CONDICIONES GENERALES - Sanitassanitas.miseguromedicosalud.es/pdfs/cg-profesionales-plus.pdf · Es una prima complementaria que se establece, mediante pacto expreso reflejado

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid.

Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042

3 - 43 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................11

1. Asistencia primaria.....................................................................................................................................11

1.1. Medicina Familiar.......................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería...............................................................................................................................11

2. Urgencias.....................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas................................................................................................................................................11

3. Especialidades médicas............................................................................................................................12

3.1. Alergología................................................................................................................................................. 12

3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................12

3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología............................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular....................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................12

3.7. Cardiología.................................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................13

3.10. Cirugía Maxilofacial..................................................................................................................................13

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................13

3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................13

3.13. Cirugía Reparadora..................................................................................................................................13

3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................13

3.15. Dermatología............................................................................................................................................13

3.16. Endocrinología y Nutrición........................................................................................................................13

4 - 43 Índice

3.17. Geriatría....................................................................................................................................................13

3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................13

3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................13

3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................13

3.21. Nefrología.................................................................................................................................................14

3.22. Neumología..............................................................................................................................................14

3.23. Neurocirugía.............................................................................................................................................14

3.24. Neurofisiología Clínica..............................................................................................................................14

3.25. Neurología................................................................................................................................................14

3.26. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................14

3.26.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................15

3.26.2. Asistencia de Neonatología................................................................................................................15

3.26.3. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 15

3.27. Oftalmología.............................................................................................................................................15

3.28. Oncología Médica.....................................................................................................................................15

3.29. Otorrinolaringología..................................................................................................................................15

3.30. Psiquiatría.................................................................................................................................................15

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................15

3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................16

3.33. Rehabilitación...........................................................................................................................................16

3.34. Reumatología...........................................................................................................................................16

3.35. Urología....................................................................................................................................................16

4. Otros servicios asistenciales.....................................................................................................................16

4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................16

4.2. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................16

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)........................................................................................16

4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................17

4.5. Logofoniatría...............................................................................................................................................17

4.6. Podología (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................17

4.7. Prótesis.......................................................................................................................................................17

4.8. Programa Materno Infantil..........................................................................................................................18

4.9. Psicología...................................................................................................................................................18

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................18

5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................18

6. Detección precoz de enfermedades............................................................................................................18

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................19

Cobertura de accidentes de tráfico y laborales..............................................................................................20

Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................20

5 - 43 Índice

Cobertura protección total............................................................................................................................... 23

Cobertura segunda opinión médica................................................................................................................27

Sanitas Dental 21...............................................................................................................................................28

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................29

Cláusula IV: Periodos de carencia............................................................................32

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................33

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................37

1. Bases y pérdida de derechos del contrato..............................................................................................37

2. Duración del seguro....................................................................................................................................38

3. Primas del seguro.......................................................................................................................................38

4. Altas de recién nacidos...............................................................................................................................40

5. Aportación de informes..............................................................................................................................40

6. Reclamaciones............................................................................................................................................40

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................41

8. Otros.............................................................................................................................................................42

9. Jurisdicción................................................................................................................................................. 42

6 - 43 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Profesionales Plus se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten elmismo, y que se abonará directamente aSANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un daño

u obtener un beneficio afectando losintereses de un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias o


Apéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.


ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa yactualizada de los facultativos y entidadesque conforman el cuadro médico de estapóliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugía

efectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades olesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico de altatecnología todo aquel que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico, sala yprofesional sanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria dondees llevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. El


parto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Lospartos ocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades :

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas y

medios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad , en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones enlas que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende laatención informativa facilitada por un equipomédico, que asesorará al Asegurado sobresus preguntas de carácter médico,tratamientos, medicación, lectura de análisis,etc., las 24 horas del día, los 365 días delaño.


3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pautarun tratamiento en paciente afecto ysintomático y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA1 yBRCA2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular delgen PCA3 y Tipaje DNA HLA A/B/C/DQ/DR(este último excepto para trasplante enpaciente afecto).

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit previa a laadministración de determinados fármacos,siempre que en la ficha técnica de dichofármaco establecida por la Agencia Españolade Medicamentos y Productos Sanitarios, seexija su determinación. Estos criterios seaplican igualmente en la especialidad deestudios genéticos.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el tratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La prueba diagnóstica fibroescan estácubierta, una vez al año por Asegurado,solo para evaluar la evolución del gradode fibrosis hepática en hepatopatíascrónicas, con exclusión de las que tienenalguna relación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.


3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología

Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

Detección en caso de sospecha razonablede recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV).

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.


• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

B) Cardiología:

• Evaluación de la viabilidad miocárdica enpacientes con disfunción grave delventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

C) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.

D) Enfermedades infecciosas oinflamatorias:

Localización de focos anómalos para orientarel diagnóstico etiológico en caso de fiebreidiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:

• Presunta infección crónica de huesos o delas estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos.

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot,osteomielitis o una infección de tejidosblandos.

• Prótesis de cadera dolorosa.• Prótesis vascular.• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis.

Detección de la extensión de lainflamación en caso de:

• Sarcoidosis.• Enfermedad intestinal inflamatoria.• Vasculitis que afecta a los grandes vasos.

Seguimiento del tratamiento:

Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas, previa valoración médica, lassiguientes pruebas genéticas: Mutación GenFactor V Leiden, Mutación Gen Protrombina20210 y el estudio de los genes BRCA1 yBRCA2 en las indicaciones señaladas.Quedan excluidos los estudios de MTHFRy Mutación Factor XII. Cualquier otraprueba genética distinta de las yamencionadas, estará excluida.

Quedan excluidos:• Tomosíntesis de mama.• Plataformas genómicas para el

pronóstico del cáncer de mama.• Determinación de ADN fetal en sangre

materna.


3.26.1. Cirugía de la Mama

Incluye la cirugía de mama en las siguientessituaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria posterior.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugíaprofiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

3.26.2. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.3. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros), el tratamiento del queratoconoy la cirugía para el trasplante de córneasiendo la córnea a trasplantar por cuenta deSANITAS.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo)

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los productosfarmacéut i cos especí f i camentecitostáticos, cuya comercialización seencuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por víaparenteral, en tantos ciclos como seanecesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Quedalimitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,


poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:

• Estadificación local, regional o a distancia.• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico conresultado negativo en biopsias previas.

• Monitorización terapéutica.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser.

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado dentro delterritorio del Estado Español al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario, siempre previa prescripción delmédico. No comprende la asistencia aproblemas de tipo social.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)


La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo , hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas del aparatolocomotor.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea . También incluyeel drenaje linfático tras cirugía por procesooncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca enrégimen ambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.

Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.6. Podología (exclusivamenteQuiropodia)

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.7. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantablesinternos expresamente indicados acontinuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y delcorazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia.


6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.8. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.9. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y seránpor cuenta de SANITAS los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

COBERTURASADICIONALES DE LAPÓLIZA


Cobertura de accidentes detráfico y laborales

SANITAS cubrirá, en los términos ycondiciones establecidos en la presentepóliza, la asistencia sanitaria que precisenlos asegurados de la misma, comoconsecuencia de accidentes de tráfico,accidentes de trabajo o enfermedadprofesional, considerando como tales las asíreconocidas por las AutoridadesAdministrativas competentes.

Queda excluida la asistencia sanitaria queexija el tratamiento por enfermedades,lesiones, malformaciones o defectosderivados de competiciones deportivas.

Cobertura de asistencia deurgencias en el extranjero

¿Qué es?

Se trata de una cobertura adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

Los servicios objeto de cobertura serán losindicados a continuación con sus límites yexclusiones y sin perjuicio de los límites yexclusiones establecidos en el CondicionadoGeneral de esta póliza, los cuales seránigualmente aplicables a esta coberturaadicional.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS,S.A. de Seguros garantiza alAsegurado y a los demás Beneficiarios de lapóliza, durante el período de vigencia delmismo, la asistencia sanitaria en elextranjero tomando a su cargo hasta el límitede 12.000€ por persona y año para losgastos médicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera delterritorio español, ya sea prestada a travésde medios propios o concertados de aquella

Entidad, ya sea prestada por médicos ycentros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,reconstrucciones estéticas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes , quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.

• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevisible; los tratamientosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los150 primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación en


cualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante, también asegurado,hasta un máximo de 60€ por día y hastaun máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato,SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica, efectuándolosegún la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de SANITAS, para elegirel medio de transporte y el hospital dondedeberá ser ingresado el asegurado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajo

tratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos , no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. SANITASno tomará a su cargo los gastos defuneral e inhumación . En su caso, y tras lapetición de los Beneficiarios, SANITASasumirá los costes de la incineración en ellugar del óbito, y del transporte de lascenizas hasta el lugar de su inhumación enel país de su domicilio habitual. SANITAS notomará a su cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dos


personas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, lessurge durante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, SANITAS organizará ytomará a su cargo el desplazamiento, ida yvuelta, de una persona residente en Españadesignada por el Asegurado o su familia, ode una azafata de SANITAS, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda y localización,asesorándole en la gestión para interponer lacorrespondiente denuncia. Si el equipaje eslocalizado, SANITAS lo expedirá hasta eldomicilio habitual del Asegurado en España,siempre que no sea necesaria la presenciadel propietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10 kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,en caso de necesidad, hasta el límite de

1.500 Euros. SANITAS solicitará alAsegurado algún tipo de aval o garantía quele asegure el cobro del anticipo. En cualquiercaso, las cantidades adelantadas deberánser devueltas a SANITAS en el plazomáximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianzapenal exigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.

SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su no


disponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a SANITAS, a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En esta cobertura sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Esta cobertura es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de AsistenciaSanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estacobertura.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en esta coberturaadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por SANITAS por lo quese deberá contactar con dicha entidad en elteléfono indicado al dorso de la tarjeta delasegurado para que los gestionen sin costealguno para el asegurado en la medida en laque estén bajo la cobertura asegurada. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha delingreso.

Cobertura protección total

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Protección total es una coberturacomplementaria a la póliza de asistenciasanitaria cuyas garantías se encontraráncubiertas cuando el Asegurado requiera deuna hospitalización de más de 72 horas, ose encuentre inmovilizado en su domiciliopor convalecencia habiéndose expedido bajamédica o documento equivalentecertificado de más de 72 horas.

Descripción de Incapacidad Temporal: esla situación física temporal motivada porenfermedad o accidente, determinante de laincapacidad del Asegurado para el ejerciciode su profesión o actividad laboral. LaIncapacidad Temporal cubierta por la Pólizadebe ser diagnosticada por un médicocompetente de la Seguridad Social oasimilado y comenzará a contar desde lacertificación de la incapacidad por el médicocompetente.

2. TERRITORIALIDAD

Las garantías de Protección total serán deaplicación en el territorio español paraAsegurados con domicilio en el mismo,aunque el accidente o enfermedad sehubiese producido fuera de España. En todocaso, la prestación de los servicios cubiertosen las garantías descritas a continuaciónserán de aplicación exclusiva en España.

3. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Para la utilización de los servicios, elAsegurado debe estar al corriente de susobligaciones en lo referente al pago de laprima. Los servicios serán prestados a travésde SANITAS. El Asegurado deberá contactarcon dicha entidad en el teléfono 902 747 767o 91 353 63 48 en el menor plazo posibledesde el conocimiento de la situación dehospitalización o inmovilización.

4. GARANTIAS INCLUIDAS PARALOS ASEGURADOS MAYORES DE 16AÑOS

4.1. Auxiliar a domicilio


SANITAS organizará y asumirá el coste deun auxiliar de ayuda a domicilio para ayudaral Asegurado con las tareas básicas deldomicilio (limpieza, lavado y planchado,preparación de comidas, etc.) hasta unmáximo de 30 horas a razón de unmínimo de 2 horas continuas por díacontando desde el primer día del suceso.

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de un mes. El número dehoras de la prestación se asignará en base auna valoración objetiva del grado deautonomía del solicitante, valorándoseaspectos tales como el tiempo efectivo deinmovilización o la incapacitación paradesarrollar las labores básicas, la gravedadde las lesiones del Asegurado o el númerode miembros dependientes en la unidadfamiliar, etc.

En todo caso, pero especialmente, en casode inconformidad del Asegurado con elnúmero de horas de auxiliar a domicilio, o alobjeto de prevenir el fraude, SANITAS sereserva el derecho de solicitar al Aseguradoel informe y pruebas médicas que se lehayan realizado, las cuales serán valoradospor el médico de SANITAS quiendeterminará y valorará el grado deincapacidad del Asegurado y enconsecuencia las horas de auxiliar adomicilio necesarias.

La garantía de auxiliar a domicilio no esacumulable en el caso de que existiesenvarios Asegurados lesionados oinmovilizados en el domicilio dentro de lamisma unidad familiar.

4.2. Auxiliar a domicilio para elcuidado de los hijos menores de 16años o con discapacidad delAsegurado

SANITAS organizará y asumirá el coste deun auxiliar de ayuda a domicilio para elcuidado y la atención de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delAsegurado, estableciéndose el número dehoras en base al tiempo efectivo deinmovilización y la gravedad de las lesionesdel Asegurado, según los resultados del

cuestionario realizado al Asegurado, en elque también se determinará el grado degravedad de las lesiones; siendo el mínimodiario de 2 horas continuadas al díadesde el primer día del suceso, y hasta unmáximo total de 30 horas distribuidasdurante el periodo máximo de un mes.

4.3. Envío de medicamentos

SANITAS se encargará de buscar losmedicamentos y de su envío hasta el lugaren que se hallara el Asegurado en Españacon un máximo de dos veces por semanadistribuido durante las dos primerassemanas desde que se inicia el servicio.SANITAS no se responsabiliza de la demoraen la misma ni del estado del medicamentopor causas no imputables al mismo.

El coste del medicamento queda excluidode la prestación y tendrá que ser abonadopor el Asegurado a la entrega del mismo.

SANITAS prestará este servicio conforme ala normativa aplicable, comprometiéndose elAsegurado a colaborar con el prestador delservicio, facilitando toda la documentaciónque sea precisa a tal fin.

4.4. Asistencia informática telefónicao remota

El objeto de la prestación es la ASISTENCIAINFORMATICA REMOTA o TELEFONICApara la resolución de incidenciasrelacionadas con el uso particular delordenador en su domicilio.

Si durante la baja por incapacidad temporaldel Asegurado descrita en el objeto de estacobertura (punto 1), el Asegurado necesitaraasistencia informática telefónica o remota,esta se prestará en los siguientes términosdurante el periodo de la baja por incapacidadtemporal.

Tipo de Servicios:

Resolución de incidencias: Resolución de unproblema técnico que tenga el Aseguradocon su ordenador.


Ayuda en el uso de aplicaciones y delordenador: El menú de ayuda que incluyenlas aplicaciones sobre las que se da soportese complementa con una ayuda interactiva,más directa y resolutiva.

Configuración de los ordenadores:Configuración, en toda su amplitud, dedispositivos, de opciones que tiene elsistema operativo, de opciones de Internet,de cuentas de correo electrónico, etc.

Se dará soporte sobre las siguientesaplicaciones y sistemas:

1) OS: todos los Windows.

2) Hardware: PC, pantalla, dispositivos dealmacenamiento externos, webcam,impresoras, PDAs, escáneres.

3) Programas de oficina: Microsoft OfficeSuite (Word, Excel, PowerPoint, Frontpage yAccess).

4) Programas de internet: Internet Explorer,Netscape Navigator, Mozilla Firefox, Outlooky Outlook Express, Eudora, MSN Messengery Yahoo Messenger.

5) Programas multimedia: Acrobat, WindowsMedia Player, Real Audio y los principalescodecs del mercado.

6) Compresores: Winzip, Winrar.

7) Copiadores: Nero.

8) Peer to Peer: emule, Kazaa, edonkey.

9) Antivirus y firewalls: Panda, Norton,Symantec, McAfee.

10) Gestión de drivers de cualquiera de losdispositivos antes mencionados.

El Asegurado podrá solicitar la asistenciasolo para sus programas legales, conlicencia de uso en vigor, sin lesionar deningún modo derechos de propiedadintelectual. Antes, preservará la informaciónalmacenada en su ordenador en copia deseguridad de forma que impida la pérdida dela misma, por lo que exonera a SANITAS de

cualquier responsabilidad por talcircunstancia, así como la que derive del malmanejo del Asegurado, ataque de virus,malware o similares y en general porcualquiera otra que sea ajena a su control.

4.5. Garantía de movilidad

SANITAS organizará y asumirá el coste de 2servicios de taxis ( incluyendo ida y vueltaen cada servicio ) por semana en un radiode 30kms desde domicilio del Aseguradopara que éste pueda desplazarse a la oficinay hacer gestiones profesionales, durante lasdos primeras semanas de suinmovilización.

4.6. Correo en casa

SANITAS organizará y asumirá el coste deldesplazamiento de 2 taxis por semana enun radio de 30kms del domicilio delAsegurado, que recogerá el correo de laoficina y se lo entregará en su domiciliodurante las dos primeras semanas de suinmovilización.

El Asegurado deberá autorizar por escrito alprestador del servicio en el momento de laprestación para acceder a sus instalacionesprofesionales y/o recoger sucorrespondencia en su nombre.

4.7. Pronta recuperación

SANITAS se hará cargo de la localización,envío y coste de un fisioterapeuta a domiciliopara las terapias que hayan sido prescritaspor su médico a consecuencia de unaccidente o enfermedad hasta un máximode 20 horas por anualidad y Asegurado.

En todo caso SANITAS se reserva elderecho de solicitar al cliente el informe ypruebas médicas que se le hayan realizado.

4.8. Protección de pagos

SANITAS abonará al tomador del seguro unimporte equivalente a una mensualidad de laprima a partir del tercer día que se encuentreen situación de incapacidad temporal uhospitalización. Si se prolonga la situación


de incapacidad temporal durante más de 2meses consecutivos, la aseguradoraabonará un nuevo importe de prima mensualy así sucesivamente por cada mensualidadcompleta en la que se prolongue la situaciónde incapacidad temporal u hospitalización,siendo el capital máximo asegurable porpóliza y anualidad de 200€ o 3mensualidades de prima.

• Edad de finalización de la cobertura: Elúltimo día del mes en el que eltomador del seguro cumpla 75 años.

• Siempre que el tomador sea unapersona jurídica, la cobertura deprotección de pagos se aplicará alAsegurado que figure como gerentede la entidad tomadora o cargoequivalente.

CARENCIA ENTRE SINIESTROS:• Por accidente: sin carencia.• Por misma enfermedad: 6 meses.• Por enfermedad distinta: 1 mes.

5. GARANTIAS INCLUIDAS PARALOS ASEGURADOS MENORES DE 16AÑOS

5.1. Desplazamiento de un familiarpara el cuidado de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delAsegurado

SANITAS organizará y se hará cargo detrasladar dentro de España, a un familiar delAsegurado hasta el domicilio, en avión delínea regular (clase turista), tren (1ª clase) otaxi a elección de SANITAS, o bien a lapersona designada por el Asegurado para elcuidado de sus hijos.

Este servicio no es compatible con loscontemplados en los números 4.2 y 5.2.

5.2. Traslados de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delAsegurado al domicilio de un familiar

SANITAS organizará y se hará cargo de unmedio de transporte en avión de línea regular(clase turista), tren (1ª clase) o taxi a

elección de SANITAS, para los menores de16 años o con discapacidad del Aseguradohasta el domicilio del familiar designado porel Asegurado en España.

Esta prestación no es compatible con lasprestación 4.2 y 5.1.

5.3. Acompañamiento al colegio yvuelta al domicilio de los hijosmenores de 16 años o condiscapacidad del Asegurado.

SANITAS organizará y se hará cargo de lalocalización y envío de un acompañante conun máximo de 4 veces por día durante unmáximo de 10 días, siempre que no hayaun familiar disponible, y dentro delperiodo máximo de un mes.

5.4. Apoyo escolar a domicilio de loshijos menores de 16 años odiscapacitados.

En caso de inmovilización de hijos menoresde 16 años que se produzcan durante elcurso escolar (exceptuando los periodosde vacaciones del mismo) y que fuesesuperior a 10 días en el domicilio; SANITASorganizará y se hará cargo de un profesorparticular para los hijos con un máximo de 3horas por día desde el primer día, noresultando por tanto de aplicación, el periodomínimo de 72h. indicado en el objeto de estacobertura (cláusula 1).

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de tres meses.

6.PERIODOS DE CARENCIA

Todas las garantías descritas anteriormenteserán facilitadas al Asegurado por SANITASdesde la fecha de efecto de la presentecobertura complementaria en relación con elAsegurado que solicite un servicio cubiertopor la misma.

EXCLUSIONES

Además de las exclusiones establecidas concarácter general para todas las exclusiones


de esta póliza, previstas en estecondicionado, resultarán aplicable a lacobertura de incapacidad temporal uhospitalización las definidas a continuación.

No tienen la consideración de IncapacidadTemporal u hospitalización aquellossiniestros que resulten de:

a) La baja médica por maternidad.

b) Las intervenciones quirúrgicas ytratamientos médicos demandados por elAsegurado exclusivamente por razonesestéticas, siempre que no se deban asecuelas de accidente, así como laslesiones o enfermedades causadasvoluntariamente por el Asegurado. ElSIDA y VIH.

c) Las producidas cuando el Aseguradose encuentre bajo la influencia delalcohol, a tal efecto se considera queexiste alcoholismo o embriaguez, cuandoel grado de alcoholemia, según losmétodos de determinación o mediciónestablecidos en la legislación española envigor en cada momento sea superior a lastasas legalmente permitidas por dichalegislación.

d) Los producidos por el consumo dedrogas tóxicas o estupefacientes noprescritos médicamente.

e) Los que ocurran en caso deperturbación mental, sonambulismo o endesafío, lucha o riña, excepto casoprobado de legítima defensa; así comolos derivados de una actuación delictivadel Asegurado, declarada judicialmente.

f) Los siniestros ocurridos directa oindirectamente como consecuencia deuna enfermedad anterior a la suscripcióndel seguro, conforme a nuestrocondicionado.

g) Los dolores de espalda, salvo queexistan evidencias comprobadas porestudios médicos complementarios(radiologías, gammagrafías, escáneres,

T.A.C, etc.) y que sean causantes de laincapacidad temporal.

h) Las cefaleas y enfermedades mentalesnerviosas, incluidas la depresión y elestrés, aun cuando existan evidenciasmédicas.

i) Los provocados voluntariamente por elAsegurado.

j) La tentativa de suicidio ocurridodurante el primer año de la adhesión alseguro.

k) Los que resulten de la prácticaprofesional de algún deporte.

l) Los que se produzcan por reacción oradiación nuclear o contaminaciónradioactiva.

m) Los siguientes siniestros cubiertospor el Consorcio: fenómenos de lanaturaleza: terremotos y maremotos,inundaciones extraordinarias (incluyendoembates de mar), erupciones volcánicas,tempestad ciclónica atípica (incluyendolos vientos extraordinarios de rachassuperiores a 135 km/h y los tornados) ycaídas de meteoritos. Los ocasionadosviolentamente como consecuencia deterrorismo, rebelión, sedición, motín ytumulto. Hechos o actuaciones de lasFuerzas Armadas o de las Fuerzas yCuerpos de Seguridad en tiempos de paz.

Cobertura segunda opiniónmédica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso requiera medidasexcepcionales diagnósticas o terapéuticasy/o su pronóstico vital esté gravementecomprometido. Esta segunda opinión seráemitida mediante informe médico porespecialistas, centros asistenciales, médicos


o académicos de primer nivel, en cualquierpaís del mundo, designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hará llegar, con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviará alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:

• Resumen de su historia clínica.

• Opinión de los expertos consultados.

• Currículum de estos expertos.

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.

Sanitas Dental 21

Las prestaciones aseguradas por esta pólizason las especificadas en el documentoPrestaciones Dentales Aseguradas, anexo alas Condiciones Particulares y que formaparte integrante e inseparable de las mismasy de estas Condiciones Generales. Estánclasificadas del siguiente modo:

1. Sin franquicia: el Asegurado no tieneque abonar al odontólogo cantidad alguna,salvo en el supuesto de que su póliza lleveaparejados copagos y estos vendránespecificados en las CondicionesParticulares de su póliza.

2. Con franquicia: el Asegurado deberáabonar por la prestación solicitada el importeen concepto de franquicia determinado parala misma en el documento PrestacionesDentales Aseguradas, anexo a lasCondiciones Particulares de su póliza.

En el caso de que se produjera algunamodificación en las prestaciones aseguradaso en el importe de las franquicias, elAsegurador comunicará dichasmodificaciones con dos meses de antelacióna la fecha de su entrada en vigor,suponiendo el pago de la prima la aceptaciónde dichos cambios.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre yen el de los asegurados, debe hacerconstar en el cuestionario de saludincluido en la solicitud de seguro,cualquier tipo de lesión, patologíacongénita, enfermedades, pruebasdiagnósticas, tratamientos y lasintomatología que pudiera considerarsecomo el inicio de alguna patología. Encaso de ocultación, quedará excluidacualquier cobertura asegurada queguarde relación directa o indirecta con ladeclaración no realizada. SANITASvalorará la información facilitada por elTomador y en base a la misma podráaceptar o rechazar la contratación delseguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo de

paz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenosnaturales como terremotos,inundaciones, erupciones volcánicas yotros fenómenos sísmicos ometeorológicos.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso delalcohol , de psicofármacos,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de laInmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.


G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presentepóliza, que un procedimiento diagnóstico,quirúrgico o terapéutico es seguro y eficazcuando está aprobado por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola del Medicamentos y ProductosSanitarios. Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza enla práctica clínica habitual en al menosnueve Comunidades Autónomas Españolasde forma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El diagnóstico específico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto de

médula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelacionadas con alteracionesgenéticas, excepto el BCRA1 y BCRA2en los términos descritos en elapartado de estudios genéticos.También quedan expresamenteexcluidos los mapas genéticos detumores y la farmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórticas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demedicamentos, electrodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico salvoaquellas que cumplen los criteriosdetallados en el apartado de cirugía dela mama, hipertrofias mamarias yginecomastias. Igualmente queda


expresamente excluido el tratamientode cualquier tipo de patologías ocomplicaciones que pudieranmanifestarse en un momento posteriory que estén directa y/o principalmentecausadas por haberse sometido elAsegurado a una intervención,infiltración o tratamiento de losanteriormente señalados de naturalezapuramente estética o cosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,hidroterapia, magnetoterapia,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmicaexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucomay lesiones periféricas retinianas(agujeros o desgarros).

• El tratamiento del queratocono.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología láser de CO2.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

L. Los siguientes productosfarmacéuticos:

• Los que sean administrados alpaciente fuera del régimen dehospitalización, o en Hospitalizaciónde Día salvo la quimioterapiaadministrada vía parenteral por unprofesional sanitario en centrosconcertados.

• Las vacunas y autovacunas de todotipo; medicación en ventiloterapia yaerosolterapia así como productos deparafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

M.Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

N. Queda excluida la cirugía bariátrica enobesidad.

Ñ. Queda excluida la radiocirugía.

O. Queda excluida la cirugía de parkinson.

P. Queda excluida la cirugía de laepilepsia.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en los

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticosc o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; rad io log ía in tervenc ion ista; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n te r ven c i o n es q u i rú rg icas ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervencionesquirúrgicas no ambulatorias o enrégimen de hospitalización: 10 meses

casos de partos prematuros (menos de 37semanas).


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel Asegurado no exista alguno de losservicios que son objeto de cobertura poresta póliza, serán facilitados en la provinciadonde los mismos puedan realizarse, aelección del Asegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elAsegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellos

especialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.


1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas acontinuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes .

1.7 As i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomas

citadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en laOficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresaren centro ajeno al cuadro médico , deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínicalo permita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. Video consulta


El Asegurado podrá acceder a determinadosfacultativos y especialidades del cuadromédico concertado para recibir una atenciónmédica personalizada mediante técnicas decomunicación a distancia (video consulta).

2.1. Descripción:

• El servicio será prestado por especialistasmédicos seleccionados por SANITASdentro del Cuadro Médico concertado deSANITAS.

• SANITAS informará en cada momento enwww.sanitas.es de las especialidades yprofesionales a los que se podrá acceder através de esta modalidad de consultamédica a distancia.

• Este servicio se prestará siempre a travésde cita previa y no es válido para laatención de urgencias, que serán atendidasen los centros concertados por SANITASpara la debida atención de las mismas.

• Sujeto a disponibilidad de agendas en cadaespecialidad y horarios de atención delespecialista médico. Estos horarios podránser consultados por el Asegurado en MiSanitas.

• Servicio acompañado de la funcionalidadde mensajería online, durante la videoconsulta y de forma posterior en caso deque el médico lo considere oportuno.

• Durante la video consulta se puederealizar intercambio de documentaciónmédica que podrá ser archivada en laCarpeta de Salud de Mi Sanitas enwww.sanitas.es.

• SANITAS ha adoptado los medios técnicoslegalmente exigidos para garantizar ladebida confidencialidad de la informaciónintercambiada mediante esta modalidad.

• Con la finalidad de garantizar dichaconfidencialidad se prohíbe la grabación ofijación en cualquier soporte de lacaptación de imágenes y sonido de lavideo consulta. Queda igualmenteprohibido copiar, reproducir, distribuir,difundir, poner a disposición de terceros o

de cualquier otra forma comunicarpúblicamente, transformar o modificar, totalo parcialmente y por cualquier medio yasea electrónico o cualquier otro, la imageno sonido obtenidos o producidos durantedicha consulta sin consentimiento expresoy escrito del propio facultativo intervinienteo de Sanitas S.A. de Hospitales. Noobstante lo anterior, el facultativo podráconservar copia de la video consulta a losefectos de conservarla con ladocumentación clínica.

• El servicio será prestado exclusivamente aaquellos Asegurados que figurenexpresamente dados de alta como tales enla póliza. Cada Asegurado deberá solicitaruna cita para recibir el servicio. La videoconsulta deberá de ser individual para cadaAsegurado.

• Si el Asegurado es menor de 18 años lavideo consulta únicamente se realizaráprevia autorización del representante legaldel menor.

• El Asegurado deberá disponer y seráresponsable de todos los medios técnicos(hardware y software) y de comunicación adistancia necesarios para garantizar elcorrecto desarrollo de la video consulta.SANITAS no es responsable de ningúnperjuicio que pueda ocasionarse por fallosdel equipo informático, de la conexión o delas carencias de estos medios por parte delAsegurado.

• Esta modalidad de consulta solo constituyeuna ayuda en la toma de decisiones porparte del facultativo, no sustituye a laconsulta médica presencial y no permiterealizar el diagnóstico de enfermedades ola prescripción de pruebas diagnósticas otratamientos médicos en todos los casosque precisen, según el criterio del médico,de la presencia del Asegurado en laconsulta para su evaluación personal ydirecta incluyendo la exploración física delAsegurado por el especialista. Losresultados de la consulta presencialprevalecerán en todo caso sobrecualesquiera valoraciones y criteriosrealizados en la video consulta.

http://www.sanitas.es


• No son objeto de cobertura aquellasconsultas realizadas a través de videoconsulta por profesionales que no hayansido expresamente autorizados porSANITAS para atender a los Aseguradospor video consulta y ello con independenciade que pertenezcan o no al cuadro medicoconcertado por Sanitas para este producto.

2.2. Procedimiento:

• El Asegurado solicitará cita en este servicioa través de Mi Sanitas en www.sanitas.es oa través de la App móvil.

• En la fecha y hora de la cita el Aseguradodeberá conectarse a la aplicación existenteen Mi Sanitas para establecer contacto conel médico e iniciar la video consultasiguiendo las demás instruccionesfacilitadas por SANITAS en cada momento.

http://www.sanitas.es


Cláusula VI: Otros aspectosdel seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado facilite unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la que

se hubiese aplicado de haberse conocido laverdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo ,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.


2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha en

la que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años ,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dicho


vencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, seráde aplicación en caso de impago del importedel copago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativaa la variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual, con al menos un mes deantelación a la fecha de vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.


4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS dela que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a lafecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS . Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casosque lo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS , mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acreditela identidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónmediante escrito firmado facilitando el DNI odocumento que acredite la identidad delreclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid . Para ello,el reclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones deSANITAS, o que ha sido denegada laadmisión de la reclamación o desestimada supetición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.


6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durantetoda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligacionesestablecidas en la normativa aplicable, servira las actividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descritoanteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicaciones


comerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datospara enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con elTomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sedede la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,

o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html

https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html


Hecho por duplicado en Madrid a 23 de febrero de 2017Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

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CONDICIONES GENERALES - Sanitassanitas.miseguromedicosalud.es/pdfs/cg-profesionales-plus.pdf · Es una prima complementaria que se establece, mediante pacto expreso reflejado