CONDUTAS TERAPÊUTICAS E DE SUPORTE NOPACIENTE COM DENGUE HEMORRÁGICO*

Aluizio Prata 1, Amélia P. A. Travassos da Rosa2, Glória Teixeira3, Ivo CasteloBranco Coêlho4, José Tavares-Neto5, Juarez Dias6, Luiz Tadeu M. Figueiredo7,

Reynaldo Dietze8, Rogério Valls9, Sonia Maris 1°, Wilson Alecrim 11

Foram revistas as bases fisiopato/ógicas da infecção pelo vírus do dengue, bem como os

critérios de diagnóstico e a conduta terapéutica, especialmente em pacientes com a febre

hemo"ágica do dengue (FHD). Os autores chamam a atenção sobre o fluxo no atendimento do

paciente com a FHD, com ou sem choque, notadamente quanto à releváncia da organização da

rede de serviços de saúde. Os pacientes com FHD são atendidos em unidades de saúde de

vários níveis de complexidade. No entanto, a rede de serviços local deve ser adaptada, oco"endo

casos clínicos suspeitos de FHD. Desta forma, os autores anexam fluxos de atendimento, nos

quais a unidade de terapia intensiva não é local exclusivo de atendimento e, nesses mesmos

fluxos, citam as condutas terapéuticas com base na evolução clínica do paciente. Os autores

também enfatizam os critérios de diagnóstico (e sinais de alerta) das formas clínicas graves; os

critérios de alta destes casos e citam, entre outros parámetros, a avaliação da hemoconcentração

usando o índice hematócritolhemoglobina (acima de 3,5). O grupo técnico faz também algumasrecomendações, inclusive sobre a necessidade dos órgãos gestores promoverem a qualificação

de serviços e treinamento de pessoal.

'* Trabalho realizado durante o "Cuno So~ Dengue: clínica e terapêutica", em Salvaoor-BA, de 311')7 a 04/08/1997,organizaoo pela Socieda~ Brasileira ~ Medicina Tropical (Regional-BA) e com o ptnOOnio da S=taria da Saúde doEstado da Bahia (SESAB), da F\U1da~o Nacional ~ SaÍkle (FNS), da Organiza~o Pan-Affiericana de Saúde (Brasília-DF) e 00 Laboratório J~en-CiIag.

I.Professor Tindar da Factddade de Medicina do TmngWo Min.,11'O (Uberaba-MG) e Presidente da Comissão deAcompanhamento e Avaliação do Programa de Erradicação do Aedes Regypti do Ministério da Saúde; 2.PesquisadoraTinJlar do Instiruto Evandro Chagas (Belém-PA); 3.P1rt'essora Adj\U1ta do lmtirulD <k: Saú<k: Coletiva da UFBA (Salvadoc-BA); 4.Professor Adjunto-doulDr da Faalldade de Medicina da UFCE (Fortaleza-CE); 5.Professor Adjunro-doutor daFacukla<k: <k: Medicina da UFBA (Salvadoc-BA); 6.Médico-Sanitarista da Secretaria Estl.dual da Sat'Ue da Bahia e Médicodo Hospital Universitário P1rt'essor Edga1d Sanros da UFBA (Salvaoor-BA); 7.Professoc Adjunto-dmtcr da Faculdade deMedicina de Ribeirão PreIDfUSP (Ribeirão Preto-SP); 8.Professor Adjunto-douIDr da Faallda<k: de Medicina da UFES(Vit6ria-ES); 9.Pesquisador Adj\U1ID da F1n1dação Oswaklo Cruz (FlOCRUZ) e Médico do Hospital Evandro Chagas(Rio <k: Janeiro-RJ); la.Professora Assistente da Universidade Fe<k:ral ~nse e Médica da Fmdação Muniápal deSaúde de NitelÚi (NitelÚi-RJ); II.Professor TinJlar da Facukla<k: <k: CiêlK:ias da Saú<k: da UFAM e Diretcr 00 lmtituIDde Medicina Tropical do Amazonas (Manaus-AM).

E~

pu-a C(I'respondência: fuf". J~ Tav~s-Ncto. Faalldade de Medicina da UFBA, Av. Reiror Miguel Calmon

s/n", Campus Canela, 40110-100, Salvado!; Bahia

IntroduçãoO Grupo Técnico, responsável pela

elaboração deste doc1,1ffiento, entende que aprinci pai forma de enfrentamento do dengue nopaís continua sendo a interrupção do elovulnerável da sua cadeia de transmissão, ou seja,a erradicação do Aedes aegypti, e todos osesforços devem ser feitos neste sentido.Entretanto, pelas dificuldadeS' políticas,administrativas e financeiras que o Plano Diretorde Erradicação vem atravessando, e pelamagnitude da tarefa, infere-se que a eliminaçãoda circulação viral não ocorrerá em um curtoespaço de tempo. Nestas circunstâncias,permanece o risco potencial de ocorrência degraves epidemias de dengue hemorrágico, cornoa que foi verificada em Cuba em 1981, commagnitude que pode ultrapassar a capacidadede atendimento da rede de serviços de saúde.Além disso, o Grupo Técnico considerou elevadoo risco de reurbanização do vírus da febreamarela no Brasil.

Este documento visa contribuir para amelhoria da atenção às populações das áreas comcirculação viral, atualizando os conhecimentossobre o diagnóstico e tratamento das formasgraves do dengue. Por outro lado, além deoferecer subsídios técnicos e científicos para osprofissionais de saúde, tem-se também o objetivode colocar esse problema na agenda <k discussãoe planejamento dos dirigentes do sistema desaúde do país, visando minimizar a morbi-mortalidade que essa doença poderá ocasionar.

Situação EpidemiológicaA primeira epidemia de dengue com

isolamento viral no Brasit <x;urrcu em 198:l/1982, em Boa Vista-RR, quando os sorotiposDEN-l e DEN-4 foram responsáveis pelainfecção de 12.000 pessoas.

A partir de 1986, há o registro deepidemia de dengtx: no &tado 00 Rio ~ Janeirocausada pelo soro tipo DEN-l e que,rapidamente.. em 1986/1987, causou epidemias

em quatro Estados (RJ, PE, AL, CE) e atransmissão localizada em mais três Estad~ (Sp,MG, BA). Nessa ocasião, as ações de combateao At. aegypti foram intensificadas, porém acirculação viral não foi interrompida. Asepidemias tiveram caráter explosivo; com adiminuição paulatina de susceptíveis ao sorotipoenvolvido houve redução marcante do númerode casos notificados nas localidades comtransmissão ativa nos anos de 1987/1988.Todavia, as medidas adotadas para combate aovetor foram insuficientes e sem a devidacontinuidade e, com o passar do tempo,~bservou-se expansão do número de muniápi~do Brasil com transmissão do vírus do dengue.

A partir de 1990, quando se identificoua circulação do sorotipo DEN-2(1) no Estadodo Rio de Janeiro, a situação do dengue tomou-se mais preocupante, pelo crescente risco desurgimento das formas graves da doença. Nesteperíodo, começaram a ser registrados osprimeiros casos e óbitos por denguehemorrágico no Rio de Janeiro.

A circulação dos sorotipos DEN-l eDEN-2 continuou e, no período de 1986 a1995, foram notificados no paísaproximadamente 472.635 casos de dengue,com registro de dengue hemorrágico em 1990/1991 (Rio de Janeiro -462 casos, e 8 óbitos) e1994 (Fortaleza -25 casos, e 12 óbitos).

Em 1994 houve epidemia de dengue 1 e2 no Ceará, predominando o sorotipo DEN-2.Posteriormente, o inquérito sorológico de umaamostra estratificada (1.341 indivíduos), porlocal de residência em Fortaleza-CE, mostrouque a população acometida foi estimada em660.000 habitantes, cotn incidência de 1486,88/100.000 habitantes. Os resultados desteinquérito sorológico também evidenciaram quea população susceptível foi de 56% do total dehabitantes de Fortaleza.

Em 1996, todos os Estados brasileiros,com exceção do Amapá, tiveram municípiosinfestados peloAe. aegypti.. com registro de180.392 casos distribuídos em 19 Estados, e

(1) Em 1989, o Laborat6rio de AItIovíro.-. do Instinnn Evandro Chagas isolou em Retém o sorotipo DEN-2 de paàenteprocedente de Angola, cancterizado como genotipo Ama (Bmirina mo).

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IntroduçãoO Grupo Técnico, responsável pela

elaboração deste doc1,1ffiento, entende que aprinci pai forma de enfrentamento do dengue nopaís continua sendo a interrupção do elovulnerável da sua cadeia de transmissão, ou seja,a erradicação do Aedes aegypti, e todos osesforços devem ser feitos neste sentido.Entretanto, pelas dificuldadeS' políticas,administrativas e financeiras que o Plano Diretorde Erradicação vem atravessando, e pelamagnitude da tarefa, infere-se que a eliminaçãoda circulação viral não ocorrerá em um curtoespaço de tempo. Nestas circunstâncias,permanece o risco potencial de ocorrência degraves epidemias de dengue hemorrágico, cornoa que foi verificada em Cuba em 1981, commagnitude que pode ultrapassar a capacidadede atendimento da rede de serviços de saúde.Além disso, o Grupo Técnico considerou elevadoo risco de reurbanização do vírus da febreamarela no Brasil.

Este documento visa contribuir para amelhoria da atenção às populações das áreas comcirculação viral, atualizando os conhecimentossobre o diagnóstico e tratamento das formasgraves do dengue. Por outro lado, além deoferecer subsídios técnicos e científicos para osprofissionais de saúde, tem-se também o objetivode colocar esse problema na agenda <k discussãoe planejamento dos dirigentes do sistema desaúde do país, visando minimizar a morbi-mortalidade que essa doença poderá ocasionar.

impacto sócio-econômico das epidemias noBrasil.

predomínio da transmissão na região Nordeste.Também em 1996, foram notificados 63 casosde Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) noRio de Janeiro e confirmados 6 casos emPernambuco.

Em 1997, todos os Estados foraminfestados pelo Ae. aegypti e, até a semanaepidemiológica 25 (terceira semana de junho),houve o registro parcial de 138.990 casosnotificados de dengue e de 15 casos confirmadosde Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) -6casos em Pernambuco e 9 no Rio Grande doNorte, além de casos em investigação na fuaíba.No início do ano, no Distrito Federal, foramregistrados os primeiros casos autóctones de

dengue.

Impacto das Epidemias de DengueA transcendência de wn agravo à saúde

é mensurada pela gravidade e pelo valor socialque representa à sociedade, ou seja, pelo impactoatual ou potencial e suas repercussões nodesenvolvimento s6cio-econômico. Pelo expostono item anterior verifica-se a intensa e contínuacirculação dos sorotipos 1 e 2 do dengue emextensas áreas do território nacional, atingindopequenas cidades e grandes metrópoles, o queevidencia a possibilidade çoncreta de awnentoda ocorrência de formas graves e potencialmenteletais.

Tem-se minimizado as repercussõessociais e econômicas dessas infecções,particularmente quando da ocorrência dasprimeiras epidemias com circulação de umúnico sorotipo do vírus. Entretanto, mesmo nasprimeiras infecções, que geralmente seapresentam sob a forma de epidemiasexplosivas, são consideráveis os prejuízosdecorrentes do a~nteísmo coletivo ao trabalhoe às escolas, além do desconforto e espoliaçãoprotéico-calórica causados aos indivíduos.

Por outro lado, a manutenção dos fatoresdeterminantes e condicionantes da circulaçãoviral vem favorecendo o aparecimento dasformas hemorrágicas da doença, modificandoo perfil de gravidade e, conseqüentemente, o

De acordo com a atual situaçãoepidemiol6gica, verifica-se que o Brasil tem amaior concentração de indivíduos susceptíveisno mundo, sob risco de epidemias de denguehemorrágico. Apesar disso, até o momento tem-se registrado relativamente poucos casos destaforma da doença. A expansão e a persistênciade circulação dos soroti pos 1 e 2, aliadas àpossibilidade de introdução dos sorotipos 3 e4, impõe que se coloque este problema naagenda de planejamento dos dirigentes da áreade saúde coletiva e de atenção individual.Também a infestação maciça do territ6rionacional peloAe. Aegypti oferece risco elevadoda circulação do vírus da febre amarela nas áreasurbanas do Brasil.

Existem duas possibilidades deapresentação epidemiol6gica das epidemias dedengue hemorrágico. A primeira é semelhanteao maior evento ocorrido nas Américas, quefoi a explosiva epidemia de CUba em 1981, comregistro de 344.203 notificações, quando foiinstitlÚdo um programa de hospitalização emJ)lassa (116.143 internações). A segunda é aforma de apresentação epidemiol6gica dasmanifestações hemorrágicas, que vêm ocorrendoem outros países da América Latina (Venezuela,Brasil, Nicáragua., Porto Rico), e maisrecentemente em Cuba, que corresponde aoaparecimento de um número mais limitado decasos em áreas onde a infecção das formasclássicas está ocorrendo sob a forma epidêmicaou endêmica.

Em qualquer das duas situações, asrepercussões econômicas para o Brasil nospr6ximos anos serão consideráveis, em virtudeda necessidade de capacitação de recursoshumanos e adequação da rede de serviços desaúde para atenção aos pacientes, visandominimizar a letalidade da doença através de umsistema de atendimento de qualidade. A não-instituição deste sistema resultará em impactosocial imensurável, em virtude das altas taxasde letalidade que poderão ocorrer na ausênciade assistência médica adequada. Exemplo dessa

IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7. 89

natureza já foi verificado na epidemia de 1994no Ceará, onde se registraram 25 casos com 12óbitos (taxa de .1etalidade próximo a 50%),quando o esperado era inferior a 1% na vigênciade diagnóstico e tratamento ágeis e eficientes.

A atenção aos pacientes com suspeita dedengue hemorrágico pode ser feita em serviçosde saúde de pequena complexidade, desde queos profissionais estejam atentos e capacitados aefetuar o diagnóstico e tratamento.Conseqüentemente, tais medidas reduzirão ocusto médico-social, através da diminuição dosóbitos e do uso inadequado de serviços de grandecomplexidade, como unidades de terapiaintensiva.

FisiopatogeniaOs vírus do dengue, após serem

inoculadoo pela picada do mosquito, fazem umaprimeira replicação em células muscularesestriadas, lisas e fibroblastos, bem como emlinfonodos regionais. Seguindo-se a estareplicação, inicia-se o período de viremia, quedissemina o vírus por todo o organismo.

Os sintomas gerais do dengue, com febree mal-estar, surgem após um período deincubação de 2 a 7 dias, coincidindo com aviremia. Esses sintomas relacionam-se a níveisséricos elevados de citocinas liberadas pormacrófagos ao interagirem com linfócitos T(LT) auxiliares (helper) ativados. Observam-sealtos teores séricos de IL~ 2 e de seu receptorsolúvel, de CD4, lFN-símbolo 103 \f"Symbol"\s 12, IFN-símbolo 97 \f"Symbol" \s 12 (comelevação mantida até a convalescença), TNF-símbolo 97 \f"Symbol" \s 12, IL-1símbolo 98\f "Symbol" \s 12 e PAR A leucopenia e adiscreta e transitória depressão medular que seapresentam nestes casos também relacionam-seaos altos teores de citocinas macrofágicas. Asmialgias são conseqüentes, em parte, damultiplicação viral no próprio tecido muscular.O acometimento dos músculos óculo-motoresé responsável pela cefaléia retro-orbitária,apresentada pela maioria dos pacientes.

A febre do dengue, nas formasoligossintornática e clássica, é auto-limitada e o

desaparecimento da doença coincide com oaparecimento de vigorosa resposta imune. Osanticorpos, principalmente os que se ligam aepitopos da proteína E, promovem lise doenvelope viral ou bloqueio de seus receptorescom conseqüente neutralização viral. Osepitoposda proteína E definem a produção deanticorpos específicos para o sorotipo viral.Podem ser detectados por múltiplos testessorológicos (ensaios imuno-enzimáticos e deimunofluorescência; testes de neutralização, deinibição da hemagiutinação e de facilitação dainfectividade) .

Nos pacientes com dengue, a respostahumoral produzida por plasmócitos resultantesda ativação de linfócitos B costuma ser vigorosa.Os anticorpos IgM específicos podem serdetectáveis a partir do 42 dia após o início dossintomas, atingindo os níveis mais elevados porvolta do J2 ou 82 dia e declinando lentamente,passando a não ser detectáveis entre 60 e 90dias. Os anticorpos IgG específicos sãoobservados, em níveis baixos, ~ partir do 42 diaapós o início dos sintomas, ou mesmo antes, seo paciente teve outro episódio de infecção porFlR:Pivirus. Esses anticorpos IgG elevam-segradualmente, atingindo altos títulos em duassemanas, e mantêm-se detectáveis por váriosanos, conferindo imunidade contra o tipoinfectante provavelmente por toda a vida.

Na Febre Hemorrágica do Dengue(FHD) e na Síndrome de Choque do Dengue(SCD), há outra resposta imune ao vírus dodengue que é paradoxal, ou seja, prejudica ohospedeiro infectado. Esta resposta pode serobservada em dois grupos de indivíduos: (i)acima de um ano de idade com uma segundainfecção por dengue (mais de 90% dos casos) e(ii) em crianças, menores de um ano, infectadaspela primeira vez, filhos de mães possuidorasde anticorpos para dengue. A importância dainfecção secundária ou terciária por dengue,aumentando o risco de FHDjSCD, foicorroborada em estudo mais recente efetuadoem Myanmar.

No primeiro grupo, que corresponde aoscasos de infecção seqüencial pelo vírus do dengue

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anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos,histamina e o fator inibidor do ativador doplasminogênio (impede a fibrinólise e leva àdeposição de fibrina intravascular) encontram-se presentes por curto tempo na FHD/SCD.

A cepa do vírus da dengue infectante noscasos de infecção secundária é reconhecidacomo provável fator de terminante para oaparecimento de FHD/SCD. Também observa-se, nessas epidemias de dengue, agravamentoclínico dos casos com a progressão do surto,sugerindo o aumento da virulência domicroorganismo após passagens sucessivas emseres humanos.

Finalmente, fatores do hospedeiro têmpapel reconhecido no desenvolvimento de FHD/SCD. Na epidemia de dengue hemorrágicocubana, em 1981, observou-se o maior númerode casos em brancos e relacionou-se ainda aanemia falciforme, diabetes mellitus, doençasreumáticas e asma brônquica como fatores derisco. Outros fatores genéticos como algunshaplótipos HLA relacionam-se à gravidade doscasos.

apresentando FHDjSCD, os anticorpospreexistentes, obtidos quando da infecção préviapor outro sorotipo viral, não neutralizam osegtmdo vírus infectante de tipo diferente eamplificam a infecção, facilitando a este novosorotipo infectante a infecção maciça demacrófagos e o desenvolvimento de FHD jSCD.

O segtmdo grupo de pacientes de riscopara FHDjSCD são lactentes que receberam,intra-útero, anticorpos matemos contra dengue.Com o passar dos meses, esses anticorpos, que

apresentam diminuição progressiva, atingemníveis sub-neutralizantes. No caso de infecçãodestes lactentes pelo mesmo sorotipo do vírusdo dengue que causou a infecção materna e, napresença destes anticorpos sub-neutralizantes,ocorreria o fenômeno de facilitação, com apenetração de mais vírus em macrófagos. Destemodo, os pacientes, nestas condições desuperinfecção pelo vírus dengue, ficam maissusceptíveis ao desenvolvimento da FHDjSCD.

Acredita-se q~ indivíduos com FHDjSCD possuam populações de macrófagosmaciçamente infectadas e produzam viremiaselevadas. A presença aumentada de moléculasffi.A classes I e 11 nos macrófagos apresentandoantígenos facilita o reconhecimento de múltiplosepitopos virais pelos LT auxiliadores ecitotóxicos.

Os antígenos do vírus dengue expressosna membrana macrofágica induzem fenômenosde eliminação imune por LT auxiliadores ecitotóxicos. Os macrófagos, ativados peloslinfócitos e agredidos ou lisados pelas célulascitotóxicas, liberam tromboplastina, iniciandofenômenos da coagulação e proteases ativadorasdo complemento, causando lise celular e choque.O TNF-, de origem macrofágica e linfocitária,encontra-se em níveis séricos elevados nos casosgraves de FHDjSCD e afeta células inflamatóriase endoteliais, o que contribui para atrombocitopenia, induz IL-8, estimula aliberação de histarnina pelos basófilos e aumentaa permeabilidade vascular. A IL-6 sérica elevada,o~ervada em alguns casos graves de FHDjSCD, provavelmente induz a hipertermiaàpresentada por esses pacientes. Também,

Portanto, a FHD/SCD tem como basefisiopatológica uma resposta imune an6malaenvplvendo leucócitos, citocinas eimunocomplexos, causando aumento dapermeabilidade por má função vascularendotelial, mas sem destruição do endotélio, comextravasamento de líquidos para o interstício,causando queda da tensão arterial emanifestações hemorrágicas, associadas àtrombocitopenia. Conseqüente a estasmanifestações surgem hemoconcentração comredução da volemia, má perfusão tissular,hipóxia e acidose lática. Nas análisesmicroscópicas de materiais de necrópsia o~rva-se edema perivascular com grandeextravasamento de hemácias e infilttado rico emcélulas linfomonocitárias. Entretanto, não parecehaver dano de paredes vasculares.

A FHD/SCD é comum em países doSudeste Asiático e Oceano Pacífico Ocidental,onde essa virose ocorre endemicamente, comcirculação simultânea de mais de um tipo viral.Nesses locais, a doença acomete, mais

JESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

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Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico

JESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.JESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

comwnente, crianças. Atualmente, no Brasil,~ve-se essa situação com a circulação simultâneados vírus do dengue sorotipos 1 e 2. Entretanto,em surtos de FHDjSCD ocorridos nas Américase particularmente no Brasil, os doentes foram,predominantemente, indivíduos adultos deambos os sexos. Uma seqüência de infecçõespor dengue foi claramente definida como fatordeterminante de risco para FHDjSCD. Em1981, na epidemia de FHDjSCD ocorrida emCuba, isolou-se dos pacientes o sorotipo 2,quatro anos ap6s a ocorrência da epidemia pelosorotipo 1. Na ocasião, determinou-se que orisco de FHD jSCD em infecção secundária seriaaproximadamehte 100 vezes maior do que emwna primo-infecção.

Mais recentemente, em 1997, ocorreu emSantiago de Cuba wna epidemia de dengue pelosorotipo 2 (cepa Jamaica) com 2.409 casosnotificados, sendo 205 de FHDjSCD. Nestaepidemia, as características clínicas apresentadaspelos pacientes diferiram da epidemia anterior(1981) e assemelharam-se em muito à do Brasi~que tem sido causada pela mesma cepa(Jamaica) de DEN-2. Os casos notificados emSantiago de Cuba apresentaram freqüênciamaior de encefalite e miocardite. Na mesmasérie, as formas brandas do dengue foram maisfreqüentes em crianças e a FHD jSCD não foinotificada nesta faixa etária.

Definição de Casos

A grande dificuldade de classificação dos~ de dengue hemorrágico geralmente ocorrepela insuficiência de dados na história cünica,ausência dos resultados de hematócrito e daquantificaçio do número de plaquetas.

Para acompanhamento do paciente, pelaprópria dinâmica da doença, ele deve rece berwn diagnóstico provisório em cada estágio. Aclassificação diagnóstica definitiva deverá serfeita por ocasião do encerramento do caso. Poristo, sugere-se o estadiamento cünico abaixo.Devido ao processo ser dinâmico, o paciente

poderá

ser classificado em um estágio de FHD/SCD e evoluir, posteriormente, para outro:

.Grupo A- Febre acompanhada de outrossinais e sintomas inespecíficos e prova do

laço positiva;.Grupo B- Febre acompanhada de outros

sinais e sintomas inespecíficos, e demanifestações hemorrágicas espontâneas;

.Grupo C- Febre acompanhada de outrossinais e sintomas inespecíficos, de wn oumais dos sinais de alerta mencionados noitem Triagem dos Casos e manifestações

hemorrágicas;.Grupo D- Choque.

Para fins de notificação de caso suspeitode dengue hemorrágico, devem ser utilizadosos seguintes critérios: (i) situaçãoepidemiológica; (ii) história de febre; (iii)manifestação hemorrágica; {iv) síndrome dechoque; (v) plaquetopenia e (vi)

hemoconcentração.Caso conftrmado clinicamente de febre

hemorrágica do dengue (FHD) é aquele em quetodos os critérios abaixo estão presentes:

.Febre ou história recente de febre há 7 diasou menos;

.Tendência hemorrágica: prova do laçopositiva, presença de petéquias, equimoses,púrpura, sangramento do tratogastrointestinal ou outros sangramentos;

.Plaquetopenia (plaquetas 100.OOO/mm3), e

.Aumento do hematócrito em 20% sobre obasal na admissão(2), ou queda dohematócrito em 20% após o tratamento, ouefusão plasmática (derrame pleural, ascite ehipoproteinemia) .

Um caso clínico típico de FHD ocorreucom a pacitnte H. E C., de 60 anos:

A paciente estR:Pa bem e, abruptamente,começou a apresentar febre, que no primeiro dmchegou a ser de 39,4°C. Noprimeiro dmdadoençatambém apresentou mmlgias e intensa astenm.

Por esses motivos, no segundo dm da doença

(2) Se houver dosagem de hemoglobina, pode ser usado o índice hematócrito/hemoglobina, que quando maior que

3,5 indica hemoconcentração (isto não é válido quando se calalla o valor da hemoglobina a parrir do hematócrito).

92 IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

Condutas Teraptutlcas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorráglco

hídrica (ve~ e oral), o hematli-rito sofreu redução

progressilJa e, no ftnalda tarde do 51 dia, era de

40% e asplaquetRS foram contadas em SO.OOO/mm3.

Durante o período de internação a paciente não

apresentou fezes pretas, sangramento vaginal ou

outras hemorragias (exceto as petéquias no ombro

esquerdo, mas sem o aparecimento de outras sufusões) .

A prova do laço na tarde no 51 dia .foi assinalada

como negativa.

Na tarde do d dia a paciente recebeu alta,

com a recomendação de manter o repouso durante

10 dias, e a ingesta oral de liquidos. O Rx de tórax

foi nonnal. O hematócrito de salda foi de 40%,

plaquetas de 70.000/mm3 e a prova do laço era

negativa. Uma última amIEtra de sangue foi colhida

às 16:00h, e o soro encaminhado para a realização

do exame MAC-EllSA (IgM) e inibição de

hemaglutinRfão (1H, cmn antígenos de sorotipos dovírus dengue, pirus vacinal da febre amarela e outros

Flavivirus). Posteriormente, o caso foi encerradocom a anotação dos seguintes resultados soroú!ficos e

Pirológiço: (i) IgM -positiva antidengue; (ii) mpara DEN-2 com titulo recíproco de 160 e titulo

recíproco de 20 para DEN -1, sendo negativa para:

DEN-3, DEN-4, 17D (vírus vacinal da febre

amarela) e outros Flavivirus e (iii) isolamento do

PirusDEN-2 em camunliqngosrecém-nascidar e em

células C6/36 (da amostra coletada no quarto dia

da doença).

Triagem dos CasosNos casos de epidemias de dengue

sugere-se que sejam realizados esforços paraorganizar e envolver toda a rede de saúde. Oatendimento ~ dcx:ntes deve ser deslocado paraas Unidades Básicas, onde esses pacientes terãoa oferta de pelo menos duas consultas, umainicial e outra 48 a 72h após.

Por ser o tratamento bastante simples,sugere-se que todas as unidades básicas de sa(Klesejam dotadas de soro fisiológico e equipamentopara iniciar a hidratação venosa nos pacientesque tiverem hipotensão ou grande elevação dosníveis de hematócrito. Só deverão serreferenciados para unidades de emergência ouintermediárias os pacientes que necessitarem dehidratação venosa e omervação continuada. Por

procurou o médico do Posto de Saúde pr~mo à suaresidincia, que s~eitou de infecção viral pelo Pírusdengue, após afa.rtar clinicamente infecção urináriae leptospirose. Nesta consulta, a prova do laço foinegativa, e a paciente recebeu a orientação demanter repouso, dieta livre com bastante líquidos euso de anti-térmiclb" (contra-indicou o uso de ácido-acetil-salict1ico) .

Naquela ocasião foi marcado o retorno dapaciente ao Posto de Saúde dentro de dois dias (4~dia de doença). Neste dia, oMédico anotou que apaciente referiu ter acordado sem febre e passou amanhã sen#nM-se bem melhor até a hora do alm(f"O,apesar de continuarem as mialgias e a astenia.Entretanto, antes do horário do almoço, passou aapresentar dor abdominal localizada no hipocôndriodireito de moderada intensidade. Quando daconsulta (às 15:00h), a paciente apresentavapetéquias no ombro esquerdo, a prova do laço foipositiva e ela apresentava hipotensão postural(deitada: 1::1. de 100x85mmHg e em pé, 1::1. de80x85mmHg). Nesta segunda consulta ahemtylobinaerade 13,8gjdl; ohe~de 58%(índice hematócritojhemoglobina=4,2) e asplaquetas foram avaliadas ~elo método de Fonio ecom valor de 60.000jmm .Outra amostra desangue foi colhida e conservada a -7(fC paraisolamento viral.

Com esses indicadores clínicos e laboratoriaisa paciente passou a receber soro fisiológico, venoso(1 Oml/kg/h) e foi transportada ao Centro de Saúde,onde estava adaptada a Unidade de Internaçãopara casos suspeitos de dengue hemorrágico. Apaciente, ao chegar ao Centro de SaúdejUnidadede Internação, teve o volume a ser administradoaumentado para 2Omljkgjh. Na noite do 4~ dia dedoença, o médico-plantonista observou "marcanteredução do munnúrio vesicular na base do pulmãodireito", e anotou que havia dor abdominal intensalocalizada no hipocdndrio direito, à palpaçãosuperficial. A partir das 22:30h, a diurese foi de

O,6ml/kg/h.No dia seguinte (.5'1 dia de doença), a

paciente continuava com dor no hipoclJndrio direitoà palpação, e o Rx de tórax mostrava pequenoder-rame na base do pulmão direito.

Com instituição do esquema de reposição

IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7. 93

isso, também as unidades devem ser dotadas depessoal com qualificação para realizar prova dolaço e microhematócrito.

Nos casos de dengue, independente daforma clínica, a rotina a ser seguida quando ospacientes chegam à Unidade de Saúde é

particularmente importante.Todos os pacientes que procuram o

sistema de saúde deverão ter uma história clínicae epidemiológica sucintamente registrada noprontuário ou no boletim de atendimento eexame físico constando de pelo menos: (i) amedida da tensão artérial (TA) em duas posições(deitado e em pé, preferencialmente, ousentado); (ii) a freqüência por minuto do pulsoradial; (iii) provado laço(3); (iv) descrição dascolorações das mucosas, grau de hidratação etempo de enchimento capilar ( 4). O exame físicodeve ser completado .com a ausculta cárdio-pulmonar e palpação do abdome (enfatizando apresença de dor e visceromegalias), assim comoa descrição de exantema e manifestaçõeshemorrágicas, cutâneas ou não.

Os pacientes que necessitam de maioratenção do sistema de saúde são os que têmdengue e apresentam história patológicapregressa de alergias (principalmente asmabrônquica), anemia falciforme, diabetes mellitus,doenças autoimunes, doenças severas doaparelho cardiovascular e respiratório; essespacientes e todos aqueles que tiveremmanifestações hemorrágicas ou hipotensãoarterial devem ser o~rvados com maior cuidadoe freqüência. A avaliação deve ser completadacom a coleta de amostra sangüínea pelo menospara o hematócrito, contagem das plaquetas eexame ( s) sorológico( s) e virológico, no mesmodia da consuka ou posteriormente (após o 42

dia da doença no caso de exames sorológicos).Os pacientes que apresentem um ou mais

sinais de alerta, listados abaixo, devempermanecer sob tratamento e observaçãorigorosa nas 24 horas seguintes, pois corremgrande risco de desenvolver Síndrome deChoque do Dengue.Sinais de Alerta.dor abdominal intensa e contínua;.vômitos persistentes;

.hepatomegalia dolorosa;

.derramescavitários (pleural ejouabdominal);

.sangramentos importantes;.hi potensão arterial (TA sistólica ~ 80 mmHg

se ~5 anos de idade; TA sistólica ~90mmHgse> 5 anos de idade);

.diminuição da pressão diferencial (TAsistólica -TA diastólica ~ 20mmHg);

.hipotensão postural (TA sistólica deitado -TA sistólica em pé > 10 mmHg);

.diminuição da diurese;

.agitação ou letargia;

.pulso rápido e fraco;

.extremidades frias;

.cianoseo ,

.diminuição brusca da temperatura corpóreaassociada à sudorese profusa, taquicardia elipotímia e

.aumento do hematócri to (com variação de200/0 )(5).

Recomendações1. No período de queda da temperaturacorpórea, os pacientes que não apresentammanifestações hemorrágicas ou qualquer outro

(3) Todo o Grupo Técnico enfatizou a necessidade de n\:inamento da equipe na realização da prova do laço e algunsmembroo consideraram que a duração do teste deve ser de 3 (nis) minuroo e náode 5 (cinco) minutoo, porque comesta última duração o número de casoo falsoo-positivoo é maior e muiroo pacientes referem e~mo desconforto. Atensão arterial (TA) média deve ser mantida durante toda a prova do laço e corresponde ao quociente da divisão da(TAsistólica + TAdiast6lica)/2 e o tamanho e ~ura do manguito deve ser adequado para a idade, peso e a circunferênciado braço do paciente. A prova é positiva quando 20 ou mais petéquias forem fonnadas, abaixo do manguito, em áreacorrespondente no braço a :t 2,3cm2 (ou a área de uma polpa digital);

(4) A descompressão da polpa digital da região palmar ou 16bulo da orelha a coloração volta ao normal após tempoinferior a dois segundos; quanto maior for o tempo, maior é a evidência de hemoconcentração.

(5) Verificar observação sobre o Úldice hematócrito/hemoglobina no item Definição de Casos.

94 JESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico

sinal de alerta listado acima e que evoluam commelhora progressiva do estado geral, retorno doapetite e regressão dos sintomas da fase aguda,deverão ser orientados a permanecer em casa.Se necessário, farão uso de hidratação oral eantitérmicos. Nesses casos é recomendávelentregar as recomendações assinaladas no AnexoI ao paciente ou familiar.2.

A classificação correta do paciente, umaobservação clínica acurada, orientação adequadae uma conduta terapêutica oportuna e corretasão fatores essenciais para uma boa evoluçãodo caso. No exame fisico, a prova do laço deveser realizada em todos os pacientes, bem comoa verificação da existência de hipotensão postural(medir TA com o paciente deitado e em pé).

Diagnóstico LaboratorialA comprovação laboratorial de infecções

pelo vírus dengue é feita por métodosvirológicos e sorológicos.

Os métodos virológicos compreendem oisolamento viral e a detecção de antígenos virais.O isolamento do vírus pode ser feito nosseguintes sistemas: culturas de células demosquitos e camundongos recém-nascidos.Sangue, soro e fragmentos de órgãos, lxm comomacerados de mosquitos, são os espécimes maisutilizados com este objetivo. O sangue paraisolamento viral deve ser colhido até o 52 dia dedoença. Quando o espécime é um tecido, deveser preparado para o exame o mais precocementepossível após a morte do paciente. Essesmateriais (prefere-se sangue total ao soro)deverão ser mantidos a 4°C e enviados aolaboratório em, no máximo, 12 horas, ondedeverão ser preservados a -70°C ou emtemperaturas inferiores. A detecção de antígenosvirais a partir de soro ou tecidos pode ser feitapelo uso da reação da polimerase em cadeia(PCR) e/ou métodos imunohistoquímicos.

Os testes soro lógicos representam osmétodos mais simples e rápidos de confIrmar Odiagnóstico clínico de infecção pelo vírusdengue. Quando o isolamento vira) não épossível, os testes sorológicos servem como meiode diagnóstico alternativo. Os testes

convencionais de fixação do complemento (FC),inibição da hemaglutinação (lli) e neutralizaçãode plaques (NtRP) em cultivos celulares,embora adequados em termos de sensibilidade(IH) e especificidade (FC e NtRP), sãorealizados em poucos laboratórios de referência.Os testes de IH e a FC permitem a dife-renciação das respostas imlUlológicas a infecçõesprimárias e secundárias, enquanto a NtRPpermite o reconhecimento dos Flavivirusenvolvidos na resposta seclUldária.

Em uma infecção primária por dengue,os títulos de anticorpos elevam-se lentamenteaté um nível moderado e são relativamentemonoespecíficos (ou seja, o título é mais altocontra o sorotipo do dengue infectante quecontra outros Flavivirus). Nas infecçõesseclUldárias, o título de anticorpos eleva-serapidamente a níveis muito altos (IH.?. 1280)e há reação com uma ampl~ variedade deFlavivirus. Estes métodos (IH; FC e NtRP),no entanto, não permitem discriminaranticorpos IgG de IgM e necessitam de amostraspareadas para a confirmação diagnóstica(mediante elevação.?. a quatro vezes no títulosérico do soro de convalescença).

.Os métodos modernos, por discri-minarem IgM, permitem que o diagnóstico sejafeito precocemente, com uma única amostrasérica. Anticorpos IgM antidengue desenvolvem-se rapidamente e, pelo 52 dia, 80% dos casos(resposta primária e seclUldária) têm anticorposIgM detectáveis, os quais em média perduramde 60-90 dias após <1 início da infecção. Os testesmais utilizados são os imunoenzimáticos,principalmente o de captura de IgM (MAC-ELISA). Para interpretação de um resultado deMAC- ELISA, é importante considerar: (i) umaúnica amostra positiva não significanecessariamente que o quadro atual sejadecorrente de infecção por vírus do dengue,podendo esta infecção ter ocorrido há 2 ou 3meses; (ii) amostras de soro colhidasprecocemente, isto é, antes do quinto dia doinício dos sintomas, podem não apresentar níveisde IgM detectáveis e (iii) no caso da respostaimlUle a uma infecção seclUldária, pequena

95IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

porcentagem de pacientes (em tomo de 5%)não produz níveis detectáveis de IgM.

Os materiais encaminhados aolaboratório de referência de cada Estado daFederação devem acompanhar-se das seguintesinformações: nome completo do paciente,idade, sexo, endereço e local onde foi colhida aamostra (inclusive para envio do resultado doteste), data do início dos sintomas e data datomada da amostra. Deve-se enfatizar que ac-onfiabilidade dos resultados dos testeslaboratoriais depende dos cuidados durante acoleta, manuseio, acondicionamento e envio dasamostras.

TratamentoA assistência ao paciente com dengue é

extremamente simples. Usa-se, terapeu-ticamente, na grande maioria dos casos, apenasanti-térmicos, analgésicos e soluções dehidratação, sejam elas de uso oral ou venoso. Aprincipal dificuldade é saber a via a ser utilizadae a dose em cada situação.

Chama-se a atenção para a dinâmica dadoença e suas características clínicas. As formasgraves surgirão durante os dois primeiros diasde defervescência da febre, em geral entre o 42e 62 dia de doença -exatamente no momentoem que a vigilância sobre o paciente decrescee, assim, pode ser a fase de maior risco para opaciente. Por isso, há necessidade de orientar oenfermo, seus familiares e a equipe de saúdesobre esta circunstância.

Na Unidade de Saúde e no domiano deveser incentivado o uso de mosquiteiro durante operíodo diurno (quando a fêmea doAe. aegyptifaz o repasto sangüíneo), porque a presença deindivíduo \1irê~jco poàeráampliar a tfansmissãodo vírus do dengue. Algumas recomendaçõessão extremamente relevantes durante a avaliaçãoe/ou acompanhamento dos pacientes,especialmente a manutenção de repouso dopaciente e a ingesta oral de líquidos, sucos e/ousoro caseIro.

A terapêutica a ser administrada deve serpela via oral, preferencialmente, e/ou venosa. Aadministração de medicamentos pela via

~

IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

intramuscular é contra-indicada. Em caso de:Febre: recomenda-se o uso de anti-

térmico. Entretanto, na grande maioria doscasos, na fase inicial da doença, a febre costumaser elevada e pode não haver normalização datemperatura com o uso da medicação. Ointervalo entre as doses deve ser o suficientepara manter a temperatura abaixo de 38,5°C,na dependência do que for suportável pelopaciente. Usa-se habitualmente paracetamol oudipirona. Há contra-indicação para o uso doácido-acetil-salicílico (aspirina), pelo potencialde agravamento do quadro hemorrágico. Amesma contra-indicação aplica-se aos demaisantiinflamatórios não-hormonais, mesmoquando usados pela via intra-muscular.

Dores (cefaléia retro-orbitária, mialgiase artralgias): as mesmas drogas utilizadas comoanti-térmicas devem ser utilizadas comoanalgésicas. A cefaléia pode ser minorada combolsa de gelo na cabeça. Nos casos graves dedor, quando não há resposta aos analgésicoscitados acima, utilizar a associação de codeína+ paracetamol (comprimidos comrespectivamente 30mg e 500mg, os adultospodem usar até um comprimido a cada quatrohoras). Mesmo assim, pode não haver odesaparecimento marcante dos sintomas álgicos.Neste caso, ou quando houver doenças auto-imunes associadas (àrtrite reumatóide, lupus,entre outras), deve-se usar cloridrato de tramadolou meperidina. Contudo, a indicação detramadol ou meperidina não foi consensual,porque ambas têm como para-efeito ahipotensão arterial, em especial em pacienteshipovolêmicos. Também não foi consensual aindicação do uso do ácido mefenâmico.

Manifestações digestivas (náuseas,vômitos e diarréia): não costumam serdominantes no quadro da doença e,freqüentemente, não necessitam de tratamentoespecífico. Se houver necessidade, pode-se usarpara náuseas e vômitos os anti-eméticos usuais(metoclopramida ou alizaprida) e para a diarréiareforçar a hidratação com soluções salinas orais.É contra-indicado o uso de anti-diarréicos.Pacientes com histó~ia pregressa de gastrite ou

96

Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico

deve continuar sendo oferecido e as lmidadesde saúde devem buscar mecanismos para apoiare incentivar a amamentação materna.

É necessária a vigilância constante sobrea tensão arterial (aferida preferencialmente naseguinte seqüência: com o paciente deitado eem pé), o pulso, a turgência jugular, oenchimento capilar, a ausculta cardíaca epulmonar e, sobretudo, a diurese (manter acimade O,5ml/kgih). A evolução do paciente comdengue hemorrágico é extremamente dinâmicae, também por isto, durante a fase deadministração venosa de soluçõeshidroeletrolíticas e/ou hemoderivadas deve sermantida rigorosa vigilância dos sinais vitais,especialmente de sinais associados ahiperhidratação e edema pulmonar, ocorrênciasfreqüentes em lmidades de atenção ao pacientecom dengue hemorrágico. O acompanhamentoambulatorial e durante a internação estãoapresentados nas árvores de decisão expostas,respectivamente, nos Anexos 11 e 111.

Nas crianças e adultos, sem ingesta delíquidos especialmente após a primeira diureseQbservada durante ou após a reposição davolemia, recomenda-se a reposição de potássio(2 a 3 .mEq/kgi24h), acrescentado na soluçãode soro fisiológico.

Durante a reposição da volemia e na fasede manutenção o volume total de líquidos nas24h, ou por período deve ser ajustado, estandoo paciente febril com temperatura> 38°C(aumentar em .::t 6% o volume calculado),diarréia (repor 50rnl de líquidos/evacuação),vômitos (repor o volume perdido) e/outaquipnéico.

Critérios de alta dos pacientes graves:os pacientes (dos grupos Ce D, citados no itemDefinição de Casos) terão alta da unidade deinternação quando apresentarem os seguintesindicadores: (i) afebril por mais de 24h; (ii)sinais vitais estáveis; (iii) prova do laço ne!?ftiva;(iv) plaquetas acima de 20.000/mm ; (V)recuperação do apetite (a anorexia é associadaquase sempre, especialmente nas crianças, à dorabdominal); (vi) ausência de sangramento ativo;(vii) ausência de hepatomegalia dolorosa; (viii)

wcera péptica ou que apresentarem reativaçãoou agravamento destas patologias devem receberbloqueador H2: (i) ranitidina, oral; adultos -comprimido de 150mg, duas vezes por dia ecrianças -comprimidos efervescentes ou xaropesendo a dose total diária de até 150mg,dependendo do peso ou (ii) cimetidina, oral;adultos -800mg por dia, à noite, ou divididaem duas doses, pela manhã e a noite. Aranitidina também poderá ser usadarotineiramente em casos de denguehemorrágico, com a justificativa de reduzir orisco de wceras de "stress".

Prurido e exantema: aparecem em 30 a40% dos pacientes. O prurido surge na fase dedefervescência da síndrome febril e localiza-secom maior intensidade nas regiões palmo-plantares. Nesses casos utiliza-se os anti-histamínicos usuais (dexclorfe -amina,terfenadina ou cetirizina), mas nem sempre combons resultados. Medidas locais como compressade gelo sobre as regiões mais pruriginosaspodem causar melhora temporária. O exantemanão necessita de tratamento.

Hipotensão arterial: instituirimediatamente a hidratação venosa, depreferência puncionando a veia basilar. Ahidratação deve ser iniciada no local onde opaciente estiver sendo atendido. Por isso, ~Unidade de Saúde deve ter um "Kit" para esteprocedimento. Utilizar soro fisiológico a 0,9%na dose de 10 a 20ml/kg/h, de forma rápida.Isto pode ser feito com grande margem desegurança, se houver um médico monitorizandoa tensão arterial, o pulso, a turgência jugular e aausculta cárdio-pulmonar. Havendo sobrecargamomentânea de volume, a velocidade de infusãodeve ser reavaliada e, se necessário, transportaro paciente para uma Unidade de Saúde commelhores condições de atendimento.

Para adultos, após a estabilização datensão arterial deve-se manter a infusão de 30ml/kg/dia, com 1/3 de solução salina (sorofisiológico preferencialmente, ou Ringer lactato)e 2/3 de soro glicosado a 5% ou de soluçãoglicossalina. A alimentação oral deve sermantida. Em caso de lactente, o leite materno

IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007. 97

ausência de dor torácica; (ix) face não-ruborizada; (x) reabsorção de derrame(s)cavitário(s) e (xi) nível de consciênciaconservado. Quando da alta, o paciente devereceber a recomendação de manter repousorelativo, durante oito a quinze dias, de acordocom a situação élínica anterior.

Esse tratamento precoce resulta em boaresposta clínica. Na grande maioria dos casosde FHD não se deve adotar proc~dimentoinvasivo para infusão de líquidos, sendo istoquase sempre desnecessário para oacompanhamento clínico e que pode aumentaro risco de infecção secundária e/ou hemorragias.

Considerações Finais

O Grupo Técnico julgou convenientefazer também as seguintes observações e/ourecomendações :1. Os pacientes com infecção pelo vírus do

dengue após a fase de convalescença,habitualmente com duração média de 15dias, podem fazer doação de sangue, apósavaliação pelo médico do Hemocentro,Serviço de Hemoterapia ou Banco de

Sangue;2. Os Hemocentros devem promover

discussões e cursos sobre o uso de sangue ehemoderivados em casos de denguehemorrágico não-responsivos a soluçõeshidro-eletrolíticas e/ou expansoras, inclusiveplanejando estratégias no caso de epidemiade dengue hemorrágico;

3. Os Serviços de Saúde devem promovercursos sobre dengue, especialmente sobrediagnóstico e tratamento das formas graves,qualificando a equipe na realização da provado laço e outros procediment~ necessári~;

4. Os orgãos gestores devem equipar asunidades assistenciais com micro-centrífugaspara microhematócrito, e outrosequipamentos para a dosagem dehemoglobina e quantificação do número de

plaquetas.

AgradecimentosO Grupo Técnico agradece aos alunos

de Medicina do Programa Especial deTreinamento (PET-Medicina) da CAPES-UFBA: Marcelo Martinez, Luiz Serra Azul etambém Elenaide Coutinho, Ília Aragão eMarcelo Cunha. Estes alunos não sóacompanharam a discussão do Grupo Técnicocomo colaboraram na digitação e editoração dopresente texto, especialmente Marcelo Martinez.

Bibliografia1. Antezana, D.; Nobre, A.; Tauil, E L. Febre

amarela e dengue no Brasil: epidemiologia econtrole. Revista da Sociedade Brasileirade Medicina Tropical. 27(supl. 1lI): 59-66,1994.

2. Bhamarapravati, N.; Tuchinda, E; Boonyapak-Navik, v: Pathology ofThailand haemorrhagicrever: a study of 100 autopsy cases. Annals ofTh>pical Medicine and Parasitology. 61 : 500-

10,1967.3. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação

Nacional de Saúde. Manual de Dengue -Vigilância Epidemiológica e Atenção aoPaciente. 2a ed., Brasília, 1996.

4. Escalante, J.; Gonzalez, J. Aspectos clínicosdeI dengue hemorrágico en pacientes adultos.Monografia, Hospital Central de Maracay eUniversidade de Carabobo, Venezuela, 1990.

5. Figueiredo, L. T. M. Fisiopatogenia dainfecção pelo vírus do dengue. Curso sobredengue: clínica e terapêutica, SociedadeBrasileira de Medicina Tropical, Salvador,Bahia, p.18, 1997 [mimeog.].

6. PanAmerican Health Org.1nization -Dengueand Dengue Hemorrahgic Fever in theAmericas: Guidelines for Prevention andControl. Scientific publication N2 548, 1994.

7. Pereira, M. A.; Giorgiew, M. G. RespuestaaI tratamento en pacientes adultos condiagnóstico de dengue hemorrágico.Monografia, Hospital Central de Maracay eUniversidade de Carabobo, Venezuela, 1990.

8. Rio de Janeiro. Secretaria Estadual de Saúde.

98 IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7.

Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico

Dengue: diagnóstico e tratamento. Informe técnico 3,1990.

9. Situação de dengue no Brasil. Documento elaborado pela Gerência Técnica de Febre amarela e dengue. Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, p.7, 1997 [mimeog.].

Anexo i*

lO.Travassos da Rosa, A. P. A.; Travassos da Rosa, E. S.; Travassos da Rosa, J. F. S.; et al. - Os arbovírus no Brasil: Generalidades, métodos e técnicas de estudo. Doe. téc. N° 2, Serviço de Arbovírus, Instituto Evandro Chagas, Fundação Nacional de Saúde. Belém, Pará, 1994.

D A D O S C L Í N I C O S E L A B O R A T O R I A I S

Data

T A deitado

T A em pé

Prova do L a ç o

H e m a t ó c r i t o

Plaquetas (xlOOO/mm-) Sorologia

Assinatura do M é d i c o 1°. 2°. 3». 4°.

D E N G U E I D E N T I F I C A Ç Ã O

(Para pacientes e parentes)

Unidade de atendimento:

N ° do p r o n t u á r i o : Nome completo do paciente:

Idade:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Recomendações para pacientes com dengue e parentes

A s complicações se apresentam geralmente entre o terceiro e o quinto dia da doença e os familiares devem observar o paciente até dois dias após o desaparecimento da febre.

1. Dar muito líquido (água, sucos de frutas, soro caseiro, água de coco, sopas, leite, chá, etc.) e fazer repouso. Para as crianças que mamam no peito não deve ser suspenso o leite materno. A s mulheres com dengue podem continuar a amamentação de suas crianças.

2. Procurar atendimento médico, se aparecerem; • Pontos ou manchas vermelhas ou roxas na pele • Sangramento de nariz, boca ou outros tipos de sangramento

3. Procurar imediatamente atendimento de emergência, se aparecerem: • Fezes pretas • Vómitos frequentes • Muito sono ou agitação • Dor na barriga • Tontura, vista escura, desmaio • Pele pálida, fria, seca • Dificuldade de respirar

4. S iga rigorosamente as orientações acima. (Local de atendimento:.

(parte interna da carteira)

• Adaptado do Antxo « do Manual d* Dongiw: Vigilância Epidomiolóflica • Atmçio ao DoMtiMInistáiio da Saúda, 1»SC

l E S U S , Vl(2), Abr/Jun, 1997. 99

Aluizio Prata et al

Anexo II*

Atendimento Ambulatorial do caso suspeito de dengue hemorrágico

Verificar: SINAIS M : A L E R T A

ou C H O Q U E

Colher l-amaslra do soro para exames sorológicos e sangue total para

isolannito virai, confornB o dia da doença e orientação da Vigilância

Epidariológica

jPROVA DO LAÇO POSITIVA e/ou SANGRAMENTO

Inkiar (ou aunentar) Hidratação Venosa

INTERNAÇÃO Centro de Saúde, Uiidade imsta

ou intemiediária (Ver Anexem)

Prova do laço n^ativa e ausência de sangrainentos. Controle ambidatorial

(retomo em 48-72h). Repouso e Hidratação

oral. Qientação ao paciaite sobre Sinais de Alerta Preendierfidia

individual (Anexo 1)

Prova do laço + e/aa presença de sangramentos.

PiEsaiça de algum Sinal de Alerta ou

Hbnoconcentração (hanatócrito: crianças >38"/(̂

milhaies >40%^ homais >45%) Flaquetoperaa

(<100.000mm^

NAO SIM

OBSERVAÇÃO AMBULATORIAL: tenço iiKdiode3h.

Preencher ficha (Anexo 1) Hidratação Ond e Venosa

IWABIlJAEi^EE HEMCXÍNAMCA

NAO SIM

Nfonitorar evoli^o dos sinais de alerta

SINAIS D E A L E R T A

Dor ahtoimal contínua; vómitos persistentes; hepatran^alia dolorosa; derrames cavitários; sar̂ ramentos; cianose; hipotensão arterial; TA convergente; hipot^ão postural; diniiiTmção da diurese; agitação ou letargia; pulso ráfido e fia;»; extremidades fiias; diirimáção repentina da tençeratura corpÓTea, associada à sudoieseprofiisa; taquicardia; lipotimia e aumaitodo hematócrito.

* Revisão do Anexo 6 do Manual de Dengue: Vigilaneia Epidemiolágica e Atenf ão ao Doe istério da Saúde, 1MC

100 lESUS, Vl(2), Abr/Jun, 1997.

Condutas Terapêuticas e de Suporte no Paciente com Dengue Hemorrágico

Anexo III

Internação: dengue hemorrágico ou choque

Funcionar veia calibrosa.

Iniciar hidratação com soro fisiológico (Sf) ou Ringer lactato (RI) (10-20ml/kg/h)

Verif icar sinais vitais 30/30inin, hematócrito 2/2h e balanço hídrico.

Melhora hemodínâmica: redução da

hemoconcentração, aumento da tensão

arterial, pulso cheio e aumento da diurese.

Reduzir hidratação (30ml/kg/dia)

EstabUidade hemodínâmica

(Htc, T A , F C e diurese >0,5ml/kg/h)

Manter hidratação de manutenção por 24h$ com solução glicofisiológica 1:1 ( S G a 5 % 4 8 0 m l + N a C l a

20% 22,5ml)

A L T A

Instabilidade hemodinâ persistente ou aumentada

débil e/oi

mica: hemoconcentração , hipotensão arterial, pulso i filiforme.

Aumentar infusão de Sf ou RI para 20ml/kg/h. Ava l ia r introdução de oxigenoterapia

Persiste instabilidade hemodinâmics.

Hematócrito aumentado Hematócrito dimii luído

Espansores plasmáticos: plasma (20ml/kg) ou albumina

(3ml/kg/h)

Persiste Instabilidade hemodínâmica

Dissecar veia e monitorar P V C . Recalcular volume de plasma,

soluções hídroeletrolítícas e outros expansores.

Ava l ia r doenças associadas.

Sinais de sangramento. Avaliar coagulopatia de

consumo

Transfusão de sangue. A v a l i a r indicação de

concentrado de plaquetas

Hiper-hidratação, sinais de I C C (Fc >100bpm, terceira

bulha, estertores pulmonares bolhosos e hepatomegalia).

Diuréticos

lESUS. Vl(2), Aísr/Jun, 1997. 101