TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama20-04-1997Tanggal LahirVINI WULANDARI SAPUTRA

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Jenis Permohonan

::: 1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Catatan:

- Membawa dokumen persyaratan asli;

No Permohonan (Imigrasi): 1292000002605267

Lembar Untuk: Pemohon

Harap datang ke : Kanim Kelas I PalembangJl. Pangeran Ratu No. 1 Jakabaring,Palembang,

Tanggal Kedatangan Jumat, 13-11-2015:Jam : 08:00 - 14:00

Dicetak tanggal : 09-11-2015

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;

- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI PALEMBANG

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

NAMA LENGKAP JENIS KELAMINVINI WULANDARI SAPUTRA Perempuan

NAMA DI PASPORVINI WULANDARI SAPUTRA

TINGGI BADAN165 cm

TEMPAT LAHIRPALEMBANG

TANGGAL LAHIR20-04-1997

TANGGAL LAHIR25-11-1971

NOMOR KTP WNI1671076004970017

TANGGAL DIKELUARKAN11-11-2011

TEMPAT DIKELUARKANPALEMBANG

BERLAKU S/D11-11-2018

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGALKOMP.BUKIT BUNGA INDAH BLOK F9

TELP/HP081278083321

ALAMAT EMAILrpmuhammad2@live.utm.my

NAMA IBUNOVITASARI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIRPALEMBANG

NAMA AYAHDANI SAPUTRA

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIRBANDUNG

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT ORANG TUAKOMP.BUKIT BUNGA INDAH BLOK F9

PEKERJAANLainnya

STATUS SIPILBelum Kawin

TANGGAL LAHIR02-12-1966

TANGGAL LAHIR