COND INTEGRAL HOL 2012.qxd:- af te staan. INZAKE HET CONTRACT WAT HOUDEN DE VOORWAARDEN IN? In de “Algemene Voorwaarden” en/of “Bijzondere Voorwaarden” staan alle rechten en

VERZEKERINGSPOLIS

DKV INTEGRAAL

Avda. César Augusto, 3350004 ZaragozaTel. (+34) 976 28 91 00Fax (+34) 976 28 91 49

GEPLAATST EN GESTORT KAPITAAL: 45.059.975 EURO

DKV Verzekeringen en Herverzekeringen S.A.E. (Naamloze Europese Vennootschap),ingeschreven in het Bijzonder Register van Algemeen Bestuur van Verzekeringen en Pensioenfondsen per Ministerieel Bevel van 12 juli 156. Statuaire Zetel: Avda. César Augusto, 33 – 50004 Zaragoza (Spanje).

Handelsregister van Zaragoza, boekdeel 1.711, folio 156, bladzijde Nº Z-15.152, btw-identificatienummer A-50004209.

Mod. RE CON-00000 3DNP0.CG/03_V9Geüpdatete editie januari 2012

De algehele inhoud van dit contract en de bijlagen is Copyright van DKV Verzekeringen.Zonder gepaste toestemming is de gedeeltelijke of algehele weergave ervan verboden.Alle rechten voorbehouden.

DKV Verzekeringen stelt dit document ter beschikking van al degenen die het aanvragenter raadpleging, zelfs als er geen sprake is van belangstelling om een verzekering af tesluiten, aangezien de Maatschappij zich ten doel stelt een bijdrage te leveren aan de duidelijkheid en openheid van haar informatie en van de taal van de verzekeringssector inhet algemeen.

inhoud

3

Páginas

BRIEF VAN DE BESTUURSVOORZITTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ANTWOORD OP UW VRAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

PROGRAMMA GEZOND LEVEN: “VIVE LA SALUD” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

AANVULLENDE DIENSTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

VERZEKERINGSCONTRACT: ALGEMENE VOORWAARDEN1. Inleidende bepaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252. Basisbegrippen: definities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273. Modaliteit en reikwijdte van de verzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.1 Doel van de verzekering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2 Modaliteit van de verzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.3 Toelating tot de dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363.4 Zorg in kringen buiten het DKV Netwerk van Medische Diensten . . . . . . . 373.5 Voorwaarde van subrogatie of overdracht van rechten. . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4. Beschrijving van de dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.1 Primaire zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.2 Spoedeisende gevallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.3 Medische en chirurgische specialismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.4 Diagnostische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.5 Therapeutische methodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.6 Medische zorg in het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.7 Aanvullende dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.8 Exclusieve dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.9 Zorg op reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5. Uitgesloten dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496. Wachttijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557. Contractbeginselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.1 Het afsluiten van het contract en de duur van de verzekering. . . . . . . . . . . 577.2 Andere verplichtingen en bevoegdheden van de polishouder of de verzekerde. 587.3 Andere verplichtingen van DKV Verzekeringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587.4 Betaling van de verzekering (premies). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587.5 Verlies van rechten en ontbinding verzekeringscontract. . . . . . . . . . . . . . . . 607.6 Mededelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607.7 Bijzondere medische risico’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617.8 Belastingen en toeslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

BIJLAGE I: ZORG OP REIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

BIJLAGE II: DEKKINGEN EN EXCLUSIEVE DIENSTEN VAN DEDKV INTEGRAAL VERZEKERING IN HAAR INDIVIDUELE MODALITEIT . . . . . . . . . 69

4 dkv integral > algemene voorwaarden

brief van de bestuursvoorzitter

“Bij dkv verzekeringen houden we van duidelijkheid en communicatie”

Geachte cliënt,

Al een paar jaar geleden startte DKV Verzekeringen het programma “DuidelijkeTaal”, een baanbrekend initiatief dat een verandering in de taal van deverzekeringssector beoogde in gang te zetten.

Omdat wij er van overtuigd zijn dat een gebrek aan openheid wantrouwenteweegbrengt, heeft de maatschappij alle documenten die wij voor de betrekkingenmet onze verzekerden gebruiken herzien, met het doel u duidelijke, gemakkelijk tebegrijpen, directe en bereikbare taal te bieden, zonder technische termen en dezogeheten “kleine letters”, wat héél belangrijk is in de verzekeringscontracten.

“Duidelijke Taal” is een deel van de belofte van DKV Verzekeringen om de cliënteersteklas service te bieden, een strategische manier van handelen voor onzemaatschappij die past in de optiek van producten en diensten die deel uitmaken vanhet programma van ondernemersverantwoordelijkheid van DKV Verzekeringen. Hetinitiatief heeft beschikt over de steun en de medewerking van onafhankelijkeinstellingen en heeft de belangen ter verdediging van de consumenten van diverseorganisaties gebundeld.


“Duidelijke Taal” is een deel van de belofte van DKV Verzekeringen om de cliënt eersteklas service te bieden”

Onlangs heeft onze samenwerking met de Consumentenbond van Spanje (UCE)zich geconcretiseerd in het ondertekenen van een nieuwe overeenkomst die hetscenario van deze gezamenlijke arbeidsrelatie uitbreidt en hem voorziet van meerreikwijdte van de sector, door acties te plannen voor verspreiding en onderzoek,gericht op zowel de consumenten en gebruikers, als op de diverseverzekeringsagenten en -instellingen.

Bovendien heeft DKV Verzekeringen de contracten van haar productengeperfectioneerd, zodat qua vorm en inhoud duidelijk vermeld wordt waar decliënten voor gedekt zijn en onze verzekerden voortreffelijk op de hoogte gesteldworden van de diensten die hun verzekering biedt.

Bij DKV Verzekeringen zeggen we niet van “de kleine letters” te houden, omdat wijvolledig vertrouwen op de kwaliteit van onze producten, waarvan het ontwerp enhet op de markt brengen gebaseerd is op het principe van vernieuwing en op decapaciteit om flexibel op de persoonlijke behoeftes van elke cliënt in te spelen.

Ten slotte herinner ik u er aan, dat, indien u iets wilt vragen of raadplegen, DKVVerzekeringen een Centrum voor Telefonische Hulp tot uw beschikking stelt (902499 499), alsmede haar website (www.dkvseguros.com) waar u aanvullendeinformatie en diensten kunt vinden.

Met dank voor uw vertrouwen,Hoogachtend,

Dr. Josep Santacreu BonjochBestuursvoorzitterDKV Concern

7

antwoord op uw vragen

Indien u vragen heeft, neem dancontact met ons op.

Het zal ons plezier doen u te kunnenhelpen.

DIENT VERLENGING VAN HET

CONTRACT MEDEGEDEELD TE

WORDEN?

Het contract wordt automatisch iederjaar vernieuwd; het is niet nodig om devoortzetting te bevestigen.

Zowel u als DKV Verzekeringen kanechter het contract annuleren mits datop een aantoonbare manier tweemaanden vóór de vervaldatum ervanwordt meegedeeld.

HOE VERWERKEN WIJ DE

PERSOONLIJKE GEGEVENS?

DKV Verzekeringen is uitdrukkelijkgemachtigd om aan de instanties vanhaar verzekeringsconcern de persoonlijkegegevens van de polishouder en/of deverzekerde op te vragen, te verwerken enaf te staan.

INZAKE HET CONTRACT

WAT HOUDEN DE

VOORWAARDEN IN?

In de “Algemene Voorwaarden” en/of“Bijzondere Voorwaarden” staan allerechten en verplichtingen van DKVVerzekeringen en van de verzekerde ofde persoon die de verzekering afsluit.

WELKE DOCUMENTEN WORDEN U

OVERHANDIGD BIJ HET AFSLUITEN

VAN UW VERZEKERING?

De Algemene en BijzondereVoorwaarden, uw DKV medi-Card(s)®

en informatie betreffende de medischestaf of het DKV Netwerk van deMedische diensten waar u recht op hebtnaargelang het afgesloten typeverzekering.

Check even of uw persoonlijke gegevenscorrect weergegeven zijn.

WAT DIENT U MET DEZE

DOCUMENTEN TE DOEN?

De Bijzondere en AlgemeneVoorwaarden ondertekenen en ons deondertekende kopie terugsturen.

Deze Algemene Voorwaarden veroorloven u alle details te kennen

van het referentiekader van het contract dat u met DKV

Verzekeringen sluit door deze verzekering te accepteren.

In dit document zetten wij de meeste kwesties uiteen die aan deorde kunnen komen als u gebruik maakt van uw verzekering. In dit hoofdstuk beogen wij duidelijk en op eenvoudige wijze demeest gestelde vragen van de bij ons verzekerde personen tebeantwoorden. Wij hopen dat deze nuttig voor u zullen zijn.

9

dkv integral > algemene voorwaarden10

Wat betreft de gegevens over degezondheid van de verzekerde, dezekunnen, indien nodig, aan een derdeworden afgestaan met de uitdrukkelijkbedoeling de medische dienstverlening,de programma’s voor preventie en debevordering van de gezondheid,alsmede de aanvullende diensten diedoor de verzekering gedekt worden, teregelen.

DKV Verzekeringen is tevensgemachtigd om informatie te zendenaan de polishouder en/of de verzekerdem.b.t. medische diensten, programma’svoor preventie en de bevordering van degezondheid en de zaken of diensten diedaarvoor van belang kunnen zijn.

De polishouder en/of verzekerdekunnen zich tot DKV Verzekeringenwenden om genoemde gegevens teraadplegen of om ze te updaten, terectificeren of te annuleren inovereenstemming met de Organieke Wet15/99 op Bescherming vanPersoonsgegevens.

DKV MEDI-CARD®

KAN EEN ARTS VAN HET DKV

NETWERK VAN DE MEDISCHE

DIENSTEN WAAR U RECHT OP

HEBT VOLGENS HET AFGESLOTEN

TYPE VERZEKERING U, BEHALVE

OM TOESTEMMING VOOR

BEPAALDE DIENSTEN, OM DE DKV

MEDI-CARD®

VRAGEN?

Ja. De DKV Medi-Card® is het middelwaarmee u zich als verzekerde van DKVVerzekeringen identificeert bij het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op hebt volgens het afgeslotentype verzekering en waar u om zalworden gevraagd.

HOEVEEL DIENT BETAALD TE

WORDEN VOOR ELKE MEDISCHE

VERRICHTING?

De bedragen die vastgesteld zijn voorelke medische verrichting, zoalsgespecificeerd in het “OverzichtGroepen Medische Verrichtingen enEigen Bijdragen” van de Specifiekeen/of Bijzondere Voorwaarden van depolis.

WAT TE DOEN BIJ VERLIES VAN DE

DKV MEDI-CARD®

?

U dient contact op te nemen met DKVVerzekeringen.

Wij sturen u een nieuw kaartje.

HOE KUNT U ZICH MET

DKV VERZEKERINGEN IN CONTACT

STELLEN?

Per telefoon, via de TelefonischeHulpcentrale van DKV Verzekeringen opnummer 902 499 499; per Internet ophet adres: www.dkvseguros.com, of ukunt naar een van de kantoren van DKVVerzekeringen te gaan.

TOESTEMMINGEN

VOOR WELKE ONDERZOEKEN OF

DIENSTEN IS TOESTEMMING

VEREIST VAN HET DKV NETWERK

VAN MEDISCHE DIENSTEN WAAR U

RECHT OP HEBT VOLGENS HET

AFGESLOTEN TYPE VERZEKERING?

Gecompliceerde, diagnostischeonderzoeken, vervoer per ambulance,prothesen, psychotherapeutische sessies,preventieve, grondige medischeonderzoeken, medische of chirurgischebehandelingen evenalsziekenhuisopnames.

11

Indien u vragen hebt kunt u de websitevan DKV Verzekeringen raadplegenen/of bij het overzicht van artsen enmedische instellingen kijken of bij DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op hebt naargelang het typeverzekering dat u voor het lopende jaarhebt afgesloten, hoofdstuk 2“Gebruiksadvies” om de lijst te kennenvan diagnostische en/of therapeutischeverrichtingen waar voorafgaand geentoestemming voor wordt vereist vanDKV Verzekeringen.

HOE KAN OM TOESTEMMING

VERZOCHT WORDEN ALS HET

ONMOGELIJK IS NAAR EEN

KANTOOR VAN DKV

VERZEKERINGEN TE GAAN?

Per telefoon, via de TelefonischeHulpcentrale van DKV Verzekeringen opnummer (902 499 499); per fax (902499 000), via de website van DKVVerzekeringen www.dkvseguros.com) ofvia iemand die op uw kantoor van DKVVerzekeringen uw kaartje presenteert enhet doktersvoorschrift voor hetmedische onderzoek.

BETALING VAN DE

VERZEKERING

WORDT ELKE MAAND HETZELFDE

BEDRAG BETAALD?

Nee. Sommige maanden ontvangt ubovendien de rekening voor de eigenbijdragen van de uitgevoerde medischeverrichtingen.

HOE VERKLAART DKV

VERZEKERINGEN DAT HET OM EEN

JAARLIJKS CONTRACT GAAT ALS ER

MAANDELIJKS BETAALD WORDT?

De duur van het afgesloten contract isvoor een jaar en staat aangeduid in depolis, wat verenigbaar is met demaandelijkse betaling van de premie.

U kunt ook kiezen voor eendriemaandelijkse, halfjaarlijkse ofjaarlijkse betaling met de desbetreffendekorting.

MEDISCHE DIENSTEN

WAT HOUDT HET PROGRAMMA

VOOR EEN GEZOND LEVEN “VIVE

LA SALUD” IN?

Via internet biedt DKV Verzekeringen opwww.vivelasalud.com aan haarverzekerden de mogelijkheid omtoegelaten te worden tot diversespecifieke programma’s ter bevorderingvan de gezondheid en de preventie vanziektes, die geleidelijk worden ingevoerd.

KAN IK DE DAG NÁ DE

GEZONDHEIDSPOLIS TE HEBBEN

AFGESLOTEN NAAR DE DOKTER

GAAN?

Ja, vanaf de eerste dag dat de polis inwerking treedt, behalve voor enkelediensten die een wachttijd hebben (zieparagraaf 6, “Wachttijden”).

DIENT TOESTEMMING TE WORDEN

GEVRAAGD VOOR SPECIALISTISCHE

OF CHIRURGISCHE ZORG?

Nee. De specialistische en chirurgischezorg is vrij toegankelijk in het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op hebt naargelang het typeverzekering dat u hebt afgesloten.


EN HEB IK TOESTEMMING NODIG

VOOR KLINISCHE

PSYCHOLOGISCHE ZORG?

Ja. Het is nodig de desbetreffendetoestemming aan te vragen om tot dezespecialiteit, geen medische specialiteit,te kunnen worden toegelaten binnenhet DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op hebtnaargelang de afgesloten verzekering.

WANNEER KAN EEN

DOKTERSBEZOEK AAN HUIS

WORDEN AANGEVRAAGD?

Wanneer het voor de toestand van dezieke vanuit medisch oogpunt nietraadzaam is naar een dokter of eenziekenhuis te gaan.

Indien een arts van het DKV Netwerkvan Medische Diensten waar u volgenshet afgesloten type verzekering recht ophebt, dat voorschrijft, kan ook eenverpleger u thuis bezoeken.

ZIJN DE ZIEKTES DIE VÓÓR HET

AFSLUITEN VAN DE POLIS

BESTONDEN GEDEKT?

Door de aard van het contract zijneerdere ziektes niet gedekt, maar demogelijkheid bestaat wel ze in sommigegevallen, zoals b.v. allergische astma tedekken, middels de betaling van eenaanvullende premie.

WAT IS GEDEKT IN DE SPECIALITEIT

VAN TANDHEELKUNDE?

De controlebezoeken, extracties,stomatologische behandelingen,fluoridering, reiniging van het gebit enröntgenfoto’s die in verband staan metdeze behandelingen.

Tot 14 jaar zijn ook vullingeninbegrepen.

De overige tandheelkundigebehandelingen, die niet door deverzekering gedekt zijn, worden meteen eigen bijdrage van de verzekerdeverricht middels de Buccodentale Dienst(zie “Aanvullende Diensten”)

HOEVEEL GEBITSREINIGINGEN

DEKT DE POLIS PER JAAR?

De nodige, op voorwaarde dat ze zijnvoorgeschreven door een dokter van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar u volgens het afgesloten typeverzekering recht op hebt.

DEKT DKV INTEGRAAL DE

MEDICIJNEN?

Alleen in het geval vanziekenhuisopname.

WORDT DE EPIDURALE

ANESTHESIE VOOR EEN

BEVALLING GEDEKT?

Ja, en hij is ook voor anderechirurgische ingrepen waarvoor hijvoorgeschreven wordt inbegrepen.

WORDEN DE INGREPEN VAN

BIJZIENDHEID DOOR “DKV

INTEGRAAL” GEDEKT?

DKV Verzekeringen biedt demogelijkheid tot laser chirurgie voorbijziendheid in geheel Spanje, middelseen netwerk van oogheelkunde centradie een overeenkomst hebben met DKVVerzekeringen.

Toelating tot de dienstverleninggeschiedt middels het betalen van eenvastgesteld tarief.

13

WORDT DE KLINISCHE

PSYCHOLOGIE DOOR

“DKV INTEGRAAL” GEDEKT?

Ja, de klinische psychologie wordt metindividueel karakter poliklinisch gedektop voorschrift van een psychiater ofkinderarts van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar u recht op hebtnaargelang het type verzekering dat uheeft afgesloten, en wordt verricht dooreen psycholoog die een overeenkomstheeft met DKV Verzekeringen die daartoestemming voor heeft gegeven.

De verzekerden worden tot dezedienstverlening toegelaten bij devolgende ziekten, die ontvankelijk zijnvoor psychologische behandeling metbetaling van een eigen bijdrage die voorelke verrichting of sessie vermeld staatin het “Overzicht van Groepen vanMedische Verrichtingen en Eigenbijdrages” van de Specifieke en/ofBijzondere Voorwaarden van uw polistot een maximaal limiet van 15 sessiesper verzekerde en kalenderjaar:

> Psychiatrische ziekten: Depressie,schizofrenie en psychotischestoornissen.

> Gedragsstoornissen: neurotische,stoornissen van beklemming, vanpersoonlijkheid en obsessief-compulsieve stoornissen.

> Eetstoornissen: Anorexie en boulimia.

> Slaapstoornissen: enuresis,slapeloosheid, slaapwandelen ennachtangsten.

> Aanpassingsstoornissen: Stress op hetwerk en posttraumatische stress, rouw,scheiding, puberteit, syndroom post-vakantie, etc.

> Leerstoornissen: Hyperactiviteit enslechte schoolresultaten.

EN HOE ZIT HET MET DE

GEZINSPLANNING?

Ja, die is gedekt. Zowel de implantatievan het spiraaltje (behalve de kostenvan het spiraaltje zelf), als het afbindenvan de eileiders, de hysteroscopischeocclusie van de eileiders of “EssureSysteem” en de vasectomie zijn in deverzekering inbegrepen.

In deze drie laatste gevallen wordt eenwachttijd van zes maanden bepaaldomdat er sprake is van een chirurgischeingreep of een prothese vereist is.

ALS ER TIJDENS

SPORTBEOEFENING EEN BOT

GEBROKEN WORDT, IS DAN DE

MEDISCHE HULP GEDEKT?

Ja, op voorwaarde dat er geen sprake isvan beroepsuitoefening, van eenofficiële competitie of dat de sport inkwestie gedefinieerd is als een sport vanhoog risico.

WAT GEBEURT ER ALS ER IN UW

PROVINCIE NIEMAND IS DIE EEN

BEPAALD ONDERZOEK KAN

UITVOEREN?

DKV Verzekeringen zal u de toegang totde dienst verstrekken in de provincienaar uw keuze waar de middelenvoorhanden zijn om genoemdonderzoek te verrichten.

WORDT ZORG IN HET

BUITENLAND GEDEKT?

Alleen in een spoedeisend gevalvanwege ziekte of een ongeluk wordtmiddels een aanvullende dekking voorde zorgverzekering op reis de medischezorg in het buitenland gegarandeerd totmaximaal 90 dagen per reis of trip (zieBijlage I).

WANNEER HEEFT DE BEGELEIDER

RECHT OP EEN BED INDIEN ER

SPRAKE IS VAN

ZIEKENHUISOPNAME?

Een eenpersoonskamer met een bedvoor de begeleider wordt door deverzekering gedekt, behalve in het gevalvan een opname op de psychiatrischeafdeling, op de Intensive Care, of in hetgeval van een couveuse.

SUGGESTIES EN CLAIMS

HOE KAN EEN KLACHT OF EEN

SUGGESTIE WORDEN INGEDIEND?

U kunt een klacht of een suggestieschriftelijk indienen bij een van onzekantoren of hem naar de AfdelingKlantenservice sturen: plaats vanvestiging: DKV Seguros, Avenida CésarAugusto 33, 50004 Zaragoza, tel.: 902 499 499, fax: 976 28 91 35; of hemper e-mail versturen naar:[email protected].

Ook kunt u de klacht/suggestie sturennaar de Afgevaardigde voor deBelangenverdediging van de Cliënt vanFinanciële Diensten, Paseo de laCastellana 44, 28046 Madrid.

In het laatste geval dient u eerst bij deAfdeling Klantenservice van DKVVerzekeringen gereclameerd te hebben.(Zie voor meer informatie over de tevolgen procedure in paragraaf“Inleidende Bepaling”).

NAAR WELK TELEFOONNUMMER

MOET ER GEBELD WORDEN

WANNEER U ZICH IN HET

BUITENLAND BEVINDT EN ER ZICH

EEN MEDISCH SPOEDGEVAL

VOORDOET?

Naar nummer 00 34 91 379 04 34.

U wordt dan voorgelicht en u zalverteld worden in welk medischcentrum u zorg kunt verkrijgen.

ZIEKENHUISOPNAMEN

WAT MOET ER GEDAAN WORDEN

INDIEN ER SPRAKE IS VAN EEN

GEPROGRAMMEERDE

ZIEKENHUISOPNAME?

De opname dient aangevraagd te zijndoor een arts van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar u recht opheeft naargelang het afgesloten typeverzekering en DKV Verzekeringen dientvooraf toestemming te hebben verleend.

Daarvoor is de schriftelijke aanvragevan een arts vereist, waarin hij de redenvan genoemde opname opgeeft.

WAT GEBEURT ER INDIEN ER

SPRAKE IS VAN EEN SPOEDGEVAL

ALS ER GEEN ZIEKENHUIS IN DE

REGIO IS WAAR DKV EEN

OVEREENSTEMMING MEE HEEFT?

De verzekerde kan naar elk willekeurigziekenhuis gaan, maar dient dat wèlbinnen 72 uur ná opname aan DKVVerzekeringen te melden. Mits er geenmedische contra-indicatie is, kan DKVVerzekeringen de medische zorgbepalen in een centrum waar demaatschappij een overeenstemming meeheeft en zal dan de desbetreffendemiddelen ter overplaatsing regelen.


programma gezond leven: “vive la salud”


DKV Verzekeringen stelt haarverzekerden de mogelijkheid terbeschikking om deel te nemen aan hetProgramma Gezond Leven: “Vive laSalud” waarmee zij activiteitennastreeft ter bevordering van degezondheid en het voorkomen vanziektes middels diverse specifiekeprogramma’s, die via Internetbereikbaar zijn en met telefonische hulpvan de Medische Lijnen.

a) De doelstellingen van dezeprogramma’s zijn:

> Het aanwennen van een gezondelevensstijl.

> Het intensiveren van goede gewoontes,die al deel uitmaken van die levensstijl.

> Het geven van voorlichting inzake hetvoorkomen van risicofactoren m.b.t.bedpaalde ziektes.

> Het geven van voorlichting m.b.t. hetherkennen van vroegtijdigesymptomen van ziektes en hoe tehandelen in elk geval.

> Het beschikken over persoonlijkmedisch advies: een duidelijkeomschrijving van een speciaal op uafgestemd gezondheidsprogrammamet concrete doelstellingen envoortdurende steun om die tebereiken.

> Het verzorgen van doelmatigepreventieve activiteiten.

> Hoe in gezonde omstandigheden televen en complicaties te voorkomenals er al sprake is van eengezondheidsprobleem.

Om deze doelstellingen te bereikenbeschikt DKV Verzekeringen over devolgende middelen:

> Informatie, scholing en deelname aanevenementen.

> Online instrumenten voor evaluatie,begeleiding en controle.

> Op u afgestemd medisch advies opafstand ter nakoming van detherapeutische doelstellingen.

b) De programma’s die geleidelijkworden ingevoerd zijn de volgende:

1. Gezond leven. Bestemd voor cliëntendie geen cardiovasculair risico hebbenen die gezonde gewoontes willenaanleren en handhaven. Het programmaverstrekt op u afgestemdevoedingsplannen en lichamelijkeoefeningen.

17

2. Cardiovasculaire preventie. Bestemdvoor cliënten die enkele van de meestvoorkomende cardiovasculairerisicofactoren vormen: hoge bloeddruk,cholesterol, een zittend leven, roken, enz.Het programma verstrekt op u afgestemdadvies om uw zelfbeheersing teverbeteren en complicaties te vermijden.

3. Zwangerschap en gezonde bevalling.Bestemd voor alle meerderjarige,zwangere verzekerden. Het programmabeoogt alle aanstaande moeders die bijDKV Verzekeringen verzekerd zijninformatie en specifiek advies teverstrekken over de verschillendeaspecten van de zwangerschap, debevalling en de postpartum, teneinde dekennis, de zienswijze en het gedrag teverbeteren die een positieve invloedhebben op de ontwikkeling en hetresultaat van de zwangerschap, debevalling en de postpartum, evenals dezorg voor het pasgeboren kind.

4. Zwaarlijvigheid. Bestemd voorcliënten die ouder dan 18 jaar zijn enproblemen van overgewicht ofzwaarlijvigheid hebben. De doelstellingvan het programma is eengewichtsafname middels het advies vandiëtisten die een op u afgestemd dieeten een plan voor lichaamsbewegingzullen samenstellen om dedoelstellingen te bereiken.

5. Overgewicht bij kinderen. Bestemdvoor cliënten die de ouders zijn vankinderen die te kampen hebben metovergewicht of zwaarlijvigheid. Devoornaamste doelstelling van hetprogramma is de ouders gezondevoedingsgewoontes bij te brengenmiddels opvoedkundig materiaal voorkinderen en persoonlijk advies vandiëtisten.

6. Scholing voor ouders. Dit programmabeoogt een gepaste ontwikkeling van hetkind en het een gezond levenspatroonaan te leren vanaf de geboorte tot aan depuberteit. Het programma biedt deouders informatie inzake de zorg die eenbaby behoeft (voeding, hygiëne, vaccins,preventie van ongelukken, spelletjes,kleding, etc.) en tevens de mogelijkheidvoor advies online inzake deverschillende groeifases of het groeiprocesvan de kinderen (kindertijd, jeugd enpuberteit) en een specifiek programmavoor een gezonde ontwikkeling van uwkind.

7. Preventie van borstkanker. Bestemdvoor vrouwen die 35 jaar of ouder zijn.Het doel van dit programma is hetvoorkomen van borstkanker op eenefficiënte wijze en het zo vroegtijdigmogelijk op te sporen. Het programmaverstrekt op u afgestemd advies enaanbevelingen inzake de meestefficiënte preventieve activiteiten opgrond van de persoonlijke kenmerkenvan elke verzekerde.

8. Preventie van prostaatkanker.Bestemd voor mannen die 45 jaar ofouder zijn. Het doel van dit programmais het voorkomen van prostaatkanker opeen efficiënte wijze en het zo vroegtijdigmogelijk op te sporen. Het programmaverstrekt op u afgestemd advies enaanbevelingen inzake de meestefficiënte preventieve activiteiten opgrond van de persoonlijke kenmerkenvan elke verzekerde.

11. Preventie van een beroerte: Eenberoerte of een tijdelijke afsluiting van dehersenbloedvaten is momenteel detweede doodsoorzaak in Spanje, ná deischemische hartkwaal. De beroerte wordtomschreven als een plotselingeontwikkeling van alteraties in dehersenfunctie, die langer dan 24 uurduurt, veroorzaakt door de bloedvaten,ofwel door een hemorragische of eenischemische oorzaak. Hetpreventieprogramma voor een beroerte isbestemd voor de volwassen bevolking enin het bijzonder voor hen dierisicofactoren of antecedenten vancardiovasculaire ziektes hebben (diabetes,hoge bloeddruk, hypercholesterolemie ofovergewicht) en stelt de verzekeringonline instrumenten ter beschikking omdeze risicofactoren te evalueren, alsmedeeen team professionele deskundigen die ukunnen helpen om gezondeleefgewoontes te verwerven aan de handvan een programma met specifieke envoortdurende hulp.

12. Preventie werkstress: Hetprogramma is bestemd voor al degenendie in het algemeen werkzaamhedenverrichten en er zich bewust van zijndat die invloed hebben op diverseaspecten van hun persoonlijkeontplooiing (gezin, maatschappij, werk)en ze belet gelukkig te zijn, ofwel voordegenen die nog geen stress ontwikkeldhebben, maar kampen met diverserisicofactoren.

c) Toelating tot de programma’sgeschiedt uitsluitend via Internet op:www.vivelasalud.com

Voor meer informatie kunt u bellen naar902 499 499.

9. Preventie vanbaarmoederhalskanker: Bestemd vooralle vrouwen tussen de 18 en 65 jaardie seksueel actief zijn en omvat eenperiodieke vaginale cytologie, omvroegtijdig dysplastische aandoeningenop te sporen voordat deze in eenkwaadaardig gezwel veranderen.

10. Preventie van colonkanker: Dit ishet meest voorkomende kwaadaardigegezwel in Spanje.

Dit preventieprogramma is bestemdvoor de bevolking in het algemeen en inhet bijzonder voor personen die ouderzijn dan 50 jaar met antecedenten vancolonkanker in de familie. Hetprogramma biedt middels instrumentenonline de mogelijkheid tot het evaluerenvan risicofactoren en hulp om ze tevermijden. DKV beschikt bovendienover een team professioneledeskundigen in preventie en gezondeleefgewoontes die continu specifiekadvies verstrekken.


aanvullende diensten

A) SERVIPLUS SALUD

Het afsluiten van de zorgverzekering“DKV Integraal”, verstrekt deverzekerde, zowel voor de individueleals voor de gezamenlijke modaliteit,toelating tot de aanvullende diensten,die verschillen van de dekking van deverzekering, en hieronder beschrevenworden.

De details voor toelating tot dezediensten, evenals de kosten ervan,worden gespecificeerd in de overzichtenvan artsen en medische instellingen dieDKV jaarlijks publiceert en kunt uvinden op de pagina webwww.dkvseguros.com

1. E-ZORG

MEDISCH ADVIES OP AFSTAND

1.1 24 uur zorg

Zij die bij DKV Verzekeringen verzekerdzijn beschikken 24 uur over eentelefonische hulpdienst, die doormedisch en administratief personeelwordt bediend, en die gespecialiseerd isin de coördinatie en de inschakeling vanmedische hulp aan huis naargelang hetafgesloten type verzekering en hetgeografische gebied waar u woont.

1.2 DKV arts 24 uur

Deze dienst verschaft de bij DKVVerzekeringen verzekerde persoonmedisch advies per telefoon doorinformatie te geven en twijfels weg tenemen inzake symptomen,diagnostische onderzoeken,gezondheidsproblemen of medicijnen.

1.3 Kindergeneeskundige lijn 24 uur

Deze dienst verschaft de bij DKVVerzekeringen verzekerde persoonmedisch advies per telefoon door artsenof specialisten in kindergeneeskunde,die informatie geven en twijfelswegnemen inzake symptomen,diagnostische onderzoeken, engezondheidsproblemen bij verzekerdenonder de 14 jaar.

1.4 Medische lijn obesitas bij kinderen

Deze dienst verschaft de ouders van debij DKV Verzekeringen verzekerdekinderen telefonisch advies dat artsen ofdieet- of voedingsspecialistenverstrekken, die tevens strategieënaanreiken en medische informatie geveninzake de preventie en het behandelenvan overgewicht en obesitas bijkinderen.


21

1.5 Medische lijn voor de zwangerschap

Deze dienst bezorgt aan de bij DKVVerzekeringen verzekerde zwangerevrouw medisch advies per telefoon datartsen of specialisten in verloskundeverstrekken, die tevens informatie gevenen twijfels wegnemen inzakesymptomen, diagnostische proeven,gezondheidsproblemen of medicijnentijdens de zwangerschap.

1.6 Medische lijn voor de vrouw

Deze dienst bezorgt aan de bij DKVVerzekeringen verzekerde vrouwmedisch advies per telefoon datvrouwelijke artsen verstrekken, dietevens informatie geven en twijfelswegnemen inzake symptomen,diagnostische proeven,gezondheidsproblemen of medicijnendie specifiek zijn voor de gezondheidvan de vrouw.

1.7 Medische sportlijn

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischadvies met betrekking tot deSportgeneeskunde, dat wordt verstrektdoor specialisten in desportgeneeskunde, artsen ofvoedingsspecialisten, die tevensinformatie geven en twijfels wegnemeninzake letselpreventie, de geschiktesportbeoefening adviseren en adviesgeven inzake die aandoeningen dieveroorzaakt zijn door lichaamsbewegingdie deel uitmaakt van de door de artsvoorgeschreven behandeling.

1.8 Medische voedingslijn

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerdenvoedingsadvies per telefoon dat artsenof voedings- en dieetspecialistenverstrekken, die tevens informatie gevenen twijfels wegnemen inzake depreventie van gezondheidsproblemen ende voedingscontrole bij aandoeningenwaarvan de dieettherapie onderdeeluitmaakt van de door zijn/haar artsvoorgeschreven behandeling.

1.9 Medische lijn tropische ziekten

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischadvies of advies per Internet, er wordtinformatie gegeven en twijfelsweggenomen inzake symptomen,diagnostische proeven,gezondheidsproblemen, chemoprofylaxeof medicijnen die specifiek zijn voor despecialiteit.

1.10 Virtuele DKV arts. Medisch adviesper Internet

Deze dienst verstrekt de bij DKVVerzekeringen verzekerden medischadvies via de website(www.dkvseguros.com) en per e-mail,waarbij medische informatie op Internetwordt gegeven en twijfels wordenweggenomen over diagnostischeonderzoeken, gezondheidsproblemen ofmedicijnen.

ADVIES BIJ ERNSTIGE ZIEKTE

1.11 Second opinion

Middels deze gratis dienst heeft deverzekerde of zijn/haar arts, in gevalvan een ernstige ziekte, toelating totadvies of een second opinion op afstandvan specialisten van wereldfaam.

Deze deskundigen bestuderen dan deziektegeschiedenis en geven hunmening over de diagnose en demogelijke alternatieven voorbehandeling.

1.12 Bio-ethische second opinion

Middels deze gratis dienst heeft deverzekerde of zijn/haar arts, in gevalvan een ernstige ziekte, toelating totadvies of een second opinion van artsendie in bio-ethiek gespecialiseerd zijn,die op vertrouwelijke wijze en opafstand de ziektegeschiedenis zullenbestuderen en hun mening zullen gevenover de bio-ethische aspecten van eenbehandeling of over een precairemedische beslissing.

2. BUCCODENTALE DIENST

Deze dienst stelt de niet in de polisgedekte tandheelkundige diensten terbeschikking van haar verzekerden tegenvoordelige financiële voorwaarden,indien de verzekerden naar eentandheelkundige kliniek gaan van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar hij/zij recht op heeft naargelanghet afgesloten type verzekering.

3. TELEFONISCHE HULPDIENST

Algemene informatie entoestemmingen. De bij DKVVerzekeringen verzekerde personenbeschikken over een telefonischehulpdienst waar zij terecht kunnen voorvragen met betrekking tot de medischestaf, het aanvragen van toestemmingen,het afsluiten van polissen of dienstenvan de maatschappij, waar zij suggestieskunnen doen en nagenoeg allehandelingen kunnen verrichten zondernoodzakelijkerwijze naar een kantoor temoeten gaan.

4. BEHANDELINGEN

4.1 Refractieve chirurgie,laserbehandeling

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, binnen het DKVNetwerk van Medische Diensten waarhij/zij recht op heeft volgens hetafgesloten type verzekering, eenspeciaal netwerk vanoogheelkundeklinieken diegespecialiseerd zijn inlaserbehandelingen voor refractie-afwijkingen (bijziendheid of myopie,verziendheid of hypermetropie enastigmatisme) tegen voordelige,financiële voorwaarden.

4.2 Vruchtbaarheidsservice engeassisteerde voortplanting

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, tegen gunstigefinanciële voorwaarden, binnen hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar hij/zij recht op heeft volgens hetafgesloten type verzekering, eennetwerk van klinieken diegespecialiseerd zijn in de meestmoderne behandelingen voorgeassisteerde voortplanting, mettoelating tot de cryopreservatie vaneicellen, sperma en embryo’s, waar hetgeval zich voordoet.


4.3 Bewaren van moedercellen van denavelstreng

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, tegen gunstigefinanciële voorwaarden, demogelijkheid om de moedercellen vande navelstreng van het kind te bewaren,te analyseren en te beschermen, die ophet moment van de bevalling door haargynaecoloog verwijderd zijn om in eenlaboratorium, waarmee DKV eenovereenkomst heeft, bewaard te wordenom later door haar kind of familieledengebruikt te kunnen worden indien datnodig mocht zijn.

4.4 Dienst om te stoppen met roken

Deze dienst verschaft tegen gunstige,financiële voorwaarden , toelating tothet programma om te stoppen metroken “DEJALO ATRÁS©”, datontwikkeld is door de Centra voorTabakspreventie van het DKV Netwerkvan Medische Diensten waar u recht ophebt naargelang het type verzekeringdat u hebt afgesloten.

Dit programma bestaat uit een aantaldirecte, persoonlijke en specifiekebemiddelingen, die verricht wordendoor een team van artsen enpsychologen, die speciaal opgeleid zijnin de behandeling van tabakspreventie.Bij deze bemiddeling worden dekenmerken van de roker geanalyseerden wordt een op de persoon afgestemdplan voorgesteld om te stoppen metroken.

Bovendien wordt de informatievewebsite www.vivesintabaco.com aan depatiënt ter beschikking gesteld.

4.5 Biomechanische studie van het lopen

Deze dienst verschaft de verzekerdentegen gunstige, financiële voorwaarden,toelating tot een Netwerk van centrawaar DKV een overeenkomst mee heeften die gespecialiseerd zijn in de analyseen de diagnosis van de manier vanlopen, naast de vormgeving en devervaardiging van op de cliëntafgestemde voetzooltjes om letsels tevoorkomen en problemen te corrigeren.

B) SERVIPLUS SALUD

INDIVIDUEEL

Alleen indien de cliënt dezorgverzekering “DKV Integraal”, inhaar individuele modaliteit heeftafgesloten, heeft hij recht opexclusieve aanvullende diensten, dieonafscheidelijk verbonden zijn metdit type contract en die afwijken vande diensten die door de verzekeringgedekt worden, tegen financieelgunstige voorwaarden (ziebeschrijving in BIJLAGE II,“Exclusieve Diensten die deVerzekering DKV Integraal dekt inhaar individuele modaliteit” van deAlgemene Voorwaarden) en dieonderstaand vermeld worden:

1. Dienst Geneeskunde en Esthetica

2. Wellness

3. Gezinshulp en/of Hulp bij verslaving

4. Netwerk van opticiens en orthopedie

De details voor toelating tot dezediensten, evenals de daarmee gemoeidekosten, staan vermeld in de overzichtenvan artsen en medische instellingen dieDKV Verzekeringen jaarlijks publiceerten op de website www.dkvseguros.com.

23

algemene voorwaarden

1.

INLEIDENDE BEPALING

Bij een van de kantoren van DKVVerzekeringen of bij de Klantenservicevan DKV Verzekeringen.

De claims kunnen per post of per faxgestuurd worden aan: Avenida CésarAugusto 33, 50004 Zaragoza, telefoon902 499 499, faxz 976 28 91 35, of pere-mail: [email protected].

De cliënt kan kiezen op welke wijze hijantwoord wil ontvangen en aan welkadres dat gestuurd dient te worden. Declaim zal uiterlijk binnen een termijnvan twee maanden beantwoord worden.Op de kantoren van DKV Verzekeringenstaat het Reglement van deKlantenservice van DKV Verzekeringenter beschikking van de cliënten.

Indien de cliënt het niet eens is met devoorgestelde oplossing kan hij zich,nadat genoemde termijn van tweemaanden verstreken is, wenden tot devoor de Belangenverdediging van deCliënt van Financiële Diensten, Paseo dela Castellana 44, 28046 Madrid.

Nadat de voorafgaande behandeling bijDKV Seguros is aangetoond, wordt eennieuw administratief dossier aangelegd.

Onverlet de voorgaande procedure omeen claim in te dienen, kunt u eenvordering doen starten bij de jurisdictiewaar u onder valt.

Dit contract is onderworpen aan de Wetop Verzekeringscontracten 50/1980 van8 oktober.

De controle op deverzekeringsactiviteiten van DKVVerzekeringen en HerverzekeringenS.A.E. (Naamloze EuropeseVennootschap) (hierna te noemen DKVVerzekeringen), met Statuaire Zetel inde Avda. César Augusto, 33 – 50004Zaragoza (Spanje), behoort toe aan hetKoninkrijk Spanje, met name aan hetMinisterie van Economie middels haarAlgemeen Bestuur van Verzekeringen enPensioenfondsen.

De volgende onderdelen maken deel uitvan het contract: de aanvrage, degezondheidsverklaring, de AlgemeneVoorwaarden, Bijzondere Voorwaardenen Specifieke Voorwaarden afzonderlijk,en de aanvullingen of aanhangsels dieerbij uitgegeven worden. Transcriptiesof verwijzingen naar wettelijkevoorschriften vereisen geengoedkeuring.

Om conflicten te beslechten die zichmet DKV Verzekeringen kunnenvoordoen, kunnen de polishouders, deverzekerden, de begunstigden,benadeelde derden of personen dierechten aan een van hen ontlenen, hunclaim indienen bij de volgendeinstellingen:

25


2.

BASISBEGRIPPEN. DEFINITIES.

ANTIANGIOGENE

Medicijn dat de groeifactor van hetvasculair endothelium (VEGF)beïnvloedt, dat essentieel is voor hetvormen van nieuwe bloedvaten(angiogenese) en de groei ervanbelemmert.

ARTS

Afgestudeerd arts of Doctor in deMedicijnen, die wettelijk bekwaam engemachtigd is om de geneeskunde uit teoefenen en een ziekte, kwaal of letseldie de verzekerde heeft, medisch ofchirurgisch te behandelen.

BBEPERKENDE VOORWAARDE

Een regeling die in hetverzekeringscontract opgenomen ismiddels welke het bereik van degarantie wordt beperkt of deze intrektindien er zich een omstandigheid vanrisico voordoet.

In verband met dit contract wordtverstaan onder:

AAANVRAGE VERZEKERING

Dit is de vragenlijst die DKVVerzekeringen verstrekt en waarin depolishouder het risico omschrijft dat hijwenst te verzekeren, met alleomstandigheden die hij kent en die deevaluatie van genoemd risico kunnenbeïnvloeden.

AANVULLENDE PREMIE

Extra bedrag, of aanvullende premie dievoldaan wordt voor de dekking van eenrisico dat uitgesloten is in de AlgemeneVoorwaarden.

ACTUARIËLE LEEFTIJD

Dit is de leeftijd van elke verzekerde opzijn eerstvolgende verjaardag, ofschoonhij die leeftijd nog niet bereikt heeft. Hijwordt als uitgangspunt voor het inwerking treden of voor verlenging vande polis genomen.

27

COMPLETE MEDISCHE ZORG

Dit begrip omvat alle specialiteiten enmedische diensten begrepen in deverzekering in de modules van EersteHulp, Zorg van Specialisten enAanvullende middelen voor diagnosisen behandeling en van Ziekenhuiszorgen Chirurgie.

CYTOSTATICA

Het betreft een cytotoxisch medicijn datin staat is de ontwikkeling van eenkankergezwel tegen te houden omdathet rechtstreeks inwerkt op deintegriteit van desoxyribonucleïnezuurketens (ADN) en de cel mitose,waardoor de normalecelvermenigvuldiging wordttegengegaan, zowel van de gezonde alsvan de tumorcellen. Ze worden in dezetherapeutische subgroep opgenomenvanwege hun werkingsmechanisme:alkylerende agentia, antimetabolieten,plantaardige alkaloïden en anderenatuurlijke producten, de cytotoxischeantibiotica, platinaverbindingen enmetilhidrazidas.

DDKV NETWERK VAN MEDISCHE

DIENSTEN

Pakket van professionals en medischeinstellingen die in heel Spanje eenovereenkomst hebben gesloten met DKVVerzekeringen, aangepast aan elkemodaliteit van de afgeslotenverzekering.

BIOLOGISCH OF SYNTHETISCH

MATERIAAL

Ook biologische prothese genaamd, diena middels een speciale techniekgeïmplanteerd te zijn, een orgaan of defunctie ervan vervangt, regenereert ofaanvult.

Dit begrip omvat tevens decelimplantaten voor regeneratievedoeleinden.

BIOMATERIAAL

Dat materiaal, natuurlijk (van dierlijkeof menselijke oorsprong) of kunstmatig(door de mens vervaardigd), gebruiktvoor de vervaardiging vanvoorzieningen of medischehulpmiddelen die interageren metbiologische systemen en die toegepastworden in de diverse specialismen vande geneeskunde.

CCHIRURGISCHE INGREEP

Elke operatie die met een diagnostischof therapeutisch doel wordt uitgevoerdmiddels een incisie of een andere wijzevan interne behandeling, die door eenchirurg of een chirurgisch team wordtuitgevoerd en waarvoor gewoonlijk hetgebruik van een operatiekamer in eengeautoriseerd medisch centrum isvereist.

CHIRURGISCHE PROTHESE

Permanente of tijdelijke medischeproducten die in geval van afwezigheid,defect of anomalie van een orgaan ofvan een lichamelijke structuur hunfysiologische functie geheel ofgedeeltelijk vervangen of herstellen.


GGEN THERAPIE OF GENETISCHE

THERAPIE

Dit is het proces dat door wijziging vande cellulaire genoom behandeling vanerfelijke ziekten veroorlooft; van kanker,infecties en andere ziekten.

De gen therapie bestaat uit het plaatsenvan genetisch materiaal in een doelcelmiddels verschillende dragers ten eindeeen therapeutisch resultaat te verkrijgen(synthese van een eiwit van interesse,een genetisch tekort compenseren en deimmuunrespons tegen een tumorstimuleren of de weerstand tegen eendoor een virus veroorzaakte infectie).

HHARTREVALIDATIE

Het geheel van de activiteiten die nodigzijn om na een acute hartinfarct eenoptimaal functioneel niveau teherwinnen vanuit lichamelijk oogpunt.

IIMMUNOTHERAPIE OF BIOLOGISCHE

THERAPIE

De immunotherapie of biologischetherapie (soms ook biotherapie oftherapie biologische reactie modifier) isgebaseerd op het wijzigen, stimuleren ofrestaureren van de capaciteit van hetimmuunsysteem om te vechten tegenkanker, infecties en andere ziektes.Eveneens wordt de therapie gebruiktom bepaalde bijverschijnselen, diesommige oncologische behandelingen

EEIGEN BIJDRAGE

Van te voren bepaald bedrag voor elkemedische handeling die de polishouderen/of verzekerde aanvaardt voor hetgebruik van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar hij recht opheeft naargelang het type verzekeringdat hij heeft afgesloten en dat vermeldstaat in het “Overzicht per groep vanMedische Handelingen en EigenBijdrages” van de Bijzondere en/ofSpecfieke Voorwaarden van de polis.

EIGEN MIDDELEN

Artsen en centra die inbegrepen zijn inhet DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op heeftnaargelang het type verzekering dat uheeft afgesloten.

ENZYMATISCHE EN/OF MOLECULAIRE

REMMERS

Biologisch geneesmiddelen die intra- ofextracellulair inwerken op eentherapeutisch doel, waarbij het ontstaanen het overbrengen van signalen in deroute van celgroei worden afgeremd. Indeze therapeutische subgroep zijninbegrepen de remmers van detranscriptie enzymen op verschillendeniveaus (b.v. remmers van deproteïnekinase, van de tyrosine kinase,van de proteasomen, enz.).

29

MMEDISCHE OF CHIRURGISCHE

ZIEKENHUISOPNAME

Een ziekenhuisopname die noodzakelijkis om medische of chirurgischebehandeling te verkrijgen.

De opname omvat de kosten diegegenereerd worden tijdens het verblijfin het ziekenhuis, de medischehonoraria die resulteren uit de medisch-chirurgische behandeling en de kostenvoor de prothese, daar waar het gevalzich voordoet.

MEDISCHE ZORG BUITEN

ZIEKENHUISVERBAND

Dit is de zorg die gegeven wordt opmedische consulten, bij de patiënt thuisen/of in het ziekenhuis of in de kliniekzonder overnachting.

Poliklinische grotere operaties vallenniet onder dit begrip.

MEDISCHE ZORG IN HET ZIEKENHUIS

De zorg in het ziekenhuis of tijdens eenziekenhuisopname die verstrekt wordtin een ziekenhuis met een opnamegedurende minstens 24 uur voor eenmedische of chirurgische behandelingvan de verzekerde.

MIDDELEN BUITEN DKV

Artsen en centra die niet inbegrepenzijn in het DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op heeftnaargelang het type verzekering dat uheeft afgesloten.

veroorzaken, te doen afnemen. Destoffen of medicijnen die in deantitumor immunotherapie wordengebruikt zijn: niet specifiekeimmunomodulerende, interferonen,interleukine, groeifactoren ofkoloniestimulerende, de monoklonaleantilichamen of antigeen-specifiekeantitumor middelen, de therapieën metcytokines en de vaccins.

IMPLANTAAT

Een medisch product dat ontworpen isom in zijn geheel of gedeeltelijk in hetmenselijk lichaam te worden geplaatstmiddels een chirurgische ingreep of eenspeciale techniek met een diagnostisch,therapeutisch en/of esthetisch doel endat bestemd is om ná genoemdeingreep in het lichaam te blijven.

INTENSIVE CARE

Dienst of zone van een ziekenhuis diespeciaal uitgerust is en waar medischpersoneel en gespecialiseerdeverpleegkundigen bepaaldebehandelingen verrichten.

KKLINISCHE PSYCHOLOGIE

Tak of specialiteit van de Psychologie,die zich bezighoudt met de behandelingen het herstel van de anomalieën enstoornissen van het menselijk gedrag.

KLINISCHE PSYCHOLOOG

Persoon die afgestudeerd is inPsychologie, gespecialiseerd in KlinischePsychologie.


PPIJNKLINIEK

Medische dienst die gespecialiseerd is inchronische pijnbestrijding.

POLIKLINISCHE GROTERE OPERATIES

Alle chirurgische ingrepen die op deoperatiekamer uitgevoerd worden metalgemene, plaatselijke of regionaleverdoving, die geen intensieve, dochpostchirurgische zorg van korte duurbehoeven, zodat een ziekenhuisopnameniet noodzakelijk is en de patiënt enigeuren na de ingreep ontslagen kanworden.

POLIKLINISCHE KLEINERE OPERATIES

Medische zorg voor zaken die eenchirurgische procedure of een andereeenvoudige ingreep vereisen, die op hetspreekuur uitgevoerd worden, opoppervlakkig weefsel en meestalplaatselijke verdoving behoeft. De meestgebruikte technieken zijn dechirurgische excisie en cryotherapie.

PREMATURE BEVALLING EN

VROEGGEBOORTE

Een bevalling die ná week twintig envóór week zevenendertig van dezwangerschap plaatsvindt wordt alspremature bevalling beschouwd mits dezwangerschap niet aangevangen engekend was door verzekerde vóór dedatum van opneming in de polis.

OONBETWISTBAARHEID VAN DE POLIS

Voordeel van het contract, dat ontstaatvanaf een jaar na het formaliseren vanhet contract of de opname van nieuweverzekerden, waarmee DKVVerzekeringen de dekking op zich neemtvoor alle eerder bestaande ziektes, mitsde verzekerde daar niet van op dehoogte was en hem niet opzettelijk inde vragenlijst over de gezondheid heeftverzwegen.

ONGELUK

Elk lichamelijk letsel dat tijdens degeldigheidsduur van de polis geleden is,dat, geboekstaafd, resulteert uit eengewelddadige, onverwachte, externe ofbuiten de bedoeling van de verzekerdeoorzaak, die tijdelijke of permanenteinvaliditeit of de dood ten gevolgeheeft.

ORTHOPEDISCH MATERIAAL OF

ORTHOTICS

Permanente of tijdelijke medischeproducten voor uitwendig gebruik, dieaan de patiënt aangepast worden enbestemd zijn voor het wijzigen vanstructurele of functioneleomstandigheden van hetneuromusculaire systeem of van hetskelet, zonder dat de implantaat ervaneen chirurgische ingreep vereist.

OSTEOSYNTHESE MATERIAAL

Onderdeel of element van welke aardook, dat gebruikt wordt ter consolidatievan een botfractuur of omgewrichtsuiteinden te solderen.

31

RRADICALE CHIRURGIE

Chirurgische ingreep in de borst naoncologische diagnose.

REGENERATIEVE GENEESKUNDE

Omvat technieken voor regeneratie vanhet weefsel, van de cellen of van demoleculen, de implantaten of detransplantaties van de moedercellen ende techniek van het weefsel.

REVALIDATIE

Alle verrichtingen die voorgeschrevenzijn door een traumatoloog, eenneuroloog, een reumatoloog of eenrevalidatie arts en die uitgevoerdworden door een revalidatie arts of eenfysiotherapeut in een specifiekrevalidatiecentrum en die gericht zijnop het restitueren van de functionaliteitvan die delen van hetbewegingsapparaat die aangetast zijndoor de gevolgen van een ziekte of eenongeluk dat zich heeft voorgedaantijdens de geldigheidsduur van de polis.

ROBOTCHIRURGIE OF

COMPUTERGESTUURDE CHIRURGIE

Robotchirurgie, geleid door beelden ofcomputergestuurd zijnde chirurgischehandelingen die een robot uitvoertwaarbij hij de instructies van eenchirurg opvolgt en geleid wordt dooreen laparoscopisch telerobot systeem,en/of bijgestaan wordt door eengeautomatiseerd virtual reality systeemmet beelden in 3D, verkregen percomputer.

POLIS

De polis is het verzekeringscontract. Hetis een schriftelijk document dat deAlgemene, de Bijzondere en deSpecifieke voorwaarden omvat, alsmedede supplementen of de bijlagen ervanter completering of wijziging van depolis.

De Aanvrage voor de verzekering en deGezondheidsverklaring maken ook deeluit van de polis.

POLISHOUDER

Dit is de natuurlijke of rechtspersoondie dit contract met DKV Verzekeringenondertekent en daarmee deverplichtingen aanvaardt die erinvermeld zijn, behalve die die door deaard ervan door de verzekerdenagekomen moeten worden.

PREËXISTENTIE

Dat is die gezondheidsomstandigheid(bij voorbeeld: zwangerschap),wijziging of organische stoornis diereeds vóór het moment van hetafsluiten van/aanmelden bij deverzekering bestaat en die gewoonlijkopgemerkt wordt door symptomen ofaanwijzingen, ongeacht of er eenmedische diagnose bestaat.

PREMIE

Dit is de prijs van de verzekering. Dekwitantie bevat tevens de toeslagen ende belastingen die de Wet toepast.

PSYCHOTHERAPIE

Behandelingswijze voor een persoon dieeen psychisch conflict heeft, opaanduiding of voorschrift van eenpsychiater.


van het verzekerde belang. Gewoonlijkbetreft het familieleden in de eerstegraad (de polishouder, zijn echtgenoteof levenspartner en hun nog nietgeëmancipeerde kinderen onder de 30jaar die in dezelfde familiewoningwonen) en waarvoor de dekking ondergeen enkele voorwaarde geschiedtmiddels verplichte toetreding (geslotencollectief) of vrijwillige (open ofmedegefinancierde collectieven) opafsluitingsvoorwaarden en/of eenbuitengewoon contract dat van te vorenis overeengekomen door DKVVerzekeringen en een collectievecontractpartij.

VOORAF BESTAANDE

GEZONDHEIDSGESTELDHEID

De staat of gezondheidsgesteldheid, nietnoodzakelijkerwijze pathologisch (eenzwangerschap, moederschap bijvoorbeeld) die vóór de datum vanopneming in het contract van deverzekerde in de polis is aangevangen.

VRAGENLIJST OF

GEZONDHEIDSVERKLARING

Vragenlijst, die deel uitmaakt van hetverzekeringscontract, verstrekt doorDKV Verzekeringen aan de polishouderen/of verzekerde, die ten doel heeft degezondheidstoestand te bepalen en deomstandigheden te kennen die deevaluatie van het risico en de afsluitingvan de verzekering kunnen beïnvloeden.

VERZEKERING COLLECTIEVE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering, wordt deze als collectievemodaliteit beschouwd wanneer hij eenminimum van tien personen omvat, die

SSPOEDEISENDE HULP VAN PRIMAIR

BELANG

Dat is die situatie die onmiddellijke enniet uit te stellen (binnen een paar uur)medische zorg vereist, aangezienvertraging ervan kan resulteren in eeneen levensbedreigende situatie of inonherstelbare schade van delichamelijke integriteit van de patiënt.

VVERKEERSONGELUK

Een ongeluk dat de verzekerde geledenheeft als voetganger, gebruiker van hetopenbaar vervoer, lijndienst van eenluchtvaartmaatschappij of van eencharter, als autobestuurder of alspassagier ervan, fietser ofmotorfietsrijder, wanneer hij/zij rijdt opeen openbare weg of op een particuliereweg die openstaat voor het publiek.

VERZEKERAAR

DKV Verzekeringen enHerverzekeringen, S.A.E.

VERZEKERDE

De persoon aan wie medische zorgwordt verstrekt.

VERZEKERING INDIVIDUELE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering, wordt deze als individuelemodaliteit beschouwd wanneer hij eenminimum van één verzekerde persoonen een maximum van negen omvat, dieverenigd zijn door een band die afwijkt

33

verenigd zijn door een band die afwijktvan het verzekerde belang, die voldoenaan de wettelijke voorwaarden vanverzekerbaarheid en waarvan dedekking geschiedt middels verplichtetoetreding (gesloten collectief) ofvrijwillige (open of medegefinancierdecollectieven) op afsluitingsvoorwaardenen/of een buitengewoon contract datvan te voren is overeengekomen doorDKV Verzekeringen en een collectievecontractpartij.

WWACHTTIJD

Dit is de tijd, gerekend vanaf de datumdat de verzekering van kracht is, tijdenswelke sommige items, inbegrepen in degarantie van de polis, niet gedekt zijn.

ZZIEKENHUIS OF KLINIEK

Alle openbare of particuliereinstellingen die wettelijk gemachtigdzijn om ziektes, letsels of ongelukken tebehandelen en waar permanentemedische hulp voorhanden is, alsmedede noodzakelijke middelen omdiagnosen te stellen en operaties uit tevoeren.

ZIEKTE, LETSEL, GEBREK OF

AANGEBOREN MISMAAKTHEID

Betreft die ziekte of letsel die/dataanwezig is op het moment van degeboorte als gevolg van erfelijkefactoren of van aandoeningenopgelopen tijdens de zwangerschap totop het moment van de geboorte.

Een aangeboren aandoening kan zichopenbaren en kan onmiddellijk ná degeboorte onderkend worden ofwel laterontdekt worden in een willekeurigeperiode van het leven van de persoon.

ZIEKTE OF LETSEL

Elke wijziging in degezondheidstoestand, die zich voordoettijdens de geldigheidsduur van de polisen niet het gevolg is van een ongeluk enwaarvoor een arts die wettelijk erkendis in de plaats of in het land waar hij z'ndiensten verleent, een diagnose heeftgegeven en bevestigd.

ZIEKENHUISOPNAME MET SOCIAAL

KARAKTER EN/OF TEN BEHOEVE VAN

DE FAMILIE

Dit is de opname of de verlenging vaneen verblijf in een ziekenhuis omredenen die geen verband houden meteen objectieve medische pathologienaar het oordeel van een arts van DKVVerzekeringen, doch vanwege socialeen/of familie aangelegenheden.Dergelijke gevallen worden niet door depolis gedekt.

ZORG VOOR PASGEBORENEN

Elk medisch of chirurgisch proces datbetrekking heeft op een pasgeborenegedurende de eerste vier weken vanhaar/zijn bestaan (28 dagen).

3.

MODALITEIT EN REIKWIJDTE VAN DE VERZEKERING


3.2 MODALITEIT VAN DE

VERZEKERING

De verzekering “DKV INTEGRAAL”verschaft medische en chirurgische zorgop nationaal gebied middels het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft volgens de modaliteit vande afgesloten verzekering, voor allerleiziektes of letsels, in de specialismen diegespecificeerd staan in de beschrijvingvan de dekkingen van deze polis.

De verzekering is gebaseerd op de vrijekeus uit artsen en ziekenhuizen, dievermeld staan in het DKV Netwerk vanMedische Diensten, aangepast inovereenstemming met de modaliteit vande afgesloten verzekering.

Indien in een bepaalde woonplaats eenvan de diensten die in het contract zijninbegrepen niet voorhandig is, zal diedienst verleend worden in de stad waaru deze wel kunt laten verrichten, naarkeuze van de verzekerde.

3.1 DOEL VAN DE VERZEKERING

Met deze polis dekt de verzekeraar, DKVVerzekeringen, de medisch-chirurgischezorg en de zorg in het ziekenhuis vooralle ziekten of letsels die despecialismen omvatten die vermeldstaan in de beschrijving van dedekkingen van de polis, na dedesbetreffende premie geïnd te hebben,dit alles binnen de grenzen die in dezeVoorwaarden en in de Bijzondere enSpecifieke Voorwaarden gesteld zijnen/of de vragenlijst inzake deverklaring van risico’s.

De diagnostische en therapeutischevooruitgangen die geboekt worden inde geneeskunde, kunnen in de periodevan de dekking van deze verzekeringdeel gaan uitmaken van de dekkingenvan deze polis mits de rapporten die deeffectiviteit ervan bevestigenbekrachtigd worden door de Bureausvan Evaluatie van MedischeTechnologieën, afhankelijk van deGezondheidsdiensten van de Autonomedeelstaten.

Bij elke vernieuwing van de polis zalDKV Verzekeringen nauwkeurig detechnieken of behandelingenomschrijven die deel gaan uitmaken vande dekkingen van de polis voor devolgende periode.

35

De voldoening van bepaalde eigenbijdragen door de verzekerde maaktdeel uit van de regelgeving voor gebruikvan deze verzekering. Deze eigenbijdragen veroorloven de verzekerdetoegelaten te worden tot bepaaldediensten.

Onder geen enkel beding worden erschadevergoedingen in contantentoegekend ter vervanging vanmedische zorg.

3.3 TOELATING TOT DE DEKKINGEN

DKV Verzekering overhandigt depolishouder de DKV Medi-Card®, dievoor persoonlijk gebruik en nietoverdraagbaar is, als identificatie voorelke uitkeringsgerechtigde en tevensinformatie inzake het DKV Netwerk vanMedische Diensten, aangepast aan demodaliteit van de afgeslotenverzekering, met een specificatie van deovereengekomen diensten (medischeprofessionals, diagnose centra,ziekenhuizen, spoedeisende afdelingenen aanvullende diensten), evenals deadressen ervan en de tijden waaropspreekuur gehouden wordt.

In het DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op hebt naargelangde modaliteit van de afgeslotenverzekering, voldoet de verzekerde eenbedrag voor elke medische verrichting(zie paragraaf “Wij beantwoorden uwvragen” – DKV Medi-Card®).

De door de polis gedekte dienstenkunnen vrij toegankelijk zijn, of kunneneen voorafgaande toestemming vanDKV vereisen.

Het recht op keuze van arts en ziekenhuishoudt in dat DKV Verzekeringen geenrechtstreekse, solidaire of subsidiaireverantwoordelijkheid heeft voor deverrichtingen van die artsen enziekenhuizen op wie DKV Verzekeringenniet bevoegd is controle uit te oefenenvanwege bescherming van hetprofessionele geheim, devertrouwelijkheid van de medischegegevens en het verbod van beunhazerijdoor derden inzake medischewerkzaamheden.

De modaliteit van de dienstverlening isopgenomen in artikel 105, 1ste paragraafvan de Wet op Verzekeringscontracten(betaling van medische onkosten) zonderrechtstreeks de vergoeding te aanvaardenvan de diensten die verleend wordendoor professionals en bevoegde centra.In geval van gebrekkige medische praxisof gebrekkige zorg in het ziekenhuis,verbindt de verzekerde er zich toe omuitsluitend acties te ondernemen tegende professionals of de centra dierechtstreeks een rol hebben gespeeld inde dienstverlening en hunrespectievelijkeverzekeringsmaatschappijen voorwettelijke aansprakelijkheid en doenafstand van acties jegens DKVVerzekeringen.

De modaliteit van de verzekering enbepaalde dekkingen en/of dienstenvariëren naargelang het typeaanmelding die de verzekerde heeftgedaan. Er zijn twee modaliteiten methet oog op het afsluiten van deverzekering: de verzekering individuelemodaliteit met toelating tot dekkingenen/of diensten die exclusief voor dezemodaliteit zijn (zie Bijlage II) en deverzekering collectieve modaliteitzonder toelating daartoe.


Om de machtigingen af te geven, deincidenten af te handelen, overaanvullende diensten te informerenen/of preventieprogramma’s ofprogramma’s voor de bevordering vande gezondheid te organiseren, is DKVVerzekeringen bevoegd om de medischeinformatie die verband houdt met devoorschriften, rechtstreeks bij de artsen/of het medisch centrum op te eisen,of kan de verzekerde om een extramedisch rapport vragen waarin deantecedenten, de risicofactoren, dediagnose of de noodzaak voor debehandeling vermeld worden.

Niettegenstaande hetgeen in devoorafgaande paragrafen vermeld is, zalhet bevel van een arts van het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft naargelang de afgeslotenmodaliteit, in spoedeisende gevallenvoldoende zijn, mits de verzekerde ofiemand in zijn naam het feit opaantoonbare wijze meldt bij DKVVerzekeringen en hij een bevestiging ende toestemming binnen 72 uur naopname in het ziekenhuis of dedienstverlening van een hulpdienstverkregen heeft.

In gevallen van vitale nood blijft DKVVerzekering financieel gebonden tot hetmoment waarop de maatschappijbezwaar maakt tegen het medisch bevelen van mening is dat de polis demedische verrichting of deziekenhuisopname niet dekt.

De machtigingen kunnen per telefoon,bij de Telefonische Hulpdienst (902 499 499), per fax (902 499 000),via de website www.dkvseguros.com ofbij een kantoor van DKV Verzekeringenaangevraagd worden.

Medisch consulten voor primaire zorg,medische en chirurgische specialismen,spoedeisende consulten en essentiëlediagnostische onderzoeken zijn over hetalgemeen van vrije toelating.

Opnames in het ziekenhuis, chirurgischeingrepen, protheses, psychotherapischesessies, complete cardiologischecontroles, vervoer per ambulance,therapeutische verrichtingen encomplexe diagnostische onderzoekenvereisen toestemming en wordengespecificeerd in het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar de cliënt rechtop heeft naargelang de modaliteit vande afgesloten verzekering.

U dient bij de arts of bij de instantie vanhet DKV Netwerk van Medische Dienstenwaar u recht op hebt naargelang het typeafgesloten verzekering altijd met de DKVMedi-Card® aan te tonen dat u verzekerdbent.

Tevens bent u verplicht uw NationaleIdentificatiebewijs of een ander officieelidentificatiebewijs (paspoort, NIE, hetidentificatiebewijs voor buitenlanders,enz.) te tonen indien daar door hetmedisch personeel of door een assistentom gevraagd wordt.

DKV Verzekeringen zal dedesbetreffende machtigingen voor dediensten afgeven, indien een arts vanhet DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op heeftnaargelang de modaliteit van deafgesloten verzekering, een schriftelijkvoorschrift heeft afgeven en nadat dedesbetreffende administratievebevestiging heeft plaatsgevonden,behalve wanneer er sprake is van eendienst die niet door de polis gedektwordt.

37

Mits de klinische toestand van de patiëntdat veroorlooft, zal hij vervoerd wordennaar een van de instellingen van het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft naargelang de modaliteitvan de afgesloten verzekering.

Voor zorg in het buitenland omvat depolis een dekking voor zorg op reis.Hiervoor kunt u bellen naar 00 34 91 37904 34.

3.5 VOORWAARDE VAN

SUBROGATIE OF OVERDRACHT

VAN RECHTEN

Nadat de desbetreffende dienst verleendis kan DKV Verzekeringen de rechtenuitoefenen en rechtsvorderingeninstellen die, ten gevolge van hetveroorzaakte voorval, de verzekerdetoekomen tegenover deverantwoordelijke personen ervan, totde limiet van de betaaldeschadevergoeding.

De verzekerde is verplicht denoodzakelijke documenten teondertekenen ten gunste van DKVVerzekeringen om de subrogatiemogelijk te maken.

Dit recht van subrogatie kan nietuitgevoerd worden tegen deechtgenoot/echtgenote van deverzekerde, noch tegen anderefamilieleden tot de in de derde graadvan bloedverwantschap, noch tegen deadoptievader of het geadopteerde kindmet wie de verzekerde leeft.

3.4 ZORG IN KRINGEN BUITEN HET

DKV NETWERK VAN MEDISCHE

DIENSTEN.

DKV Verzekeringen stelt zich nietverantwoordelijk voor de honoraria vanartsen die niet aangesloten zijn bij hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar u recht op heeft naargelang demodaliteit van de afgeslotenverzekering, noch voor de kosten vanopname of diensten die genoemdeprofessionals kunnen gelasten.

DKV Verzekeringen stelt zich evenminverantwoordelijk voor de kosten vanopname noch voor de diensten dieplaatsgevonden hebben in instellingendie niet aangesloten zijn bij het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft naargelang de afgeslotenmodaliteit, wie ook de voorschrijvendarts of uitvoerder daarvan is.

In geval van levensgevaar, welk begripnader in dit document omschrevenwordt, neemt DKV Verzekeringen dekosten op zich voor de medische hulp,veroorzaakt in instellingen die nietaangesloten zijn bij het DKV Netwerkvan Medische Diensten waar u recht opheeft naargelang de modaliteit van deafgesloten verzekering.

De verzekerde dient dit op aantoonbarewijze aan DKV Verzekeringen te meldenbinnen het tijdsbestek van 72 uur náopname of aanvang van dezorgverlening.

4.

BESCHRIJVING VAN DE DEKKINGEN

Ambulancedienst: voor noodgevallen;omvat overbrenging over land vanaf deplaats waar de verzekerde zich bevindttot het dichtstbijzijnde ziekenhuis vanhet DKV Netwerk van Medische Dienstenwaar hij recht op heeft naargelang demodaliteit van de afgesloten verzekering,waar de behandeling gegeven kanworden en vice versa, op voorwaarde dater sprake is van speciale omstandighedenvan fysieke onmogelijkheid die hetgebruik van gewone transportdienstenbeletten (openbaar vervoer, taxi ofparticulier voertuig).

Tevens zijn overbrengingen in couveuseinbegrepen.

In alle gevallen is een schriftelijkvoorschrift vereist van een arts van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar de cliënt recht op heeft naargelangde afgesloten modaliteit met eenrapport dat de noodzakelijkheid vantransport per ambulance aangeeft.

4.2 SPOEDEISENDE GEVALLEN

Permanente Dienst van Spoedeisendegevallen: Om medische zorg te eisen inspoedeisende gevallen, dient men naareen van de instellingen te gaan diedaarvoor vermeld zijn in het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft naargelang de modaliteitvan de afgesloten verzekering.

De specialismen, de medischedienstverleningen en de andere dienstenwaar dit contract recht op geeft zijn devolgende:

4.1 PRIMAIRE ZORG

Algemene geneeskunde: medischezorg op spreekuur en thuis alsmede hetvoorschrijven van de essentiëlemiddelen voor het stellen van eendiagnose.

Kindergeneeskunde en –verzorging:omvat de zorg voor kinderen tot 14 jaarop spreekuur en thuis alsmede hetvoorschrijven van de essentiëlemiddelen voor het stellen van eendiagnose.

Essentiële klinische bloed- enurineproeven (niet inbegrepenhormonale en immunologischeproeven), alsmede gewone,conventionele röntgenfoto’s (zondercontrast) zijn inbegrepen.

Verpleegkundige dienst (injecties enbehandelingen): dienst van eengediplomeerd verpleegkundige die ophet spreekuur of thuis verleend wordtop schriftelijke verzoek van de arts diede verzekerde behandelt.


39

Mond- en kaakchirurgie

Pediatrische chirurgie

Plastische en herstelchirurgie: omvat dechirurgische ingrepen voor letselherstel,met name middels plastische operaties entransplantaties.

Chirurgie voor esthetische doeleindenis niet inbegrepen, behalvereconstructie van de borst na radicalechirurgie, die, waar het geval zichvoordoet, de borstprothese omvatalsmede de huidexpanders.

Thoraxale chirurgie: omvatsympathectomie voor hyperhidrose(behandeling voor overmatigtranspireren).

Perifere vasculaire chirurgie: omvathet gebruik van endoluminale laservoor de behandeling van spataderen,behalve wat gespecificeerd is inparagraaf 5.f (“Niet inbegrependekkingen”) van de AlgemeneVoorwaarden.

Medisch-chirurgische dermatologie

Endocrinologie en voeding

Geriatrie.

Gynaecologie: omvat de diagnose ende behandeling van de ziekten van devrouw. Jaarlijkse gynaecologischecontrole, gezinsplanning en devruchtbaarheids- enonvruchtbaarheidsdiagnoses zijninbegrepen.

Indien een patiënt voor eenlevensbedreigende situatie naar eenSpoedeisende Afdeling moet gaan die nietaangesloten is bij het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar u recht op heeftnaargelang de modaliteit van deafgesloten verzekering, dient deverzekerde of iemand anders dat in zijnnaam binnen het tijdsbestek van 72 uurna opname op aantoonbare wijzemededelen.

Mits er een medische contra-indicatie vooris, kan DKV Verzekeringen de verzekerdepersoon naar een instelling sturen waarde maatschappij een overeenkomst meeheeft, waarbij zij zorgt voor de opportunemiddelen van transport.

4.3 MEDISCHE EN CHIRURGISCHE

SPECIALISMEN

Allergie en immunologie: Vaccins zijnvoor rekening van de verzekerde.

Anesthesiologie en reanimatie:Epidurale verdoving is inbegrepen.

Angiologie en vaatchirurgie

Spijsverteringskanaal

Cardiologie en bloedsomloop:revalidatie na een hartinfarct isinbegrepen.

Cardiovasculaire chirurgie

Algemene en digestieve chirurgie.Bariatrische chirurgie is inbegrepenindien de lichaamsmassa gelijk of meerdan veertig bedraagt (morbideobesitas), in bij DKV aangeslotenreferentiecentra.


De overige tandheelkundigebehandelingen, die niet door deverzekering worden gedekt, wordenverleend met deelname in de kostendoor de verzekerde middels deBuccodentale Dienst (zie paragraaf“Aanvullende diensten”).

Oogheelkunde: Omvat dehoornvliestransplantaties en het gebruikvan laser chirurgie, behalve voor decorrectie van visuelerefractieafwijkingen (bijziendheid,verziendheid en astigmatisme) en vanpresbyopie die voor rekening zijn van deverzekerde (zie paragraaf “Aanvullendediensten”).

Oncologie: omvat de Moleculaireanalyse van intraoperatieve sentinelnode bij borstkanker in een vroegstadium, zonder lymfatischeverspreiding, middels de OSNA-techniek.

Keel- neus- en oorgeneeskunde:omvat de adeno amigdaloplasie enchirurgie van de neusbeentjes ofturbinoplasie per radiofrequentie en hetgebruik van laser op de operatiekamer,behalve bij chirurgische ingrepen omsnurken tegen te gaan, of obstructiefslaapapneu of uvulopalatoplasie.

Proctologie: omvat het gebruik vanlaser bij een operatie voor debehandeling van rectale enhemorrhoidal ziektes.

Psychiatrie: hoofdzakelijkneurobiologische behandelingen.

Voortplantingsbehandelingen komenvoor rekening van de verzekerde (zieparagraaf “Aanvullende diensten”).

Hematologie en Hemotherapie

Vroedvrouwen: Gediplomeerdeverpleger/verpleegster, gespecialiseerdin assistentie bij bevallingen.

Interne geneeskunde

Nucleaire geneeskunde

Nefrologie

Nefrologie

Longziekten en Ademhalingsapparaat

Neurochirurgie.

Neurologie

Verloskunde: omvat controle tijdens dezwangerschap en assistentie bij debevalling.

“Triple screening” of EBA-screening ende vruchtwaterpunctie of vlokkentestom het karyotype van de chromosomente verkrijgen voor de diagnose vanfoetale afwijkingen.

Mond- en tandheelkunde: deconsultaties, de extracties, demondbehandelingen, degebitsreinigingen en de röntgenfoto’svan het gebit.

Bovendien worden tot 14 jaar devullingen gedekt.

41

Endoscopieën: van hetspijsverteringskanaal, diagnostischen/of therapeutische endoscopieën.

Capsule endoscopie: is inbegrepenvoor de diagnosis van een hemorragieen/of intestinale bloeding vanonbekende of verborgen herkomst.

Fibrobroncoscopieën: diagnostischeen/of therapeutische.

Cardiologische diagnose:elektrocardiogram, krachttest, holter,doppler en hemodynamiek.

Omvat tevens multislice coronair CT(CT 64) na een acute hartinfarct en bijzieken ná een operatie van eenhartkwaal.

Neurofysiologie: electroencefalogram,electromiogram, etc.

Slaapkliniek: polisomnografie, opverzoek van een specialist.

Invasieve interventionele vasculaireen viscerale radiologie of invasieradiologie.

Optische coherentie tomografie(OCT): voor oogheelkundige diagnosein overeenstemming met de protocolsvoor klinische praktijken, die in hetalgemeen geaccepteerd zijn.

Positron emissie tomografie (PET)ensingle photon tomografie(espectografie – SPECT): Vooroncologische diagnose en epilepsie dieniet vatbaar is voor een medischebehandeling, in overeenstemming metde protocols voor klinische praktijken,die in het algemeen geaccepteerd zijn.

Revalidatie: onder leiding van eenafgestudeerd arts in dit specialisme,bijgestaan door fysiotherapeuten enuitgevoerd in een geschiktrevalidatiecentrum.

Reumatologie

Traumatologie: omvat arthroscopischechirurgie. percutane nucleotomiechemonucleosis.

Urologie: omvat het gebruik vanHolmium Laser (infrarood) voorchirurgische behandeling van degoedaardige hyperplasie van de prostaatin nationale referentiecentra, herstelvan de bekkenbodem bij urine-incontinentie, de vasectomie, evenalsbestudering en diagnose van demannelijke onvruchtbaarheid ensteriliteit.

4.4 DIAGNOSTISCHE

HULPMIDDELEN

Deze dienen voorgeschreven te zijndoor een arts van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar de patiëntrecht op heeft naargelang de modaliteitvan de afgesloten verzekering en dereden voor het onderzoek dient vermeldte zijn. Contrastmiddelen zijninbegrepen.

Klinische analyses, pathologischeanatomie en cytopathologie.

Radiodiagnose: omvat de gebruikelijkediagnose technieken per afbeelding,zoals algemene radiologie, CT-sans,MRI’s en botdensimetrie.


Alle onkosten die resulteren uit hetplaatsen van het orgaan, evenals de testsvan weefselcompatibiliteit zijn gedekt.

Uitgesloten is de extractie, hettransport en het conserveren van hette transplanteren orgaan.Hoornvliestransplantatie wordt in zijngeheel gedekt.

Transplantaten: de autotransplantatenvan huid en bot en deallotransplantaten van bot, pees enbindweefsel verkregen van bot- enweefselbanken worden gedekt.

Bloedtransfusies en/of plasma, bijziekenhuisopname.

Fysiotherapie: een schriftelijkvoorschrift van de revalidatie arts, detraumatoloog, de reumatoloog of deneuroloog is noodzakelijk en wordtverricht door afgestudeerden infysiotherapie in een geschiktrevalidatiecentrum.

Lasertherapie en magnetotherapie,zoals revalidatietechnieken.

Niersteen en vesiculaire vergruizing

Logopedie en phoniatrics:behandeling van stemalteraties,veroorzaakt door aandoeningen vanorganische oorsprong.

Oncologische chemotherapie: decytostatische antitumor medicijnen diede patiënt behoeft worden verstrekt en,in het geval dat nodig is, eenimplanteerbaar toedieningssysteem voorintraveneuze perfusie, zowel inpoliklinisch verband als in hetdagziekenhuis, als gedurende deziekenhuisopname, mits de specialist diede patiënt behandelt, dat voorschrijft.

4.5 THERAPEUTISCHE METHODES

Aërosol therapie, zuurstoftherapie enventilotherapie, voor long- ofademhalingsaandoeningen, uitsluitendbij ziekenhuisopname of thuis.

De medicijnen komen voor rekeningvan de verzekerde.

Pijnstillers en pijnbestrijding: Debehandelingen die door klinieken die indeze technieken gespecialiseerd zijnworden uitgevoerd, zijn gedekt, metbeperkingen wat betreft de medicijnenin poliklinisch verband, die in dezeAlgemene Voorwaarden bepaald worden(zie paragraaf 5.x. “Uitgeslotendekkingen”).

Radiotherapie: omvat de elektronlineaire versneller, de kobalttherapie, deradioactieve isotopen, stereotactischeradioneurochirurgie en degemoduleerde intensiteit radiotherapiein intracraniale tumoren.

Brachytherapie: voor de behandelingvan prostaat- en gynaecologischekanker, genitale en borstkanker.

Dialyse en hemodialyse: deze dienstwordt zowel poliklinisch als perziekenhuisopname verleend, exclusiefvoor de behandeling tijdens de dagendie noodzakelijk zijn bij acuut nierfalen.

Chronische aandoeningen zijnuitdrukkelijk uitgesloten.

Podologie: behandelingen vanquiropodie.

Transplantaties: van hoornvlies, hart,lever, beenmerg en nier.

43

> Chirurgie van de groepen II tot VIIIvan de Medische Beroepsorganisatie(OMC), die uitsluitend verrichtworden in een ziekenhuis.

> Grotere poliklinische operaties

> Invasieve of interventionele vasculaireen viscerale radiologie

> De technieken voor gezinsplanning:afbinding van de eierstokken,vasectomie en de hysteroscopischeeileiders occlusie (Essure systeem).

> Stereotactische radio neurochirurgie.

> Artroscopische chirurgie

> Chirurgie van de neusbeentjes ofturbinoplasie per radiofrequentie

> Laser chirurgie voor de oogheelkunde,de proctologie, periferischevaatchirurgie en neus- keel- enoorheelkunde.

> Holmium laser (infrarood) voor dechirurgische behandeling van degoedaardige prostaathyperplasie.

> Percutane nucleotomie enchemonucleosis.

> Chirurgische prothesen

> Dagelijkse vergoeding voor het verblijfin het ziekenhuis

In de ziekenhuisopname is inbegrepenhet gebruik van een conventioneleeenpersoonskamer met toilet en bedvoor de begeleider (behalve bij opnameop de psychiatrische afdeling, op deIntensive Care of in het geval van eencouveuse), levensonderhoud van depatiënt, algemene kosten voorverpleging, afdeling speciale zorg,aanvullende middelen voor diagnose,behandelingen, materiaal, kostenoperatiekamer, bevallingskamer,pijnstillende producten en medicijnen.

Wat betreft de medicijnen, DKVVerzekeringen dekt slechts de kostenvan de specifiek cytostatischemedicijnen die op de nationale markt inomloop zijn, mits deze naar behorengemachtigd zijn door het Ministerie vanGezondheid en vermeld worden in“Cytostatica” van paragraaf 2“Basisbegrippen”. Definities”, evenals deBCG intravesicale instillaties.

4.6 MEDISCHE ZORG IN HET

ZIEKENHUIS

De medische zorg in het ziekenhuiswordt verstrekt in klinieken ofziekenhuizen op schriftelijk advies vaneen arts van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar de patiëntrecht op heeft naargelang de modaliteitvan de afgesloten verzekering en met dedesbetreffende machtiging.

De zorg omvat de kosten die tijdens deziekenhuisopname veroorzaakt worden,alsmede de medische of chirurgischehonoraria voor de verrichtebehandelingen.

Bovendien omvat de medische zorg inhet ziekenhuis uitdrukkelijk:

> Oncologische behandelingen:radiotherapie, brachytherapie enchemotherapie.

> OSNA methode of techniek:moleculaire intraoperatieve analysisvan de sentinel node bij borstkanker ineen vroeg stadium, zonder lymfatischeverspreiding.

> Vesiculaire steen- enniersteenvergruizing

> Dialyse en hemodialyse


6. Opname op de Intensive Care.Omvat de medische zorg van eenintensive care arts.

7. Ziekenhuisopname voor dialyse enkunstnier. Omvat de medische hulp vaneen nefroloog of internist. Uitsluitendvoor de behandeling bij acuut nierfalengedurende de dagen die noodzakelijkzijn.

4.7 AANVULLENDE DEKKINGEN

Preventieve Geneeskunde. Omvat devolgende specifieke programma’svolgens algemeen geaccepteerdeprotocols:

1. Programma voor de gezondheidvan kinderen

Omvat:

> Zwangerschapsgymnastiek en depsychoprofylactische voorbereiding opde bevalling, met praktische entheoretische kinderverzorging.

> Medisch onderzoek van depasgeborene, inclusief de metabolescreening tests (fenylketonurie encongenitale primaire hypothyreoïdie),otoakoestische emissies (OEA) ofneonatale auditieve screening voor hetvroegtijdig opsporen vangehoorverlies, de test vangezichtssterkte en de neonataleechografie.

> Het verplichte vaccinatie programmavoor kinderen in Spanje in referentie-centra waar DKV een overeenkomstmee heeft.

> Controle van de gezondheid tijdens deleeftijden die het belangrijkst zijn voorde ontwikkeling van het kind gedurende de eerste vier jaar.

Eveneens wordt naargelang debehandeling of de zorg in hetziekenhuis onderscheid gemaakt tussen:

1. Medische ziekenhuisopname(zonder chirurgische ingreep).

Deze omvat de verschillende medischespecialismen voor een diagnose en/ofbehandeling van de medischeaandoeningen, vatbaar voor opnamevan personen ouder dan 14 jaar.

2. Chirurgische ziekenhuisopname.Omvat de chirurgische specialismenvoor de behandeling van de ziekten dieeen chirurgische ingreep vereisen,preoperatief of preanestetischonderzoek (consult, analyses enelektrocardiogram), bezoeken enbehandeling onmiddellijk na de operatie(tot twee maanden ná de operatie),grotere poliklinische operaties en, daarwaar nodig, de prothese.

3. Verloskundige ziekenhuisopname.Omvat de behandeling van degynaecoloog-verloskundige en/of van devroedvrouw tijdens de ziekenhuisopnamegedurende de zwangerschap en/ofbevalling; en de babykamer en/of decouveuse voor de pasgeborene tijdenszijn/haar verblijf in het ziekenhuis, toteen maximum van 28 dagen.

4. Pediatrische ziekenhuisopname.(voor kinderen onder de 14 jaar).Omvat de pediatrische zorg zowel bijeen conventioneel verblijf in hetziekenhuis als in de couveuse.

5. Psychiatrische ziekenhuisopname.Omvat de zorg van een psychiater. Dezewordt alleen gedekt bij het acuutuitbreken van een ziekte. Het verblijf isbeperkt tot een maximale periode van60 dagen per kalenderjaar.

45

4. Programma ter preventie vancolorectale kanker bij risicopolulatiemet antecedenten.

Omvat:

> Medisch consult en lichamelijk onderzoek.

> Specifieke test om sporen van bloed inde ontlasting te ontdekken.

> Colonoscopie indien nodig.

5. Programma ter preventie vanprostaatkanker bij mannen ouder dan45 jaar.

Omvat:

> Medisch consult en lichamelijk onderzoek.

> Bloed- en urine analyse met debepaling van het specifiek prostaatantigeen.

> Transrectale echografie en/of biopsievan de prostaat indien nodig.

6. Programma voor buccodentalegezondheid.

Vanaf de kinderjaren ter preventie vantandbederf, van parodontaleaandoeningen en problemen metverkeerde positie of malocclusie van hetgebit.

Omvat:

> Bezoek aan de tandarts en controlevan het gebit.

> Correctie van eetgewoontes.

> Invoering van de juiste buccodentalehygiëne

> Uitwendige fluoridering

> Vullingen tot 14 jaar.

> Professionele gebitsreinigingenwanneer deze nodig zijn.

2. Programma voor het vroegtijdigopsporen van gynaecologische kankerbij de vrouw.

Omvat:

> Periodieke onderzoeken gericht op eenvroegtijdige diagnose van neoplasievan de borst en van debaarmoederhals.

> Jaarlijkse gynaecologische controle,die een controlebezoek omvat, eencolposcopie, een cytologie, eengynaecologische echografie en eenmammografie, volgens de algemeengeaccepteerde protocols.

3. Programma ter preventie van hetcoronaire risico.

Omvat:

> Jaarlijks cardiologisch basis onderzoek,dat bestaat uit een controlebezoek,basis bloed- en urine analyses,röntgenfoto van de thorax en eenelektrocardiogram.

> Een compleet cardiologisch onderzoekom de drie jaar in referentiecentra dieeen overeenkomst met DKV hebben,dat bestaat uit een ziektegeschiedenis,cardiologisch lichamelijk onderzoek,specifieke en preventieve analyses vande atheromatose (hemogram, ionogram, cholesterol, triglyceriden,homocysteine , bloedglucose, plasmaureum, urinezuur, calcium, protrombine en bloedplaatjes aantal),elektrocardiogram in rust en tijdenseen inspanning en een echocardiogram.


Gezinsplanning. Omvat de volgendediensten:

> Implantatie van het spiraaltje. Dekosten van het spiraaltje zelf komenvoor rekening van de verzekerde.

> Het afbinden van de eierstokken.

> Hysteroscopische eileiders occlusie(Essure systeem), met een beperkingwat betreft dekking van het prothesemateriaal zoals bepaald in dezeAlgemene Voorwaarden (zie paragraaf“Chirurgische prothesen”).

> Vasectomie.

Chirurgische protheses: de dekkingvan de polis omvat het voorschrift enhet plaatsen van gewrichtsprotheses(schouder, heup, knie, enkel en voet),vasculaire en hartprotheses(hartkleppen, vasculaire by-pass, stent,tijdelijke en definitieve pacemaker,automatische defibrillator), internetraumatologische protheses (metalenplaatjes voor interne bevestiging enschroeven) en de intra spiraalvormigeprothese “Essure”.

Inbegrepen is het materiaal voorosteosynthese, de chirurgische matjesvoor herstel van gebreken in debuikwand, de suburethraleretropubische spanningsvrije vaginaletape (TVT) en transobturator (TOT) bijchirurgie voor urine incontinentie, deklepjes voor hydrocephalie, uitwendigeextraskeletale bevestigingen, neutraleintra-oculaire lens, testiculaire prothesedoor orchidectomie na oncologischproces of ongeluk, borstprothese enhuidexpanders, uitsluitend bijreconstructie na radicale chirurgie.

Klinische psychologie. Omvatindividuele sessies van psychotherapiein poliklinisch verband, op voorschriftvan een psychiater of pediater van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar de patiënt recht op heeftnaargelang de modaliteit van deafgesloten verzekering, verricht dooreen psycholoog met wie DKVVerzekeringen een overeenkomst heeften met de noodzakelijke machtiging vanDKV.

Verzekerden hebben toelating tot dezedienstverlening voor de volgendeziektes die ontvankelijk zijn voorpsychologische bemiddeling, metbetaling van een eigen bijdrage dievastgesteld is voor elke verrichting ofsessie in het “Overzicht van Groepenvan Medische Verrichtingen en Eigenbijdragen” van de Bijzondere en/ofSpecifieke voorwaarden van uw polis,tot een maximaal limiet van 15 sessiesper verzekerde en kalenderjaar:

> Psychiatrische ziektes: Depressie,Schizofrenie en psychotischestoornissen.

> Gedragsstoornissen: neurotische,stoornissen vanwege angst, depersoonlijkheid en obsessieve-compulsieve stoornissen.

> Eetstoornissen: anorexie en boulimia.

> Slaapstoornissen: enuresis,slapeloosheid, slaapwandelen ennachtelijke angsten.

> Aanpassingsstoornissen: Arbeids- enposttraumatische stress, Rouw,Scheiding, Puberteit, Postvakantiesyndroom, etc.

> Leerstoornissen: Hyperactiviteit enslechte schoolresultaten.

47

De maximale limiet van deze dekkinguit hoofde van prothese materiaalbedraagt 12.000 Euro per verzekerde enjaar.

Dagelijkse vergoeding perziekenhuisopname. DKV Verzekeringenvergoedt 50 Euro per dag vanaf dederde dag van de ziekenhuisopname toteen maximum van 1.500 Euro perverzekerde en jaar, mits voldaan wordtaan twee eisen:

> Dat de ziekenhuisopname onderwerpvan dekking door de verzekering is.

> Dat geen van de kosten die resulterenuit de ziekenhuisopname voorrekening van DKV Verzekeringen isgeweest.

4.8 EXCLUSIEVE DEKKINGEN

Alleen het afsluiten van deverzekering “DKV Integraal” voorcomplete medische zorg veroorlooftde verzekerde in haar individuelemodaliteit toelating tot de volgendeaanvullende garanties:

1. Terugbetaling van de kosten voormedische zorg in het buitenland voorernstige ziektes.

2. Terugbetaling van de onkosten voordiensten voor gezinszorg en/of zorgvoor afhankelijkheid indien eenafhankelijkheid van graad 3 per ongelukkan worden aangetoond.

De beschrijving van deze exclusievedekkingen, de modaliteit ervan, hetterritoriaal gebied, het doel, wijzevan toelating, dekkingslimieten enuitgezonderde risico’s staan vermeldin BIJLAGE II (Dekkingen enExclusieve Diensten van deVerzekering DKV Integraal in haarindividuele modaliteit) en in deparagrafen van de AlgemeneVoorwaarden die de dekking van deverzekering determineren: paragraaf 2“Basisbegrippen. Definities”, paragraaf 3“Modaliteit en Reikwijdte van deverzekering”, paragraaf 4 “Beschrijvingvan de dekkingen”, paragraaf 5“Uitgesloten dekkingen” en paragraaf 6“Wachttijden”.

4.9 ZORG OP REIS

Voor tijdelijke reizen naar hetbuitenland heeft de verzekering eendekking voor zorg op reis over de helewereld, die zich uitbreidt tot 90 dagenper reis of verplaatsing en waarvan dedekkingen nader omschreven worden inBijlage I van deze AlgemeneVoorwaarden. Voor toegang tot dezedekkingen kan men alleen bellen naar00 34 91 379 04 34.

In de algemene dekking van dezeverzekering zijn niet inbegrepen:

a) Alle reeds bestaande ziektes,letsels, aandoeningen, of bepaaldegezondheidsomstandigheden diereeds eerder bestonden (bij voorbeeldzwangerschap) en de gevolgendaarvan, evenals lichaamsgebreken ofaangeboren gebreken en deaandoeningen die voortkomen uit eenongeluk of ziekte en waarvan degevolgen reeds bestonden vóór dedatum van opneming in de polis vanelke verzekerde.

De polishouder, is verplicht om inzijn naam en in naam van deuitkeringsgerechtigden op hetmoment van ondertekening van deverzekering elk soort letsel,aangeboren ziekte, aandoeningen,diagnostische onderzoeken,behandelingen en inclusief desymptomatologie die als het beginvan een bepaalde aandoeningbeschouwd kan worden, op te geven.In het geval een aandoeningverzwegen wordt, zal deze nietinbegrepen zijn in de dekkingen vanhet verzekeringscontract. Indien ermelding wordt gemaakt van reedsbestaande ziektes en/of aangeborenziektes, behoudt DKV Verzekeringen

zich het recht voor om de aanvragevoor de verzekering te accepteren ofte weigeren. In het geval DKVVerzekeringen ze accepteert kan demaatschappij de desbetreffendevoorwaarde van uitsluiting vangenoemde dekkingen opnemen, of,daar waar het geval zich voordoet,een extra premie toepassen voor dedekking ervan.

Voor ziektes die de verzekerde of depolishouder niet kent of vermoedt,omdat er zich geen eerderesymptomen vóór het formaliseren vanhet contract geopenbaard hebben,wordt de onbetwistbaarheid van dedekking ervan bepaald nadat er eenjaar is verstreken vanaf de datum vanhet sluiten van het contract of deopneming van de verzekerde,behoudens bedrog door depolishouder.

b) Alle diagnostische entherapeutische procedures, waarvande klinische stelligheid endoelmatigheid niet wetenschappelijkbeproefd zijn en/of niet bekrachtigdzijn door de Bureaus van Evaluatievan Medische Technologieën, ofduidelijk overtroffen zijn door andereter beschikking staande procedures.

5.

UITGESLOTEN DEKKINGEN


f) Cosmetische chirurgie en elkeandere behandeling, infiltratie ofverrichting met esthetisch en/ofcosmetisch oogmerk, behalve als ereen functioneel gebrek is van eendeel van het aangetaste lichaam(louter psychologische redenengelden niet).

Ook de behandelingen vanspataderen met esthetisch oogmerkzijn uitgesloten, evenals depoliklinische vermageringskuren ofdie in opnameverband plaatsvindenen de dermoesthetischebehandelingen in het algemeen,inclusief de behandeling van dehaarvaten.

De chirurgische correctie van myopie,astigmatisme, hypermetropie enpresbyopie is uitgesloten evenals deorthokeratologie.

g) Alternatieve en aanvullendetherapieën, acupunctuur,natuurgeneeskunde, homeopathie,chiropractie, de lymfedrainage, deMesotherapie, de gymnastiek, deosteopathie, de hydrotherapie, dedriefasige zuurstoftherapie, depressotherapie, de ozontherapie ensoortgelijke dienstverleningen ofspecialismen die niet officieel erkendzijn.

Bovendien zijn de medisch-chirurgische behandelingen metradiofrequentie technieken ookuitgesloten, behalve bij de adenoamigdaloplasie en de chirurgie vande neusbeentjes of turbinoplasie.

c) Lichamelijk letsel ten gevolge vanoorlogen, opstanden, revoluties enterrorisme; de letsels die opgelopenzijn door officieel verklaardeepidemieën; de letsels die direct ofindirect verband houden metnucleaire straling of reacties en dievoortkomen uit catastrofes(aardbevingen, overstromingen enandere seismische of meteorologischefenomenen).

d) Ziektes of letsels die resulteren uitprofessionele sportbeoefening vanwelke sport ook, uit deelname aanweddenschappen en competities en uitde beoefening als amateur of alsprofessional van activiteiten met eenhoog risico zoals het stierenvechten enhet insluiten van wilde beesten, uit debeoefening van gevaarlijke sportenzoals diepzeeduiken, bobsleigh, boxen,vechtsporten, rotsbeklimmingen, racesin motorvoertuigen, rugby, quad,speleologie, parapente, niet voor hetopenbaar vervoer van reizigerstoegestane activiteiten in de lucht, hetvaren of activiteiten in wild water,bungeejumping, ravijntochten, inclusiefde trainingen daarvoor en elke anderebeoefening die duidelijk gevaarlijk is.

e) De medische zorg voor debehandeling van chronischalcoholisme en/of drugsverslavingvan welk type ook, evenals decomplicaties of gevolgen daarvan, ende medische zorg aan hen die eenletsel hebben opgelopen doordronkenschap, agressie, vechtpartij,zelfmoordpoging of zelfverminking,evenals door ziektes of ongelukkendie door opzet, achteloosheid ofonvoorzichtigheid van de verzekerdegebeurd zijn.

49


k) De preventieve geneeskunde en depreventieve medische onderzoeken ofcontroles van algemeen karakter,vaccins en het verschaffen vanextracten bij allergische processen,behalve het uiteengezette in despecifieke preventie programma’sinbegrepen in paragraaf 4.7(“Aanvullende dekkingen”) van deAlgemene Voorwaarden.

l) De vrijwillige onderbreking van dezwangerschap en instrumentaleselectieve embryo reductie bij elkewillekeurige hypothese, evenals deonvruchtbaarheidsbehandeling en detechnieken voor geassisteerdebevruchting.

m) Alle prothesen, implantaten,medische apparaten, anatomische enorthopedische elementen, behalve dieuiteengezet zijn in paragraaf 4“Beschrijving van de Dekkingen” vande onderhavige AlgemeneVoorwaarden.

Tevens worden uitgeslotenimplantaten van de wervelkolom, eenkunsthart, van biomaterialen en/ofbiologische, synthetische enorthopedische materialen.

n) De endodontische, periodontische,orthodontische tandheelkunde, hetdichten van scheurtjes en vullingenbij personen ouder dan 14 jaar, dereconstructies, de kunstgebitten, deapicectomieën, de implantologie ende noodzakelijke diagnostischemiddelen om deze behandelingen uitte voeren.

h) Verblijven, zorg en behandelingenin andere instellingen dan inziekenhuizen, zoals hotels,kuuroorden, spa’s,bejaardentehuizen,verzorgingstehuizen, rusthuizen,diagnosecentra en soortgelijke, al zijndeze voorgeschreven door een arts,evenals opnames in centra die zichtoeleggen op activiteiten die verbandhouden met ontspanning, rust endieet behandelingen.

Psychiatrische ziekenhuisopnameszijn ook uitgezonderd behalve in hetgeval van acuut uitbreken van eenziekte en de ziekenhuisopname omsociale redenen of uit hoofde van degezinssituatie, evenals een opnamedie vervangen kan worden door zorgaan huis of poliklinische zorg.

i) Positron emissie tomografie(PET)en single photon tomografie(espectografie – SPECT, behalvehetgeen uiteengezet is in paragraaf4.4 “Diagnostische hulpmiddelen”.

j) De medisch-chirurgischebehandelingen om het snurken tegente gaan, of het obstructieveslaapapneu en de behandelingenen/of modaliteiten van Radiotherapiedie niet uitdrukkelijk uiteengezetworden in paragraaf 4.5“Therapeutische methoden” van dezeAlgemene Voorwaarden. Bovendien isuitgesloten de protontherapie, deneutrontherapie, de spiraalvormigetomotherapie en de stereotactischeradiochirurgie met Cyberknife.

51

Tevens zijn uitgesloten alleexperimentele behandelingen uitmededogen, evenals die in klinischproeven zijn opgenomen in al hunfasen en op alle niveaus.

s) De hyperbare kamer, de dialyse ende hemodialyse voor de behandelingvan chronische aandoeningen.

t) Medische zorg die resulteert uitinfectie door het virus van hetVerworven immunodeficiëntie virus(H.I.V.), AIDS en de ziektes diedaarmee verband houden evenals decomplicaties en de gevolgen ervan.

u) De robotchirurgie en debehandeling waarbij laser gebruiktwordt, behalve bij revalidatie,proctologie, oogheelkunde, mond- neus- en keelheelkunde,periferische vasculaire chirurgie ende laser van Holmium (infrarood) inde urologie, die gedekt worden inovereenstemming met het bepaaldein paragraaf 4 “Beschrijving van deDekkingen”.

v) De kosten van het gebruik vantelefoon, televisie, de maaltijden vande begeleider en de kliniek, dereiskosten, behalve de ambulance opde voorwaarden zoals beschouwd inde paragraaf “Primaire Geneeskunde”en “Spoedeisende gevallen” van dezeAlgemene Voorwaarden, evenalsandere, niet onontbeerlijke dienstenvoor de noodzakelijke zorg in hetziekenhuis.

o) Analyses en andere onderzoekendie noodzakelijk zijn voor de afgiftevan certificaten, de afgifte vanrapporten en het afgeven van welkdocument ook dat geen duidelijkeassistentiële functie heeft.

p) In de psychiatrie en de klinischepsychologie: de doktersbezoeken, dediagnostische technieken en detherapieën die niet de maatstavenhanteren van neurobiologische offarmacologische behandelingen, zoalsde psychoanalyses, de hypnose of depoliklinische narcolepsie, desofrologie en de rust- of slaapkuren.

Tevens wordt de psychotherapie ingroepsverband of per stel uitgesloten,alsmede de psychologische enpsychometrische tests, depsychosociale of neuro psychiatrischerevalidatie, de opvoedkundige ofcognitief gedragsmatige therapie bijmondelinge of schriftelijkecommunicatie stoornissen en van deontwikkeling van diverse oorsprong.Behalve hetgeen uitdrukkelijkinbegrepen is in paragraaf 4.7(Beschrijving van de dekking vanklinische psychologie).

q) De logopedie en de phoniatricsvoor het herstel vanspraakstoornissen, de fonatie en detaal, veroorzaakt door anatomische ofaangeboren neurologische enpsychomotorische alteraties vandiverse oorsprong.

r) De Regeneratieve, biologischegeneeskunde, de immunotherapie ofbiologische therapie. De gen ofgenetische therapie, evenals detoepassingen ervan.


y) Revalidatie van handhaving bijonomkeerbaar neurologisch letsel vandiverse oorsprong en bij chronischletsel van het bewegingsapparaat.

Uitgesloten is de vroegtijdigestimulatie, de thuis uitgevoerderevalidatie of als reden voor eenziekenhuisopname.

z) Onderzoek voor het bepalen vande genetische kaart metvoorspellende of preventievedoeleinden en van elke anderegenetische techniek of vanmoleculaire biologie middelsdiagnose en behandeling metgenetische therapie met de exclusieveuitzondering van de verkrijging vanhet chromosomale karyotype en deOSNA techniek bij borstkanker.

w) De transplantaties ofautotransplantaties van organen,weefseltransplantaties ofautotransplantaties van weefselbehalve zoals beschreven inparagraaf “Therapeutischemethoden” van deze Algemenevoorwaarden. Bovendien worden bijde transplantaties de kosten van deextractie uitgezonderd, evenals dievan transport en van bewaring vanhet orgaan, behalve bij dehoornvliestransplantatie.

x) De farmaceutische producten,medicijnen en hulpmiddelen voorbehandeling van welke soort ook,behalve die die aan de verzekerdeverstrekt worden tijdens zijn opname(een minimum van 24 uur) in eenziekenhuis.

De oncologische chemotherapie dektalleen de kosten van de specifiekcytostatische nedicijnen, dieuiteengezet zijn in “Cytostatica” vanparagraaf 2 “Basisbegrippen”.Definities”. Van dit begrip wordtuitdrukkelijk uitgesloten deantitumorale immunotherapie, demonoklonale antilichamen, de gentherapie, de endocriene of hormonaletherapie, de Enzym-remmers en/ofmoleculaire remmers, de anti-angiogene geneesmiddelen en desensibilisatoren, gebruikt in defotodynamische therapie en bijbestraling.

53

Alle dienstverleningen die DKVVerzekeringen krachtens dezeverzekering op zich neemt, kunnenworden gebruikt vanaf de datum dathet contract van kracht wordt.

Desalniettemin worden vanbovenstaand beginsel de volgendediensten uitgesloten:

1. De chirurgische ingrepen en deziekenhuisopnames, inclusief dechirurgische prothesen om welke redenen van welke aard ook, die eenwachttijd van zes maanden hebben,behalve in gevallen van levensnood ofongeluk.

2. Het bijstaan bij welke bevalling ook(behalve bij een vroegtijdige bevalling)of keizersnede, waarvoor een wachttijdvan acht maanden geldt.

3. Voor transplantaties geldt eenwachttijd van twaalf maanden.

6.

WACHTTIJDEN


7.

CONTRACT BEGINSELEN

De verzekering wordt afgesloten voorde periode die in de BijzondereVoorwaarden voorzien is, en behalveindien er sprake is van eentegengestelde overeenkomst, voegt deduur van de polis zich naar hetkalenderjaar.

De polis wordt stilzwijgend verlengdmet jaarlijkse periodes. Allecontractpartijen kunnen zich verzettentegen deze verlenging middels eenschriftelijke kennisgeving aan de anderecontractpartij, die minstens tweemaanden vóór de datum vanbeëindiging van het lopende jaar wordtgedaan.

DKV Verzekeringen kan de polis van deverzekerden die gedurende drie jaarachter elkaar dezelfde polisgehandhaafd hebben niet opzeggen. Hetcontract wordt automatisch elk jaarverlengd, met de uitzondering van deveronderstelling dat er sprake is vanniet-nakoming van de verplichtingendoor de verzekerde of indien er sprakeis van een onjuistheid, bedrog of schuldbij de verschafte antwoorden in devragenlijst van de Aanvrage voor deVerzekering.

7.1 HET AFSLUITEN VAN HET

CONTRACT EN DE DUUR VAN DE

VERZEKERING

Dit contract is afgesloten inovereenstemming met de verklaringenvan de polishouder en de voorafgaandevragenlijst die DKV Verzekeringen er toebewogen heeft het risico te aanvaardenen die gediend hebben om de premievast te stellen.

Het verzekeringscontract en dewijzigingen ervan zijn niet van krachtzolang de polis niet ondertekend is ende eerste kwitantie van de premie nietvoldaan is, behalve wanneer er sprake isvan een tegengestelde overeenkomst inde Bijzondere Voorwaarden.

Indien de inhoud van de verzekering afzou wijken van de aanvraag voor deverzekering of van de overeengekomenvoorwaarden, kan de polishouder vanDKV Verzekeringen eisen dat verschil terepareren binnen het tijdsbestek vaneen maand die ingaat bij overhandigingvan de polis.

Als genoemd tijdsbestek verstrijktzonder een eis daartoe te hebbeningediend, dient men zich te houdenaan wat in de polis bepaald is.

55

Als voorwaarde dat DKV Verzekeringenafstand doet van haar recht om zich teverzetten tegen de voortzetting van depolis, dient de polishouder te accepterendat de premies jaarlijks zullen variërenconform de technische criteria, uiteengezetin paragraaf 7.4 van dit contract.

7.2 ANDERE VERPLICHTINGEN EN

BEVOEGDHEDEN VAN DE POLIS-

HOUDER OF DE VERZEKERDE

De polishouder of, daar waar het gevalzich voordoet, de verzekerde, dient:

a) Aan DKV Verzekeringenwaarheidsgetrouw en zorgvuldig,zonder iets te verbergen, alle door hemgekende omstandigheden op te gevendie de evaluatie van het risico kunnenbeïnvloeden.

b) Tijdens de duur van het contract zospoedig mogelijk alle omstandighedenaan DKV Verzekeringen te melden dievolgens de vragenlijst die hij voor detotstandkoming van het contract hadingevuld, het risico kunnen verzwaren envan dien aard zijn dat ze, als ze door DKVVerzekeringen gekend waren geweest ophet moment van de ondertekening vanhet contract, de maatschappij deze nietzou hebben geaccepteerd of het met meerbezwarende voorwaarden zou hebbengedaan.

c) Aan DKV Verzekeringen zo spoedigmogelijk een verandering van hetgewoonlijke beroep of eenadresverandering van de verzekerdemede te delen.

d) Alle middelen die hij tot zijn bereikheeft aan te wenden voor een spoedigherstel en de gevolgen van een incidentte verkleinen.

Het niet nakomen van deze plicht metde bedoeling DKV Verzekeringen tebedriegen of te benadelen of een extravoordeel te verkrijgen, ontheft DKVVerzekeringen van iederedienstverlening die resulteert uit hetincident.

e) De overdracht van zijn rechten of desubrogatie aan DKV Verzekeringen teverschaffen conform het bepaalde inparagraaf 3.5.

In het geval de polishouder of deverzekerde het recht hebben op eenvergoeding namens verantwoordelijkederden, gaat dit recht over op DKVVerzekeringen voor het bedrag van demedische dienstverlening.

7.3 ANDERE VERPLICHTINGEN VAN

DKV VERZEKERINGEN

Behalve de overeengekomen medischezorg te verschaffen in overeenstemmingmet de in de polis beschrevenmodaliteit, zal DKV Verzekeringen depolishouder de polis overhandigen.

Ook zal DKV Verzekeringen depolishouder een kaartje verstrekkenvoor elke in de polis opgenomenverzekerde waarmee hij/zij zich kanidentificeren en informatie verschaffeninzake het overzicht van artsen enmedische instellingen (DKV Netwerkvan Medische Diensten waar hij rechtop heeft naargelang de afgeslotenmodaliteit) van de regio waar hijwoont, waarin tevens het centrum of depermanente centra voor spoedeisendegevallen vermeld worden en deadressen en tijden van de bij DKVVerzekeringen aangesloten medischeprofessionals.

7.4 BETALING VAN DE VERZEKE-

RING (PREMIES)

De polishouder is verplicht de eerstepremie of de eenmalige premie op hetmoment van de totstandkoming van hetcontract te betalen.

De volgende premies dienen op dedesbetreffende vervaldata betaald teworden.

De polishouder kan gespreide betalingvan de jaarlijkse premies aanvragenvoor halfjaarlijkse, driemaandelijkse ofmaandelijkse periodes.

In die gevallen wordt de desbetreffendetoeslag toegepast. De gespreide betalingvan de premie ontheft de polishouderniet van zijn verplichting om devolledige jaarlijkse premie te betalen.

Als door de schuld van de polishouderde eerste premie niet betaald is of deeenmalige premie niet voor devervaldag betaald is, heeft DKVVerzekeringen het recht om het contractte annuleren of de betaling van deverschuldigde premie te eisen doorinning met dwangmiddelen op grondvan de polis.

In ieder geval is DKV Verzekeringen,indien de premie niet betaald is voordathet incident geschiedt, vrijgesteld vanhaar verplichting, behalve als er sprakeis van een tegengestelde overeenkomstin de Bijzondere Voorwaarden,

En in het geval niet voldaan wordt aande betaling van de tweede of devolgende premies of van de gespreidebetaling, wordt de dekking van DKVVerzekeringen een maand na devervaldag gestopt.

Indien DKV Verzekeringen de betalingniet binnen de zes maanden volgend opgenoemde vervaldag vordert, wordt hetcontract als beëindigd beschouwd.

Indien het contract niet conform devorige voorwaarden wordt geannuleerdof stopgezet, zal de dekkingvierentwintig uur volgend op dagwaarop de polishouder de premiebetaalt weer van kracht worden .

DKV Verzekeringen neemt de premie opzich die betrekking had op de periodewaarin wegens wanbetaling de dekkinggestopt was.

Wanneer het contract opgeschort is, kanDKV Verzekeringen hoe dan ook alleende betaling van de premie van delopende periode eisen.

DKV Verzekeringen heeft alleenverplichtingen m.b.t. de door DKVVerzekeringen afgegeven kwitanties.

Behalve wanneer in de BijzondereVoorwaarden iets anders gespecificeerdwordt, is de plaats van betaling van depremie die die vermeld wordt in debankgegevens.

De polishouder zal te dien einde aanDKV Verzekeringen de gegevens vanzijn bankrekening of spaarbankboekjeoverhandigen waarvan de betaling vande kwitanties voor deze verzekeringautomatisch worden afgeschreven en depolishouder zal de financiële instellingmachtigen ze te betalen.

Indien in de Bijzondere Voorwaardengeen enkele plaats voor de betaling vande premie wordt bepaald, wordt ervanuitgegaan dat deze plaatsvindt bij depolishouder aan huis.


57

DKV Verzekeringen kan bij iederevernieuwing van het contract dejaarlijkse premie en de kosten permedische verrichting wijzigen inovereenstemming met de technisch-actuariële berekeningen,gebaseerd op de wijzigingen van dekosten voor de diensten en/of voor detechnologische medische innovaties dienoodzakelijkerwijze opgenomen dienente worden.

De tarieven die van kracht zijn voorDKV Verzekeringen op de datum van devernieuwing zullen worden toegepast.

Naast deze veronderstelling kunnen dete betalen premies ook variërennaargelang de leeftijd en anderepersoonlijke omstandigheden van deverzekerden. Voor sommige categorieënkunnen leeftijdsgroepen bepaaldworden.

Als de verzekerde tijdens de duur vande verzekering een actuariële leeftijdbereikt die in een andere groep isopgenomen, wordt de premie diebetrekking heeft op de nieuweleeftijdsgroep toegepast bij de volgendejaarlijkse vervaldag.

DKV Verzekeringen is niet onderhevigaan een limiet voor de jaarlijkseveranderingen van de premie. Hetbedrag dat voor de totale premie isvastgesteld, zal aan de principes vantoereikbaarheid en technischeevenwichtigheid voldoen nadat dedesbetreffende toeslagen zijnopgenomen, in overeenstemming metde regulerende normen voor deverzekeringswerkzaamheden.

Deze berekeningen worden ooktoegepast in het geval de verzekerde inaanmerking komt voor het reedsbeschreven recht om de verlenging vande polis van de kant van DKVVerzekeringen niet te vervreemden.

De polishouder kan, na de mededelingvan DKV Verzekeringen betreffende deverandering van de premie van devolgende jaarsom, kiezen tussen hetverlengen of het beëindigen van hetcontract bij de vervaldatum van delopende verzekeringsperiode. In ditlaatste geval dient de polishouder DKVVerzekeringen schriftelijk haar wensmee te delen om de contractrelatie tebeëindigen na afloop ervan.

7.5 VERLIES VAN RECHTEN EN

ONTBINDING

VERZEKERINGSCONTRACT

De verzekerde verliest het recht op degegarandeerde dienstverlening:

a) Indien bij het invullen van devragenlijst over de gezondheid depolishouder of de verzekerde nietwaarheidsgetrouw en zonder innerlijkvoorbehoud antwoorden, ofwel doorbewust relevante omstandigheden teverbergen, ofwel door niet de gepastezorgvuldigheid in acht te nemen omde gevraagde gegevens teverschaffen.

b) Indien het risico groter isgeworden en de polishouder of deverzekerde dat niet van te voren aanDKV Verzekeringen heeft meegedeeld.

c) Indien het voorval gebeurt voordatde eerste premie betaald is, behalveuitdrukkelijk het tegenovergesteldewordt overeengekomen.

d) Indien het voorval te kwadertrouw van de verzekerde of depolishouder of deuitkeringsgerechtigde plaatsvindt.

DKV Verzekeringen kan hoe dan ookhet contract ontbinden binnen hettijdsbestek van een maand dat ingaatvanaf het moment dat demaatschappij op aantoonbare wijzede volgende feiten kent: beperking of onjuistheid van depolishouder of de verzekerde in derisicoverklaring of toename van hetrisico, waar geen melding van isgemaakt.

7.6 MEDEDELINGEN

De mededelingen van de kant van depolishouder of de verzekerde aan DKVVerzekeringen dienen aan het adres vande maatschappij gedaan te worden.Mededelingen die op aantoonbare wijsgedaan worden aan de agent van DKVVerzekeringen die bij de polis heeftbemiddeld, zullen echter ook geldigzijn.

Mededelingen die eenassurantiemakelaar aan DKVVerzekeringen doet in naam van depolishouder of van de verzekerde zullendezelfde uitwerking hebben als wanneerdeze de mededelingen rechtstreeks aanDKV Verzekeringen gedaan zoudenhebben.

Mededelingen die de polishouder of deverzekerde aan de assurantiemakelaargedaan hebben, worden echter nietbeschouwd als aan DKV Verzekeringengedaan te zijn.

Mededelingen van DKV Verzekeringenaan de polishouder of de verzekerdedienen op het adres van deze dat in hetcontract vermeld staat gedaan teworden, behalve wanneer zij eenadreswijziging aan DKV Verzekeringendoorgegeven zouden hebben.

7.7 BIJZONDERE MEDISCHE

RISICO’S

De polishouder kan met DKVVerzekeringen de dekkingovereenkomen van risico’s die in dezeAlgemene Voorwaarden wordenuitgesloten of die daar niet uitdrukkelijkin beschouwd worden.

Deze worden “bijzondere medischerisico’s” genoemd. Om deze te latendekken dienen ze uitdrukkelijk in deBijzondere Voorwaarden bepaald teworden en er dient een aanvullendepremie voor betaald te worden.

7.8 BELASTINGEN EN TOESLAGEN

Wettelijk door te berekenen belastingenen toeslagen komen voor rekening vande polishouder en/of verzekerde.


bijlage i: zorg op reis

1.4 GELDIGHEID

Om in aanmerking te komen voor degegarandeerde dienstverleningen dientde verzekerde zijn gebruikelijkeverblijfplaats in Spanje te hebben, daargewoonlijk te wonen en de tijd die hijbuiten genoemde gewoonlijkeverblijfplaats doorbrengt mag niet hettijdsbestek van 90 opeenvolgende dagenper reis of verplaatsing overschrijden.

2. BESCHRIJVING VAN DE

DEKKINGEN

2.1 MEDISCHE GARANTIES

2.1.1 Directe medische kosten

2.1.1.1 Medische, farmaceutische, chirurgische, kosten en kosten voor ziekenhuisopname en ambulance in hetbuitenland

DKV Verzekering neemt de medisch-chirurgische en defarmaceutische kosten, voorgeschrevendoor een arts, voor haar rekening, dekosten voor ziekenhuisopname enambulance, welke kosten veroorzaaktzijn door een ziekte of een ongeluk datplaatsgevonden heeft tijdens een reisvan de verzekerde in het buitenland, toteen limiet van 12.000 Euro.

1. VOORAFGAANDE

BEPALINGEN

1.1 VERZEKERDE PERSONEN

Een natuurlijk persoon die in Spanjewoonachtig is en uitkeringsgerechtigdeis van de verzekering voor MedischeZorg van DKV Verzekeringen.

1.2 REIKWIJDTE VAN DE

VERZEKERING

De verzekering is over de hele werelden in Spanje geldig vanaf de grens vande provincie waar de verzekerdegewoonlijk woont. Alleen in sommigegevallen zullen de garanties of dienstenop de reizen die de verzekerde buitenSpanje maakt gedekt worden, in welkgeval de bepaling dat uitdrukkelijkvermeldt.

1.3 DUUR VAN DE VERZEKERING

Die zal dezelfde zijn als die van devoornaamste dekking van deverzekering voor Medische Zorg.


61

c) De onkosten van het overbrengenvan de gewonde of de zieke met hetmeest geschikte vervoermiddel naar eenander ziekenhuis of zijn gebruikelijkeverblijfplaats.

Indien de verzekerde in een ziekenhuisdat zich ver van zijn woning bevindtwordt opgenomen, zal DKVVerzekeringen zich belasten met latervervoer naar zijn huis wanneer hij uithet ziekenhuis ontslagen wordt.

Het transportmiddel dat in Europa ende landen om de Middellandse Zeegebruikt wordt in geval vanspoedeisende hulp en indien de ernstvan het geval dat vereist, zal eenspeciaal medisch vliegtuig zijn.

In andere gevallen, of in de rest van dewereld, wordt het vervoer verricht perlijnvliegtuig of, naargelang deomstandigheden, met de snelste enmeest geschikte vervoermiddelen.

2.1.2.3 Repatriëring van overleden perso-nen en hun begeleiders

DKV Verzekering zal zich belasten metalle formaliteiten die verricht dienen teworden op de plaats van het overlijdenvan de verzekerde en met derepatriëring van het lichaam tot deplaats waar het in Spanje begravenwordt.

2.1.1.2 Tandheelkundige spoedgevallen

Indien er zich tijdens een reis acutetandheelkundige problemen voordoen,zoals infecties, kiespijn of een letsel dateen spoedeisende behandeling behoeft,neemt DKV Verzekeringen de kosten diebij genoemde behandeling behoren voorhaar rekening tot een maximum van150 Euro.

2.1.2 Indirecte kosten

2.1.2.1 Verlenging verblijf in een hotel

Indien de vorige garantie voor debetaling van medische kosten (2.1.1.1)van toepassing is, zal DKVVerzekeringen de kosten voor deverlenging van een verblijf in een hotelvan de verzekerde ná deziekenhuisopname en op medischvoorschrift op zich nemen, tot eenbedrag van 30 Euro per dag en met eenmaximum van 300 Euro.

2.1.2.2 Repatriëring of medische overbrenging

Indien de verzekerde een ziekte ofongeluk krijgt tijdens een reis, zal DKVVerzekeringen zich belasten met:

a) De kosten voor het transport inambulance tot de dichtstbijzijndekliniek of het ziekenhuis.

b) Contact opnemen met de arts die degewonde of zieke verzekerde bijstaatten einde de geschikte maatregelen tetreffen, de beste behandeling en hetmeest geschikte middel om de patiënteventueel over te brengen, indiennodig, tot een ander, meer geschiktziekenhuis of tot zijn woning.


a) Het transport van de overigeverzekerden naar hun gebruikelijkeverblijfplaats of naar de plaats waar degerepatrieerde of overgebrachteverzekerde in het ziekenhuis ligt.

b) Het ter beschikking stellen van eenpersoon die met de overige verzekerden(waar het vorige punt a) over gaat),reist en ze begeleidt, indien dezekinderen van de gerepatrieerdeverzekerde onder de 15 jaar zijn en zijgeen familielid of vertrouwenspersoonhebben die ze kan begeleiden tijdens deterugreis.

2.2.2 Reis van een begeleider

Indien de verzekerde langer dan vijfdagen in het ziekenhuis verblijft, zalDKV Verzekeringen een retourticket terbeschikking van een familielid van deverzekerde stellen, opdat deze bij dezieke kan zijn. Als de ziekenhuisopnamein het buitenland plaatsvindt zal DKVVerzekeringen zich tevens belasten metde verblijfskosten van het familielid ineen hotel, met de opportunebewijsstukken, tot 30 Euro per dag enmet een maximum van 300 Euro.

2.2.3 Vroegtijdige terugkeer naar huis

Indien in de loop van een reisgedurende welke de verzekerde zichniet op zijn gewoonlijke adres bevindten er aldaar brand zou uitbreken ofindien daar zich een ernstigschadegeval voordoet, of indien er eenfamilielid van de eerste graad komt teoverlijden, zal DKV Verzekeringen eenticket ter beschikking van de verzekerdestellen om naar zijn adres terug tekeren, indien het ticket voor deterugreis van de verzekerde hem nietveroorlooft de terugreis te vervroegen.

Indien de overleden verzekerde metandere verzekerde familieleden reist endeze niet kunnen terugkeren met deaanvankelijk voorziene middelen ofomdat hun retourticket dat nietveroorlooft, zal DKV Verzekeringen hettransport van hen op zich nemen tot deplaats waar de overledene begravenwordt of tot hun verblijfplaats inSpanje.

Indien de familieleden kinderen van deoverledene en jonger dan 15 jaar zijnen geen familielid ofvertrouwenspersoon hebben die hen opde terugweg kan begeleiden, zal DKVVerzekeringen iemand tot hunbeschikking stellen om met hen tereizen tot de plaats waar de overledenebegraven wordt of tot hun verblijfplaatsin Spanje.

Indien de overleden verzekerde alleenreist, zal DKV Verzekeringen eenfamilielid een retour verstrekken om hetlichaam te begeleiden.

2.2 ANDERE GARANTIES

2.2.1 Repatriëring of overbrenging vanandere verzekerden.

Indien een van de verzekerdenovergebracht of gerepatrieerd is tengevolge van een ziekte of ongeluk endeze omstandigheid de rest van defamilieleden, die ook verzekerd zijn,belet naar hun verblijfplaats terug tekeren met de aanvankelijk voorzienemiddelen, zal DKV Verzekeringen dekosten voor haar rekening nemen diebetrekking hebben op:

63

2.2.7 Verzending van documenten

Indien de verzekerde een of andervergeten document nodig heeft zal DKVVerzekering alles in het werk stellen omhet op de plaats van bestemming tedoen bezorgen.

2.2.8 Kosten van rechtsbijstand en voor-schot borgsom in het buitenland

Wanneer ten gevolge van eenverkeersongeluk tijdens een reis in hetbuitenland de verzekerde rechtsbijstanddient in te schakelen, zal DKVVerzekeringen de kosten op zich nemendie daarmee gemoeid zijn tot een limietvan 1.500 Euro.

Indien de verzekerde niet in staat is eenadvocaat aan te wijzen zal DKVVerzekeringen dat doen terwijl demaatschappij absoluut nietverantwoordelijk gehouden kan wordenm.b.t. het latere handelen van deadvocaat.

Indien de bevoegde overheid van hetland waarin het ongeluk gebeurt eenborgsom van de verzekerde eist, zalDKV Verzekeringen deze voorschietentot een limiet van 6.000 Euro.

De verzekerde dient het bedrag van devoorgeschoten borgtocht binnen hettijdsbestek van drie maanden terug tebetalen. Dit tijdsbestek vangt aan op dedatum waarop DKV Verzekeringen delening heeft verwezenlijkt. Indien hetvoorgeschoten bedrag vóór die termijndoor de bevoegde overheid isterugbetaald, is de verzekerde verplichtom dat bedrag onmiddellijk aan DKVVerzekeringen terug te betalen.

Als verzekerde eenmaal de situatie, diehem verplichtte naar zijn gebruikelijkewoning terug te keren, verholpen heeften hij wenst weer terug te gaan naarhet uitgangspunt (plaats van de reiswaar hij zich bevond), zal DKVVerzekeringen hem ook voor dat doeleen ticket ter beschikking stellen metdezelfde kenmerken.

2.2.4 Verzending van medicijnen

DKV Verzekeringen zal zich belastenmet de verzending van de medicijnendie noodzakelijk zijn voor de genezingvan de verzekerde en die niet aanwezigzijn op de plaats waar deze zichbevindt.

2.2.5 Telefonisch medisch consult

Indien de verzekerde gedurende zijnreis informatie van medisch karakterbenodigt, kan hij dat telefonisch bij deHulpcentrale aanvragen.

Gezien het onmogelijk is een diagnoseper telefoon te stellen, dient deinformatie louter als oriëntatiefbeschouwd te worden, zonder dat diederhalve verantwoordelijkheid voorDKV Verzekeringen kan inhouden.

2.2.6 Hulp bij het opsporen van bagage

In het geval van verlies van bagageverleent DKV Verzekeringen haarmedewerking bij de aangifte en hetopsporen ervan en, als de bagageeenmaal opgespoord is zal demaatschappij de kosten van verzendingervan tot aan het adres van deverzekerde op zich nemen.


3. BEPERKINGEN VAN HET

CONTRACT

3.1 UITSLUITINGEN

3.1.1 Garanties en dienstverleningen dieniet bij DKV Verzekeringen aangevraagdzijn en die niet tot stand gebracht zijnmet haar akkoord of door haarzelf, behal-ve in gevallen van force majeure of van aangetoonde materiële onmogelijkheid.

3.1.2 Ziekten of letsels die veroorzaaktworden ten gevolge van chronischekwalen of van kwalen die reeds bestondenvoor de aanvang van de reis, evenals decomplicaties en terugslagen daarvan.

3.1.3 Dood door zelfdoding of ziektes enletsels die voortkomen uit een pogingdaartoe of die de verzekerde met opzetaan zichzelf toegebracht heeft, evenalsdie ziektes en letsels die resulteren uitdirecte of indirecte criminelehandelingen van verzekerde.

3.1.4 Behandeling van ziektes ofaandoeningen die veroorzaakt zijn doorinname of toediening van giftige stoffen(drugs) of narcotica of door het gebruikvan medicijnen zonder medischvoorschrift.

3.1.5 De kosten voor protheses, brillen,lenzen, bevallingen en zwangerschappen,behalve onvoorzienbare complicatiesgedurende de eerste zes maanden en allegeestesziektes.

3.1.6 Incidenten die hebben plaatsgevondendoor de beoefening van sport incompetities en het redden van mensen opzee, in de bergen of in de woestijn.

3.1.7 Alle medische of farmaceutischekosten die minder dan 10 Euro bedragen.

3.1.8 De kosten van een begrafenis en dedesbetreffende begrafenis ceremonie.

2.2.9 Hulp op reis

Indien de verzekerde informatie wenstover de landen die hij gaat bezoeken,zoals bij voorbeeld over de formaliteitenom het land binnen te komen, over hetverstrekken van een visum, m.b.t. demuntsoort, het economische en politiekebestel, de bevolking, de taal, demedische situatie, etc., zal DKVVerzekeringen deze algemene informatieverstrekken als daar telefonisch of per e-mail om gevraagd wordt.

2.2.10 Het overbrengen van berichten

DKV Verzekeringen zal zich belastenmet het overbrengen van dringendeberichten aan de familieleden van deverzekerden die resulteren uitincidenten die gedekt zijn door degaranties van de onderhavige polis.

65

De schadevergoedingen die in degaranties bepaald zijn, zijn hoe dan ookeen aanvulling van de contracten die deverzekerde heeft en die dezelfde risico’sdekt, van de dienstverleningen van deSociale Zekerheid of van een andercollectief voor sociale voorzieningen.

DKV Verzekeringen wordt gesubrogeerdin de rechten en rechtsvorderingen diede verzekerde kunnen toekomenvanwege feiten die aanleiding zijngeweest voor de bemoeienis vaneerstgenoemde tot het totaal van hetbedrag van de verleende of betaaldediensten.

Voor de verlening van de diensten dieeigen zijn aan voornoemde garantiesdoor DKV Verzekeringen, is hetonontbeerlijk dat de verzekerde debemoeienis van de maatschappijtelefonisch verzoekt vanaf hetmoment van het voorval, door tebellen naar: 00 34 91 379 04 34 (kangeschieden op rekening van gebelde).

4. AANVULLENDE

BEPALINGEN

Bij telefonische aanvragen voor hulp uithoofde van de genoemde garanties,dient de naam van de verzekerdeopgegeven te worden, het nummer vande verzekeringspolis voor MedischeZorg of het nummer van het kaartjevoor de hulpverlening, de plaats waarmen zich bevindt, een telefoonnummeren het type zorg dat men behoeft.

De maatschappij is nietverantwoordelijk voor vertraging ofniet-nalevingen ten gevolge van forcemajeure of van bijzondereadministratieve of politieke kenmerkenvan een bepaald land. Indien eendirecte bemiddeling niet mogelijk blijktworden de kosten, waarin verzekerdeheeft moeten maken en diegegarandeerd zijn, in ieder geval aan deverzekerde terugbetaald bij terugkeer inSpanje, of in geval van noodzaak, ineen land waar genoemdeomstandigheden zich niet voordoen,middels de desbetreffendebewijsstukken.

De dienstverleningen van medischkarakter en van repatriëring ommedische redenen, dienen tot standgebracht te worden ná overeenkomstvan de arts van het ziekenhuis die deverzekerde bijstaat met het Medischteam van DKV Verzekeringen.

Indien verzekerde recht heeft opterugbetaling vanwege het nietgebruikte ticket bij gebruikmaking vande garantie voor repatriëring, zalgenoemde terugbetaling vervallen aanDKV Verzekeringen.

bijlage ii: dekkingen en exclusieve diensten

van de dkv Integraal verzekering in haar

individuele modaliteit

67

1. VOORAFGAANDE

BEPALINGEN

1.1 VERZEKERDE PERSONEN

Een natuurlijk persoon die in Spanjewoonachtig is, uitkeringsgerechtigdevan de verzekering voor Medische Zorgvan DKV Verzekeringen in de modaliteitvan individuele afsluiting.

1.2 VERZEKERING INDIVIDUELE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering wordt geacht dat deze deindividuele modaliteit geniet als hijminimaal één verzekerde persoon enmaximaal negen omvat, die verenigdzijn door een band anders dan hetloutere belang om verzekerd te zijn,familieleden van de eerste graad zijn(de polishouder, zijn/haarechtgenoot/echtgenote of levenspartneren hun kinderen onder de 30 jaar die indezelfde gezinswoning wonen) enwaarvan de dekking onder geen enkelbeding geschiedt middels verplichtetoetreding (gesloten collectief) ofvrijwillige toetreding (open collectievenof medegefinancierde collectieven) opvoorwaarden van afsluiting en/ofbuitengewoon contract, van te vorenovereengekomen door DKVVerzekeringen en een collectievecontractpartij.

1.3 DUUR VAN DE VERZEKERING

De duur zal dezelfde zijn als die van devoornaamste dekking van deverzekering voor Medische Zorg.

1.4 GELDIGHEID

Om gebruik te kunnen maken van degegarandeerde diensten, dient deverzekerde zijn dient de verzekerde zijnwoonadres in Spanje te hebben en erdaadwerkelijk te wonen.

2. EXCLUSIEVE DEKKINGEN

Het afsluiten van de verzekering “DKVIntegraal” voor algehele medische zorgin haar individuele modaliteit is deenige manier die de verzekerdeveroorlooft toegelaten te worden tot devolgende aanvullende garanties:

2.1 TERUGBETALING VAN DE

KOSTEN VOOR MEDISCHE ZORG IN

HET BUITENLAND BIJ ERNSTIGE

ZIEKTEN

2.1.1 Territoriaal gebied

Op vertoon van een medisch rapportwaarin vermeld wordt dat eerder inSpanje tijdens de geldigheid van deverzekering een diagnose is gesteld voorde verzekerde van een van de ernstigeziekten die onderstaand beschrevenworden en in deze garantie inbegrepenzijn, kan hij toegelaten worden tot

medische en/of chirurgischebehandeling in het buitenland middelsde modaliteit van terugbetaling vankosten, met de dekkingen en limietendie gespecificeerd worden.

2.1.2 Onderwerp van de dekking

De maximale dekking van DKVVerzekeringen in de ernstige ziekten dieonderstaand vermeld worden, zal 80%bedragen van het bedrag van de doorde verzekerde betaalde facturen voorzijn behandeling, tot een totaallimietvan 16.000 Euro per verzekerde en jaar,op voorwaarde dat deze facturen in hetbuitenland overlegd zijn en betrekkinghebben op de medische kosten dieresulteren uit de medische diensten diein de verzekering zijn inbegrepen (zieparagraaf 4 “Beschrijving van dedekkingen” van deze AlgemeneVoorwaarden):

2.1.2.1 Hartinfarct: ziekte die bestaat uitde permanente occlusie van een deelvan de stam of een belangrijke tak vande kransslagaders en uit de complicatiesná de infarct (onregelmatige hartslag,hartfalen, hartblokkade en resterendeangor).

2.1.2.2 Kanker: ziekte die zich uit door deaanwezigheid van een kwaadaardigetumor, die zich kenmerkt door eenongecontroleerde groei en uitzaaiingvan kwaadaardige cellen, de invasie vanweefsel, inclusief directe verspreiding ofmetastasis, of grote aantallenkwaadaardige cellen in de lymfe ofbloedsomloop systemen, zoals hetHodgkin lymfoom of leucemie. Bijhuidkanker wordt alleen de invasiefmelanoom gedekt, de overige typeshuidkanker zijn uitgesloten.

In alle gevallen dient de diagnose vankanker gebaseerd te zijn op hethistopatologisch resultaat vankwaadaardigheid.

2.1.2.3 Cerebrovasculaire aandoening:Cerebrovasculaire ziekte of ongeval datneurologische gevolgen van blijvendeaard veroorzaakt ten gevolge van eeninfarct van het hersenweefsel, eenhemorragie of een embolie in-situ ofvanuit een extracraniële plaats.

2.1.2.4 Transplantatie van organen:ontvanger zijn van een transplantatievan hoornvlies, hart, lever, beenmerg ofnier (de medische dekking van dedonor wordt uitgezonderd).

2.1.2.5 Verlamming / paraplegie:Totaal en permanent functioneel verliesvan het gebruik van twee of meerdereledematen ten gevolge van een beenmergaandoening of ziektes vanneurologische aard.

De kosten voor medische zorg in hetbuitenland worden eveneens voordeze ernstige ziektes gedekt, maarmet de beperkingen enuitzonderingen van dekking, bepaaldin de Algemene Voorwaarden (ziehoofdstuk 5 “Uitgesloten dekkingen”en 6 “Wachttijden”).


69

c) De terugbetaling van de kostengeschiedt op de volgende wijze:

> Zodra het Formulier voor teruggavemet de rapporten en de originelefacturen die de ontvangendienstverlening aantonen ingediendzijn, zal DKV Verzekeringen degemaakte kosten betalen naargelanghet percentage en met de limieten vande dekking zoals eerder vermeld.

> De betaling geschiedt op de rekeningcourant die daarvoor bepaald is. De opdeze wijze gedane betaling is volledigrechtsgeldig, effectief en ontheffendvoor DKV Verzekeringen.

> De facturering van kosten die door deverzekerde gemaakt zijn en invreemde munt betaald zijn zal inSpanje in Euros geschieden tegen dekoers van de dag van betaling. Indiendie niet vaststaat, wordt de betalingverricht tegen de desbetreffende koersop datum van uitgifte van de factuurof, als die niet voorhanden is, tegen dekoers van de dienstverlening.

> De kosten voor het vertalen van derapporten, facturen, kwitanties van demedische honoraria, zullen voorrekening van DKV Verzekeringenkomen, uitsluitend als deze in deEngelse, Duitse, Franse of Portugesetaal zijn opgesteld.

Als de papieren in een andere taal zijnopgesteld komen ze voor rekening vande verzekerde. Nadat de teruggave vande kosten plaats heeft gevonden kanDKV Verzekeringen het recht vansubrogatie uitoefenen, met de limietenzoals bepaald in deze AlgemeneVoorwaarden (zie paragraaf 3.5“Voorwaarden van Subrogatie”).

2.1.3 Toelating tot de dekking: specifiekenormen

a) In verband met deze dekking wordtervan uitgegaan dat het voorvalverwittigd is wanneer de verzekerde omterugbetaling van de medische kostenverzoekt die in het buitenland gemaaktzijn voor een ernstige ziekte die eerder inSpanje gediagnosticeerd was gedurendede geldigheidsduur van de verzekeringen gedekt door deze garantie, en deverzekerde de medische rapportenoverlegt met de definitieve medischediagnose die de kwaal bevestigt.

b) Binnen de maximale termijn vanvijftien dagen dient de polishouder ofde verzekerde de terugbetaling van demedische kosten, die door deonderhavige garantie gedekt zijn aan tevragen en de door hem betaaldefacturen aan DKV Verzekeringen teoverhandigen, met uiteenzetting van demedische verrichtingen, het voorschriften de medische rapporten waarin deoorzaak en de aard van de ziektegespecificeerd worden.

Voor het overleggen van deze papierenzal DKV Verzekeringen de cliënt hetFormulier voor Teruggave verstrekkenvoorzien van de minimaleadministratieve eisen waaraan defacturen dienen te voldoen omterugbetaald te worden en die op deachterkant van het documentbeschreven staan.

De verzekerde en zijn familieledendienen de rapporten en bewijsstukkente verstrekken die DKV Verzekeringennoodzakelijk acht. Het niet nakomenvan deze plicht kan aanleiding zijn totafwijzing van het recht op deterugbetaling.

2.1.4 Beperkingen van de dekking

De kosten voor medische zorg in hetbuitenland voor ernstige ziektes,zoals beschreven in deze Bijlage,worden gedekt door de modaliteit,territoriaal gebied, onderwerp, wijzevan toelating, beperkingen vandekking en uitgesloten risico’s zoalsbepaald in BIJLAGE II zelf en in deparagrafen die volgen op deAlgemene Voorwaarden die dedekking van de verzekering beperken: Paragraaf 2 “Basisbegrippen. Definities”Paragraaf 3 “Modaliteit en Reikwijdtevan de Verzekering”Paragraaf 4 “Beschrijving van dedekkingen”Paragraaf 5 “Uitgesloten dekkingen”Paragraaf 6 “Wachttijden”

2.2 TERUGBETALING ONKOSTEN

VOOR ZORGVERLENING AAN DE

FAMILIE EN/OF HULP BIJ

AFHANKELIJKHEID, IN GEVAL DAT

EEN AFHANKELIJKHEID VAN

GRAAD 3 DOOR EEN ONGELUK

KAN WORDEN AANGETOOND

2.2.1 Onderwerp van de dekking

DKV Verzekeringen garandeert dat inhet geval de verzekerde en/of iemand inzijn naam (wettelijke voogd) deerkenning van het “Systeem voorZelfstandigheid en Hulp bijafhankelijkheid” (SAAD) aantoont vaneen toestand of situatie vanAfhankelijkheid graad 3 na eenongeluk dat door de verzekeringgedekt wordt en vanaf de datum vanhet in werking treden van dezedekking, een teruggave van 100% vanhet bedrag van de betaalde facturen isgegarandeerd voor de zorgverlening aan

de familie en/of hulp bij afhankelijkheidtot een maximaal limiet van 10.000Euro per verzekerde. De vergoedingwordt gegarandeerd op voorwaarde datdeze overeenkomt met de kosten dieresulteren uit de dienstverleningen of desociaalmedische diensten die in dezedekking zijn inbegrepen en met debeperkingen en uitsluitingen zoalsbepaald in de Algemene Voorwaardenvan de polis (zie paragraaf 5.a, 5.c,5.d, 5.e “Uitgesloten Dekkingen” enBijlage II (paragraaf 2.2.3).

In verband met deze dekking wordt deAfhankelijkheidsgraad 3 door ongelukgespecificeerd als een onomkeerbaretoestand waarin de afhankelijke persoonniet meer zelfstandig kan worden nocheen graad van mindere afhankelijkheidkan bereiken.

De sociaalmedische diensten en dediensten voor zorg aan de familie ofhulp bij afhankelijkheid, die doorprofessionele verzorgers verrichtworden, waar deze garantie recht opgeeft, zijn:

2.2.1.1 Thuishulp: Omvat die diensten die middelsgekwalificeerd personeel een serienuttige diensten verschaffen aanpersonen die een verminderdezelfstandigheid en individuele mobiliteithebben, die moeilijkheden hebben bijhet opstaan, wassen, kleden en hetklaarmaken van de dagelijksemaaltijden en die een permanenteverzorger nodig hebben.


71

a) Persoonlijke hulp:

> Het wassen van de patiënt

> Mobiliteit in het huis

> Het lichaam omkeren in bed enpersoonlijke hygiëne verzorgen vanbedlegerige personen

> Begeleiding binnen de woning

b) Huishouding:

> Het huis schoonmaken

> Dagelijkse boodschappen doen

> Keukenwerkzaamheden

2.2.1.2 Zorg in tehuizen:Dit betreft de diensten die in tehuizenen dag- of nachtverblijven, verstrektworden door hoog gekwalificeerdpersoneel, die een integrale verzorgingverzekeren; onder andere: artsen,verpleegkundigen, fysiotherapeuten,psychologen of activiteiten therapeuten.Deze dienst veroorlooft de opname tottijdelijke of permanente verblijven en indagverblijven.

> Tehuizen

> Dagverblijven met gespecialiseerdezorg

> Nachtverblijven

2.2.1.3 Vaste en mobiele teleservice: Ditbetreft mobiele of vastecommunicatieapparaten die permanentin verbinding staan met een alarmdienstvoor spoedeisende gevallen.

Het betreft een individuele enaangepaste dienst, die verzorgd wordtdoor sociale werksters, psychologen enartsen gedurende 24 uur per dag, 365dagen per jaar, binnen of buiten dewoning, waartoe toegang verkregenwordt middels een specifieke terminal.

De enige opgelegde beperking is datde uitkeringsgerechtigde overvoldoende cognitieve functiesbeschikt voor het gebruik van dedesbetreffende technologie.

2.2.1.4 Aanpassing van de woning:Dit heeft betrekking op het geheel vande artikelen die bestemd zijn om dewoning aan de behoeftes van debewoners aan te passen. Dezeproducten veroorloven een verbeteringvan de toegang en de mobiliteit in allehoeken van het huis.

De verzekerde en/of de persoon inzijn/haar naam (wettelijke voogd) kanbij DKV Verzekeringen de terugbetalingvorderen van alle kosten die veroorzaaktzijn door de zorg voor de familie en/ofhulp bij afhankelijkheid, beschreven indeze paragraaf tot een maximale limietvan 10.000 Euro per verzekerde.Daarvoor is het absoluut nodig om deuitspraak te overleggen, waarin desituatie van de Afhankelijkheidsgraad,Graad 3 (niveau 1 of 2) erkend wordt,welke wordt toegekend door hetbevoegde overheidsorgaan van het“Systeem voor de Zelfstandigheid enHulp bij Afhankelijkheid” van hetAutonome gebied waar de verzekerdewoont, en in welke uitspraak deredenen en de omstandigheden vande afhankelijkheidstoestanduiteengezet worden.

De dekking voor afhankelijkheidvervalt automatisch en definitiefwanneer de verzekerde uit hoofdevan dit concept het maximaalgegarandeerde bedrag ontvangt van10.000 Euro tijdens degeldigheidsduur van de verzekeringmiddels de modaliteit vanterugbetaling van kosten.


b) Documenten die nodig zijn voor deerkenning van de afhankelijkheid:

Om voor de terugbetaling van deafhankelijkheid in aanmerking te komendient de verzekerde alle stukken teoverleggen die de afhankelijkheidaantonen en die de volgende zijn(origínele of rechtsgeldige afschriften):

1. Persoons-, gezins en beroepsgegevensvan de verzekerde die onderwerp vande uitkering is.

2. Kwalificatie, verstrekt door debevoegde overheidsinstantie van het“Systeem voor de Zelfstandigheid enZorg bij Afhankelijkheid”, waarin deredenen en de omstandigheden vande afhankelijkheidssituatiegespecificeerd worden.

3. Medische rapporten inzake degezondheidstoestand van deafhankelijke persoon en hetmaatschappelijke rapport dat door demaatschappelijk werkster isopgemaakt.

4. Alle aanvullende documenten dienodig zijn om het recht op hetontvangen van de uitkering tekunnen aantonen.

5. Gedateerd besluit met de kwalificatieof erkenning van de situatie vanAfhankelijkheid, graad 3, vanafwanneer er recht is op terugbetalingvan de sociaalmedische uitkering.

Het niet nakomen van de bovenstaandevereisten kunnen aanleiding vormen tothet afwijzen van het recht opterugbetaling.

2.2.2 Toelating tot de dekking

a) Vereisten om uitkeringsgerechtigdete zijn van de dekking vanafhankelijkheid:

> Recht hebben op de dienstverleningvoor afhankelijkheid in Spanje envoldoen aan de wettelijke vereisten omdaartoe toegelaten te worden.

> Opgenomen zijn als verzekerde in degezondheidspolis op het moment dathet ongeluk gebeurt, van het verzoektot terugbetaling van de kosten van deAfhankelijkheidsgraad 3 en van deopeisbaarheid van de dienstverlening.

> Dat het ongeluk geen gevolg is vanactiviteiten of omstandigheden dieuitgesloten zijn van de algemenedekking van de verzekering van degezondheidszorg (paragrafen 5.a, 5.c,5.d en 5.e “Uitgesloten dekkingen” vande Algemene Voorwaarden of specifiekuitgesloten zijn van de dekking voorAfhankelijkheid (paragraaf 2.2.3 vandeze bijlage).

> Zich in graad 3 van Afhankelijkheidbevinden volgens de niveaus die zijnbepaald in de Wet van deAfhankelijkheid 39/2006 van 14december, en het Criterium vanevaluatie van deafhankelijkheidssituatie (KoninklijkDecreet 504/2007, van 20 april) dat inSpanje geldt.

> De beslissing, gedateerd en getekend,aandragen met de kwalificatie vanerkenning van de situatie vanAfhankelijkheid Graad 3, toegekenddoor het bevoegde overheidsorgaanvan het “Systeem voor Zelfstandigheiden Zorg voor de Afhankelijkheid” vande Autonome Regio, waarin deredenen en de omstandigheden van deafhankelijkheidssituatie gedetailleerdstaan.

73

2.2.3 Risico’s die niet in de dekking inbegrepen zijn

Niet in de dekking van afhankelijkheidopgenomen is:

1. De terugbetaling van de niet inBijlage II van de AlgemeneVoorwaarden gespecificeerde kostenvoor gezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid.

2. De terugbetaling van de in BijlageII van de Algemene Voorwaardengespecificeerde kosten voorgezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid indien er sprake isvan Afhankelijkheid graad 3:

a) Veroorzaakt door een ongeluk tengevolge van activiteiten ofomstandigheden die uitdrukkelijkworden uitgezonderd van de algemenedekking van de gezondheidsverzekering(paragrafen 5.c, 5.d, 5.e van deAlgemene Voorwaarden).

b) Als gevolg of nasleep, of complicatievan letsels van een ongeluk dat heeftplaatsgevonden vóór datum vanopname in de polis van de verzekerden(vooraf aanwezig).

c) Te wijten aan een ongeluk datplaatsgevonden heeft in situatie vanverstandsverbijstering, onder invloedvan alcohol of drugs of een andere soortvan psychofarmaca in het algemeen,ofschoon deze niet de oorzaak van hetongeluk zijn geweest.

c) Terugbetaling van de kostengeschiedt op de volgende wijze:

> Nadat het Formulier voorTerugbetaling is ingediend samen metde rapporten en originele facturen diede ontvangen dienstverleningaantonen, zal DKV Verzekeringen degemaakte kosten betalen, naargelanghet percentage en met de eerdervermelde limieten voor de dekking.

> De betaling geschiedt op de daarvooropgegeven rekening courant. De opdeze wijze gedane betaling is volledigrechtsgeldig, efficiënt en ontheffendvoor DKV Verzekeringen.

> De factuur die door verzekerde invreemde munt betaald is zal in Spanjein Euro’s betaald worden tegen dekoers op de dag van betaling. Indiendeze niet vaststaat, zal de betalinggedaan worden tegen dedesbetreffende koers op datum vanafgifte van de factuur, of, bij gebrekedaarvan, tegen de koers van dedienstverlening.

> De kosten van de vertaling van derapporten, facturen of kwitanties vande medische honoraria zullenuitsluitend voor rekening van DKVVerzekeringen zijn indien zeopgemaakt zijn in de Engelse, Duitse,Franse of Portugese taal.

Indien ze in een andere taal gesteldzijn zal de vertaling voor rekening vande verzekerde zijn.


3. EXCLUSIEVE DIENSTEN

3.1 INDIVIDUELE SERVIPLUS

GEZONDHEIDSZORG

Alleen het afsluiten van degezondheidsverzekering “DKVIntegraal” met de individuelemodaliteit veroorlooft de verzekerdetoegelaten te worden tot exclusieveaanvullende diensten, dieonafscheidelijk verbonden zijn aandit type verzekering, en die verschiltvan de dekking van de verzekering, opeconomisch gunstige voorwaarden.

De details voor het toetreden tot dezediensten, evenals de kosten ervan, zijn,waar het geval zich voordoet, in deoverzichten van artsen en medischeinstellingen inbegrepen die DKVVerzekeringen jaarlijks publiceert en opde website www.dkvseguros.comvermeld staan.

3.1.1 Dienst van geneeskunde en esthetiek

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan haar verzekerden een netwerk vanleveranciers met een pakket esthetischeoplossingen van de beste kwaliteit. Dezedienst omvat:

> Dermoesthetische behandelingen

> Diagnose en behandeling vanproblemen met de haargroei.

> Esthetische behandeling vanoppervlakkige spataderen.

d) Gevolg van ongelukken dieveroorzaakt zijn door handelingen vanroekeloze onachtzaamheid of groteschuld, zelfdodingspogingen of dieresulteren uit deelname aanweddenschappen, competities,uitdagingen, vechtpartijen of agressies.

e) Veroorzaakt door ongelukken die hetgevolg zijn van de beoefening van devolgende sporten. Auto- en motorrijdenin welke modaliteit ook, jagen,onderwatersport, varen in schepen dieniet bestemd zijn voor het openbaarvervoer van passagiers, paardensport,rotsbeklimmen, bergbeklimmen,speleologie, boxen, worstelen,vechtsporten in alle modaliteiten,vechtsporten, parachutespringen,ballonvaart, vrije vlucht, vliegen zondermotor en, in het algemeen elkerecreatiesport of -activiteit metaanzienlijk gevaarlijk karakter.

f) Geschied door een ongeluk op reis,ofwel als passagier ofwel alsbemanningslid van een vliegtuig metminder capaciteit dan tien plaatsen voorpassagiers.

3. De terugbetaling van de kostenvoor gezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid omdat het recht opde dienstverlening vervallen isdoordat de verzekerde het maximaalgegarandeerde kapitaal voor ditbegrip ontvangen heeft tijdens degeldigheidsduur van eenverzekering/de verzekeringen vooralgehele medische zorg met deindividuele modaliteit dievoorafgaand afgesloten is.

75

3.1.3 Gezinshulp en/of zorg bij afhankelijkheid

3.1.3.1 Sociaalmedische thuiszorg

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden een sociaalmedischethuiszorg ter beschikking. Dit is eendienst die middels gekwalificeerdpersoneel een serie nuttige dienstenverleent voor personen die eenverminderde zelfstandigheid enpersoonlijke mobiliteit hebben, voorcliënten die thuis de periode na eenoperatie doorbrengen en voor personendie moeilijk alleen kunnen opstaan, zichniet alleen kunnen aankleden of hundagelijkse eten klaarmaken en die,onder andere, een verzorger nodighebben.

3.1.3.2 Geriatrische tehuizen en dagverblijven

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden toegang ter beschikking toteen netwerk van tehuizen endagverblijven die verzorgd worden doorhoog gekwalificeerd personeel dieintegrale medische zorg garanderen;zoals o.a. artsen, verpleegkundigen,fysiotherapeuten, psychologen entherapeuten die de patiënten leren zichbezig te houden. Deze dienstveroorlooft de toelating tot tijdelijke ofpermanente verblijven en totdagverblijven.

3.1.2 Wellness

3.1.2.1 Hydrotherapie, kuuroorden en spa’sin de stad.

DKV verzekeringen stelt tot debeschikking van haar verzekerdenbehandelingen van therapie inkuuroorden, die uitgevoerd worden incentra met mineromedicinaal water dievan openbaar nut zijn verklaard,waarvan de therapeutische werkingafhankelijk is van de temperatuur, dedruk, de chemische samenstelling, deradioactiviteit, de bacteriële flora en degassen die in het water opgelost zijn.

3.1.2.2 Rugscholing en Pilates

Om gezonde gewoontes aan te leren,een slechte houding of rugpijn tevermijden, stelt DKV Verzekeringenrugscholing en Pilates ter beschikkingvan haar verzekerden op gunstigefinanciële voorwaarden.

3.1.2.3 Therapieën anti-stress (taichi enyoga)

Ten einde de gezondheid te bevorderenbiedt DKV Verzekeringen haarverzekerden de mogelijkheid om anti-stress therapieën te verwezenlijkendie ertoe bijdragen toekomstigegezondheidsproblemen te vermijden.Deze therapieën bestaan uit cursussenvan taichi en yoga waar de bij DKVVerzekerden toelating toe kunnenkrijgen tegen gunstige prijzen.

3.1.3.3 Hulp via vaste of mobiele telefoon.

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden mobiele of vastecommunicatie apparaten (alarmknop)ter beschikking die permanent inverbinding staan met de centralehulpdienst. Het betreft een individueleen aangepaste dienst die doormaatschappelijke werkers, psychologenen artsen 24 uur per dag, 365 dagenper week bediend wordt, binnens- ofbuitenshuis en waar men toegang toeheeft middels een specifiek apparaat.

3.1.3.4 Aanpassing van het huis

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden een serie artikelen terbeschikking, gericht op het aanpassenvan de woning aan hun behoeften. Dezeproducten veroorloven een verbeteringvan de toegang en de mobiliteit in allehoeken van het huis.

3.1.3.5 Telefonische sociale inlichtingeninzake het overeengekomen netwerk

Deze dienst verstrekt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischeinformatie inzake de voorwaarden en dewijze van toelating tot de diensten vangezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid, die met demaatschappij zijn overeengekomen.

3.1.4 Netwerk van opticiens en orthopedische centra

3.1.4.1 Opticiens

De bij DKV Verzekeringen verzekerdenkunnen belangrijke kortingen verkrijgenbij het “Netwerk van opticiens vanDKV” op brillen (glazen en monturen)en contactlenzen. U hoeft slechts naarde gekozen opticien te gaan, zich metuw DKV Medi-Card® te identificeren alscliënt van DKV Verzekeringen en uwaankoop te verwezenlijken.

3.1.4.2 Orthopedie

Eveneens stellen wij een “Netwerk vanOrthopedische centra” tot uwbeschikking voor het verkrijgen vanorthopedisch materiaal (schoenen,zooltjes …) op gunstige financiëlevoorwaarden. U hoeft zich slechts naarhet gekozen orthopedische centrum tegaan, zich met uw DKV Medi-Card® teidentificeren als cliënt van DKVVerzekeringen en uw aankoop teverwezenlijken.

Raadpleeg de beschikbare opticiens enorthopedische centra optelefoonnummer 902 499 150.


77

In verband met de in artikel 3 van de Wet beschreven doeleinden inzake hetafsluiten van een verzekering, erkent de polishouder dat hij een exemplaarheeft ontvangen van de Algemene Voorwaarden en Bijlagen van het Contract,dat hij middels zijn handtekening accepteert. Hij verleent uitdrukkelijk zijninstemming met de beperkende clausules, inbegrepen in het contract en in hetbijzonder met de uitsluitingen van de dekkingen die in paragraaf 5gespecificeerd staan en waar speciaal en apart de aandacht op gevestigd wordten waarvan de polishouder de inhoud kent en begrijpt na lezing ervan.

De polishouder De verzekerde Namens DKV Verzekeringen, S.A.E.de bestuursvoorzitter

Documents

COND INTEGRAL HOL 2012.qxd:- af te staan. INZAKE HET CONTRACT WAT HOUDEN DE VOORWAARDEN IN? In de “Algemene Voorwaarden” en/of “Bijzondere Voorwaarden” staan alle rechten en