TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama15-11-1996Tanggal LahirI PT ANDIKA JAYA WIGUNA

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Jenis Permohonan

::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Catatan:

- Membawa dokumen persyaratan asli;

No Permohonan (Imigrasi): 1192000002831558

Lembar Untuk: Pemohon

Harap datang ke : Kanim Kelas I DenpasarJl. D.I Panjaitan Komp Mandala Renon,Denpasar, 80235

Tanggal Kedatangan Jumat, 04-03-2016:Jam : 08:00 - 10:00

Dicetak tanggal : 03-03-2016

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;

- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI DENPASAR

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

NAMA LENGKAP JENIS KELAMINI PT ANDIKA JAYA WIGUNA Laki-laki

NAMA DI PASPORI PT ANDIKA JAYA WIGUNA

TINGGI BADAN168 cm

TEMPAT LAHIRDENPASAR

TANGGAL LAHIR15-11-1996

TANGGAL LAHIR02-06-1978

NOMOR KTP WNI5171031511960002

TANGGAL DIKELUARKAN21-12-2013

TEMPAT DIKELUARKANDENPASAR

BERLAKU S/D15-11-2018

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGALJL. GN KARANG GG.I/2E BR MONANG MANING

TELP/HP082236929639

ALAMAT EMAILandikajayawiguna@gmail.com

NAMA IBUNI KADEK YUNIASIH

KEWARGANEGARAANIndonesia

TEMPAT LAHIRDENPASAR

NAMA AYAHNI KADEK YUNIASIH

KEWARGANEGARAANIndonesia

TEMPAT LAHIRKARANGASEM

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT ORANG TUAJL. GN KARANG GG.I/2E BR MONANG MANING

PEKERJAANLainnya

STATUS SIPILBelum Kawin

TANGGAL LAHIR13-12-1973

TANGGAL LAHIR