CONDICIONES GENERALES - Seguros · Sanitas Sociedad Anónima de Seguros Inscritael10defebrerode1958conlaclaveC-320en elRegistroEspecialdelaDirecciónGeneralde Seguros y Fondos de

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042

Santa Lucía, S. A., Compañía de Seguros yReaseguros

Inscrita el 13 de julio de 1923 en el Registro de laDirección General de Seguros y Fondos de Pensiones,con la clave C-0174 Entidad domiciliada en España einscrita en el Registro Mercantil de Madrid, tomo 679,folio 2, hoja M-13569Domicilio social Plaza de España, 15 - 28008 Madrid

N.I.F. A-28039790

3 - 45 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar........................................................................................................6

Glosario de términos.....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas................................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................11

1. Asistencia primaria...................................................................................................................................11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas.............................................................................................................................................11

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.2.1. Estudios Genéticos...........................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología.........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................13

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica....................................................................................................13

3.12. Cirugía Pediátrica..................................................................................................................................13

3.13. Cirugía Reparadora...............................................................................................................................13

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................13

3.15. Dermatología.........................................................................................................................................13

3.16. Endocrinología y Nutrición.....................................................................................................................13

4 - 45 Índice

3.17. Geriatría.................................................................................................................................................13

3.18. Hematología y Hemoterapia..................................................................................................................13

3.19. Medicina Interna....................................................................................................................................13

3.20. Medicina Nuclear...................................................................................................................................13

3.21. Nefrología..............................................................................................................................................14

3.22. Neumología............................................................................................................................................14

3.23. Neurocirugía..........................................................................................................................................14

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................14

3.25. Neurología.............................................................................................................................................14

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................14

3.26.1. Cirugía de la Mama..........................................................................................................................15

3.26.2. Asistencia de Neonatología..............................................................................................................15

3.26.3. Asistencia al recién nacido...............................................................................................................15

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................15

3.28. Oncología Médica..................................................................................................................................15

3.29. Otorrinolaringología...............................................................................................................................15

3.30. Psiquiatría..............................................................................................................................................15

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen............................................................................................15

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................16

3.33. Rehabilitación........................................................................................................................................16

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................16

3.35. Urología.................................................................................................................................................16

4. Otros servicios asistenciales..................................................................................................................16

4.1. Ambulancia..............................................................................................................................................16

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................16

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas).....................................................................................16

4.4. Fisioterapia..............................................................................................................................................17

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................17

4.6. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................17

4.7. Prótesis....................................................................................................................................................17

4.8. Programa Materno Infantil.......................................................................................................................18

4.9. Psicología................................................................................................................................................18

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias.......................................................................................................18

5. Asistencia hospitalaria...............................................................................................................................18

6. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................18

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................19

Cobertura de accidentes de tráfico y laborales...........................................................................................20

Sanitas Dental 21............................................................................................................................................20

5 - 45 Índice

Asistencia de urgencias en el extranjero.....................................................................................................23

Protección Total..............................................................................................................................................27

Segunda opinión médica...............................................................................................................................31

Cláusula III: Coberturas excluidas.............................................................................32

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................35

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................36

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro....................................................................38

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................38

2. Duración del seguro.................................................................................................................................39

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................39

4. Altas de recién nacidos............................................................................................................................41

5. Aportación de informes............................................................................................................................41

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................41

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta..............................................................................................42

8. Otros..........................................................................................................................................................43

9. Jurisdicción...............................................................................................................................................44

10. Cláusula de coaseguro...........................................................................................................................44

6 - 45 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, concarácter general, por lo dispuesto en laLey 50/1980, de 8 de octubre deContrato de Seguro (B.O.E. de 17 deOctubre de 1980); por la Ley 20/2015,de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares. Concarácter especial se rige por lo recogidoespecíficamente sobre el coaseguro enel Art. 33 de la mencionada Ley deContrato de Seguro.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Salud Profesionales Plus Santalucía seentiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidad delAsegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enla Entidad Aseguradora, que se especificaránen las Condiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a la EntidadAseguradora.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve a laEntidad Aseguradora para la valoración delriesgo que es objeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un daño

u obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASanitas Sociedad Anónima de Seguros ySanta Lucía, S.A., Compañía de Seguros yReaseguros, personas jurídicas que asumenel riesgo contractualmente pactado enrégimen de coaseguro al 50% cada una.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a la Entidad Aseguradora, unacuantía específica en función del grado dedificultad de las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias o


Apéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por la Entidad Aseguradora delas garantías comprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a la Entidad Aseguradora.Contendrá, además, los recargos, tasas eimpuestos que sean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conla Entidad Aseguradora suscribe este contratoy que puede ser igual o distinta que elAsegurado, y a la que corresponden lasobligaciones que del mismo se derivan,especialmente el pago de la prima, salvo lasque por su naturaleza deban ser cumplidaspor el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante un mínimode 24 horas, para el tratamiento médico,diagnostico, quirúrgico o terapéutico delmismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.


ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por la Entidad Aseguradorapara la prestación de los servicios objeto delseguro. La Guía puede sufrir modificacionesdurante la vigencia de la póliza. Losasegurados tienen a su disposición en lasoficinas de la Entidad Aseguradora unarelación completa y actualizada de losfacultativos y entidades que conforman elcuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialista

competente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico de altatecnología todo aquel que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico, sala yprofesional sanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria donde esllevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partos


ocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambios valvularescardiacos, ligamentos) lentes intraoculares,reservorios de medicamentos, etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre que laEntidad Aseguradora tenga concertada laprestación de este servicio en dicho lugar. Elservicio será prestado por médico de familiay/o A.T.S. o D.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bienfísicos), los cuales tendrán como finalidadprimaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vez

que ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, la EntidadAseguradora pone a disposición de susasegurados un amplio cuadro concertado deprofesionales, clínicas y hospitales para suasistencia médica, quirúrgica y hospitalaria,según la práctica médica habitual, en aquellasespecialidades y modalidades comprendidasen la cobertura de esta Póliza, asumiendo sucoste mediante el pago directo a losprofesionales o centros concertados quehubieren realizado la prestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta póliza siempreque sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, la EntidadAseguradora comunicará las técnicas otratamientos que se incluirán entre lascoberturas de la póliza para el siguienteperiodo.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con las limitacionesy exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas y

medios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de la Entidad Aseguradora.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en lasque la Entidad Aseguradora tengaconcertada la prestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.


3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pautarun tratamiento en paciente afecto ysintomático y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA1 yBRCA2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular delgen PCA3 y Tipaje DNA HLA A/B/C/DQ/DR(este último excepto para trasplante enpaciente afecto).

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit previa a laadministración de determinados fármacos,siempre que en la ficha técnica de dichofármaco establecida por la Agencia Españolade Medicamentos y Productos Sanitarios, seexija su determinación. Estos criterios seaplican igualmente en la especialidad deestudios genéticos.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda exc lu ido el tratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La prueba diagnóstica fibroescan estácubierta, una vez al año por Asegurado,solo para evaluar la evolución del grado defibrosis hepática en hepatopatías crónicas,con exclusión de las que tienen algunarelación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo


Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomato logía, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade la Entidad Aseguradora.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología

Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

Detección en caso de sospecha razonablede recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.


• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

B) Cardiología:

• Evaluación de la viabilidad miocárdica enpacientes con disfunción grave delventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

C) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.

D) Enfermedades infecciosas oinflamatorias:

Localización de focos anómalos para orientarel diagnóstico etiológico en caso de fiebreidiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:

• Presunta infección crónica de huesos o delas estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot, osteomielitiso una infección de tejidos blandos

• Prótesis de cadera dolorosa• Prótesis vascular• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis

Detección de la extensión de lainflamación en caso de:

• Sarcoidosis• Enfermedad intestinal inflamatoria• Vasculitis que afecta a los grandes vasos

Seguimiento del tratamiento:

Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisis exclusivamenteen procesos agudos. Quedan excluidos lostratamientos crónicos de diálisis yhemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas, previa valoración médica, lassiguientes pruebas genéticas: Mutación GenFactor V Leiden, Mutación Gen Protrombina20210 y el estudio de los genes BRCA1 yBRCA2 en las indicaciones señaladas.Quedan excluidos los estudios de MTHFR yMutación Factor XII. Cualquier otra pruebagenética distinta de las ya mencionadas,estará excluida.

Quedan excluidos:• Tomosíntesis de mama.• Plataformas genómicas para el

pronóstico del cáncer de mama.• Determinación de ADN fetal en sangre

materna.


3.26.1. Cirugía de la Mama

Incluye la cirugía de mama en las siguientessituaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria posterior.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugíaprofiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

3.26.2. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.3. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en la Entidad Aseguradora ycuente con dicha cobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexclusivamente para ret inopat íasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros), el tratamiento del queratoconoy la cirugía para el trasplante de córneasiendo la córnea a trasplantar por cuenta dela Entidad Aseguradora.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo)

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de la EntidadAseguradora, siempre que se apliquen encentro asistencial, tanto en régimen deUnidad de Día Oncológica, como en ingresocuando éste fuera necesario.

La Entidad Aseguradora, sólo correrá conlos gastos correspondientes a losproductos farmacéuticos específicamentecitostáticos, cuya comercialización seencuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por vía parenteral,en tantos ciclos como sea necesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Quedalimitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de la Entidad Aseguradora.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presenten


antecedentes familiares de estas patologíaso sean candidatos al cribado por edad (apartir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los que lacolonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos que presentenbaja o intermedia probabilidad deenfermedad coronaria, en los que no seaposible realizar una prueba de detecciónde isquemia o ésta sea negativa o noconcluyente; pacientes asintomáticos perocon prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:

• Estadificación local, regional o a distancia.• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico conresultado negativo en biopsias previas.

• Monitorización terapéutica.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser.

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe la Entidad Aseguradora, siempreque exista la posibilidad de concertar elservicio cuando la patología del enfermorequiera cuidados especiales sin llegar aprecisar ingreso hospitalario, siempre previaprescripción del médico. No comprende laasistencia a problemas de tipo social.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)


La asistencia al parto por matrona se realizaráen todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas del aparatolocomotor.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea. También incluyeel drenaje linfático tras cirugía por procesooncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.

Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.6. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.7. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantables internosexpresamente indicados a continuación.

En aquellos casos en los que así lo requierala Entidad Aseguradora, el Asegurado deberáfacilitar los informes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periférico ocoronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y delcorazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.


4.8. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.9. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.10. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. La EntidadAseguradora solo se hará cargo de un tipode tratamiento de oxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizaciones psiquiátricas,en U.V.I. e incubadora y serán por cuenta dela Entidad Aseguradora los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA


Cobertura de accidentes detráfico y laborales

La Entidad Aseguradora cubrirá, en lostérminos y condiciones establecidos en lapresente póliza, la asistencia sanitaria queprecisen los asegurados de la misma, comoconsecuencia de accidentes de tráfico,accidentes de trabajo o enfermedadprofesional, considerando como tales las asíreconocidas por las AutoridadesAdministrativas competentes.

Queda excluida la asistencia sanitaria queexija el tratamiento por enfermedades,lesiones, malformaciones o defectosderivados de competiciones deportivas.

Sanitas Dental 21

1. Servicios incluidos en supóliza

En este tipo de servicios el Asegurado notiene que abonar al odontólogo cantidadalguna.

La asistencia de los servicios cubiertos seprestará exclusivamente por los facultativosque aparecen en la lista de odontólogos delcuadro facultativo correspondiente a estapóliza.

Dicha asistencia se llevará a caboexclusivamente en la consulta delodontólogo, quedando excluidaexpresamente la asistencia fuera de lamisma.

Son objeto de cobertura los servicios y actosque se indican a continuación:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Consulta odontología general: exploración

y diagnóstico• Limpieza de boca• Consulta en caso de urgencia

CIRUGÍA ORALExtracciones• Extracción pieza simple

• Extracción pieza dental (no cordal) incluidamás quistes dentarios *

• Extracción cordal (muela del juicio) noincluido *

• Extracción cordal (muela del juicio) incluidomás quistes dentarios *

• Extracción restos radiculares• Extracción por odontosección• Revisión postoperatoria (incluye retirar

suturas)

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Consulta• Educación bucodental• Radiografía intraoral• Limpieza de boca• Extracción diente temporal

PRÓTESIS• Análisis oclusal

PERIODONCIA• Serie radiográfica periodontal

ORTODONCIA• Consulta inicial de ortodoncia• Estudio radiológico para ortodonciaTratamientos Complementarios• 1ª reposición brackets metálicos• 1ª reposición brackets cerámicos• 1ª reposición brackets zafiro• 1ª reposición brackets autoligables• 1ª reposición brackets autoligables

estéticos• Protector bucal para ortodoncia (para

tratamientos realizados en la mismaclínica)

IMPLANTOLOGÍA• Mantenimiento implantológico para

tratamientos en garantía Milenium

RADIOLOGÍA• Radiografía periapical /aleta /oclusal• Radiografía lateral cráneo• Ortopantomografia (panorámica)• Cefalometría• Fotografías o diapositivas• Tomografía axial computerizada (TAC

dental).• Estudio radiológico para ortodoncia


PA TOL OGÍA A RTICUL A CIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Análisis oclusal

URGENCIASEn caso de urgencia, el asegurado deberáacudir a los centros de urgenciapermanentes que indique la Guía Práctica.

2. Servicios con franquicia acargo del asegurado

Será necesaria la aceptación por parte delAsegurador de la prescripción y la franquiciacorrespondiente facilitados por el odontólogo,abonando el Asegurado al odontólogodirectamente dicha franquiciacorrespondiente al coste del servicio quesolicita.

El Asegurado asumirá el coste de losservicios que correspondan de conformidadcon el baremo de franquicias vigente en elmomento de la prestación.

En el caso de que se produjera algunamodificación en el importe de las franquiciasa cargo del Asegurado, la EntidadAseguradora comunicará las nuevasfranquicias al mismo con dos meses deantelación a la fecha de su entrada en vigor,suponiendo el pago de la prima la aceptaciónde dichos cambios.

Las franquicias de estos servicios vienenindicadas en las Condiciones Particulares dela póliza, siendo dichas franquicias a cargodel Asegurado. Estos servicios son:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA• Fluorizaciones tópicas• Tratamiento para la sensibilidad dental• Sellador de fisuras

CIRUGÍA ORALCirugía menor• Frenectomía (frenillo lingual o labial)• Extirpación pequeños quistes mucosos• Extirpación o extracción quiste dentario• Drenaje absceso gingival• ApicectomíaCirugía Preprotésica

• Vestibuloplastia (por cuadrante)• Regularización reborde alveolar (por

cuadrante)• Extirpación de torus (por cuadrante)Cirugía Ortodóncica• Fenestración ortodóncica (por diente)

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA• Empaste• Reconstrucción• Recubrimiento pulpar directo• Recubrimiento pulpar indirecto• Empaste provisional

ENDODONCIA• Consulta tratamiento sintomatológico

(apertura, instrumentación y drenaje)• Material retroobturador (MTA)• Endodoncia unirradicular• Endodoncia birradicular• Endodoncia polirradicular• Poste de fibra de vidrio o carbono• Reendodoncia unirradicular• Reendodoncia birradicular• Reendodoncia polirradicular

ODONTOLOGÍA ESTÉTICABlanqueamientos• Blanqueamiento dental con férulas en

domicilio (por tratamiento)• Blanqueamiento dental por fotoactivación

(por tratamiento)• Blanqueamiento dental por fotoactivación

(por pieza y sesión)• Blanqueamiento dental mixto

fotoactivación más férula (por tratamiento)Reconstrucción frente estético• Carilla de porcelana• Carilla inyectada• Carilla de zirconio• Carilla de composite• Reconstrucción carillas de composite (por

pieza)• Reparación intraoral de porcelana (por

pieza)

ODONTOPEDIATRÍA (menores de 15años)• Fluorizaciones tópicas• Sellador de fisuras• Empaste en diente temporal• Pulpotomía sin reconstrucción• Pulpectomía sin reconstrucción• Corona preformada metálica


• Apicoformación (tratamiento completo)• Mantenedor de espacio fijo• Mantenedor de espacio removible• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Guía o tope de oclusión (por pieza)• Pantalla oral• Reimplantación de pieza dental

PRÓTESIS• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Encerado diagnóstico (por pieza)Prótesis fija• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Incrustación• Corona de resina provisional• Corona o unidad de puente sobre diente• Corona o unidad de puente estética sobre

diente• Suplemento material precioso• Muñón colado unirradicular• Muñón colado multirradicular• Apoyo Maryland (unidad)• Attaches• RecementadoPrótesis removible• Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)• Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)• Removible acrílico (más de 6 piezas)• Suplemento resina hipoalérgica (por

arcada)• Compostura• Compostura (rebase) (por aparato)• Compostura (añadido de retenedor)• Refuerzo metálico• Compostura (añadir pieza a removible

acrílico)• Completa provisional (una arcada, superior

o inferior)• Completa definitiva con refuerzo metálico• Esquelético (por pieza)• Esquelético (estructura base)• Removible flexible (de 1 a 3 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (de 4 a 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (más de 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Hombro o cuello cerámico (por pieza)

PERIODONCIA• Valoración periodontal (periodontograma)

(por arcada)• Raspado y alisado radicular (por

pieza)(curetaje)• Raspado y alisado radicular (por

cuadrante)(curetaje)• Ferulización periodontal (por pieza)• Gingivectomía (por cuadrante)• Cirugía a colgajo (por diente)• Regeneración con biomateriales (por

unidad 0,5gr.)• Membrana (unidad)• Alargamiento coronario• Colgajo reposición apical (por cuadrante)• Injerto libre de encía• Injerto conectivo de encía• Mantenimiento periodontal

ORTODONCIA• Estudio y diagnóstico para planificación

personalizada del tratamiento

Tratamiento con aparatología fija conbrackets metálicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets cerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets de zafiro• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija con técnicade brackets autoligables• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos parcialmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos totalmentecerámicos• Tratamiento una arcada• Tratamiento ambas arcadas


Tratamiento con aparatología removible contécnica invisible• Tratamiento ambas arcadas menos de 12

meses• Tratamiento ambas arcadas a partir de 12

meses

Tratamiento con aparatología fija o removiblecon tratamiento interceptivo• Tratamiento hasta 12 meses• Tratamiento hasta de 18 meses

Tratamientos complementarios• Consulta en periodo de latencia• Renovación aparato por rotura o pérdida• Reparación de aparato por rotura• Microtornillo ortodóncico (por unidad)• 2ª reposición de brackets metálicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets cerámicos

(unidad)• 2ª reposición de brackets zafiro (unidad)• 2ª reposición de brackets autoligables

(unidad)• 2º reposición de brackets autoligables

estéticos (unidad)• Aparato de retención con férula

(finalización de tratamiento) (por arcada)• Aparato de retención con barra lingual

(finalización de tratamiento) (por arcada)

IMPLANTOLOGIA• Estudio implantológicoCirugía Implantológica• Implante osteointegrado (unidad)• Elevación de seno maxilar cerrada• Elevación de seno maxilar abierta• Regeneración con biomateriales (por

unidad 0,5gr.)• Regeneración con biomateriales (hueso en

bloque)• Membrana (unidad)• Férula radiológica (una arcada)Cirugía guiada• Estudio cirugía implantológica guiada• Suplemento implante cirugía guiada

(unidad)• Férula radiológica cirugía guiada• Férula quirúrgica cirugía guiada

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES• Corona sobre implante• Corona estética sobre implante• Corona provisional sobre implante• Corona provisional para carga inmediata

• Muñón de titanio (por pieza)• Muñón de zirconio sobre implante (por

pieza)• Sobredentadura sobre implantes (por

aparato)• Prótesis híbrida (por arcada)• Terminación metálica: supra o

mesoesctructura (unidad)• Suplemento material precioso• Aditamento protésico (piezas definitivas)• Aditamento protésico para carga inmediata• Locator (unidad)• Barra Microfresada (sobre 5 ó menos

implantes)• Barra Microfresada (sobre 6 ó más

implantes)• Barra tipo Ackerman (por implante)• Attache sobre implante (incluye caballitos)

PA TOL OGÍA A RTICUL A CIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Tallado selectivo• Férula de neuromiorrelajación (tipo

Michigan - compleja) (incluye primerajuste)

• Férula de estabilización (simple) (incluyeprimer ajuste)

• Ajuste de férula

Asistencia de urgencias enel extranjero

¿Qué es?

Se trata de un suplemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

La Entidad Aseguradora garantiza alAsegurado y a los demás Beneficiarios de lapóliza, durante el período de vigencia delmismo, la asistencia sanitaria en el extranjerotomando a su cargo hasta el límite de12.000€ por persona y año para los gastosmédicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera del


territorio español, ya sea prestada a travésde medios propios o concertados de aquellaEntidad, ya sea prestada por médicos ycentros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,reconst rucc iones estét i cas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes, quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.

• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevisib le; los tratamientosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los 150primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación encualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, la EntidadAseguradora abonará los gastos que sederiven de la necesaria prolongación deestancia en hotel del acompañante, tambiénasegurado, hasta un máximo de 60€ pordía y hasta un máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato, laEntidad Aseguradora tomará a su cargodicho traslado bajo observación médica,efectuándolo según la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de la EntidadAseguradora, para elegir el medio detransporte y el hospital donde deberá seringresado el asegurado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.


• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajotratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos, no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado, laEntidad Aseguradora pondrá un billete deavión línea regular (clase turista) o tren(primera clase) ida y vuelta, a disposición deun acompañante con domicilio habitual enEspaña. La Entidad Aseguradora, asumirá enconcepto de gastos de estancia, elalojamiento en hotel, hasta 60€ por día yhasta un máximo de 5 días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado, laEntidad Aseguradora organizará y tomará asu cargo el traslado del féretro hasta el lugarde su inhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. La EntidadAseguradora no tomará a su cargo losgastos de funeral e inhumación. En sucaso, y tras la petición de los Beneficiarios, laEntidad Aseguradora asumirá los costes dela incineración en el lugar del óbito, y deltransporte de las cenizas hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual. La Entidad Aseguradora notomará a su cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, la Entidad Aseguradora se hará

cargo de los gastos correspondientes altransporte de los mismos hasta el lugar de suresidencia habitual en España. Máximo dedos personas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, les surgedurante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, la EntidadAseguradora organizará y tomará a su cargoel desplazamiento, ida y vuelta, de unapersona residente en España designada porel Asegurado o su familia, o de una azafatade la Entidad Aseguradora, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, la EntidadAseguradora le asistirá en su búsqueda ylocalización, asesorándole en la gestión parainterponer la correspondiente denuncia. Si elequipaje es localizado, la EntidadAseguradora lo expedirá hasta el domiciliohabitual del Asegurado en España, siempreque no sea necesaria la presencia delpropietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

La Entidad Aseguradora organizará y tomaráa su cargo el coste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

La Entidad Aseguradora únicamente asumirála organización del envío, así como el coste


de éste para paquetes de un peso máximode 10 kilogramos.

10. Adelanto de fondos

La Entidad Aseguradora adelantará fondos alAsegurado, en caso de necesidad, hasta ellímite de 1.500 Euros. La EntidadAseguradora solicitará al Asegurado algúntipo de aval o garantía que le asegure elcobro del anticipo. En cualquier caso, lascantidades adelantadas deberán serdevueltas a la Entidad Aseguradora en elplazo máximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, la Ent idadAseguradora abonará hasta un máximo de1.500 euros para el pago de los honorariosde abogado y procurador, surgidos comoconsecuencia de asistencia jurídica derivada.Si esta prestación estuviera cubierta por laPóliza de Seguros del vehículo, la mismatendrá la consideración de anticipo y laEntidad Aseguradora se reservaría elderecho a solicitar aval o garantía delAsegurado que asegure el cobro del anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianza penalexigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, la EntidadAseguradora le concederá un anticipoequivalente al importe de la fianza penalexigida por las autoridades locales hasta unmáximo de 10.000 €.

La Entidad Aseguradora se reserva elderecho a solicitar aval o garantía delasegurado que garantice el cobro delanticipo. En cualquier caso las cantidadesanticipadas deberán ser reintegradas a laEntidad Aseguradora en el plazo máximo dedos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde se

encuentre, la Entidad Aseguradora seencargará de localizarlo y enviárselo por elmedio más rápido y con sujeción a laslegislaciones locales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a la EntidadAseguradora, a la presentación de lafactura el precio del medicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

la Entidad Aseguradora a través de unservicio de 24 horas, aceptará y trasmitirámensajes urgentes de los asegurados,siempre que estos no dispongan de otrosmedios para hacerlos llegar a su destino ysiempre que éstos sean consecuencia deuna garantía cubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En este suplemento sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Este suplemento es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de AsistenciaSanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estesuplemento.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en este suplementoadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por la EntidadAseguradora por lo que se deberá contactarcon dicha entidad en el teléfono indicado aldorso de la tarjeta del asegurado para quelos gestionen sin coste alguno para elasegurado en la medida en la que estén bajola cobertura asegurada. En caso de urgencia


vital el asegurado acudirá a la clínica uhospital más próximo debiendo comunicarloa la Entidad Aseguradora en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha del ingreso.

Protección Total

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Protección total es una coberturacomplementaria a la póliza de asistenciasanitaria cuyas garantías se encontraráncubiertas cuando el Asegurado requiera deuna hospitalización de más de 72 horas, ose encuentre inmovilizado en su domicilio porconvalecencia habiéndose expedido bajamédica o documento equivalentecertificado de más de 72 horas.

Descripción de Incapacidad Temporal: esla situación física temporal motivada porenfermedad o accidente, determinante de laincapacidad del Asegurado para el ejerciciode su profesión o actividad laboral. LaIncapacidad Temporal cubierta por la Pólizadebe ser diagnosticada por un médicocompetente de la Seguridad Social oasimilado y comenzará a contar desde lacertificación de la incapacidad por el médicocompetente.

2. TERRITORIALIDAD

Las garantías de Protección total serán deaplicación en el territorio español paraAsegurados con domicilio en el mismo,aunque el accidente o enfermedad sehubiese producido fuera de España. En todocaso, la prestación de los servicios cubiertosen las garantías descritas a continuaciónserán de aplicación exclusiva en España.

3. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Para la utilización de los servicios, elAsegurado debe estar al corriente de susobligaciones en lo referente al pago de laprima. Los servicios serán prestados a travésde la Entidad Aseguradora. El Aseguradodeberá contactar con dicha entidad en elteléfono 902 747 767 o 91 353 63 48 en elmenor plazo posible desde el conocimiento

de la situación de hospitalización oinmovilización.

4. GARANTIAS INCLUIDAS PARALOS ASEGURADOS MAYORES DE 16AÑOS

4.1. Auxiliar a domicilio

La Entidad Aseguradora organizará yasumirá el coste de un auxiliar de ayuda adomicilio para ayudar al Asegurado con lastareas básicas del domicilio (limpieza, lavadoy planchado, preparación de comidas, etc.)hasta un máximo de 30 horas a razón deun mínimo de 2 horas continuas por díacontando desde el primer día del suceso.

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de un mes. El número dehoras de la prestación se asignará en base auna valoración objetiva del grado deautonomía del solicitante, valorándoseaspectos tales como el tiempo efectivo deinmovilización o la incapacitación paradesarrollar las labores básicas, la gravedadde las lesiones del Asegurado o el númerode miembros dependientes en la unidadfamiliar, etc.

En todo caso, pero especialmente, en casode inconformidad del Asegurado con elnúmero de horas de auxiliar a domicilio, o alobjeto de prevenir el fraude, la EntidadAseguradora se reserva el derecho desolicitar al Asegurado el informe y pruebasmédicas que se le hayan realizado, lascuales serán valorados por el médico de laEntidad Aseguradora quien determinará yvalorará el grado de incapacidad delAsegurado y en consecuencia las horas deauxiliar a domicilio necesarias.

La garantía de auxiliar a domicilio no esacumulable en el caso de que existiesenvarios Asegurados lesionados oinmovilizados en el domicilio dentro de lamisma unidad familiar.

4.2. Auxiliar a domicilio para elcuidado de los hijos menores de 16años o con discapacidad delAsegurado


La Entidad Aseguradora organizará yasumirá el coste de un auxiliar de ayuda adomicilio para el cuidado y la atención de loshijos menores de 16 años o condiscapacidad del Asegurado,estableciéndose el número de horas en baseal tiempo efectivo de inmovilización y lagravedad de las lesiones del Asegurado,según los resultados del cuestionariorealizado al Asegurado, en el que también sedeterminará el grado de gravedad de laslesiones; siendo el mínimo diario de 2horas continuadas al día desde el primerdía del suceso, y hasta un máximo total de30 horas distribuidas durante el periodomáximo de un mes.

4.3. Envío de medicamentos

La Entidad Aseguradora se encargará debuscar los medicamentos y de su envíohasta el lugar en que se hallara el Aseguradoen España con un máximo de dos vecespor semana distribuido durante las dosprimeras semanas desde que se inicia elservicio. La Entidad Aseguradora no seresponsabiliza de la demora en la misma nidel estado del medicamento por causas noimputables al mismo.

El coste del medicamento queda excluidode la prestación y tendrá que ser abonadopor el Asegurado a la entrega del mismo.

La Entidad Aseguradora prestará esteservicio conforme a la normativa aplicable,comprometiéndose el Asegurado a colaborarcon el prestador del servicio, facilitando todala documentación que sea precisa a tal fin.

4.4. Asistencia informática telefónicao remota

El objeto de la prestación es la ASISTENCIAINFORMATICA REMOTA o TELEFONICApara la resolución de incidenciasrelacionadas con el uso particular delordenador en su domicilio.

Si durante la baja por incapacidad temporaldel Asegurado descrita en el objeto de estacobertura (punto 1), el Asegurado necesitaraasistencia informática telefónica o remota,esta se prestará en los siguientes términos

durante el periodo de la baja por incapacidadtemporal.

Tipo de Servicios:

Resolución de incidencias: Resolución de unproblema técnico que tenga el Aseguradocon su ordenador.

Ayuda en el uso de aplicaciones y delordenador: El menú de ayuda que incluyenlas aplicaciones sobre las que se da soportese complementa con una ayuda interactiva,más directa y resolutiva.

Configuración de los ordenadores:Configuración, en toda su amplitud, dedispositivos, de opciones que tiene elsistema operativo, de opciones de Internet,de cuentas de correo electrónico, etc.

Se dará soporte sobre las siguientesaplicaciones y sistemas:

1) OS: todos los Windows.

2) Hardware: PC, pantalla, dispositivos dealmacenamiento externos, webcam,impresoras, PDAs, escáneres.

3) Programas de oficina: Microsoft OfficeSuite (Word, Excel, PowerPoint, Frontpage yAccess).

4) Programas de internet: Internet Explorer,Netscape Navigator, Mozilla Firefox, Outlooky Outlook Express, Eudora, MSN Messengery Yahoo Messenger.

5) Programas multimedia: Acrobat, WindowsMedia Player, Real Audio y los principalescodecs del mercado.

6) Compresores: Winzip, Winrar.

7) Copiadores: Nero.

8) Peer to Peer: emule, Kazaa, edonkey.

9) Antivirus y firewalls: Panda, Norton,Symantec, McAfee.

10) Gestión de drivers de cualquiera de losdispositivos antes mencionados.


El Asegurado podrá solicitar la asistenciasolo para sus programas legales, conlicencia de uso en vigor, sin lesionar deningún modo derechos de propiedadintelectual. Antes, preservará la informaciónalmacenada en su ordenador en copia deseguridad de forma que impida la pérdida dela misma, por lo que exonera a la EntidadAseguradora de cualquier responsabilidadpor tal circunstancia, así como la que derivedel mal manejo del Asegurado, ataque devirus, malware o similares y en general porcualquiera otra que sea ajena a su control.

4.5. Garantía de movilidad

La Entidad Aseguradora organizará yasumirá el coste de 2 servicios de taxis (incluyendo ida y vuelta en cada servicio ) porsemana en un radio de 30kms desdedomicilio del Asegurado para que éstepueda desplazarse a la oficina y hacergestiones profesionales, durante las dosprimeras semanas de su inmovilización.

4.6. Correo en casa

La Entidad Aseguradora organizará yasumirá el coste del desplazamiento de 2taxis por semana en un radio de 30kmsdel domicilio del Asegurado, que recogeráel correo de la oficina y se lo entregará en sudomicilio durante las dos primerassemanas de su inmovilización.

El Asegurado deberá autorizar por escrito alprestador del servicio en el momento de laprestación para acceder a sus instalacionesprofesionales y/o recoger su correspondenciaen su nombre.

4.7. Pronta recuperación

La Entidad Aseguradora se hará cargo de lalocalización, envío y coste de unfisioterapeuta a domicilio para las terapiasque hayan sido prescritas por su médico aconsecuencia de un accidente o enfermedadhasta un máximo de 20 horas poranualidad y Asegurado.

En todo caso la Entidad Aseguradora sereserva el derecho de solicitar al cliente el

informe y pruebas médicas que se le hayanrealizado.

4.8. Protección de pagos

La Entidad Aseguradora abonará al tomadordel seguro un importe equivalente a unamensualidad de la prima a partir del tercerdía que se encuentre en situación deincapacidad temporal u hospitalización. Si seprolonga la situación de incapacidadtemporal durante más de 2 mesesconsecutivos, la aseguradora abonará unnuevo importe de prima mensual y asísucesivamente por cada mensualidadcompleta en la que se prolongue la situaciónde incapacidad temporal u hospitalización,siendo el capital máximo asegurable porpóliza y anualidad de 200€ o 3mensualidades de prima.

• Edad de finalización de la cobertura: Elúltimo día del mes en el que eltomador del seguro cumpla 75 años.

• Siempre que el tomador sea unapersona jurídica, la cobertura deprotección de pagos se aplicará alAsegurado que figure como gerentede la entidad tomadora o cargoequivalente.

CARENCIA ENTRE SINIESTROS:• Por accidente: sin carencia.• Por misma enfermedad: 6 meses.• Por enfermedad distinta: 1 mes.

5. GARANTIAS INCLUIDAS PARALOS ASEGURADOS MENORES DE 16AÑOS

5.1. Desplazamiento de un familiarpara el cuidado de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delAsegurado

La Entidad Aseguradora organizará y se harácargo de trasladar dentro de España, a unfamiliar del Asegurado hasta el domicilio, enavión de línea regular (clase turista), tren (1ªclase) o taxi a elección de la EntidadAseguradora, o bien a la persona designadapor el Asegurado para el cuidado de sushijos.


Este servicio no es compatible con loscontemplados en los números 4.2 y 5.2.

5.2. Traslados de los hijos menoresde 16 años o con discapacidad delAsegurado al domicilio de un familiar

La Entidad Aseguradora organizará y se harácargo de un medio de transporte en avión delínea regular (clase turista), tren (1ª clase) otaxi a elección de la Entidad Aseguradora,para los menores de 16 años o condiscapacidad del Asegurado hasta eldomicilio del familiar designado por elAsegurado en España.

Esta prestación no es compatible con lasprestación 4.2 y 5.1.

5.3. Acompañamiento al colegio yvuelta al domicilio de los hijosmenores de 16 años o condiscapacidad del Asegurado.

La Entidad Aseguradora organizará y se harácargo de la localización y envío de unacompañante con un máximo de 4 vecespor día durante un máximo de 10 días,siempre que no haya un familiardisponible, y dentro del periodo máximode un mes.

5.4. Apoyo escolar a domicilio de loshijos menores de 16 años odiscapacitados.

En caso de inmovilización de hijos menoresde 16 años que se produzcan durante elcurso escolar (exceptuando los periodosde vacaciones del mismo) y que fuesesuperior a 10 días en el domicilio; la EntidadAseguradora organizará y se hará cargo deun profesor particular para los hijos con unmáximo de 3 horas por día desde elprimer día, no resultando por tanto deaplicación, el periodo mínimo de 72h.indicado en el objeto de esta cobertura(cláusula 1).

Estas horas serán distribuidas durante unperiodo máximo de tres meses.

6.PERIODOS DE CARENCIA

Para la prestación de las garantías descritasanteriormente, será necesario que hayantranscurrido dos meses desde la fecha deefecto de la presente coberturacomplementaria en relación con elAsegurado que solicite un servicio cubiertopor la misma.

EXCLUSIONES

Además de las exclusiones establecidas concarácter general para todas las exclusionesde esta póliza, previstas en estecondicionado, resultarán aplicable a lacobertura de incapacidad temporal uhospitalización las definidas a continuación.

No tienen la consideración de IncapacidadTemporal u hospitalización aquellossiniestros que resulten de:

a) La baja médica por maternidad.

b) Las intervenciones quirúrgicas ytratamientos médicos demandados por elAsegurado exclusivamente por razonesestéticas, siempre que no se deban asecuelas de accidente, así como laslesiones o enfermedades causadasvoluntariamente por el Asegurado. ElSIDA y VIH.

c) Las producidas cuando el Aseguradose encuentre bajo la influencia delalcohol, a tal efecto se considera queexiste alcoholismo o embriaguez, cuandoel grado de alcoholemia, según losmétodos de determinación o mediciónestablecidos en la legislación española envigor en cada momento sea superior a lastasas legalmente permitidas por dichalegislación.

d) Los producidos por el consumo dedrogas tóxicas o estupefacientes noprescritos médicamente.

e) Los que ocurran en caso deperturbación mental, sonambulismo o endesafío, lucha o riña, excepto casoprobado de legítima defensa; así como los


derivados de una actuación delictiva delAsegurado, declarada judicialmente.

f) Los siniestros ocurridos directa oindirectamente como consecuencia deuna enfermedad anterior a la suscripcióndel seguro, conforme a nuestrocondicionado.

g) Los dolores de espalda, salvo queexistan evidencias comprobadas porestudios médicos complementarios(radiologías, gammagrafías, escáneres,T.A.C, etc.) y que sean causantes de laincapacidad temporal.

h) Las cefaleas y enfermedades mentalesnerviosas, incluidas la depresión y elestrés, aun cuando existan evidenciasmédicas.

i) Los provocados voluntariamente por elAsegurado.

j) La tentativa de suicidio ocurrido duranteel primer año de la adhesión al seguro.

k) Los que resulten de la prácticaprofesional de algún deporte.

l) Los que se produzcan por reacción oradiación nuclear o contaminaciónradioactiva.

m) Los siguientes siniestros cubiertos porel Consorcio: fenómenos de la naturaleza:terremotos y maremotos, inundacionesextraordinarias (incluyendo embates demar), erupciones volcánicas, tempestadciclónica atípica (incluyendo los vientosextraordinarios de rachas superiores a135 km/h y los tornados) y caídas demeteor i tos . Los ocas ionadosviolentamente como consecuencia deterrorismo, rebelión, sedición, motín ytumulto. Hechos o actuaciones de lasFuerzas Armadas o de las Fuerzas yCuerpos de Seguridad en tiempos de paz.

Segunda opinión médica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso requiera medidasexcepcionales diagnósticas o terapéuticasy/o su pronóstico vital esté gravementecomprometido. Esta segunda opinión seráemitida mediante informe médico porespecialistas, centros asistenciales, médicoso académicos de primer nivel, en cualquierpaís del mundo, designados por la EntidadAseguradora.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hará llegar, con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviará alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:

• Resumen de su historia clínica

• Opinión de los expertos consultados

• Currículum de estos expertos

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo deles i ó n , p ato l o g ía co n g én i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.La Entidad Aseguradora valorará lainformación facilitada por el Tomador y enbase a la misma podrá aceptar o rechazarla contratación del seguro o bienaceptarlo excluyendo determinadascobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones y maniobrasmilitares, aún en tiempo de paz, yepidemias declaradas oficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenos naturalescomo terremotos, inundaciones,erupciones volcánicas y otrosfenómenos sísmicos o meteorológicos.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de laInmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos no


universalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presente póliza,que un procedimiento diagnóstico, quirúrgicoo terapéutico es seguro y eficaz cuando estáaprobado por la Agencia Europea delMedicamento y/o la Agencia Española delMedicamentos y Productos Sanitarios.Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza en lapráctica clínica habitual en al menos nueveComunidades Autónomas Españolas deforma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnóst ico específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenéticas, excepto el BCRA1 y BCRA2en los términos descritos en elapartado de estudios genéticos.También quedan expresamenteexcluidos los mapas genéticos detumores y la farmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórticas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demed icam en tos , elec t rodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico,hipertrofias mamarias y ginecomastias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicacionesque pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.


• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t er ap i a, m ag n et o t er ap ia,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fo tocoagu lac ión o f t álm icaexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucomay lesiones periféricas retinianas(agujeros o desgarros).

• El tratamiento del queratocono.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología láser de CO2.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

L. L o s s i g u i en t es p r od u c t o sfarmacéuticos:

• Los que sean administrados al pacientefuera del régimen de hospitalización, oen Hospitalización de día salvo laquimioterapia administrada víaparenteral por un profesional sanitarioen centros concertados. Las vacunas yautovacunas de todo tipo; medicaciónen ventiloterapia y aerosolterapia asícomo productos de parafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

M. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

N. Queda excluida la cirugía bariátrica enobesidad.

Ñ. Queda excluida la radiocirugía.

O. Queda excluida la cirugía de parkinson.

P. Queda excluida la cirugía de laepilepsia.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma la Entidad Aseguradora, en lamodalidad de cuadro médico, seránfacilitadas desde el momento de entrar envigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en los

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses

casos de partos prematuros (menos de 37semanas).


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel Asegurado no exista alguno de losservicios que son objeto de cobertura por estapóliza, serán facilitados en la provincia dondelos mismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta la EntidadAseguradora. Igualmente el Asegurado estaráobligado a exhibir su Documento Nacional deIdentidad, si le fuese requerido. Cada vez queel Asegurado reciba un servicio cubierto porla póliza, abonará en concepto departicipación en el coste de dicho servicio, lacantidad que figure en las CondicionesParticulares.

La Entidad Aseguradora está obligada aprestar cobertura aseguradora en los términosestablecidos en la póliza no quedandovinculada por las decisiones que puedanadoptar profesionales pertenecientes o no asu cuadro médico y que nos sean objeto dedicha cobertura asegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con la EntidadAseguradora para este producto. Consulte enla guía Orientadora de Médicos y Servicios

aquellos especialistas para los que esnecesario prescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de la EntidadAseguradora para su realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de la EntidadAseguradora tras la prescripción escrita de losfacultativos de la Entidad. Dicha autorizaciónserá igualmente necesaria para determinadosmétodos terapéuticos, pruebas diagnósticas yotros servicios asistenciales siempre que asíse indique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor la Entidad Aseguradora para realizar esastécnicas quirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.


En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas acontinuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,la Entidad Aseguradora designará, en cadacaso individual y con carácter previo a larealización de la intervención quirúrgicaconcreta, el centro sanitario y losprofesionales que la llevarán a cabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

La Entidad Aseguradora se obliga a prestarlos servicios a domicilio en aquellaspoblaciones en las que la EntidadAseguradora tenga concertado la prestaciónde dicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. La Entidad Aseguradorase reserva el derecho a no prestar dichoservicio cuando bajo criterios médicos no loconsidere necesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con la EntidadAseguradora. En todos los tratamientoscrónicos el Asegurado deberá renovar laprescripción del neumólogo y la autorizacióndel servicio por parte de la EntidadAseguradora cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura se

prestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conla Entidad Aseguradora para tal efecto. ElAsegurado deberá presentar su tarjeta laEntidad Aseguradora en la Oficina de lasEntidades concertadas aceptando los trámitesadministrativos de dichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, la Entidad Aseguradoraasume las necesarias asistencias de carácterurgente de acuerdo con lo previsto en lasCondiciones de la Póliza y que en todo casoserán prestadas a través de los mediosconcertados por la Entidad Aseguradoraespecíficamente indicados en la GuíaOrientadora de Médicos y Servicios para esteproducto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a la EntidadAseguradora dicho ingreso con la máximaceleridad posible para que ésta pueda realizarel traslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon la Entidad Aseguradora.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital, laEntidad Aseguradora no se haceresponsable de los honorarios defacultativos ajenos a su cuadro médico, nide los gastos de internamiento y deservicios que dichos facultativos ajenospudieran ordenar. Asimismo, la EntidadAseguradora no asume bajo la modalidadde cuadro médico concertado que esobjeto de aseguramiento por esta pólizalos gastos originados en centros privadoso públicos no concertados para esteproducto, cualquiera que sea el facultativoprescriptor o realizador de los mismos.


Cláusula VI: Otros aspectosdel seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticas dedeporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoración delriesgo que es objeto de aseguramiento poresta póliza siendo esencial que elTomador /Asegurado faci l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstas labase para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a la Entidad Aseguradora, deacuerdo con el cuestionario que ésta lesometa, todas las circunstancias por élconocidas que puedan influir en la valoracióndel riesgo. Quedará exonerado de tal deber sila Entidad Aseguradora no le sometecuestionario o cuando, aun sometiéndoselo,se trate de circunstancias que puedan influiren la valoración del riesgo y que no esténcomprendidas en él.

La Entidad Aseguradora podrá rescindir elcontrato mediante declaración dirigida alTomador del Seguro en el plazo de un mes, acontar del conocimiento de la reserva oinexactitud del Tomador del Seguro.Corresponderán a la Entidad Aseguradora,salvo que concurra dolo o culpa grave por suparte, las primas relativas al período en cursoen el momento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de que laEntidad Aseguradora haga la declaración a laque se refiere el párrafo anterior, la prestaciónde ésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la que

se hubiese aplicado de haberse conocido laverdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedarála Entidad Aseguradora liberada del pago dela prestación (Art. 10 de la Ley de Contrato deSeguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagado laprima, (o, en su caso la prima única) salvopacto en contrario (Art. 15 de la Ley delContrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de la Entidad Aseguradora, quientendrá a disposición del Asegurado en todomomento en sus oficinas la relación completay actualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado, laEntidad Aseguradora sólo podrá impugnar elcontrato si la verdadera edad del Asegurado,en el momento de la entrada en vigor delcontrato, excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.


2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,de conformidad con el artículo 22 de la Ley deContrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es la Entidad Aseguradora quienrealiza dicha notificación y de un mes si es elTomador quien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral de laEntidad Aseguradora, no podrá suspenderla prestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de la Entidad Aseguradora cesaráen la citada fecha de vencimiento sin tenerobligación de asumir ningún coste a partir dedicha fecha, incluso aunque sea derivado deun siniestro ocurrido durante la vigencia delSeguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a la Entidad Aseguradora

hasta la fecha en la que el Aseguradocomunique y acredite dicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientras nose haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, la EntidadAseguradora tiene derecho a resolver elcontrato o a exigir el pago en vía ejecutivacon base en la Póliza, y si no hubiera sidopagada antes de que se produzca el siniestro,la Entidad Aseguradora quedará liberada desu obligación, salvo pacto en contrariodebidamente reflejado en las CondicionesParticulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de la Entidad Aseguradoraqueda suspendida un mes después del díadel vencimiento.

Si la Entidad Aseguradora no reclama elpago dentro de los seis meses siguientes


a dicho vencimiento, se entenderá que elcontrato queda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, la EntidadAseguradora podrá deducir de las cantidadesa pagar o rembolsar al Tomador del Seguro oal Asegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por la EntidadAseguradora.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por la EntidadAseguradora. Lo establecido en la presenteCláusula para el caso de falta de pago de lasegunda y sucesivas primas o fracciones deella, será de aplicación en caso de impago delimporte del copago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a la Entidad Aseguradora los datosde la cuenta bancaria en la que se domiciliaráel pago de los recibos de este Seguro yautorizará a la entidad financiera a hacerlosefectivos.

3.7. La Entidad Aseguradora sólo quedaobligada por los recibos librados por laDirección o por sus representanteslegalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por la EntidadAseguradora en la fecha de renovación decada póliza. Dicha actualización de primasserá comunicada por escrito por la EntidadAseguradora al Tomador con al menos dosmeses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de la EntidadAseguradora relativa a la variación de lacuantía de las primas para la siguienteanualidad, podrá optar entre la prórrogadel Contrato de Seguro o la extinción delmismo al vencimiento del periodo delSeguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a la EntidadAseguradora su voluntad de dar porfinalizada a su término la relación contractual,con al menos un mes de antelación a la fechade vencimiento del periodo del Seguro encurso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a la Entidad Aseguradora, salvoque, a cambio, el corredor entregue al


Tomador del Seguro el recibo de prima dedicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de la EntidadAseguradora de la que aquella fueseasegurada, los hijos recién nacidos podránser incluidos en la póliza con todos susderechos desde la fecha del nacimiento ocuando el alta del padre como asegurado enla póliza haya tomado efecto con al menos240 días de antelación al parto. Para ello, elTomador deberá comunicar a la EntidadAseguradora tal circunstancia dentro de los30 días naturales siguientes a la fecha denacimiento, mediante la cumplimentación deuna Solicitud de Seguro.

En todo caso, la Entidad Aseguradoraúnicamente cubrirá la asistencia sanitariaal recién nacido siempre y cuando estédado de alta como Asegurado en laEntidad Aseguradora. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad al plazoindicado o sin cumplir con todos los requisitosindicados en el párrafo anterior, la EntidadAseguradora en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a la Entidad Aseguradora, enaquellos casos que lo requiera expresamente,los informes médicos y /o presupuestos delprestador que permitan a aquélla determinarsi la prestación asistencial requerida es objetode cobertura por la póliza. La EntidadAseguradora no tendrá que garantizar laprestación solicitada, mientras no le seanfacilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de la EntidadAseguradora corresponde al Estado Español,ejerciéndose éste a través de la DirecciónGeneral de Seguros y Fondos de Pensionesdel Ministerio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acredite laidentidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde la Entidad Aseguradora, podrán formularsu reclamación mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acredite laidentidad del reclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello, elreclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones de la EntidadAseguradora, o que ha sido denegada laadmisión de la reclamación o desestimada supetición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento de


reclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada la Entidad Aseguradora podráejercer los derechos y acciones que, debido alsiniestro causado, correspondan alAsegurado frente a las personasresponsables del mismo, hasta el límite de laindemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir a favorde la Entidad Aseguradora los documentosnecesarios para facilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de la EntidadAseguradora al Tomador del Seguro, alAsegurado o Beneficiario, se realizarán a ladirección física, electrónica o al número deteléfono facilitado por el Tomador en elmomento de realizar la solicitud del seguromientras no comunique un cambio de lamisma. El Tomador autoriza a la EntidadAseguradora a que le pueda remitir cualquiercomunicación por medios electrónicossiempre que la ley lo permita.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

El Tomador se compromete a que toda lainformación que facilite a las entidadescoaseguradoras -Sanitas, S.A. de Seguros y

Santa Lucía, S.A., Compañía de Seguros yReaseguros- (en adelante, las “EntidadesAseguradoras”) en la póliza de seguro y en elcuestionario de salud, así como, en su caso,durante la vigencia de la presente póliza, escierta y que no ha omitido dato alguno delestado de salud de sí mismo y/o de losAsegurados.

El Tomador manifiesta haber obtenido elconsentimiento e informado de sus derechosa los Asegurados (en el caso de menores oincapacitados, si el Tomador no es elrepresentante legal, haberlo obtenido deéste), para aportar sus datos de carácterpersonal con la finalidad de administrar elcontrato de coaseguro.

Los datos contenidos en la póliza sonconfidenciales y están protegidos por la LeyOrgánica 15/1999, de 13 de diciembre, deProtección de Datos de Carácter Personal y elReal Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre,por el que se aprueba su Reglamento dedesarrollo y, en su virtud, las EntidadesAseguradoras informan al Tomador delseguro y al Asegurado, y estos consienten,que sus datos personales facilitados en elpresente Contrato, así como los que conposterioridad se deriven de las relacionescontractuales, sean incorporados a ficherostitularidad de las Entidades Aseguradoraspara servir a las actividades propias de lasmismas, la efectividad y gestión de lasrelaciones contractuales, ofrecimiento deprogramas asistenciales integrales,conocimiento de los motivos de baja de lapóliza, programas de retención, prevencióndel fraude, gestión de siniestros, valorar ydelimitar el riesgo asociado a la contratación,atención de las reclamaciones presentadaspor el Asegurado, así como para la gestióndel coaseguro y el reaseguro cedido.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y para la selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente que sean conservados por lasEntidades Aseguradoras los datos necesariospara este fin, incluso cuando no seperfeccione el contrato o se haya extinguidola relación contractual.


Asimismo, los Asegurados facultan a lasEntidades Aseguradoras para que puedanrequerir/dar información de/a profesionales ocentros médicos, hospitales y otras entidadescon las que se mantenga relación dereaseguro, coaseguro o colaboración, y, portanto, autorizan a estos a que se facilitenrecíprocamente los datos de salud que seentiendan necesarios para la gestión delre/co/aseguro, así como para el ofrecimiento ygestión de programas integralesasistenciales, el mejor conocimiento yvaloración de los riesgos a cubrir, laprevención del fraude y la atención de lasreclamaciones presentadas por losasegurados.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera enlos tratamientos señalados anteriormente, elcontrato de seguro no podrá celebrarse.

Además, durante la relación contractual eincluso después de finalizada la misma, elTomador del seguro y los Aseguradosconsienten el envío, por cualquier medio,incluidas comunicaciones comercialeselectrónicas, de publicidad u otras ofertas quepudieran resultar de su interés de lasEntidades Aseguradoras y de terceros con losque establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a dichas Entidades Aseguradorasa tratar sus datos para enviarles lainformación que más se adapte a susnecesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y los Aseguradosautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del grupo delas Entidades Aseguradoras que constanidentificadas en www.sanitas.es y enwww.santalucia.es, y la cesión a cualquierotra entidad con la que establezcan vínculosde colaboración por motivo del coaseguro oreaseguro del riesgo, para la efectividad delas relaciones contractuales con elasegurado, así como para el envío deinformación comercial relacionadas conproductos y servicios financieros, seguros,servicios socio-sanitarios y/o de salud obienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar y obtener el consentimiento detodos los Asegurados incluidos, en su caso,en la póliza para la incorporación de susdatos a los ficheros anteriormentemencionados y el tratamiento que de losmismos pretenden realizar las EntidadesAseguradoras para que puedan ejercitar antelas mismas los derechos reconocidos por laLey. El Tomador manifiesta que cuenta con elconsentimiento de los Asegurados para quelas Entidades Aseguradoras proporcionen alTomador la información sobre los serviciosmédicos de los asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a las EntidadesAseguradoras de informarle o sea solicitadopor el Asegurado.

Los derechos de acceso, rectificación,cancelación y oposición de los datospersonales frente a las EntidadesAseguradoras pueden ser ejercitados en lasede de Sanitas, S.A. de Seguros, en la calleRibera del Loira 52, 28042 Madrid,Departamento de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial de las EntidadesAseguradoras o, en su caso, de otrasentidades con las que las EntidadesAseguradoras establezcan vínculos decolaboración o no desean que se cedan datosa otras compañías salvo para la efectividadde las relaciones contractuales, podránhacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados en lapresente cláusula.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a la Entidad Aseguradora para que,si este lo considera necesario, puedagrabar las conversaciones telefónicas quemantengan en relación con la presente póliza


y utilizarlas en sus procesos de control decalidad y, en su caso, como medio de pruebapara cualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar la Entidad Aseguradora copia otrascripción escrita del contenido de lasconversaciones grabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domicilio delAsegurado.

10. Cláusula de coaseguro

Las prestaciones garantizadas por la presentepóliza quedan cubiertos en coaseguro, conlos porcentajes que se indican, por lassiguientes entidades Coaseguradoras, queintegran el cuadro del Coaseguro:

• SANITAS, S.A. de Seguros: 50%• SANTA LUCÍA, S.A. Compañía de Seguros

y Reaseguros: 50%

Este Coaseguro se establece en una pólizaúnica, extendida por SANITAS, S.A. deSeguros (en adelante, “SANITAS”), y queserá firmada por el tomador y/o asegurado ypor todas las Coaseguradoras, siendo, portanto, válida íntegramente para todas ellas.En caso de emisión de suplementos oapéndices, SANITAS emitirá un solodocumento que será igualmente firmado portodas las Coaseguradoras, con excepción delos referentes a la regularización de prima, loscuales serán firmados únicamente porSANITAS en representación de todo elcuadro de Coaseguradoras. Por consiguiente,el tomador del seguro y/o asegurado solofirmará los documentos contractuales quehayan sido emitidos por SANITAS

Para la efectividad de las primas, SANITASextenderá y presentará al cobro un únicorecibo por la totalidad de las participaciones.Su pago tendrá efectos liberatorios para eltomador del seguro frente a cada una de las

Coaseguradoras, sin perjuicio de lasliquidaciones entre dichas Coaseguradoras alas que posteriormente hubiera lugar.

En sus relaciones con el tomador y/oasegurado, las Coaseguradoras estaránsiempre representadas por SANITAS, inclusocuando se trate de declarar, tramitar o liquidarlos siniestros que acaecieren. Sólo aSANITAS deberá dirigirse el tomador y/oasegurado para comunicarle aquellascontingencias de las que haya de dar cuentaa las Coaseguradoras y todas lascomunicaciones de éstas al tomador y/oasegurados se realizarán a través de laSANITAS.

Asimismo, en caso de siniestro, lasdecisiones que sea preciso adoptar para lacomún defensa de los intereses de aseguradoy Coaseguradoras, se tomarán por SANITAS.Sin perjuicio de las facultades de SANITAS,cuando la complejidad técnica y laimportancia económica del siniestro loaconseje, a juicio de aquélla, podrá consultara la otra Coaseguradora.

Corresponde a SANITAS en nombre yrepresentación de todas las Coaseguradorasel ejercicio de las acciones judiciales decualquier naturaleza frente al tomador y/oasegurado.

Asimismo, la representación de SANITAS seextiende a los posibles procedimientosjudiciales y arbitrales y de mediación enasuntos civiles y mercantiles que pudieraninterponerse por el tomador y/o asegurado.Por tanto, el tomador o asegurado podrádirigir su eventual demanda o reclamaciónsolo contra SANITAS, que actuará también enrepresentación de la otra Coaseguradora.

El presente contrato puede ser resuelto:

1. Por SANITAS en nombre y representaciónde todas las Coaseguradoras en todos loscasos en que la Ley y el presente contratoconceden a los aseguradores la facultad deresolución.

2. Por el tomador del seguro en los casosprevistos en la Ley y en este contrato,dirigiéndose únicamente a SANITAS.


La acción de resolución o la decisión de noprorrogar el contrato son indivisibles y sólopodrán ser ejercidas o adoptadas porSANITAS en nombre y representación detodas las Coaseguradoras. El tomador delseguro podrá oponerse a la prórroga delpresente contrato dirigiéndose a SANITAS.

En todos los supuestos la comunicación de laresolución, o de la negativa a la prórroga,deberá ser realizada con la antelaciónprevista en este contrato y en la Ley deContrato de Seguro.

El tomador y/o asegurado y las entidadesCoaseguradoras prestan su conformidad alcontenido del presente contrato mediante lafirma del mismo, quedando entendido que loestablecido anteriormente y en las cláusulasprecedentes no implica que lasCoaseguradoras respondan solidariamentedel cumplimiento de las obligaciones queasumen por esta póliza. La responsabilidadde cada una de ellas es propia eindependiente de la de la otraCoaseguradora, determinándose deconformidad con los porcentajes fijados en elcuadro de coaseguro y sin que por ningúnconcepto pueda exigírseles el pago deindemnizaciones que excedan de las queresulten de la aplicación de dichosporcentajes.

Hecho por duplicado en Madrid a 03 de octubre de 2016Por el Asegurado / Por SanitasTomador del seguro

Por Santa Lucía

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