisciplinarias de cuidado del paciente y su familia destinados a proporcionar bienestar y calidad de vida hasta el final de la vida.

c. Establecimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos destinados a brindar alivio del dolor y/o cualquier otro síntoma que produzca sufrimiento al paciente.

d. Implementación de planes para el adecuado acompañamiento y apoyo emocional del paciente y su familia, durante el curso de la etapa paliativa de la enfermedad.

e. Disponibilidad de ámbitos o sistemas de soporte para brindar seguimiento de duelo a la familia y/o entorno significativo que lo requiera luego de la muerte del paciente.

f. Promoción de sistemas de detección y prevención de secuelas en la familia y/o en el entorno significativo.

g. Organización y ejecución de medidas de prevención de síntomas de agotamiento en los cuidadores profesionales o no profesionales.

h. Promoción de conductas de respeto y fortalecimiento de la autonomía del paciente y familia.

i. Organización de estrategias de tratamiento para los equipos asistenciales ante la presencia de síntomas de agotamiento en sus miembros.

j. Optimización en la dispensación de estupefacientes y su seguridad tanto en farmacias oficinales como institucionales.

k. Seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes en tratamiento. 1.5 FUNCIONES COMUNES A LAS DISTINTAS ÁREAS DEL EQUIPO DE CP.

a. Evaluar grado de sufrimiento físico, psíquico, social y espiritual. b. Identificar necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y familia

o entorno significativo. c. Implementar medidas o estrategias de tratamiento en las distintas áreas destinadas a

aliviar el sufrimiento. d. Registrar las evaluaciones realizadas y las estrategias instituidas e. Capacitar a la unidad de tratamiento para optimizar su capacidad de cuidado. f. Prevenir la claudicación familiar g. Valorar resultados de los tratamientos instituidos. h. Detectar indicadores de riesgo de duelo patológico. i. Coordinar los cuidados entre el equipo interdisciplinario. j. Brindar asesoramiento y educación a la comunidad sobre aspectos generales de la

repercusión de la enfermedad, la muerte y el duelo. k. Elaborar y/o utilizar material de capacitación (escrito u audiovisual) para la Unidad de

Tratamiento. l. Implementar estrategias para resolver las urgencias y emergencias m. Trabajar en forma interdisciplinaria en la toma de decisiones de situaciones clínicas

dilemáticas. n. Realizar reuniones familiares y/o multifamiliares de esclarecimiento y apoyo emocional.

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o. Realizar seguimiento de evaluación telefónico. p. Realizar actividades preventivas de síndrome de desgaste profesional. q. Realizar evaluación de resultados y de costos. r. Realizar evaluación de calidad de atención. s. Brindar servicios de interconsulta a otros niveles de C.P. y/u otras especialidades. t. Analizar la problemática de la atención desde la ética aplicada. u. Responder consultas, capacitar y promover recomendaciones sobre aspectos éticos en

Cuidados Paliativos y el final de la vida. v. Brindar asesoramiento en Cuidados Paliativos a organizaciones socio-sanitarias

gubernamentales y no gubernamentales. w. Realizar acciones de capacitación y docencia incidental y sistematizada, interna y

externa en Cuidados Paliativos. x. Desarrollar protocolos de investigación científica en las distintas áreas. y. Realizar evaluación de calidad de atención.

1.6 FUNCIONES DEL AREA MÉDICA EN CP.

a. Establecer estrategias de intercambio de información con el paciente y la familia que favorezcan la comunicación fluida, abierta, veraz y dosificada, en temas relacionados al diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas.

b. Indicar el tratamiento adecuado a cada síntoma según las mejores evidencias médicas c. Aliviar el dolor de acuerdo con el método de la escalera analgésica de la OMS y otras

recomendaciones nacionales e internacionales reconocidas (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, Asociación Europea de Cuidados Paliativos, Asociación Americana de Hospicios, etc.)

d. Proveer control de otros síntomas: ej., respiratorios, digestivos, trastornos cognitivos, etc. e. Evaluar, en forma permanente, la eficacia de los tratamientos indicados. f. Prescribir tratamientos farmacológicos de segunda o tercera línea (uso de fármacos con

diferente mecanismo de acción o asociaciones de fármacos) ante la falla de los anteriores para realizar control del dolor y otros síntomas.

g. Utilizar de dispositivos de infusión en los casos en que la administración de medicamentos no pueda realizarse de una forma más simple (ej. por vía oral, rectal o subcutáneas intermitente).

h. Indicar las interconsultas con los profesionales de las distintas áreas de apoyo (radioterapeuta, oncólogo, cirujano, etc.)

i. Indicar las interconsultas para realizar tratamientos invasivos cuando éstos estén justificados (ej.: gastrostomías, bloqueos antálgicos, colocación de catéteres raquídeos, stents o endoprótesis, etc.

j. Realizar monitoreo de opioides o drogas utilizadas en dispositivos de infusión en síntomas de difícil control.

1.7 CATEGORIZACIÓN POR NIVELES SEGÚN RIESGO DEL PACIENTE. Las Normas Organización y Funcionamiento de Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud de la Nación establecen que el nivel de riesgo del paciente está basado en el grado de sufrimiento o de deterioro de la calidad de vida en relación a la patología padecida y no a la probabilidad de morir. Se considera la muerte como un evento natural de la vida y esperable dada la evolución de la enfermedad. 1.8 UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL TORNÚ. La Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) es una estructura única dentro de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Representa los resultados de la colaboración ininterrumpida del Hospital Tornú y la Fundación FEMEBA desde el año 1996 a la fecha, siendo la primer Unidad del país en tener un área de internación específica para CP. Su complejidad corresponde al Nivel 3 de Categorización según Normas Nacionales de Organización y Funcionamiento en Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud de la Nación. Funcionamiento General: El servicio desarrolla sus actividades siguiendo los lineamientos la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, de la Dirección del Hospital E. Tornú con sus

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departamentos de Medicina, de Enfermería, de Farmacia, del Comité de Docencia e Investigación y de la Fundación FEMEBA. Se recurre al comité de Bioética para presentar proyectos de investigación y solicitar el análisis de los casos dilemáticos. Se desarrollan actividades asistenciales de los pacientes y su entorno afectivo, docencia en el pre y post grado de enfermería y de medicina; investigación clínica y epidemiológica, así como actividades con Asociaciones Científicas. Recursos Humanos de la Unidad de CP: El equipo está compuesto por profesionales que trabajan exclusivamente en la UCP y otros que pertenecen a otros servicios del Hopital además de la UCP. En el primer grupo se encuentran: 5 médicos, incluyendo la coordinación, 8 enfermeros, 2 psicólogas, 1 secretaria, 12 voluntarios , 1 consultora en Bioética. En el segundo grupo: 1 trabajadora social, farmacéuticos, 1 kinesióloga, 1 psiquiatra, terapistas ocupacionales, 2 sacerdotes. Planta física: Tiene un supervicie de 255 m2, con las siguientes áreas:

• atención ambulatoria y hospital de día • internación específica con capacidad para 4 pacientes • enfermería • sala de estar y cocina para pacientes y familias • voluntariado • docente • administrativa

La instalaciones están acondicionadas con una ambientación cálida que la hace similar a un hogar manteniendo la provisión de todos los elementos necesarios para la asistencia profesional de los pacientes. Actividad Asistencial:

• consultorios externos • hospital de día • internación específica de CP • interconsulta en salas de internación y de guardia • cuidados domiciliarios

Funcionamiento del Área de Internación Específica en CP: Corresponde a las únicas camas de internación permanente en CP de los Hospitales de la Secretaría de Salud de Buenos Aires. Criterios de Internación: Pacientes con enfermedades progresivas con alto nivel de sufrimiento y potencialmente mortales, como cáncer, SIDA, enfermedades neurológicas, respiratorias, reumatológicas:

• con dolor o síntomas físicos o psicológicos severos, no controlables con las medidas instauradas en cuidados domicilio o ambulatorio.

• Para prevención o tratamiento de crisis de claudicación familiar.

Permanencia de Familiares: No hay restricciones de horario de visita. Los familiares pueden permanecer durante todo el día acompañando a los pacientes. Se autoriza la visita de niños en el servicio, salvo contraindicación profesional por motivos que deben especificarse. Se entrega un material escrito a pacientes y familiares con las explicaciones del funcionamiento de la UCP. Reuniones Regulares de equipo:

• Ateneos Bibliográficos diarios • Pase diario Interdisciplinario • Reunión de organización • Ateneo Interdisciplinario • Reunión de la Coordinación con el Equipo de departamento de Farmacia • Comité de tumores • Grupo de Reflexión Mensual con Psicóloga externa al equipo

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• Ateneos Mensuales Interhospitalarios de la Asociación Argentina de Medicina y CP

Docencia y Capacitación: La Unidad desde su creación es centro de rotaciones de residentes y profesionales de distintas disciplinas del equipo de Salud. Es campo de práctica de Escuelas de Enfermería Cecilia Grierson y Padre Luis Tessa y de los Cursos de Actualiazación de Postegrado en Cuidados Paliativos UBA, de Extensión Universitaria de Enfermería en Cuidados Paliativos del Centro Rojas, UBA. Estadística: En los distintos años se han seguido entre 300 y 400 pacientes por año con 150 a 200 nuevos pacientes anuales. Resumen de la Estadística Año 2001:

• 396 pacientes atendidos • 203 pacientes de 1 vez consultas

Tipos de Prestaciones:

• primeras consultas 203 • consultas médico clínicas de seguimiento 2277 • entrevistas con familia 732 • asesoramiento Familiar sin seguimiento paciente 7 • entrevistas con enfermeras de sala 26 • entrevistas con médicos 361 • consultas telefónicas 376 • primeras consultas de apoyo psicológico 77 • consultas de apoyo psicológico 321 • primeras consultas de apoyo psicológico a familias 74

• consultas de apoyo psicológico a familias 131 • asistencia conjunta 5 • consultas de seguimiento de duelo 60 • evaluaciones de enfermería 1174 • evaluaciones de voluntarios 316 • Total prestaciones: 6140

• Sala de Internación de UCP Año 2001:

• Ingresos: 134 (111 externos, 23 pases) • Egresos: 134 (82 altas, 22 defunciones, 7 pases) • % Ocupación: 94,32 • X camas disponibles: 3,42 • X pacientes día: 3,23 • Prom. Permanecia: 8,79 • Giro/cama: 39,18 • Tasa Mortalidad: 33,58

Se detalla en el anexo 1 las características de organización y funcionamiento de la UCP. 1.9 IMPACTO EPIDEMIOLOGICO Y BARRERAS A LOS CP EN ARGENTINA.

En Argentina, como en el resto del mundo, existe un aumento en la incidencia y prevalencia de problemas en el área de salud que requieren atención de CP: • Cáncer • SIDA • Envejecimiento de la población (determinando mayor prevalencia de patologías crónicas

no curables invalidantes: neurológicas, cardíacas, respiratorias, etc.) La OMS estima un incremento del 50 % en la incidencia de cáncer en los próximos años. Las predicciones para el año 2015 son de 15 milllones de nuevos casos por año donde 2/3 ocurrirán en países en desarrollo. Se calcula que el 50 % de los casos fallecerá de la enfermedad.

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Numerosos trabajos publicados a nivel nacional e internacional muestran que no se implementan tratamientos costo/efectivos en estas poblaciones, a pesar de las evidencias científicas disponibles. Esto da como resultado:

• un inapropiado control de síntomas para los pacientes y sus familias: • un gasto en salud alto en tratamientos fútiles (continuación de quimioterapias en etapas

avanzadas, internaciones en UTI no razonables, internaciones en áreas de excesiva complejidad para las necesidades de los pacientes)

Algunas razones que explican esta situación son:

• Insuficiente formación de profesionales en los distintos aspectos de la atención paliativa (control de síntomas, comunicación y contención eficaz, etc.).

• Inapropiada adjudicación de recursos específicos (no costo/efectiva), por desconocimiento de faltas de alternativas al tratamiento curativo (ej. uso de quimioterapia en etapa terminal).

• Insuficiente conocimiento de los usuarios de las distintas opciones de atención • Falta de desarrollo de un sistema internación de camas de uso sub-agudo o crónico en

relación a las disponible para agudo. • Insuficiente número de camas de internación específicas de CP en el país (inferior a 20 y

exclusivamente en el sistema público o en ONGs). • Falta de trabajo en red entre los distintos sub-sistemas (agudos, crónicos, médico de

cabecera y cuidados domiciliarios) • Problemas en la accesibilidad a los opioides, principales medicamentos del tratamiento

del dolor por cáncer. En Argentina los indicadores de calidad de atención en CP no son apropiados: bajo número de profesionales con capacitación específica, bajo consumo anual del opioides per cápita, insuficiente número de camas asignadas a CP en el área privada y pública. 2. FUNDAMENTACIÓN: 2.1 CREACIÓN DE UNA CONCURRENCIA EN CP. Los Cuidados Paliativos se han desarrollado ampliamente en el mundo en los últimos 20 años. Cuentan con un cuerpo de conocimientos específico y requieren para su implementación de la apropiada capacitación de profesionales de la salud. Sin embargo en Argentina, no se ha logrado instrumentar las recomendaciones de instituciones y asociaciones internacionales, de incluir de manera sistemática a los Cuidados Paliativos en la formación de profesionales tanto en el área de pre-grado como post grado. En la carrera de medicina se observa una conjunción de aspectos que contribuyen la falta de formación en CP y aspectos relacionados con el final de la vida. Es frecuente que se enseñe a los médicos a no expresar emociones sobre sus pacientes y que no se ponga énfasis en el trabajo interdisciplinario. Existen mínimos aportes formales sobre los aspectos positivos del tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y potencialmente letal; concomitantemente con una importante educación informal sobre el fin de la vida, que ve a la incurabilidad y a la muerte como fracaso de la medicina. La experiencia del Curso Transversal de Cuidados Paliativos, organizado por la Dirección de Capacitación en el año 2002, puso en evidencia la gran demanda de formación en el área en el sistema de Salud de la Secretaría del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Sin embargo, si bien existen posibilidades de formación teórica de post grado, aún no hay ámbitos de formación con gran carga de práctica asistencial supervisada que permitan adquirir una importante experiencia clínica. La Organización Mundial de la Salud desde el año 1989 ha publicado las recomendaciones de un comité de expertos, para lograr que el cuidado paliativo sea integrado como obligatorio en el sistema de entrenamiento institucional. La incorporación de conocimientos, actitudes y conductas de Cuidados Paliativos, en la formación del médico son cada vez más relevantes. Así con el desarrollo la capacitación en los Cuidados Paliativos se esperan importantes impactos a diferentes niveles del sistema de salud: Pacientes:

• Mejoría en la calidad de vida y de final de vida de vida

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• Prevención del sufrimiento evitable • Adecuado control de síntomas • Disminución de situaciones de encarnizamiento terapéutico • Menor abandono de paciente en etapas avanzadas

En el entorno afectivo: • Alivio y contención del sufrimiento • Prevención y/o tratamiento precoz de complicaciones psicosociales:

• depresión, ansiedad • pérdida de roles sociales, etc. • duelo complicado

• Posibilidad de seguimiento de duelo Médicos:

• Aumento de la satisfacción con la tarea • Disminución del síndrome de agotamiento profesional • Conciencia del beneficio del trabajo interdisciplinario

Hospitales: • Disminución del tiempo de internación • Disminución del gasto en tratamientos fútiles • Aumento de la satisfacción con la tarea de otros profesionales del equipo de salud

Por todo lo expuesto, se considera pertinente y necesario un sistema de capacitación, como la Concurrencia Postbásica, que cuente con una estrategia que se adecue a los siguientes lineamientos:

• Asegurar una Fuerte Formación Práctica. Se deberán elegir aquellas actividades que le permitan al concurrente tomar contacto con un número suficiente de pacientes y una gama amplia de patologías dónde pueda ejercer las habilidades del manejo del paciente en la toma de decisiones.

• Promover la Participación de profesionales del Equipo. Deberán planificarse actividades que interrelacionen a los concurrentes con los médicos de planta para lograr el objetivo del aprendizaje supervisado.

• Estimular la Integración Asistencia, Docencia e Investigación. Es recomendable que el concurrente se incorpore en la forma lo más integral posible a todas las actividades que se realizan en el Hospital. Desde la concurrencia se promoverán todas las actividades que permitan articular las funciones de asistencia, docencia e investigación. • Integrar la Formación Teórica con la Práctica. Los ateneos y los cursos que se dicten en la concurrencia estarán vinculados con la práctica clínica diaria. Es esperable que se desarrollen todas las modalidades conocidas para la realización de ateneos y /o estudio de casos y que los cursos estén más articulados con la práctica. • Fomentar la Interdisciplina y el Trabajo en Red. Promover las actividades comunes a los distintos profesionales del equipo de salud así como con otras concurrencias y/o residencias de distintas especialidades y/o con otros hospitales del sistema • Supervisión. La Concurrencia es un sistema de formación en servicio que cobra sentido cuando se articula una sólida cadena de supervisiones la cual se extiende desde la coordinación general de la concurrencia hacia el interior de la misma. La supervisión es el sistema que integra la evaluación al proceso de capacitación, no se limita a controlar la eficacia de las acciones de los concurrentes sino que es una instancia más para el aprendizaje. Es deseable que la supervisión se convierta en un medio para la formación que incluya pero que también supere, el control de la tarea.

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2.2 HOSPITAL TORNÚ COMO SEDE DE LA CONCURRENCIA EN CP. Los fundamentos de viabilidad de la concurrencia en CP en la UCP del Hospital Tornú son: 2.2.a Política institucional en relación a los Cuidados Paliativos y a la Formación de Profesionales. Existe un compromiso sostenido de las autoridades del Hospital Tornú; Dirección y Comité de Docencia e Investigación; con los conceptos de cuidados paliativos y con la creación de un Programa de Capacitación Intensivo y novedoso para la Institución como la Concurrencia. El efecto de la capacitación de profesionales se ve multiplicado cuando existe una política institucional que apoye este tipo de desempeño del médico. 2.2.b Recursos humanos. El Hospital cuenta con personal altamente capacitado en Cuidados Paliativos y con experiencia en el sistema docente de la Secretaría de Salud del GCBA (residencias completas, jefatura, instructoría de residentes, carrera docente): • Equipo interdisciplinario completo de CP. • Área de apoyo de Anestesia con excelente infraestructura y profesionales de gran trayectoria

en el tratamiento del dolor y la en la realización de técnicas invasivas. 2.2.c Infraestructura. Cuenta con una planta física apropiada según las normas del ministerio de Salud de la Naci{on para el nivel 3 de atención. Estructura única, ya descripta, dentro de los hospitales de la Secretaría de Salud. 2.2.d Disponibilidad de materiales específicos El Hospital dispone de una variada gama de recursos para la implementación de los CP: • Disponibilidad de un elevado número de drogas opioides, administrables por distintas vías. • Departamento de Farmacia altamente especializado en la preparación magistral de opioides a

bajo costo. 3. CONSIDERACIONES GENERALES: 3.1 DEFINICIÓN. Concurrencia postbásica destinada a la formación de médicos en Cuidados Paliativos destinada a la atención de pacientes adultos. 3.2 REQUISITOS. Los aspirantes deben ser médicos, poseer título habilitante y matrícula nacional. Podrán ser argentinos, naturalizados o extranjeros, acreditando 2 años de residencia o concurrencia en clínica médica reconocidas. 3.3 SELECCIÓN DE LOS ASPIRANTES. Para acceder a la misma, el aspirante, deberá concurrir directamente al Hospital, acreditando la documentación y requisitos del punto 3. El Comité de Docencia e Investigación (CODEI) del Hospital, junto a la Coordinadora del Programa de Concurrencia, realizarán una evaluación de los aspirantes (antecedentes y entrevista) y, de acuerdo a la misma, se solicitará la designación a la Dirección de Capacitación y Desarrollo, a partir del comienzo del ciclo lectivo 2003. Se seleccionarán dos aspirantes por año.

3.4 DURACIÓN. La concurrencia posbásica se extenderá por un periodo de tres años. 3.5 CARGA HORARIA. La dedicación será a tiempo parcial, con horario de 24 horas semanales.

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4. PROPÓSITOS GENERALES: 4.1 PROPÓSITOS GENERALES COMUNES A TODAS LAS CONCURRENCIAS. El desarrollo del programa deberá: • Promover una formación que integre la perspectiva clínica, institucional y comunitaria de las

problemáticas de Salud de la población de referencia del sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires.

• Seleccionar las mejores oportunidades de aprendizaje que el sistema ofrece en las distintas áreas y niveles.

• Formar profesionales capaces de utilizar adecuadamente los diferentes dispositivos y recursos que el sistema de salud dispone.

• Desarrollar capacidades docentes de acompañamiento, supervisión y orientación dentro de la Concurrencia y con otras Residencias y Concurrencias.

• Reflexionar acerca del contexto histórico e institucional de las prácticas de salud. • Fomentar modelos de integración y de trabajo interdisciplinario entre todos los profesionales

del equipo de salud. • Estimular el desarrollo de la investigación y la producción científica. • Generar profesionales que luego puedan expandir estas habilidades dentro del sistema de

salud del GCBA. • Optimizar los recursos en tratamientos de corta estadía. • Mejorar la coordinación, cooperación y el trabajo en red entre los distintos sectores de

atención de pacientes (ambulatorio, domicilio, internación) y entre las distintas instituciones. 4.2 PROPÓSITOS ESPECIFICOS DE LA CONCURRENCIA DE CUIDADOS PALIATIVOS. • Crear un ámbito de formación teórico práctica con una importante carga asistencial destinada

a la adquisición de actitudes, conocimientos y habilidades que permitan una atención eficaz y adaptada a las necesidades de los pacientes y familias con enfermedades avanzadas, progresivas y potencialmente mortales.

• Formar médicos con el concepto de continuidad de cuidados de la medicina moderna, evitando consecuencias del déficit de capacitación como la obstinación terapéutica o el abandono de paciente.

• Promover una formación que integre la perspectiva clínica, institucional y comunitaria de la problemática de Cuidados Paliativos de la población de referencia del sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires.

• Fomentar modelos de integración entre las distintas disciplinas que intervienen en la asistencia de la unidad de tratamiento: médicos, enfermeros, psicólogos trabajadores sociales, consejeros espirituales, voluntarios, terapistas ocupacionales, kinesiólogos entre otros.

• Desarrollar los aspectos de la problemática de la cronicidad, incurabilidad y del final de la vida en los campos del área física, psicosocial y existencial.

• Estimular la producción científica y la investigación en Cuidados Paliativos. • Desarrollar capacidades de comunicación eficaz y acompañamiento de pacientes y entorno

afectivo. • Reflexionar acerca del contexto histórico e institucional de las prácticas de CP. • Fomentar la integración de los Cuidados Paliativos con la noción de Cuidados Continuos en

toda la Institución. 5. ORGANIZACIÓN GENERAL: 5.1 OBJETIVOS. Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado para:

• Enunciar y respetar los derechos de los pacientes. • Trabajar coordinadamente en equipo para la resolución de problemas y toma de decisiones. • Brindar la fundamentación del proceso de toma de decisiones, contemplando tanto los

aspectos biomédicos y bioéticos.

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• Identificar y presentar al comité de Bioética las situaciones clínicas dilemáticas. • Realizar un correcto diagnóstico de situación de los problemas del paciente y la familia. • Conocer criterios de asistencia ambulatoria, en hospital de día y en domicilio y de internación

en CP. • Implementar estrategias para resolver las urgencias y emergencias en CP. • Evaluar grado de sufrimiento del paciente y familia o entorno significativo. • Valorar la prevalencia e intensidad de distintos síntomas con instrumentos validados en CP. • Identificar necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y familia o

entorno significativo. • Plantear objetivos de tratamiento en las cuatro dimensiones (física, psíquica, social y

espiritual) para el paciente y familia o entorno significativo. • Implementar medidas o estrategias de tratamiento en las distintas áreas destinadas a aliviar

el sufrimiento. • Valorar y monitorizar los resultados de los tratamientos instituidos. • Registrar las evaluaciones realizadas y las estrategias instituidas. • Brindar comunicación diagnóstica y pronóstica veraz y progresiva a la UT. • Analizar y discutir con la unidad de tratamiento aspectos relacionados con el final de la vida:,

decisiones anticipadas, recomendaciones de no reanimación cardiopulmonar en caso de muerte inevitable y predecible, elección del lugar de muerte, etc.

• Comunicar y analizar con los profesionales que asisten a los pacientes concomitantemente en otros servicios o en otras instituciones del sistema los resultados de la evaluación en la UCP y las propuestas sugeridas.

• Conocer, prevenir y/o tratar las complicaciones frecuentes en CP:

• dolor • trastornos cognitivos, respiratorios, digestivos, etc. • problemas de alimentación e hidratación en el final de la vida • depresión y ansiedad, riesgo de suicidio, sufrimiento total

• Conocer el manejo de los distintos opioides y sus efectos secundarios (neurotoxicidad, etc). • Brindar información esclarecedora sobre mitos y prejuicios en la utilización de la morfina y

otros opioides. • Conocer y realizar las practicas más comunes en Cuidados Paliativos

• administración de fármacos por vía subcutánea • hipodermoclisis • curaciones de lesiones dolorosas. • infusión de bifosfonatos • punciones pleurales o de ascitis, etc

• Realizar interconsultas con otras especialidades ante problemas que no puedan resolverse en el ámbito de los CP (oncología, infectología, cirugía, radioterapia, anestesia, etc).

• Capacitar a la unidad de tratamiento para optimizar su capacidad de cuidado. • Desarrollar por escrito el plan de cuidados para pacientes en domicilio (indicaciones médicas,

pautas de cuidados, consejos en caso de emergencia, etc) • Instrumentar medidas para prevenir la claudicación familiar y duelo complicado. • Detectar indicadores de riesgo de duelo complicado. • Realizar reuniones familiares con fines psicoeducativos y de apoyo emocional básico. • Brindar asesoramiento y educación a la comunidad sobre la problemática de las

enfermedades crónicas, la muerte y el duelo. • Conocer indicadores de calidad de atención en CP.

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5.2 ACTIVIDADES DE LOS CONCURRENTES.

1. Entrevista diagnóstica con el paciente, su familia y/o entorno significativo. Realización de examen físico del paciente. Registro de los datos en la historia clínica.

2. Valoración de prevalencia e intensidad de distintos síntomas con instrumentos validados en CP.

3. Evaluación de causas, mecanismos, intensidad de síntomas. 4. Indicación de tratamientos de acuerdo a lo anterior. 5. Control de los resultados de los tratamientos indicados. 6. Implementación de medidas de prevención de efectos adversos o indeseados de los

tratamientos. 7. Información y capacitación del paciente para preservar y estimular su autocuidado.

(higiene, cuidados de la piel y la boca, manejo de sondas, ostomías, medicación, etc.) 8. Capacitación a la familia y/o entorno significativo en tareas de atención del paciente

(higiene, cuidados de la piel y la boca, manejo de sondas, ostomías, medicación, etc.). 9. Indicación de interconsulta con otras especialidades ante problemas que no puedan

resolverse en el ámbito del servicio (oncología, infectología, cirugía, radioterapia). 10. Indicación de interconsultas para la realización de procedimientos anestésicos de alta

complejidad y/o tratamientos invasivos colocación de gastronomías, stents o endoprótesis.

11. Provisión de información y capacitación a la unidad de atención sobre la realización de reuniones de la familia/entorno significativo para lograr los distintos objetivos propuestos: información, capacitación y apoyo de la unidad terapéutica para favorecer la prevención y resolución de crisis y la prevención de duelo patológico.

12. Monitoreo de acciones de de drogas de más difícil manejo (ej. metadona, fentanilo, etc.) o administradas en dispositivos de infusión continua o intermitente.

13. Internación para realizar control de síntomas o posibilitar un período de recuperación familiar.

14. Análisis y discusión de los casos con los supervisores y con los miembros del equipo interdisciplinario intervinientes.

15. Implementación de medidas de prevención del síndrome de desgaste profesional. 16. Realización de notas de referencia y contrarreferencia para mejorar el trabajo en red.

5.3 ESTRATEGIAS PARA LA CAPACITACIÓN. Se utilizarán múltiples y variadas estrategias y recursos para la formación de profesionales. La elección de las mismas varía en función de los aspectos a trabajar. Así, en relación a:

• las actitudes y valores como: el significado de la suspensión de tratamientos, del morir, se priorizará la discusión individual o en pequeños grupos, con un supervisor.

• los conocimientos específicos como: el uso de analgésicos, antieméticos o adyuvantes, conferencias, clases teóricas, lecturas individuales, discusión de casos, experiencia práctica supervisada.

• las habilidades como: saber realizar una evaluación de síntomas o de la situación espiritual, los videos, ejercicios de juego de rol, observación de práctica con un profesional de experiencia y discusión posterior de feed-back .

El objetivo principal de esta formación es lograr que los conocimientos y habilidades produzcan cambios en la conducta de los profesionales. Esto requiere del uso de distintos recursos instruccionales combinados que incluyan indispensablemente una importante carga de entrenamiento práctico. Este es esencial para reforzar lo adquirido en todos los campos de la capacitación. Probablemente pocas áreas de la medicina se beneficien de manera tan intensa con el entrenamiento práctico. 5.4 ACTIVIDADES DE FORMACIÓN. 5.4. a. ACTIVIDAD FORMATIVA ASISTENCIAL. Carga horaria: 16,5-17,5 horas semanales según el año de concurrencia.

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Toda la actividad desarrollada por los concurrentes será supervisada por la Coordinadora del programa, los instructores y los médicos de los Servicios involucrados. Los profesionales concurrentes no suscribirán informes como órganos o agentes de la comuna de acuerdo a los términos del dictamen emitido por la Procuración General de la ex MCBA en la carpeta Nº 14261/84. Los concurrentes realizarán actividad clínica en las distintas áreas de asistencia: • Sala de Internación Específica • Consultorios Externos • Hospital de día • Consultorios externos • Interconsulta en Internación y en sala de Guardia • Cuidados Domiciliarios Atención en Consultorio Externo. Participación activa y supervisada en la atención de los pacientes ambulatorios. Consultas de atención programada, demanda espontánea e interconsultas ambulatorias. Indicación de procedimientos, seguimiento. Al finalizar el programa, el profesional estará capacitado en realizar evaluación, indicaciones, seguimiento, diagnostico y tratamiento de los aspectos médicos manejables por ambulatorio en CP. Atención en Internación. Participación activa y supervisada en la atención de los pacientes internados. Confección de historia clínica, indicaciones médicas, evolución y seguimiento. Interconsultas y recorrida de sala, junto al Director del programa e instructores. Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado para: • conocer los criterios de internación en CP y de alta de las distintos ámbitos de internación:

área específica de CP y salas de otras especialidades • promover internaciones lo más cortas posibles • realizar evaluación, diagnostico, indicaciones, seguimiento, de los aspectos médicos que

requieran internación Hospital de Día. Participación activa y supervisada en la atención de los pacientes que requieran evaluaciones y/o tratamientos que por su complejidad o duración requieran la permanencia del paciente de varias horas. Como por ejemplo evaluación de varias disciplinas (intervenciones psicosociales, terapia ocupacional) y/o prácticas médicas o de enfermería (curaciones, punciones de ascitis o derrame pleural, curaciones, hidratación parenteral, trasfusiones, etc). Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado para: • conocer los criterios de internación Hospital de Día. • realizar evaluación, diagnostico, indicaciones, seguimiento, de los aspectos médicos que

requieran esta modalidad de atención. Cuidados Domiciliarios. Participación activa y supervisada en la atención de los pacientes del área programática que no puedan concurrir a la atención ambulatoria y que no requieran internación. Al finalizar el programa, el concurrente estará capacitado para conocer las especificidades de esta modalidad de atención, realizar actividades psicoeducativas con la UT y promover la coordinación con los otros niveles de atención. Prácticas. Los concurrentes participarán de todas las prácticas de complejidad creciente (administración de fármacos por vía subcutánea, hipodermoclisis, curaciones de lesiones tumorales, infusiones de bifosfonatos, etc) bajo supervisión continua por parte de la Coordinadora del programa, instructores y médicos de la UCP. De acuerdo a su complejidad, los procedimientos se realizarán en distintos ámbitos del Hospital.

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5.4. b. ACTIVIDAD FORMATIVA NO ASISTENCIAL. Carga horaria: 6,5 a 7,5 horas semanales según el año de concurrencia. Participación obligatoria en: • Ateneo semanal interdisciplinario • Bibliográfico de la UCP • Comité de Tumores • Clases específicas destinadas a la formación del concurrente • Ateneo Interhospitalario de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos Ateneo Semanal Interdisciplinario. Carga horaria: 1,5 horas semanales. Discusión de los casos clínicos de pacientes fallecidos, recién admitidos y casos problemáticos. La presentación de los mismos y el sustento bibliográfico estará a cargo de los miembros del equipo y de los concurrentes y coordinado por Mariela Bertolino. Al finalizar el programa el concurrente estará capacitado para presentar sintéticamente los casos de acuerdo a pautas preestablecidas por la Unidad de Cuidados Paliativos:

descripción de la persona, breve historia psico-socio-espiritual, enfermedad actual y antecedente médicos relevantes

enunciar los problemas y objetivos por orden de prioridades fundamentar las estrategias de intervención realizar un análisis desde el punto de vista bioético.

Ateneo Bibliográfico. Carga horaria: 1 hora semanal. Selección, presentación, discusión y lectura crítica de publicaciones recientes y/o relevantes, con énfasis en el análisis de la metodología y resultados. Al finalizar el programa, el concurrente estará en condiciones de realizar una búsqueda bibliográfica actualizada y correcta, presentando en forma adecuada los casos clínicos para su posterior discusión. Clases de Actualización. Carga horaria: 1 hora semanal. Basadas en el programa analítico de contenidos. (ver anexo 2) Reunión de Reflexión. Carga horaria: 2 hora mensuales. Sobre los aspectos vivenciales, actitudes y conductas en relación a la práctica, coordinados por una psicóloga externa al equipo. Ateneo Interhospitalario de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos. Carga horaria: 1,5 horas por mes. Presentación de casos por los distintos equipos de Cuidados Paliativos de la ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires. Coordinación: Dra. Bertolino. Al finalizar el programa, el concurrente estará en condiciones de presentar un caso en este ateneo y conocer los distintos servicios y modalidades de atención existentes en la zona. Cursos y Congresos. • Asistencia a Congresos y Encuentros Científicos de la Asociación Argentina de Medicina y

Cuidados Paliativos • Asistencia a Cursos y Congresos Internacionales de CP, con previa autorización de la

coordinadora del programa. 5.4.c INVESTIGACION. Carga horaria: 2 horas semanales en el primer año y 3 horas semanales en los otros años. En los años superiores existen períodos de dedicación exclusiva al área de investigación en CP (1 mes en segundo y de 2 meses en tercer año). Participación activa en el diseño y desarrollo de proyectos de investigación clínica, práctica de estadística, redacción y discusión critica de protocolos de estudios de investigación, manejo de logística de distintos estudios, bajo la supervisión del medico coordinador y el instructor. La formación y participación progresiva en este campo indispensable para el ejercicio del pensamiento crítico y para la adquisición de nuevos conocimientos en un área de la medicina de reciente desarrollo en relación a otras especialidades.

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5.5 ROTACIONES. Los concurrentes tendrán rotaciones fijas y podrán optar entre distintas rotaciones electivas con una duración variable según el año de concurrencia. Todos los lugares donde se realice la rotación contarán con responsables que tendrán la responsabilidad de la supervisión. En el primer año: Psicología en CP y Oncología: 1 mes cada una , Radioterapia: 15 días. En el segundo año: Geriatría, Neurología o SIDA, Investigación en CP: 1 mes. En el tercer año: 2 meses de rotación electiva y 2 meses Investigación en CP. Los objetivos planteados para las rotaciones de oncología, radioterapia, geriatría, neurología o SIDA, son profundizar los conocimientos centrales y la práctica clínica de las especialidades correspondientes, habiendo sido tratados de manera más general habitualmente en la residencia o concurrencia de clínica médica. No es la intención el desarrollo de los aspectos de cuidados paliativos específicos en esas áreas.

5.6 PROGRAMA POR AÑO: 5.6. a ASPECTOS GENERALES. ACTIVIDAD FORMATIVA ASISTENCIAL. Se diferenciará entre los distintos años en tres aspectos: • el rol del concurrente • la distribución carga horaria • los ámbitos de desempeño En relación al rol, el concurrente pasará de realizar actividades de observación y coparticipación activa en primer año a un rol más independiente en los 2 últimos años. La carga horaria del primer año tiene un mayor número de horas de práctica asistencial y la de los años superiores de investigación. Con respecto a los ámbitos de desempeño, la actividad de interconsulta será desarrollada a partir del segundo año y la de cuidados domiciliarios el último año ya que requieren de una sólida experiencia clínica previa. La asistencia y participación clínica en la UCP, serán obligatorios, con excepción de los periodos de las rotaciones durante toda la extensión de la concurrencia. ACTIVIDAD FORMATIVA NO ASISTENCIAL. • CLASES Los contenidos de las clases tendrán algunos temas comunes y otros específicos para los distintos años. Los temas comunes a todos los años serán tratados con distinto grado de profundidad. Se describirán algunos ejemplos temáticos por año. El programa completo figura en el anexo. Los concurrentes de años superiores dictarán algunas clases a los de años inferiores como método de reforzar su propio aprendizaje, fomentando a su vez el intercambio de experiencias entre los distintos años. • ATENEO SEMANAL INTERDISCIPLINARIO. Con la participación continua en esta actividad se apunta a que los concurrentes adquieran progresivamente la metodología de presentación y análisis de los casos: capacidad de síntesis, consistencia en la identificación de problemas, identificación de los objetivos propuestos, descripción de estrategias de tratamiento posibles.

5.6 b. PRIMER AÑO: • ACTIVIDAD FORMATIVA ASISTENCIAL. Los concurrentes realizan actividad clínica en las distintas áreas de asistencia alternando por cada una de ellas durante 2 meses:

Sala de Internación Específica Consultorios externos y Hospital de día.

• ROTACIONES: • Oncología: 1 mes, quedando exceptuados los concurrentes que tengan

concurrencia o residencia en oncología previa. • Radioterapia: 15 días • Psicología de CP: 1 mes

Fundamentación: la gran mayoría de los pacientes asistidos en CP son oncológicos.

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• ACTIVIDAD FORMATIVA NO ASISTENCIAL. Asistencia semanal a: • Ateneo bibliográfico • Clase • Comité de tumores • Ateneo Interdisciplinario Asistencia mensual a: • Reunión de reflexión mensual • Ateneo Inter-Hospitalario

• EJEMPLOS TEMÁTICOS CENTRALES DE CLASES. Se dictarán clases destinadas integrar los aspectos generales de la disciplina: INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS: Principios de los CP: definiciones y términos asociados con CP: cuidado de soporte, cuidado terminal, cuidado continuo, tratamiento paliativo, medicina paliativa, programa de CP. Dinámica del trabajo en CP: equipo interdisciplinario: composición, objetivos, desarrollo, ventajas / desventajas. Tareas de los integrantes; interdependencia y respeto de diferentes roles. Interfase oncología y CP: Epidemiología del cáncer; posibilidades de cura. Cirugía paliativa. Quimioterapia paliativa. Radioterapia paliativa. Introducción a los CP en enfermedades no oncológicas Asistencia en los últimos días de vida. APECTOS BIOETICOS: Bases para el análisis de aspectos éticos en el final de la vida; principios, derechos y obligaciones de los pacientes y de los profesionales. Proceso de la toma de decisiones éticas. Competencia, capacidad del paciente. Rechazo de tratamiento; directivas anticipadas, obstinación terapéutica, tratamiento fútil. Recomendaciones de no reanimación. APSECTOS PSICOSOCIALES: Comunicación: Estrategias de comunicación. Comunicación sobre diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas. Comunicación de malas noticias. Barreras en la comunicación. Fallas en la comunicación: verdad agresiva; negación, conspiración de silencio. Adaptación a una enfermedad potencialmente mortal: Introducción al proceso de adaptación a la enfermedad. Diferentes etapas de la enfermedad: prediagnóstico, diagnóstico, tratamientos, recaída y final de vida. Unidad de tratamiento: Paciente-familia como unidad de tratamiento. Evaluación familiar y uso del genograma. Asistencia en el proceso de adaptación; psico-educación familiar. Evaluación familiar y uso del genograma. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR: Epidemiología. Fisiopatología (tipos de dolor, mecanismos). Etiología. Instrumentos de evaluación. Tratamiento farmacológico; escalera analgésica de la OMS. Tratamiento no farmacológico. Manejo de opioides, AINES y adyuvantes co-analgésicos. Técnicas anestésicas y neuroquirúrgicas. CONTROL DE SÍNTOMAS: Respiratorios. Gastrointestinales. Trastornos psiquiátricos en CP. Emergencias en CP. Manejo de la vía subcutánea. ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN: ( 2 hora semanales)

• Rudimentos de estadística y bioinformática • Búsqueda bibliográfica mediante buscadores por internet y acceso a las principales

bibliotecas médicas. • Participación en el registro estadístico de la Unidad y su análisis

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5.6 c. SEGUNDO AÑO:

• ACTIVIDADES DE FORMACIÓN ASISTENCIAL. Los concurrentes realizan actividad clínica en las distintas áreas de asistencia alternando por cada una de ellas durante 2 meses:

Sala de Internación Específica Consultorios externos y Hospital de día Interconsulta en Internación y en sala de Guardia

• ROTACIONES: Geriatría o Neurología o SIDA: 1 mes.

• ACTIVIDAD FORMATIVA NO ASISTENCIAL. Asistencia semanal a:

• Ateneo bibliográfico • Comité de tumores • Ateneo Interdisciplinario • Clase

Asistencia mensual a: • Reunión de reflexión mensual • Ateneo Inter-Hospitalario

EJEMPLOS TEMÁTICOS CENTRALES DE CLASES: ASPECTOS GENERALES DE CUIDADOS PALIATIVOS: Normas Argentinas de CP: niveles e implicancias. Interdisciplina, áreas comunes. Barreras al trabajo en equipo; equipo disfuncional. Ámbitos de asistencia: especificidades consultorio externo, domicilio, hospital de día, internación. APSECTOS PSICOSOCIALES: Duelo; etapas, normalidad y complicaciones. Duelo y depresión. Evaluación y asistencia de una persona en duelo. Duelo en los niños. Asistencia al equipo de salud: Síndrome de agotamiento profesional (burn out). Variables relacionadas: demográficas, estresores ocupacionales. Manifestaciones físicas, psicológicas y en la conducta. Prevención, asistencia. Espiritualidad Espiritualidad y religión. Creencias religiosas y CP (sufrimiento y muerte). Evaluación y asistencia de trastornos espirituales. Proceso de adaptación: estrategias de afrontamiento y recursos intra personales e interpersonales, mecanismos de defensa, influencias socioculturales. Proceso de adaptación normal; trastornos de adaptación. Evaluación clínica. Intervenciones para facilitar la adaptación. Unidad de tratamiento: Modelos de interacción familiar. Respuestas de la familia a la enfermedad incurable avanzada: cambio de roles, reglas y conductas. Aspectos prácticos. Necesidades de la familia. Familiares en riesgo; cambios en la salud; trastornos psicológicos. Dificultades entre familia y equipo. Asistencia a los niños. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR: Manejo de Opioides: Uso de diferentes opioides: morfina, codeína, tramadol, metadona, oxicodona, fentanilo, hidrocodona, hidromorfona. Manejo de los efectos secundarios limitantes: neurotoxicidad inducida por opioides. Rotación de opioides. Farmacotecnia de preparados magistrales. Normas de prescripción de opioides en la Argentina. Utilización de naloxona. CONTROL DE SÍNTOMAS: Profundización de temas de control de síntomas CP en enfermedades no oncológicas: Especificidades y áreas en común con la paliación en pacientes oncológicos. SIDA. Epidemiología y tratamientos actuales. Prevalencia y control de síntomas en la fase avanzada. Intervenciones paliativas en EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, demencia, enfermedades reumatológicas y patologías neurológicas crónicas progresivas. Impacto de la cronicidad en pacientes, familias y equipos tratantes.

• ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN: 3 horas semanales y 1 mes de dedicación exclusiva a tareas del área de investigación

• Participación en el registro estadístico de la Unidad y su análisis. • Participación en trabajos de investigación desarrollados en la UCP.

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5.6 d. TERCER AÑO: • ACTIVIDADES DE FORMACIÓN ASISTENCIAL.

Los concurrentes realizan actividad clínica en las distintas áreas de asistencia alternando por cada una de ellas durante 2 meses:

• Sala de Internación Específica • Consultorios externos y Hospital de día • Interconsulta en Internación y en sala de Guardia • Cuidados Domiciliarios (se complementará con alguna de las 3

anteriores ya que la frecuencia de atención semanal en domicilio es menor)

ROTACIÓN ELECTIVA: de 2 meses.

• ACTIVIDAD FORMATIVA NO ASISTENCIAL. Asistencia semanal a:

• Ateneo bibliográfico • Comité de tumores • Ateneo Interdisciplinario • Clase

Asistencia mensual a: • Reunión de reflexión mensual • Ateneo Inter-Hospitalario

CLASES: El programa de clases incluirá tanto temas nuevos (ej. comunicación con paciente agresivo, problemática de pacientes solos, sexualidad de pacientes en CP) como revisión de temas ya tratados en los 2 años anteriores, pero analizados con mayor profundidad. Será confeccionado en conjunto con los concurrentes en función al balance realizado sobre lo adquirido hasta ese momento de la concurrencia y los temas necesitados. Se priorizarán los temas bioéticos de complejidad, el análisis del grado de evidencia de tratamientos, las controversias en CP y la investigación.

• ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN: Carga horaria: 3 horas semanales y 2 meses de dedicación exclusiva a tareas del área de investigación

• Participación en el registro estadístico de la Unidad y su análisis • Participación en trabajos de investigación desarrollados en la UCP.

6. EVALUACIÓN Se llevará a cabo anualmente sobre cuatro items:

• Desempeño. Evaluado por la Coordinadora del programa los instructores y los colaboradores docentes de cada área y responsables de las distintas rotaciones. La evaluación se realizará sobre puntos predeterminados que incluirán: relación medico paciente, disposición en la atención, utilización de los recursos, resolución de problemas, evaluación de habilidades, destrezas y capacidades en la práctica.

• Conocimiento. Evaluación anual sobre tópicos de la especialidad. Se realizará en relación a los objetivos de enseñanza fijados para cada año. La modalidad de la evaluación será mixta, oral y escrita, a cargo de la Coordinadora del programa, los instructores y los colaboradores docentes de cada área.

• Asistencia. Se evaluará la asistencia diaria al Hospital y a las distintas actividades que se desarrollan dentro del programa.

• Producción científica escrita.

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Entrega de un artículo original, al final de cada año, producido por el concurrente en colaboración con profesionales del servicio relacionado con la disciplina. Se incluyen los siguientes tipos de trabajos: análisis de casos, revisiones de temas relevantes, trabajos de investigación, materiales de producción psico-educativas. • Evaluación periódica del Programa. Se realizarán reuniones mensuales entre la Coordinadora del programa, los instructores y los responsables de las áreas involucradas, para evaluar en forma dinámica las marcha del programa y realizar las correcciones necesarias y profundizar en cada médico concurrente las enseñanzas oportunas en cada caso. De igual manera, se realizarán reuniones con los médicos concurrentes, para que, una vez planteados posibles inconvenientes, se tomen las decisiones para optimizar el funcionamiento del programa.

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7. BIBLIOGRAFÍA.

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6. Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. An international Survey of Undergraduate Medical Education in Palliative Medicine J Pain Symp Manag. 2000; 20 2:16/179.

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12. Cameron Muir J, von Gunten C. The palliative Care Unit as a focus for professional Education. Topics in Palliative Care. Vol 5. Edited by Bruera E, Portenoy R. 2001. Oxford University Press. USA.. pag. 131-146.

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16. Institute of Medicine, Field MJ, Cassel CK (eds.). Approaching Death: Improving Care at the End of Life. Washington, DC: National Academy Press, 1997.

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18. Weissman DE, Mullan PB, Ambuel B, von Gunten C, Block S. End-of-life education curriculum project: Project abstracts/program reports—Year 3. Journal of Palliative Medicine. 2002;5(4): 597-606.

19. Weissman DE, Mullan PB, Ambuel B, von Gunten C. End-of-Life curriculum reform: Outcomes and impact in a follow-up study of internal medicine residency programs. Journal of Palliative Medicine. 2002;5(4): 497-506.

20. EPEC: Education for Physicians on End-of-Life Care, Trainer's Guide. An initiative of the American Medical Association's Institute for Ethics. The Robert Wood Johnson Foundation, 1999. www.epec.net.

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21. Warm E, Romer AL. Introducing end-of-life care into the University of Cincinnati Internal Medicine Residency Program: An interview with Eric Warm. Innovations in End-of-Life Care. 2002;4(5): www.edc.org/lastacts/

22. Weissman DE. Improving end-of-life care: Internal medicine curriculum project: Project abstracts/progress report. Journal of Palliative Medicine. 1999;2(3):331-344.

23. Weissman DE, Mullan P, Ambuel B, von Gunten C, Hallenbeck J, Warm E. End-of-Life Graduate Education Curriculum Project: Project abstracts/progress reports—Year 2. Journal of Palliative Medicine. 2001;4(4); 525-547.

24. End-of-Life Physician Resource Center (EPERC) at www.eperc.mcw.edu.

25. Ury WA, Arnold RM, Tulsky JA. Palliative care curriculum development: A model for a content and process-based approach. Journal of Palliative Medicine. 2002;5;(4):539-548.

26. Warm E. Improving end-of-life care-Internal medicine curriculum project. Journal of Palliative Medicine. 1999;2:339-340.

27. Davis D, Thomson L, O'Brien MA, Freemantle N. Impact of formal continuing medical education. Do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? Journal of the American Medical Association. 1999;282:867-874.

28. Parle M, Maguire P, Heaven C. The development of a training model to improve health professionals' skills, self-efficacy and outcome expectancies when communicating with cancer patients. Social Science & Medicine. 1997;44(2): 231-240.

29. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: A randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9307): 650-656.

30. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Annals of Internal Medicine. 2002;136:358-367.

31. Bellini LM, Baime M, Shea JA. Variation of mood and empathy during internship. Journal of the American Medical Association. 2002;287:3143-3146.

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8. ANEXOS 8.a ANEXO 1 Resumen de Organización, Funcionamiento y Estadística, UCP Tornú -Fundación FEMEBA Mariela Bertolino, Roberto Wenk, Coordinadores

1. Introducción: La Unidad de Cuidados Paliativos representa los resultados de la Colaboración ininterrumpida del Hospital Tornú y la Fundación FEMEBA desde el año 1996 a la fecha. Su complejidad corresponde al Nivel 3 de Categorización según Normas Nacionales de Organización y Funcionamiento en Cuidados Paliativos: Equipo Completo Especializado del Ministerio de Salud de la Nación. (Resolución Nº 934/01, expediente 1-2002- 12939-99-1, del 22 de agosto de 2001) 2. Recursos Humanos:

• Equipo Específico: El grado de sufrimiento y las múltiples necesidades de los pacientes con este tipo de patologías hacen necesario un enfoque interdisciplinario.

• 5 Médicos (120 hs/semana) Incluye coordinación • 8 Enfermeros (160 a 300 hs/semana) • 2 Psicólogas (36 hs/semana) • 1 Secretaria (30 hs/semana) • 12 Voluntarios (4 hs/semana c/u) • 1consultora en Bioética (8 hs/semana)

Equipo Compartido con Otros Servicios: • Trabajadora Social • Farmacéuticos • Kinesióloga • Psiquiatra • Terapistas Ocupacionales • Sacerdote

3. Planta física : Cabecera del Pabellón 2 Planta baja:

• Sala de espera para consultorio externo y hospital de día • Área de recepción y orientación del público para el voluntariado y secretaría • 2 Consultorios externos, que se utilizan también como hospital de día • 4 habitaciones individuales • 1 baño para pacientes, 1 baño para cuidadores • 1 habitación para equipo en PB • 1 estación de enfermería con área limpia y sucia, 1 área de materiales usados • 1 depósito, 1 placard • 1 área de cocina para pacientes y familiares • 1 sala de estar para pacientes y familias

Subsuelo:

• 1 sala de reunión de equipo y docencia • 1 secretaría • 1 consultorio para familias • 1 escritorio para el equipo • 2 depósitos • 1 kitchinette • 1 baño

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4. Funcionamiento General: El servicio desarrolla sus actividades siguiendo los lineamientos la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, de la Dirección del Hospital E. Tornú con sus departamentos de Medicina, de Enfermería, de Farmacia y del Comité de Docencia e Investigación y de la Fundación FEMEBA. Se recurre al comité de Bioética para todo proyecto de investigación y para solicitar el análisis de los casos dilemáticos Se desarrollan las actividades asistenciales de los pacientes y su entorno afectivo, de docencia en el pre y post grado de enfermería y de medicina, investigación clínica y epidemiológica, así como las actividades con Asociaciones Científicas. El Servicio realiza sus actividades durante los 7 días de la semana las 24 hs. Horarios de Atención a Pacientes y Familias : Consultorios Externos y Hospital de Día: Lunes, Martes y Viernes de 9.30 -13 hs. Jueves de 14.30 a 17 hs Atención en Domicilio en Area Programática: Martes 14.30 a 17 hs Interconsulta en Salas de Internación y Guardia: De Lunes a Viernes de 9.30- 17 hs Internación en UCP: las 24 hs, los 7 días.

Actividad Asistencial: a. Tipo de Atención:

• Consultorios externos: La recepción del paciente y/o su familiar es realizada por los voluntarios o enfermeros quienes dan información general, llenan la hoja de síntomas (ESAS) y la evaluación de las funciones cognitivas con el Mini Mental Test de Folstein. Luego se lleva a cabo la evaluación médica, de enfermería o psicología de acuerdo a cada caso.

• Hospital de día: la evaluación es similar a la realizada en consultorios externos además de la realización de procedimientos (hidratación subcutánea, infusión de bifosfonatos, enemas, punciones, etc), curaciones, o para brindar un tiempo de respiro familiar.

• Cuidados Domiciliarios: Se realizan en el área Programática del Hospital E. Tornú y la movilidad está a cargo de los profesionales del equipo. La actividad se registra como consultas externas u hospital de día en las fichas hospitalarias dependiendo de la duración y complejidad de la consulta. Generalmente la consulta es realizada por los médicos, concurriendo los otros profesionales o voluntarios en función de las necesidades de cada caso en particular. La evaluación incluye las mismas herramientas que la realizada en consultorios externos u hospital de día.

• Interconsulta en Internación y en sala de Guardia: • Tipos de Interconsulta en salas: El equipo de la UCP responde al pedido de interconsulta

médica de las distintas salas del hospital. Con ellos se analiza la situación del paciente y la modalidad de intervención solicitada. Esta puede variar según las necesidades de cada situación, determinadas por las características de cada caso y del equipo solicitante. Los distintos tipos de intervención son:

• consejo puntual sin evaluación directa del paciente y/o entorno significativo • consejo puntual con evaluación directa del paciente y/o entorno significativo y seguimiento

ulterior por el equipo solicitante • seguimiento conjunto con frecuencia variable según la necesidad • seguimiento conjunto diario con actividad clínica predominante del equipo de la UCP • derivación para seguimiento ambulatorio en consultorios externos de CP. • derivación para seguimiento en cuidados domiciliarios del área programática. • La UCP realiza a su vez pedidos de interconsulta a los distintos servicios del Hospital como

servicio social, rayos, cirugía, etc., en función de las necesidades que surgen de la evaluación de los pacientes.

• Sala de Internación Específica: • Se realiza atención interdisciplinaria por el equipo de la UCP y de interconsultas con los

especialistas necesarios.

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Lineamientos de Funcionamiento de la Unidad de Internación:

Criterios de Internación :

Pacientes con enfermedades progresivas con alto nivel de sufrimiento y potencialmente mortales, como cáncer, SIDA, enfermedades, neurológicas, respiratorias, reumatológicas: • Con dolor o síntomas físicos o psicológicos severos, no controlables con las medidas

instauradas en cuidados domicilio o ambulatorio. • Para prevención o tratamiento de crisis de claudicación familiar. (Internación de respiro

familiar)

Funcionamiento: El servicio provee la atención y supervisión médica en los horarios de 9 a 17 hs de lunes a viernes. Sábados, se realiza una visita médica. Los cuidados de enfermería se proveen durante las 24 hs. Urgencias fuera del horario de atención médica: se maneja con el asesoramiento telefónico de los médicos del equipo. Se dispone de los radiollamados de todos los médicos integrantes del equipo de la UCP. En caso de no poder resolverse los problemas por este medio, el enfermero/a a cargo y/o un médico de la UCP, se contacta al servicio de la guardia externa del hospital, solicitando una evaluación por el médico de guardia. El equipo de la UCP deja todos los lineamientos de tratamiento y de toma de decisiones especificados en una carpeta en el escritorio de la sala de internación.

Visitas: No hay restricciones de horario. Los familiares podrán permanecer durante la noche para acompañar a los pacientes en un número que no perturbe el adecuado funcionamiento de sala ni la tranquilidad de los demás pacientes y a excepción de situaciones especiales, consensuadas en equipo Se autoriza la visita de niños en el servicio, salvo contraindicación profesional por motivos que deben especificarse (riesgo de infección, recomendaciones específicas)

Comida para los Familiares: Los familiares podrán utilizar las instalaciones preparadas para esa función.

b. Reuniones Regulares de equipo: • Pase diario: 9 hs • Reunión de organización: lunes 9.30-10 hs • Ateneo Interdisciplinario con asesoramiento en bioética aplicada: miércoles 10-11.30 hs • Reunión de la Coordinación con el equipo de departamento de Farmacia: semanal 1 hs • Comité de tumores: jueves 10 hs • Grupo de reflexión mensual: miércoles 12.30 hs • Ateneos Interhospitalarios de la Asociación Argentina de Medicina y C. Paliativos: 1 vez

/mes 2 hs. 5. Docencia y Capacitación: La Unidad es centro de rotación de residentes y profesionales de distintas disciplinas del equipo de Salud. Es campo de práctica de Escuelas de Enfermería Cecilia Grierson y Padre Luis Tessa desde hace 4 años y de los Cursos de Actualización de Postgrado en Cuidados Paliativos UBA, de Extensión Universitaria de Enfermería en Cuidados Paliativos del Centro Rojas, UBA. 6. Estadística Año 2001: Seguimiento Médico Clínico: • 396 pacientes atendidos en seguimiento regular. • 203 pacientes nuevos por año Seguimiento Psicológico exclusivo: 43 pacientes y/o familiares

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Se realizaron 3854 actos asistenciales/pte/día. Un acto asistencial/pte/día corresponde a todo lo realizado en la visita de 1 paciente en 1 día a la UCP, pueden incluir más de 1 prestación. Ejemplo: visita médica, evaluación de enfermería, psicología, intervención del voluntariado, etc. Tipo de Patología : • 94,4% pacientes oncológicos • 0,85% pacientes no oncológicos (SIDA, pacientes neurológicos, etc) • 0,8 % en estudio • 4 % ND o apoyo de familiares

Area realización de los Actos asistenciales/pte/día: • hospitalizados: 1882 (48,7%) (19,5 % clínica médica, 70, 6% UCP, 0.4% cirugía, 6,1

neumotisiología, 0,8% guardia externa, 1.5 %, terapia intermedia, 0,79 % otro) • ambulatorios: 1886 (48,8%) • cuidados domiciliarios: 39 (1%) • hospital de Día: 55 (1,42%)

Tipos de Prestaciones: • primeras consultas 203 • consultas médico clínicas de seguimiento 2277 • entrevistas con familia 732 • asesoramiento Familiar sin seguimiento paciente 7 • entrevistas con enfermeras de sala 26 • entrevistas con médicos 361 • consultas telefónicas 376 • primeras consultas de apoyo psicológico a pts 77 • consultas de apoyo psicológico a pts 321 • primeras consultas de apoyo psicológico a familias 74 • consultas de apoyo psicológico a familias 131 • asistencia conjunta 5 • consultas de seguimiento de duelo 60 • evaluaciones de enfermería 1174 • evaluaciones de voluntarios 316 • Total prestaciones: 6140

• Sala de Internación de UCP Año 2001:

• • Ingresos: 134 (111 externos, 23 pases) • • Egresos: 134 (82 altas, 22 defunciones, 7 pases) • • % Ocupación: 94,32 • • X camas disponibles: 3,42 • • X pacientes día: 3,23 • • Prom Permanecia: 8,79 • • Giro/cama: 39,18 • • Tasa Mortalidad: 33,58

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8.b ANEXO

PROGRAMA ANALITICO DE CONTENIDOS

ASPECTOS GENERALES. Introducción a los Cuidados Paliativos. Epidemiología del sufrimiento; barreras al tratamiento. Modelo médico contemporáneo. Nuevos modelos de asistencia. Calidad de fin de vida. Historia de los Cuidados Paliativos; situación mundial y nacional. Principios del CP; definiciones (OMS, Canadá, Gran Bretaña).Términos asociados con CP: cuidado de soporte, cuidado terminal, cuidado continuo, tratamiento paliativo, medicina paliativa, programa de CP. Asistencia en los últimos días de vida. Provisión de CP. Dinámica del trabajo en CP: equipo interdisciplinario: composición, objetivos, desarrollo, ventajas /desventajas. Tareas de los integrantes; interdependencia / respeto de diferentes roles. Barreras al trabajo en equipo; equipo disfuncional. Ambito de asistencia: consultorio externo, domicilio, hospital de día, internación. Asistencia parcial y completa. Normas Argentinas de CP: niveles e implicancias. Bioética en CP. Historia de la Ética Médica. Bases para el análisis de aspectos éticos en el final de la vida: principios, derechos y obligaciones de los pacientes. Proceso de la toma de decisiones éticas. Responsabilidad del personal sanitario. Competencia, capacidad del paciente. Rechazo de tratamiento. Directivas anticipadas. Obstinación terapéutica. Tratamiento fútil. Recomendaciones de no reanimación cardiopulmonar. Sedación. Eutanasia. Suicidio asistido. Oncología y CP. Epidemiología del cáncer. Posibilidades de cura. Prevalencia de síntomas asociados. Interfaces oncología y CP. Cirugía paliativa. Quimioterapia paliativa. Radioterapia paliativa.

ASPECTOS PSICO-SOCIO-EXISTENCIALES.

Comunicación. Definición; comunicación efectiva. Aspectos legales y éticos. Preferencias de los pacientes. Barreras en la comunicación. Estrategias de comunicación. Comunicación sobre diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas. Comunicación de malas noticias. Fallas en la comunicación: verdad agresiva, negación, conspiración de silencio. Relación médico-paciente; relación otros profesionales-paciente. Adaptación a una enfermedad potencialmente mortal. Introducción al proceso de adaptación a la enfermedad. Etapas en los diferentes momentos de la enfermedad: prediagnóstico, diagnóstico, tratamientos, recaída y final de vida. Proceso de adaptación: estrategias de afrontamiento y recursos intra personales e interpersonales, mecanismos de defensa, influencias socioculturales. Proceso de adaptación normal, trastornos de adaptación. Evaluación clínica. Intervenciones para facilitar la adaptación. Introducción a la adaptación en la familia. Unidad de tratamiento. Paciente-familia como unidad de tratamiento. Paciente-familia–equipo como unidad de trabajo. Modelos de interacción familiar. Respuestas de la familia a la enfermedad incurable avanzada: cambio de roles, reglas y conductas. Evaluación familiar y uso del genograma. Asistencia en el proceso de adaptación. Psico-educación familiar. Necesidades de la familia. Familiares en

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riesgo; cambios en la salud. Ttrastornos psicológicos. Dificultades entre familia y equipo. Asistencia a los niños. Asistencia en los últimos días. Pérdidas asociadas con la enfermedad incurable avanzada. Reacción y adaptación a las pérdidas. Duelo; etapas, normalidad y complicaciones. Duelo y depresión. Evaluación y asistencia de una persona en duelo. Duelo en los niños. Asistencia al equipo de salud. Síndrome de agotamiento profesional (burn out). Variables relacionadas: demográficas, estresores ocupacionales. Manifestaciones físicas, psicológicas y en la conducta. Prevención, asistencia. Espiritualidad. Espiritualidad y religión. Creencias religiosas y CP (sufrimiento y muerte): cristianismo, judaísmo, budismo, hinduismo, islamismo. Presentación clínica de problemas existenciales-espirituales. Evaluación y asistencia de problemas espirituales.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Introducción. Epidemiología. Fisiopatología (tipos de dolor, mecanismos). Etiología. Instrumentos de evaluación: escala visual análoga, numérica y categórica. Cuestionarios McGill, Wisconsin, etc. Sistema de estadificación de Edmonton. Síndromes de difícil manejo y factores de mal pronóstico. Aspectos psicológicos y dolor. Tratamiento específico y sintomático. Tratamiento farmacológico; escalera analgésica de la OMS. Tratamiento no farmacológico. Manejo de Opioides I. Vías de administración. Efectos indeseables. Dosificación. Grado de respuesta a opioides. Dosis equianalgésicas. Dosis de rescate. Información para el paciente. Mitos del uso de la morfina. Tolerancia, dependencia física, adicción. Analgésicos opioides no aconsejables. AINES y adyuvantes co-analgésicos. Técnicas anestésicas y neuroquirúrgicas. Manejo de Opioides II. Uso de diferentes opioides: morfina, codeína, tramadol, metadona, oxicodona, fentanilo, hidrocodona, hidromorfona. Manejo de los efectos secundarios limitantes: neurotoxicidad inducida por opioides. Rotación de opioides. Farmacotecnia de preparados magistrales. Normas de prescripción de opioides en la Argentina. Utilización de naloxona.

CONTROL DE SÍNTOMAS. Paliación de síntomas respiratorios. Disnea. Tos. Derrame pleural. Hemóptisis. Trombo embolismo. Evaluación clínica. Intervenciones terapéuticas. Tratamientos no específicos: broncodilatadores, oxigenoterapia, opioides, benzodiacepinas. Tratamientos oncológicos: quimioterapia, radioterapia. Tratamientos intervencionistas. Principio del doble efecto y sedación. Paliación de síntomas gastrointestinales. Nauseas y vómitos. Constipación. Oclusión intestinal no quirúrgica. Hipo. Ascitis. Evaluación clínica. Intervenciones terapéuticas. Alimentación e hidratación en CP. Síndrome anorexia-astenia-caquexia. Deshidratación; hidratación subcutánea. Evaluación clínica. Intervenciones terapéuticas. Controversias. Emergencias en CP. Compresión medular aguda. Hipercalcemia. Hemorragia mayor. Convulsiones. Evaluación clínica. Intervenciones terapéuticas.

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Trastornos psiquiátricos en CP. Prevalencia de síntomas y síndromes. Trastornos de adaptación. Ansiedad. Depresión. Trastornos cognitivos (delirium, demencia, etc). Trastornos del sueño. Evaluación clínica; criterios diagnósticos DSM IV. Intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Indicaciones de derivación a psiquiatría. Trastornos de la cavidad oral: candidiasis, aftas, mucositis. Trastornos de la piel: ulceras por presión, lesiones malolientes, linfedema, fístulas, prurito. Evaluación clínica. Prevención y tratamientos. CP en enfermedades no oncológicas. Especificidades y áreas en común con la paliación en pacientes oncológicos. Impacto de la cronicidad en pacientes, familias y equipos tratantes SIDA. Epidemiología y tratamientos actuales. Prevalencia y control de síntomas en la fase avanzada. Intervenciones paliativas en EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, demencia, y otras patologías neurológicas crónicas progresivas.

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8.d ANEXO Copia de Carta de Apoyo al proyecto de creación de Residencia o Concurrencia en CP de la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (IAHPC)