Conférence d’hématologie

lymphoïde

Louise Roulin

louise.roulin@hotmail.com

mature

Faible prolifération

immature

Forte prolifération

Myéloïde Lymphoïde

Aigue

Chronique

Pathologies hématologiques malignes

- Accident oncogénique (mutations, translocations…) dans une

cellule

=> Arrêt de maturation, défaut d’apoptose et prolifération

PATHOLOGIE CLONALE

- myéloïde ou lymphoïde

- aigue ou chronique

- Aigue : clone immature, développement rapide de la maladie, signes cliniques +++

- Chronique : clone mature, développement plus lent de la maladie, moins de signes cliniques

Myéloïde Lymphoïde

Globules rouges, Plaquettes, PNN, P Eosino, P Baso,

Monocytes, Macrophages Lymphocytes B, T, NK

Cellules jeunes = précurseurs

=Blastes

Cellules Matures

1 2

3 4

Leucémies aigues Myéloblastiques

Syndromes myelodysplasiques Anémie réfractaire Anémie réfractaire avec excès de blastes Syndrome 5q- Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée

Leucémies aigues Lymphoblatiques = Lymphomes lymphoblastique

Polyglobulie primitive

=maladie de vaquez

Thrombocytémie essentielle

Myélofibrose primitive = splénomégalie myeloïde

Leucémie myéloïde Chronique

Pathologies lymphocytaires : Lymphomes

Lymphome Hodgkiniens Hodgkin classique paragranulome de popema

Lymphome non Hodgkiniens Agressifs = grandes cellules = haut grade B diffus à gdes cellules Burkitt Manteau

Pathologies plasmocytaire

Syndrome myéloprolifératifs

Myélome Complication des Ig monoclonales : Amylose, Etc….

Indolents= petites cellules = bas grade Folliculaire Zone Marginale (MALT, Splénique, gg) Waldenström (lympho plasmocytaire) LLC (leucémie lymphoïde chronique)

LMMC Burkitt =LAL 3

LA Biphénotypiques

Aigue

Chronique

Lymphomes = diversité histologique et clinique

Teras, cancer J clin, 2016

Epidémiologie des lymphomes

- Hémopathie la plus fréquente en France

- 85% sont des lymphomes B - 40 à 50% sont des formes

indolentes

Deux types d’immunité

• Innée : rapide non spécifique, dirigée contre ce qui est étranger

– Monocytes, granulocytes, cellules NK

– Barrière naturelle

• Adaptative : lente mais spécifique, différencie ce qui est étranger au

soi

– Lymphocytes B et T

Lymphocytes

• B : réponse immunitaire humorale par les anticorps

– CD19, CD20 – Naïfs, activés, mémoire, plasmocytes

• T : réponse immunitaire cellulaire (cancer, virus), sécrétion de cytokines

– CD 2,3,5,7 – T4 (=helper), liaison au CMH de classe II, T8 (=cytotoxiques), liaison au

CMH classe I, Treg, NKT (pas besoin du CMH), MAIT, gamma delta

• NK : cellules de l’immunité innée pouvant être cytotoxiques sans activation préalable par une CPA CD56

Lymphopoïèse B

Histologie du ganglion

Lymphome lymphoplasmocytaire

et Myélome

Zone du manteau : Lymphome du manteau

t(11;14) Centre germinatif :

- Lymphome de Hodgkin - Lymphome B diffus à grandes cellules t(3;14)

- Lymphome de Burkitt t(8;14) - Lymphome folliculaire (t14;18)

Zone marginale : - Lymphome de la zone marginale

- Lymphome de MALT

Kuppers, nat rev cancer, 2005

Leucémie à tricholeucocytes

Teras, cancer J clin, 2016

Lymphopoièse T

Lymphomes T

MYELOME

Rein et myélome

DP1 Enoncé 1/4

• Mr F, 23 ans, jeune cadre dynamique dans l’informatique vous

consulte devant la survenue d’une angine et une toux associées à

une polyadénopathie fébrile.

• A l’examen clinique vous retrouvez une fièvre à 38,2°C, une

discrète polyadénopathie <0,5cm, une splénomégalie à peine

palpable. La numération formule sanguine réalisée en ville

retrouve : hémoglobine 14gr/dL, Plaquettes 300 G /L, Leucocytes 10

G/L, PNN 4 G/L, Lymphocytes 6 G/L dont 14% de lymphocytes

hyperbasophiles.

Question 1/

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant ce

tableau ?

A. leucémie lymphoïde chronique

B. syndrome mononucléosique

C. lymphome de Hodgkin

D. lymphome non Hodgkinien

E. angine à streptocoque

Question 1/ B

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant ce

tableau ?

A. leucémie lymphoïde chronique

B. syndrome mononucléosique

C. lymphome de Hodgkin

D. lymphome non Hodgkinien

E. angine à streptocoque

Polyadénopathies : étiologies

• Urgences à éliminer :

– Leucémie aïgue (lymphoblastique +++) – Lymphome aggressif – Métastases de cancer

• Autres pathologies lymphoïdes

– LLC – Lymphomes indolents, maladie de Waldenström

• Pathologies infectieuses

– Tuberculose – Virus : VIH, EBV – Toxoplasmose

• Maladies systémiques

Polyadénopathies : conduite à tenir

NFS cytopénies associées ? Hyperlymphocytose ? Frottis sanguin BLASTES ? Lymphocytes hyperbasophiles ?

Myélogramme : LA ? Lymphome aggressif ? (Métastase de cancer solide ?)

Syndrome mononucléosique ?

PUIS : Causes infectieuses ? Tuberculose ? Sérologie VIH, toxoplasmose EBV, CMV, bartonelle, syphilis PUIS : Scanner TAP et Biopsie ganglionnaire Lymphome aggressif ou indolent ? Hodgkin ? Cancer solide ?

Immunophénotypage des lymphocytes LLC ? Lymphome leucémisé ?

Polyadénopathies fébriles : -Lymphome -Tuberculose

Question 2/

• Vous concluez à un syndrome mononucléosique. Quelle(s) est

ou sont vos hypothèses étiologiques ?

A. EBV

B. Streptocoque

C. VIH

D. CMV

E. toxoplasmose

Question 2/ ACDE

• Vous concluez à un syndrome mononucléosique. Quelle(s) est

ou sont vos hypothèses étiologiques ?

A. EBV

B. Streptocoque

C. VIH

D. CMV

E. toxoplasmose

Syndrome mononucléosique

• Présence de grands lymphocytes hyperbasophiles

– Ce sont des lymphocytes T activés – Dans la formule : >50% de lymphocytes et >10% de

lymphocytes activés • Virus +++

– EBV +++ (MNI) – Primo infection VIH – CMV – Hépatites, rubéole, HSV, VZV

• Toxoplasmose

• Allergies médicamenteuses

Question 3/

• Vous suspectez une mononucléose infectieuse. Quel(s)

marqueur(s) biologique(s) seront positifs en cas d’infection

récente par l’EBV ?

A. IgG Anti EBNA

B. IgG Anti VCA

C. IgM anti VCA

D. anticorps antinucléaires

E. PCR EBV

Question 3/ BCE

• Vous suspectez une mononucléose infectieuse. Quel dosage

biologique signera une infection récente par l’EBV ?

A. IgG Anti EBNA

B. IgG Anti VCA

C. IgM anti VCA

D. anticorps antinucléaires

E. PCR EBV

Diagnostic biologique d’une infection par l’EBV

IgM anti-VCA: présents au cours de l'infection aiguë et disparition en 4 à 8 semaines : Seul témoin de certitude de la primo-infection IgG anti-VCA: présents dès le début et persistent toute la vie : bon témoin de l'immunité s'ils existent IgG anti-EBNA : absents de la phase aiguë, sont témoins de la convalescence (présents plusieurs semaines après) IgG anti-EA : marqueur non fiable de la primo-infection

Enoncé 2/4

M. F. revient vous voir 2 mois

plus tard car de nouvelles

adénopathies cervicales sont

apparues et l’une d’entre elles

est particulièrement

augmentée de volume.

Question 4/

• Quel(s) sont le ou les signes en faveur de la malignité de cette

adénopathie ?

A. une évolution depuis moins d’un mois

B. un aspect inflammatoire de l’adénopathie

C. l’association à une angine

D. l’association à une altération de l’état général

E. l’association à un prurit

Question 4/ DE

• Quel(s) sont le ou les signes en faveur de la malignité de cette

adénopathie ?

A. une évolution depuis moins d’un mois

B. un aspect inflammatoire de l’adénopathie

C. l’association à une angine

D. l’association à une altération de l’état général

E. l’association à un prurit

Question 5/

• Quel(s) sont le ou les élément(s) du dossier vous orientant

plutôt vers un lymphome ?

A. une hypergammaglobulinémie polyclonale

B. un syndrome fébrile le soir avec des sueurs nocturnes

C. l’absence de douleur à la palpation mais une douleur à l’ingestion

d’alcool

D. Une diminution du complément

E. Une hypervitaminose B12

Question 5/ BCE

• Quel(s) sont le ou les élément(s) du dossier vous orientant

plutôt vers un lymphome ?

A. une hypergammaglobulinémie polyclonale

B. un syndrome fébrile le soir avec des sueurs nocturnes

C. l’absence de douleur à la palpation mais une douleur à l’ingestion

d’alcool

D. Une diminution du complément

E. Une hypervitaminose B12

Question 6/

• Que recherchez vous absolument à l’examen clinique ?

A. la présence d’éventuelles adénopathies associées et d’une

hépatosplénomégalie

B. un contage tuberculeux

C. une altération de l’état général

D. une augmentation du volume testiculaire

E. un œdème en pèlerine et une turgescence jugulaire

Question 6/ ABCDE

• Que recherchez vous absolument à l’examen clinique ?

A. la présence d’éventuelles adénopathies associées et d’une

hépatosplénomégalie

B. un contage tuberculeux

C. une altération de l’état général

D. une augmentation du volume testiculaire

E. un œdème en pèlerine et une turgescence jugulaire

Question 7/

• Quel(s) examens complémentaires réalisez vous en première

intention ?

A. une cytoponction ganglionnaire

B. un curage ganglionnaire

C. un scanner cervico-thoracique

D. une numération formule sanguine sans frottis sanguin

E. des sérologies (VIH et toxoplasmose)

Question 7/ CE

• Quel(s) examens complémentaires réalisez vous en première

intention ?

A. une cytoponction ganglionnaire

B. un curage ganglionnaire

C. un scanner cervico-thoracique

D. une numération formule sanguine sans frottis sanguin

E. des sérologies (VIH et toxoplasmose)

Adénopathie localisée : étiologies

Dépend de la localisation et du contexte clinique …

Médiastinale ? Eliminer en urgence LA, lymphome aggressif (Hodgkin)

•Infection

– Locale

– Toxoplasmose, tuberculose, maladie des griffes du chat, syphilis

•Métastase de cancer solide

•Lymphome

•Maladies systémiques

Enoncé 3/4

• Le patient revient vous voir le lendemain car l’adénopathie

augmente rapidement de volume et il présente des sueurs

nocturnes.

Question 8/

• Quelle est votre prise en charge ?

A. vous instaurez une corticothérapie à faible dose afin de diminuer le volume de l’adénopathie et d’améliorer les signes généraux

B. vous instaurez une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique

C. vous adressez le patient en hématologie

D. vous réalisez un bilan biologique comprenant entre autres : ASAT, ALAT, GGT, PAL, créatinine, acide urique, LDH, calcémie, phosphorémie

E. vous réalisez un bilan biologique comprenant entre autres une électrophorèse des protéines plasmatiques et une électrophorèse de l’hémoglobine

Question 8/ CD

• Quelle est votre prise en charge ?

A. vous instaurez une corticothérapie à faible dose afin de diminuer le volume de l’adénopathie et d’améliorer les signes généraux

B. vous instaurez une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique

C. vous adressez le patient en hématologie

D. vous réalisez un bilan biologique comprenant entre autres : ASAT, ALAT, GGT, PAL, créatinine, acide urique, LDH, calcémie, phosphorémie

E. vous réalisez un bilan biologique comprenant entre autres une électrophorèse des protéines plasmatiques et une électrophorèse de l’hémoglobine

Question 9/

• Une biopsie ganglionnaire est finalement réalisée, quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. le ganglion à biopsier doit être le plus accessible possible

B. le ganglion à biopsier doit être le plus volumineux s’il existe une asymétrie

C. le prélèvement doit être conservé au froid

D. le prélèvement doit être acheminé dans les plus brefs délais au laboratoire de cytologie

E. la biopsie ganglionnaire à l’aiguille est à privilégier par rapport à la biopsie exérèse

Question 9/

• Une biopsie ganglionnaire est finalement réalisée, quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. le ganglion à biopsier doit être le plus accessible possible

B. le ganglion à biopsier doit être le plus volumineux s’il existe une asymétrie

C. le prélèvement doit être conservé au froid

D. le prélèvement doit être acheminé dans les plus brefs délais au laboratoire de cytologie

E. la biopsie ganglionnaire à l’aiguille est à privilégier par rapport à la biopsie exérèse

Question 10/

• Le diagnostic de lymphome de Hodgkin est posé. Quel(s) sont le ou les éléments exacts concernant le lymphome de Hodgkin ?

A. un des sous types de LH est le paragranulome de Poppema

B. il est caractérisé par des cellules de Reed Sternberg exprimant le CD30

C. il s’agit quasi exclusivement d’une pathologie de l’adulte jeune

D. le lymphome de Hodgkin peut évoluer en leucémie aigue

E. parmi les complications fréquentes au long terme, figurent les cancers secondaires

Question 10/ ABE

• Le diagnostic de lymphome de Hodgkin est posé. Quel(s) sont le ou les éléments exacts concernant le lymphome de Hodgkin ?

A. un des sous types de LH est le paragranulome de Poppema

B. il est caractérisé par des cellules de Reed Sternberg exprimant le CD30

C. il s’agit quasi exclusivement d’une pathologie de l’adulte jeune

D. le lymphome de Hodgkin peut évoluer en leucémie aigue

E. parmi les complications fréquentes au long terme, figurent les cancers secondaires

Question 11/

• Le patient est pris en charge en hématologie. Vous expliquez à

votre patient le déroulement global de la prise en charge.

Quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. le traitement par chimiothérapie sera mis en place rapidement

B. la chimiothérapie est toujours associé à un traitement anti émétique

par sétron

C. on peut associer un autre antiémétisant de type aprépitant

D. Une injection de bisphosphonates doit être réalisée tous les 3 mois

E. le traitement dépendra du stade de la classification de Binet

Question 11/ ABC

• Le patient est pris en charge en hématologie. Vous expliquez à

votre patient le déroulement global de la prise en charge.

Quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. le traitement par chimiothérapie sera mis en place rapidement

B. la chimiothérapie est toujours associé à un traitement anti émétique

par sétron

C. on peut associer un autre antiémétisant de type aprépitant

D. Une injection de bisphosphonates doit être réalisée tous les 3 mois

E. le traitement dépendra du stade de la classification de Binet

Lymphome de Hodgkin : a retenir

- 2 pics d’incidence : jeunes adultes et 50-60 ans

- Adénopathie cervicale +++

- Signes généraux fréquents dont douleur à l’ingestion d’alcool caractéristique

- Diagnostic histologique

- Cellules de Reed Sternberg, rares, au milieu d’un environnement

- Très bon pronostic

- Risque de complications à long terme (toxicité des traitements) : atteintes cardiaques, pulmonaires, cancers secondaires

Enoncé 4/4

• Un traitement par chimiothérapie de type BEACOPP est débuté en

ambulatoire. Une semaine plus tard, M. F. revient aux urgences car

il présente une fièvre à 39°depuis 24 heures.

Question 12/

• Quel(s) sont le ou les éléments exacts ?

A. il s’agit d’une urgence thérapeutique car ce patient présente probablement une aplasie fébrile

B. le patient doit être hospitalisé en chambre stérile de toute urgence

C. la prise en charge peut être réalisée en ambulatoire car il s’agit d’une neutropénie courte (<7jours)

D. il faut évaluer la tolérance du sepsis et rechercher un point d’appel

E. le traitement antibiotique doit être débuté immédiatement, même si les prélèvements infectieux n’ont pas encore été réalisés

Question 12/ ACD

• Quel(s) sont le ou les éléments exacts ?

A. il s’agit d’une urgence thérapeutique car ce patient présente probablement une aplasie fébrile

B. le patient doit être hospitalisé en chambre stérile

C. la prise en charge peut être réalisée en ambulatoire car il s’agit d’une neutropénie courte (<7jours)

D. il faut évaluer la tolérance du sepsis et rechercher un point d’appel

E. le traitement antibiotique doit être débuté immédiatement, même si les prélèvements infectieux n’ont pas encore été réalisés

Question 13/

• Cet événement rentre rapidement dans l’ordre. Malheureusement, le lymphome est réfractaire. Un traitement par Brentuximab (anticorps anti-CD30) est instauré. Quelle(s) sont la ou les propositions exactes ?

A. il s’agit d’un anticorps reconnaissant les clusters de différentiation n°30 à la surface des cellules

B. cet anticorps est polyclonal

C. cet anticorps est murin

D. cet anticorps est partiellement humanisé permettant son acceptation par le système immunitaire du patient

E. lorsque cet anticorps se fixe sur les cellules cibles, ces cellules sont ensuite détruites par le système immunitaire du patient

Question 13/ ADE

• Cet événement rentre rapidement dans l’ordre. Malheureusement, le lymphome est réfractaire. Un traitement par Brentuximab (anticorps anti-CD30) est instauré. Quelle(s) sont la ou les propositions exactes ?

A. il s’agit d’un anticorps reconnaissant les clusters de différentiation n°30 à la surface des cellules

B. cet anticorps est polyclonal

C. cet anticorps est murin

D. cet anticorps est partiellement humanisé permettant son acceptation par le système immunitaire du patient

E. lorsque cet anticorps se fixe sur les cellules cibles, ces cellules sont ensuite détruites par le système immunitaire du patient

Anticorps monoclonaux

Exemple de l’anti-CD20 = Rituximab Cible les cellules B matures. Aussi utilisé dans les pathologies auto-immunes

Mécanisme d’action des anticorps

monoclonaux

Question 14/

• Ce traitement, associé à de la chimiothérapie classique permet de mettre le patient en rémission. Afin de maintenir cette rémission le plus longtemps possible et de guérir le patient de sa maladie, une autogreffe est proposée à votre patient. Quelle(s) est ou sont les réponses exactes ?

A. l’autogreffe ne pourra être réalisée que s’il existe une compatibilité HLA avec le donneur

B. l’autogreffe n’est qu’un traitement de support permettant une meilleure tolérance de la chimiothérapie

C. l’autogreffe est aussi appelée une intensification thérapeutique

D. dans l’autogreffe, le greffon a un effet GVL (graft versus leukemia/lymphoma)

E. il existe un risque de GVH dans l’autogreffe

Question 14/ BC

• Ce traitement, associé à de la chimiothérapie classique permet de mettre le patient en rémission. Afin de maintenir cette rémission le plus longtemps possible et de guérir le patient de sa maladie, une autogreffe est proposée à votre patient. Quelle(s) est ou sont les réponses exactes ?

A. l’autogreffe ne pourra être réalisée que s’il existe une compatibilité HLA avec le donneur

B. l’autogreffe n’est qu’un traitement de support permettant une meilleure tolérance de la chimiothérapie

C. l’autogreffe est aussi appelée une intensification thérapeutique

D. dans l’autogreffe, le greffon a un effet GVL (graft versus leukemia/lymphoma)

E. il existe un risque de GVH dans l’autogreffe

Question 15/

• Vous expliquez le principe de l’autogreffe à votre patient. Quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. un immunosuppresseur (ciclosporine) est instauré rapidement après la greffe

B. une première étape de l’autogreffe est de stimuler la moelle hématopoïétique par des injections de facteurs de croissance

C. une deuxième étape de l’autogreffe est de prélever les cellules immatures (ou cellules souches) circulantes qui constituent le greffon

D. le greffon est directement réinjecté au patient après prélèvement

E. le greffon va aider à régénérer rapidement la moëlle hématopoïétique

Question 15/ BCE

• Vous expliquez le principe de l’autogreffe à votre patient. Quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. un immunosuppresseur (ciclosporine) est instauré rapidement après la greffe

B. une première étape de l’autogreffe est de stimuler la moelle hématopoïétique par des injections de facteurs de croissance

C. une deuxième étape de l’autogreffe est de prélever les cellules immatures (ou cellules souches) circulantes qui constituent le greffon

D. le greffon est directement réinjecté au patient après prélèvement

E. le greffon va aider à régénérer rapidement la moëlle hématopoïétique

Autogreffe

Chimiothérapie => rémission

Puis GCSF

Conditionnement = Chimiothérapie Fortement aplasiante

Tau

x d

e G

B

- Autogreffe = soin de support Permet de réduire la durée de l’aplasie Utilisée pour les maladies chimio-sensibles (lymphomes, myélome) - Allogreffe = soin de support + thérapie immune Effet GVL sur les cellules néoplasiques

Neutropénie fébrile : conduite à tenir

URGENCE THERAPEUTIQUE !!!!

•Nécessité d’un traitement EMPIRIQUE

•Conduite à tenir :

– Évaluer la gravité cliniquement

– Réaliser les prélèvements bactériologiques

– Débuter l’antibiothérapie dans l’heure et maintenue jusqu’à sortie d’aplasie

•Antibiothérapie à large spectre couvrant le pyocyanique (Piperacilline-Tazobactam ou Cefepim) jusqu’à sortie d’aplasie

•Cas particulier : neutropénie estimée à moins de 7 jours (= chimiothérapie de lymphome/myélome) => Cefotaxime ou Amoxicilline-acide clavulanique + ciprofloxacine

PNN<0,5 G/L (ou attendue comme telle dans les 48heures) + T° > 38,3 une fois ou 38° deux fois à 8h d’intervalle

(recommandations ECIL)

Signes cliniques évoquant un lymphome

• Adénopathie(s) superficielle(s) ou profonde(s)

– Non inflammatoire

– Évoluant depuis plus d’un mois

• +/- hépato-splénomégalie associée

• +/- atteinte ORL (amygdale ++), digestive, osseuse, neuro-méningée ou cutanée (lymphome T +++)

• Signes généraux associés

– AEG

– Fébricule

– Sueurs nocturnes

– Dans certains cas prurit

Le diagnostic d’un lymphome est

HISTOLOGIQUE !!!

Biopsie ganglionnaire

• Exérèse du ganglion

• Acte chirurgical

• À l’état frais au

Laboratoire

d’anatomopathologie

Cytoponction ganglionnaire

Laboratoire de cytologie

Biopsie ganglionnaire à l’aiguille

• Sous scanner

• Fragments de ganglions

Examens médullaires

Biopsie ostéo-médullaire (BOM) = ANAPATH

Myélogramme

= CYTOLOGIE

Bilan initial d’un lymphome

• Bilan diagnostic : – Étude morphologique – Étude immunophénotypique – Étude cytogénétique +/- Etude

moléculaire

• Bilan d’extension et d’évolutivité : – Scan TAP – BOM – EPP

• Bilan préthérapeutique : – ETT – Sérologies virales (VIH, VHB, VHC, EBV,

CMV) – Bilan rénal, hépatique – Bilan pré-transfusionnel

Pour les lymphomes de haut grade on

ajoute :

Bilan de lyse TEP scanner

PL

Classification Ann Harbor

Atteinte neuro-méningée

• Soit primitive (lymphome cérébral primitif)

• Soit par progression ou en rechute

• Localisation à risque de rechute neuro-méningée :

– Localisation supra-cervicale

– Testicule, rein, sein

– IPI élevé (surtout LDH augmentées et plus de une aire extra-ganglionnaire)

Urgences révélatrices d’un lymphome

• Localisation à risque

– Lymphome cérébral – Lymphome digestif

• Masse compressive

– Syndrome cave supérieur – Masse abdominale compressive – Compression médullaire

• Urgence biologique

– Syndrome de lyse – Syndrome d’activation macrophagique

Masse médiastinale => Syndrome cave

supérieur

• Obstruction de la VCS

Œdème en pellerine et

comblement des creux sus-

claviculaires

Cyanose du visage et mains

Circulation veineuse collatérale

• Traitement

Anticoagulation efficace (risque

de thrombose veineuse)

Corticoides

Traitement étiologique

Pas de catheter central en

position jugulaire !

Urgences révélatrices d’un lymphome

• Sd de lyse (forte masse tumorale proliférant rapidement)

– Diagnostic : • Hyperuricémie

• Hyperkaliémie

• Hyperphosphorémie

• Hypocalcémie

• ↑↑↑ LDH

– Complications : • Insuffisance rénale aigue (précipitation urates, phosphates)

• Troubles du rythme cardiaque (hyperkaliémie, hypocalcémie)

– Traitement : • Hyperhydratation (pas de potassium !)

• Hypo-uricémiant IV (Fasturtec®)

Syndrome d’activation macrophagique

• Prolifération et

activation bégnigne

des macrophages

répondant à un

orage cytokinique

• 60 à 90% associé à

une pathologie

maligne

Chimiothérapies

• Chimiothérapies classiques

atteinte des cellules à renouvellement rapide (toxicité hémato, digestive)

• Quelques toxicité classique à connaître :

– Anthracycline = cardiaque – Cyclophosphamide = urologique – Bléomycine = pulmonaire – Methotrexate = rénale et médullaire – Anticorps monoclonaux = fièvre, frissons, hypotension

• Corticothérapie présente dans la plupart des protocoles

Lymphomes de haut grade : 10 points à retenir

• Prolifération monoclonale lymphocytaire

• Diagnostic histologique

• Le plus fréquent : Lymphome B diffus à grandes cellules

• Le plus urgent : Lymphome de Burkitt

• Eliminer une urgence par forte masse tumorale (compression ou lyse)

• Bilan diagnostic (histologie, immunophénotypage/immunohistochimie, cytogénétique, biologie moléculaire) + Bilan d’extension (TAP + TEP + BOM + PL) + Bilan préthérapeutique

• Prise en charge rapide après diagnostic

• guérison possible

• En fonction du risque prophylaxie neuro-méningée

• Pronostic en fonction de l’IPI (ou autres scores pronostics)

DP2 Enoncé 1/3

• M. B 65 ans, retraité, sans antécédents notables, vous est adressé

en consultation devant la découverte fortuite d’une

hyperleucocytose à l’hémogramme.

• Vous notez à l’examen clinique la présence de plusieurs

adénopathies centimétriques au niveau axillaire et inguinal.

• La NFS réalisée en ville retrouve : Hb 13,8g/dl, plaquettes

150000/mm3, GB 52000/mm3 dont 4500 PNN et 45000

lymphocytes

• Cette anomalie était présente sur la NFS réalisée le mois dernier.

Question 1 :

• Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes ?

A. Il s’agit d’un syndrome lymphoprolifératif.

B. La LLC est le plus fréquent des syndromes lymphoprolifératifs

C. Il ne peut pas s’agir d’un lymphome

D. Il peut s’agir d’une hyperlymphocytose réactionnelle

E. La leucémie à tricholeucocytes est une maladie lymphoproliférative

Question 1 : ABE

• Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes ?

A. Il s’agit d’un syndrome lymphoprolifératif.

B. La LLC est le plus fréquent des syndromes lymphoprolifératifs

C. Il ne peut pas s’agir d’un lymphome

D. Il peut s’agir d’une hyperlymphocytose réactionnelle

E. La leucémie à tricholeucocytes est une maladie lymphoproliférative

Question 2 :

• Quel(s) examen(s) demander pour confirmer votre diagnostic?

A. une électrophorèse des protéines

B. un immunophénotypage des lymphocytes circulants

C. un immunophénotypage médullaire

D. l’exérèse d’un des ganglions

E. un caryotype avec FISH

Question 2 : B

• Quel(s) examen(s) demander pour confirmer votre diagnostic?

A. une électrophorèse des protéines

B. un immunophénotypage des lymphocytes circulants

C. un immunophénotypage médullaire

D. l’exérèse d’un des ganglions

E. un caryotype avec FISH

Question 3 :

• Le score de Matutes :

A. Etudie les marqueurs présents sur les lymphocytes

B. Est un élément pronostique important

C. Fait le diagnostic de LLC si ≥ 3

D. Teste le CD5, Ig de surface, le CD19

E. Indique la mise en route d’un traitement si =5

Question 3 : A,C

• Le score de Matutes :

A. Etudie les marqueurs présents sur les lymphocytes

B. Est un élément pronostique important

C. Fait le diagnostic de LLC si ≥ 3

D. Teste le CD5, Ig de surface, le CD19

E. Indique la mise en route d’un traitement si =5

Question 4 :

• Quels facteurs de mauvais pronostic recherchez vous ?

A. Un score de Binet ≥ 2

B. La présence d’une splénomégalie

C. Un temps de doublement des Ly < 12mois

D. La présence d’une dél17p au caryotype

E. Une élévation de la béta2 microglobuline

Question 4 : A,C,D

• Quels facteurs de mauvais pronostic retenez vous ?

A. Un score de Binet ≥ 2

B. La présence d’une splénomégalie

C. Un temps de doublement des Ly < 12mois

D. La présence d’une dél17p au caryotype

E. Une élévation de la béta2 microglobuline

Question 5 :

• Quelle stratégie thérapeutique mettez vous en place ?

A. Une polychimiothérapie comportant un analogue des purines et un

Ac monoclonal

B. Une abstention thérapeutique avec surveillance

C. Une prophylaxie anti infectieuse par Bactrim Zelitrex

D. La mise à jour du statut vaccinal

E. Une autogreffe de cellules souches

Question 5 : B,D

• Quelle stratégie thérapeutique mettez vous en place ?

A. Une polychimiothérapie comportant un analogue des purines et un

Ac monoclonal

B. Une abstention thérapeutique avec surveillance

C. Une prophylaxie anti infectieuse par Bactrim Zelitrex

D. La mise à jour du statut vaccinal

E. Une autogreffe de cellules souches

Enoncé 2/3

• Vous décidez finalement de surveiller votre patient. Vous le revoyez quelques mois plus tard aux urgences. En effet M.B vous dit avoir consulté car fatigué depuis quelques jours, il est dyspnéique à l’effort et asymptomatique pour le reste.

• L’examen clinique retrouve le même syndrome tumoral que lors de la première consultation

• LA NFS réalisée retrouve Hb à 7,5 g/dl, plaquettes à 110000/mm3, Ly à 90000/mm3.

• Le reste du bilan retrouve des réticulocytes à 180000/mm3, LDH à 990, Habtoglobine < 0,5, Bilirubine libre à 18

Question 6 :

• Quelles sont les causes classiques de survenue d’une anémie

dans le cadre d’une LLC ?

A. Un envahissement médullaire

B. Un syndrome de Richter

C. Une érythroblastopénie auto immune

D. Une transformation en leucémie aigue

E. Un hypersplénisme

Question 6 : A,B,C,E

• Quelles sont les causes classiques de survenue d’une anémie

dans le cadre d’une LLC ?

A. Un envahissement médullaire

B. Un syndrome de Richter

C. Une érythroblastopénie auto immune

D. Une transformation en leucémie aigue

E. Un hypersplénisme

Question 7 :

• Concernant cette anémie, quelles propositions sont exactes

A. Il peux s’agir d’une érythroblastopénie auto immune

B. La réalisation d’un test de Coombs n’est pas nécessaire dans ce

contexte

C. Les Ac chauds sont les plus fréquemment retrouvés dans ce

contexte

D. Une corticothérapie brève suffit

E. Le Rituximab est un traitement de 2ème ligne

Question 7 : C,E

• Concernant cette anémie, quelles propositions sont exactes

A. Il peux s’agir d’une érythroblastopénie auto immune

B. La réalisation d’un test de Coombs n’est pas nécessaire dans ce

contexte

C. Les Ac chauds sont les plus fréquemment retrouvés dans ce

contexte

D. Une corticothérapie brève suffit

E. Le Rituximab est un traitement de 2ème ligne

Question 8 :

• Le test de coombs est positif. Que faites vous devant cette

anémie ?

A. Hospitalisation et transfusion de 2 CGR

B. Hospitalisation pour surveillance sous 02

C. Prise en charge en hôpital de jour

D. Hospitalisation pour mise en place d’une corticothérapie en urgence

E. Introduction rapide d’une chimiothérapie de LLC

Question 8 : D

• Le test de coombs est positif. Que faites vous devant cette

anémie ?

A. Hospitalisation et transfusion de 2 CGR

B. Hospitalisation pour surveillance sous 02

C. Prise en charge en hôpital de jour

D. Hospitalisation pour mise en place d’une corticothérapie en urgence

E. Introduction rapide d’une chimiothérapie de LLC

Enoncé 3/3

• Le patient recoit le traitement adéquate. Malheureusement, vous

perdez ensuite de vue M.B qui finalement revient vous consulter

quelques années plus tard devant un importante fatigue survenue

assez brutalement avec perte de 15 Kg.

• L’examen clinique retrouve de multiples adénopathies centimétrique

ainsi qu’une volumineuse adénopathie sus claviculaire de 8 cm de

grand axe

• La NFS retrouve : Hb 8g/dl, réticulocytes à 50000, plaquettes à

60000/mm3, GB à 1000/mm3 dont 300 PNN et 600 lymphocytes

Question 9

• Quel(s) diagnostic(s) suspectez vous ?

A. Une transformation en lymphome de bas grade

B. Un syndrome de Richter

C. Une transformation en leucémie aigue

D. Un lymphome lymphocytique

E. Une LLC stade C

Question 9 : BE

• Quel(s) diagnostic(s) suspectez vous ?

A. Une transformation en lymphome de bas grade

B. Un syndrome de Richter

C. Une transformation en leucémie aigue

D. Un lymphome lymphocytique

E. Une LLC stade C

Question 10

• Par quelle technique de prélèvement allez vous confirmer votre

diagnostic ?

A. Une biopsie ostéo médullaire

B. Un myélogramme

C. Une cytoponction ganglionnaire à l’aiguille

D. Une biopsie exérèse chirurgicale

E. Une biopsie radioguidée

Question 10 : D

• Par quelle technique de prélèvement allez vous confirmer votre

diagnostic ?

A. Une biopsie ostéo médullaire

B. Un myélogramme

C. Une cytoponction ganglionnaire à l’aiguille

D. Une biopsie exérèse chirurgicale

E. Une biopsie radioguidée

Question 11 :

• A propos de la délétion 17p, quelles affirmations sont exactes ?

A. Il s’agit d’une délétion du bras court situé sur le chromosome 17

entrainant une inactivation de la voie de P53

B. Elle est caractéristique dans le syndrome de Richter

C. Elle est de bon pronostique

D. Elle rend la maladie chimiosensible du fait d’un temps de

doublement tumoral plus élevé

E. Il faut savoir la rechercher à chaque ré évolution d’une LLC.

Question 11 : A,E

• A propos de la délétion 17p, quelles affirmations sont exactes ?

A. Il s’agit d’une délétion du bras court situé sur le chromosome 17

entrainant une inactivation de la voie de P53

B. Elle est caractéristique dans le syndrome de Richter

C. Elle est de bon pronostique

D. Elle rend la maladie chimiosensible du fait d’un temps de

doublement tumoral plus élevé

E. Il faut savoir la rechercher à chaque ré évolution d’une LLC.

Question 12 :

• Vous diagnostiquez un syndrome de Richter. Quel(s) éléments vous ont permis de poser ce diagnostic :

A. il s’agit d’un diagnostic clinique évoqué devant la présence d’une adénopathie plus volumineuse

B. Il s’agit d’un diagnostic histologique : la présence de plages de petites cellules au sein d’une adénopathie

C. Il s’agit de la transformation d’une LLC en lymphome agressif

D. Le traitement sera le même que celui d’un LNH agressif

E. Le risque est de 5% par an chez un patient suivi pour LLC

Question 12 : CD

• Vous diagnostiquez un syndrome de Richter. Quel(s) éléments vous ont permis de poser ce diagnostic :

A. il s’agit d’un diagnostic clinique évoqué devant la présence d’une adénopathie plus volumineuse

B. Il s’agit d’un diagnostic histologique : la présence de plages de petites cellules au sein d’une adénopathie

C. Il s’agit de la transformation d’une LLC en lymphome agressif

D. Le traitement sera le même que celui d’un LNH agressif

E. Le risque est de 5% par an chez un patient suivi pour LLC

Question 13 :

• Il est décidé de traiter M.B par une chimiothérapie de type RCHOP 21.

Voici le bilan biologique faxé dans le service 48h avant sa 3ème cure :

– GB : 1,6 G/L, PNN 1,1 G/L, Hb 12,3 g/dl, plaquettes 22 G/L

A. il n’est pas possible de réaliser cette cure du fait de la thrombopénie

B. il n’est pas possible de réaliser cette cure du fait de la neutropénie

C. ces cytopénies sont attendues

D. la thrombopénie est probablement d’origine immunologique

E. il peut s’agir d’un syndrome myélodysplasique

Question 13 : ADE

• Il est décidé de traiter M.B par une chimiothérapie de type RCHOP 21.

Voici le bilan biologique faxé dans le service 48h avant sa 3ème cure :

– GB : 1,6 G/L, PNN 1,1 G/L, Hb 12,3 g/dl, VGM 107, plaquettes 22 G/L

A. il n’est pas possible de réaliser cette cure du fait de la thrombopénie

B. il n’est pas possible de réaliser cette cure du fait de la neutropénie

C. ces cytopénies sont attendues

D. la thrombopénie est probablement d’origine immunologique

E. il peut s’agir d’un syndrome myélodysplasique

Question 14 :

• Que faites vous ?

A. un myélogramme

B. une biopsie ostéomédullaire

C. vous ne différez pas le cure de chimiothérapie car les cytopénies

sont dûes à l’envahissement médullaire par la LLC

D. un caryotype médullaire

E. un scanner thoracoabdomino pelvien

Question 14 : AD

• Que faites vous ?

A. un myélogramme

B. une biopsie ostéomédullaire

C. vous ne différez pas le cure de chimiothérapie car les cytopénies

sont dûes à l’envahissement médullaire par la LLC

D. un caryotype médullaire

E. un scanner thoracoabdomino pelvien

Enoncé 5/5

• Voici le résultat du myélogramme :

– moëlle de richesse diminuée. Présence de rares mégacaryocytes d’allure dystrophique. Présence d’anomalies morphologiques sur les lignées granuleuses et érythroblastiques. Présence d’un excès de blastes myéloides estimé à 12%. Infiltration médullaire modérée par de petits lymphocytes matures, estimée à 15%.

Question 15 :

• D’après ce résultat, quelle(s) sont la ou les explication(s) à la

thrombopénie ?

A. leucémie aigue myéloide

B. syndrome myélodysplasique secondaire au traitement de la LLC

C. syndrome myélodysplasique de novo

D. infiltration médullaire de la LLC

E. thrombopénie immunologique

Question 15 : BD

• D’après ce résultat, quelle(s) sont la ou les explication(s) à la

thrombopénie ?

A. leucémie aigue myéloide

B. syndrome myélodysplasique secondaire au traitement de la LLC

C. syndrome myélodysplasique de novo

D. infiltration médullaire de la LLC

E. thrombopénie immunologique

Hyperlymphocytose

= lymphocytes > 4,5 G/L (8G/L chez l’enfant)

Frottis sanguin (aspect des cellules) => Lymphocytes hyperbasophiles ?

OUI = syndrome mononucléosique

NON

Contexte infectieux évoquant un virus ?

Isolée mais évoluant depuis 3 mois

Adénopathies +/- HSMG cytopénies

Immunophénotypage des lymphocytes circulants (caractérise une population par ses marqueurs de

surface : CD) B ou T ?

Population clonale ?

Etiologies des syndromes lymphoprolifératifs

• Hyperlymphocytose réactionnelle = formes infectieuses :

– Infections virales : EBV +++ (syndrome mononucléosique)

– Infections bactériennes

• Lymphomes leucémisés (manteau/LZM/sézary)

• Lymphome lymphocytique (=LLC ganglionnaire)

• Leucémie à tricholeucocytes

• Lymphocytose B monoclonale (« MGUS » de la LLC ie

lymphocytose matutes 5 < 5000/mm3

Strati & Shanafelt., Blood 2015

Leucémie lymphoïde chronique (LLC) :

diagnostic

• Hyperlymphocytose monoclonale B > 5G/L

– Si syndrome tumoral sans hyperlymphocytose = lymphome lymphocytique

– si < 5G/L et pas de syndrome tumoral = lymphocytose monoclonale B (MBL) : risque de transformation en LLC 1%/an

• +/- cytopénies associées

• Polyadénopathies bilatérales et symétriques +/- splénomégalie

• Peu d’altération de l’état général, âge médian 70 ans

Score de matutes >3

LLC : Bilan initial

• Poser le diagnostic

– NFS, frottis sanguin, immunophénotypage

• Caractériser la maladie

– Test de coombs et réticulocytes • Anémie hémolytique associée ?

– Électrophorèse des protéines plasmatiques • Hypogammaglobulinémie ?

• Pic associé ? (10% des cas)

– Scanner thoracoabdominopelvien

(obligatoire avant traitement seulement)

• Evaluer le pronostic

– LDH, béta2microglobuline

– Cytogénétique (del 17p et del11q en fish)

Mise en place du traitement : classification de

Binet

Traitement si stade B ou C

LLC et Indications thérapeutiques

• Selon Binet :

– Stade A : Surveillance – Stade B/C // Tdt élevé // Del17p : traitement

• Analogues des purines + alkylant (EDX) + R

• Si del 17p : Chimio inefficace : nouvelle thérapies ciblées

• Mesures associées : +++++

– Prophylaxie anti infectieuse (Bactrim/Zelitrex/vaccins) – Support transfusionnel (produits sanguins irradiés) – Prise en charge des complications

Complications LLC

• N : néoplasies

• I : Infections à germes encapsulés

• G : Goutte = Hyperuricémie

• E : Envahissement médullaire

• R : Richter

• I : Iatrogénie (infections opportunistes / AHAI)

• A : Auto immunité

Anémie et LLC = regarder les réticulocytes !!!

• Envahissement médullaire (rétic bas)

• AHAI ( rétic élevés)

• Erythroblastopénie auto immune (rétic effondrés < 10000/mm3)

• Destruction par hypersplénisme

• Iatrogène

• Inflammatoire et infectieuse

Facteurs de mauvais pronostic

• Binet >1

• Présence d’une délétion 17p = inactivation de la voie P53

• délétion 11q (gène ATM)

• Temps de doublement des Ly élevés

• Expression de CD38 / ZAP 70

• Béta2 microglobulinémie élevée

AHAI et transfusion

• Pas d’indication à la réalisation d’une transfusion en l’absence de

signes de mauvaise tolérance.

• Transfusion prudente d’1 à 2 CGR phénotypés si : symptomatologie

coronarienne, ATCD de cardiopathie ischémique sévère, signes

ECG de mauvaise tolérance

LLC : 10 points à retenir

• Pathologie du sujet âgé

• Hyperlymphocytose monoclonale B > 5G/L

• Adénopathies bilatérales et symétriques

• +/- cytopénies associées (envahissement médullaire et/ou auto-immunité)

• Évolution chronique, plusieurs phases de rémission, guérison exceptionnelle

• Bilan diagnostic + de caractérisation de la maladie (auto-immunité associée ?)

• Bilan pronostic et imagerie avant traitement

• Traitement seulement si forte masse tumorale (>3 aires, cytopénies, doublement des lympho<1an)

• Risque de transformation en pathologie aggressive (lymphome B diffus à grandes cellules = syndrome de Richter)

• Risque infectieux +++ (traitement, hypogammaglobulinémie)

Test de Coombs

DIRECT : recherche d’anticorps ou protéines du complément à la surface des GR du patient INDIRECT : Recherche d’anticorps dirigés contre les GR dans le plasma du patient

Immunophénotypage

Cytogénétique = étude du caryotype

Biologie moléculaire

Recherche spécifique d’une mutation connue sur un gène.

Amplification par PCR

Ne pas confondre

13

Résultats

Caractérisation phénotypique des cellules souches, du précurseur lymphoïde

commun et du stade early B de la moelle osseuse humaine

TN5$- . . )%" /&- . /$2(- 5#- ' $. /&- . /(9#%U)" - . /- " /(9#%3 2#$)- /- " /?0' N/

*+,-. -#-" . &-. -#-/01&( 12&3"340/#-". 2&

Dans un premier temps, la moelle osseuse a été marquée en utilisant les marqueurs proposés

dans un travail précédent réalisé par P Vieira et E Corre et définissant les populations comme

suit (Figure 4):

- HSC Lin- CD 19

- CD34

+ CD10

-

- CLP Lin- CD19

- CD34

+ CD10

+

- Early B Lin- CD19

- CD34

- CD10

+

Les populations décrites dans les travaux précédents (Figure 4) ont ainsi été retrouvées et ont

servi de base à ce travail.

Figure 4 Présentation des différentes populations cellulaires dans la moelle osseuse Les cellules sont d’abord sélectionnées sur leur morphologie (A) puis les doublets et les cellules mortes sont

éliminés. Finalement, les cellules sont sélectionnées comme Lin- et CD19- (B).et les trois populations d’intérêt sont

les suivantes (C) : HSC CD34+ CD10

-, CLP CD34

+ CD10

+ et Early B CD34

- CD10

+.

512&$1004012&2"4$%12&

La population caractérisée comme cellule souche dans ce précédent travail pose deux problèmes.

D’une part, il a été démontré, chez l’homme, que les cellules souches à long terme (LT-HSC)

0 50K 100K 150K 200K 250K

0

50K

100K

150K

200K

250K

93.4

0 50K 100K 150K 200K 250K

0

50K

100K

150K

200K

250K

18.8

0 102

103

104

105

0

102

103

104

105

10.6

0 102

103

104

105

0

102

103

104

105

34.2

5.07

2.22

0 102

103

104

105

0

102

103

104

105

89.3

A

B CS

SC

FSC

FS

C-H

FSC-W

DA

PI

Lin PE

Lin

CD19

CD

34

CD10

Electrophorèse Immunofixation Immunophénotypage

Type de pic Ig G, A, M ou D?

Chaine légére K ou L?

Etude des différentes

fractions protéiques sériques

Quels sont les marqueurs

(CD)

exprimés pas les cellules ?

Permet de caractériser une

population cellulaire

DP3 : Enoncé 1/4

• Par un matin de décembre, vous recevez à votre consultation Mme

B âgée de 45ans, secrétaire médicale en activité, affolée par

d’importantes douleurs des doigts avec depuis peu l’apparition de

taches noires. Elle se plaint par ailleurs d’une fatigue étant apparue

il y a quelques mois.

• Elle vous signale avoir perdu 12 kg en 3 mois et dit ressentir depuis

peu un mal de tête associé a des vertiges, elle dit aussi entendre

depuis quelques jours « du bruit dans ses oreilles ».

131

• Elle n’a pas d’antécédent et ne prend aucun traitement.

• La prise de sang qu’elle vous présente retrouve :

– Hb =8g/dl, Plaquettes 290000/mm3, GB 5670/mm3, formule

normale

– VGM 88fl. Réticulocytes 80000/mm3

– Na 130mmol/l, K 4,2 mmol/l, CL 100 mmol/l

– Urée 10mmol/l Créatinine 60 micromol/l protides 130g/l

– CRP <2

Enoncé 2/4

• Vous demandez en urgence la réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques.

134

Fond d’oeil

Question 1 :

Par quel mécanisme expliquez vous l’anémie présentée par Mme

S ?

A.Une hémorragie aigue

B.Un saignement chronique

C.Une fausse anémie par hémodilution

D.Une carence martiale

E.Une carence en vitamine B9

Question 1 : C

Par quel mécanisme expliquez vous l’anémie présentée par Mme

S ?

A.Une hémorragie aigue

B.Un saignement chronique

C.Une fausse anémie par hémodilution

D.Une carence martiale

E.Une carence en vitamine B9

Question 2 :

Quelles sont les causes de fausse anémie par hémodilution ?

A.La grossesse

B.Le diabète

C.Les grandes hypergammaglobulinémies

D.La cirrhose

E.L’insuffisance veineuse

Question 2 : ACD

Quelles sont les causes de fausse anémie par hémodilution ?

A.La grossesse

B.Le diabète

C.Les grandes hypergammaglobulinémies

D.La cirrhose

E.L’insuffisance veineuse

Comment raisonner face à une anémie?

Anémie

Fausse anémie? Hypersplénisme Dysglobulinémie Grossesse Apports parentéraux

VGM?

<80µm3 80 à 100 Ou

>100µm3

Microcytose Normocytaire Macrocytaire

Anémie Normo/macrocytaire

Réticulocytes

>100 000/mm3 <100 000/mm3

Haptoglobine

effondrée Normale

Anémie Hémolytique

Anémie en réparation

Normocytaire VGM>100µm3

Ins rénale? Hypothyroïdie? Inflammation A mixte Début AH

Myélogramme

Alcool? Hypothyroïdie? Carence B12/Folates?

Myélogramme

Anémie MICROCYTAIRE

1. Anémies ferriprive

– 1 examen complémentaire : Ferritine si inférieure à la normale, affirme la carence martiale

1. Anémie suite à inflammation prolongée, (le fer n’est plus utilisable pour l’érythropoièse)

– Couple CRP/ferritine

2. Autres anémie microcytaires (si VGM très bas par rapport au chiffre d’hémoglobine)

– Thalassémie EPH

• Dans certains cas : couple fer sérique + récepteur soluble à la transferrine (augmenté dans l’anémie ferriprive)

Anémie normo-macrocytaire

REGENERATIVE

= Anémie hémolytique dans la majorité des cas.

= Anémie + Ictère + Splénomégalie

Corpusculaire :

mb (HPN, sphérocytose)

enzymatique (déficit en G6PD)

anomalie de l’hémoglobine (drépanocytose)

Extra corpusculaire :

infection (palu, clostridium perfringens)

toxique (plomb, agents oxydants, serpents)

physique (brûlures étendues)

fragmentation des GR (maladies du cœur, MAT)

Question 3

Vous évoquez le diagnostic de cryoglobulinémie. Quels éléments cliniques et biologiques peuvent vous orienter plutôt vers une cryoglobuline de type I ? A.La présence de lésions secondaires à de l’obstruction vasculaire type Raynaud B.Des lésions de purpura vasculaire C.La présence d’un livedo D.Une consommation systématique du complément E.Une concentration de cryoglobuline faible

Question 3 : AE

Vous évoquez le diagnostic de cryoglobulinémie. Quels éléments cliniques et biologiques peuvent vous orienter plutôt vers une cryoglobuline de type I ? A.La présence de lésions secondaires à de l’obstruction vasculaire type Raynaud B.Des lésions de purpura vasculaire C.La présence d’un livedo D.Une consommation systématique du complément E.Une concentration de cryoglobuline faible

Question 4

Quel type de cryoglobuline vous attendez vous à trouver ?

A.Une IgM monoclonale

B.Une IgM monoclonale associée à une IgG polyclonale

C.Une IgG polyclonale

D.Un facteur rhumatoide

E.Une IgG monoclonale

Réponse Q4 : A

Quel type de cryoglobuline vous attendez vous à trouver ?

A.Une IgM monoclonale

B.Une IgM monoclonale associée à une IgG polyclonale

C.Une IgG polyclonale

D.Un facteur rhumatoide

E.Une IgG monoclonale

Question 5

Devant ce tableau bien précis, que doit comporter votre bilan ?

A.Un bilan d’hémolyse

B.Une sérologie VHC

C.Un bilan d’imagerie à la recherche d’un syndrome tumoral

D.Un fond d’œil

E.Une imagerie cérébrale

Question 5 : BCD

Devant ce tableau bien précis, que doit comporter votre bilan ?

A.Un bilan d’hémolyse

B.Une sérologie VHC

C.Un bilan d’imagerie à la recherche d’un syndrome tumoral

D.Un fond d’œil

E.Une imagerie cérébrale

Cryoglobulinémies

Définition : Immunoglobuline (Ig) sérique ayant la propriété de précipiter au froid. Manifestations cliniques classiques : •Cutanées (60%) : urticaire au froid, Raynaud, purpura, livedo reticularis •Neurologiques : neuropathies périphériques distales sensitives ++ •Rénales : glomérulonéphrite membranoproliférative 3 types : Type I : Ig monoclonale hémopathies lymphoïdes +++ (IgM +++) •Prédominance atteintes mécaniques obstructives // pas de conso complément Type II : IgM monoclonale (Auto Ac) + IgG polyclonale (Auto Ag) (FR) Type III : Ig polyclonales •Appelées cryo mixtes = vascularite •A évoquer classiquement devant la triade : Purpura / fièvre / arthralgies •Causes : HCV, HBV, HIV, ebv/cmv // hémoP lympho (pas type3) // MAI (lupus sjogren, PR ) /// autres : endocardite, Syphilis,toxo ..

• A retenir :

– Ig monoclonale + symptôme atypique ne semblant pas pouvoir être mis sur le compte d’une maladie hématologique = recherche d’une cryoglobulinémie

Question 6

Comment expliquez vous les signes neurologiques présentée par Mme S ?

A.Hypercalcémie révélatrice d’un myélome multiple

B.Syndrome d’hyperviscosité révélant un myélome multiple

C.AVC hémorragique conséquence de l’hypergammaglobulinémie

D.Syndrome d’hyperviscosité révélateur d’une maladie de Waldenström (lymphome lymphoplasmocytaire)

E.Envahissement neuroméningé lymphoplamsocytaire

Question 6 : D

Comment expliquez vous les signes neurologiques présentée par Mme S ?

A.Hypercalcémie révélatrice d’un myélome multiple

B.Syndrome d’hyperviscosité révélant un myélome multiple

C.AVC hémorragique conséquence de l’hypergammaglobulinémie

D.Syndrome d’hyperviscosité révélateur d’une maladie de Waldenström (lymphome lymphoplasmocytaire)

E.Envahissement neuroméningé lymphoplamsocytaire

Question 7

A propos du syndrome d’hyperviscosité quelles propositions sont vraies ?

A.Il est favorisé par le caractère pentamérique de l’IgM

B.En conséquent il n’est jamais rencontré dans le myélome

C.Il existe un lien direct entre les atteintes rétiniennes et le degré d’hyperviscosité

D.Les signes hémorragiques associés peuvent aussi s’expliquer par une thrombopénie de dilution

E.Les signes hémorragiques associés peuvent aussi s’expliquer par une thrombopathie liée à l’Ig

Question 7 : ACE

A propos du syndrome d’hyperviscosité quelles propositions sont vraies ?

A.Il est favorisé par le caractère pentamérique de l’IgM

B.En conséquent il n’est jamais rencontré dans le myélome

C.Il existe un lien direct entre les atteintes rétiniennes et le degré d’hyperviscosité

D.Les signes hémorragiques associés peuvent aussi s’expliquer par une thrombopénie de dilution

E.Les signes hémorragiques associés peuvent aussi s’expliquer par une thrombopathie liée à l’Ig

Question 8

Parmi les différents traitements proposés lequel choisiriez vous de faire en urgence ?

A.Une corticothérapie a 1mg/kg

B.La réalisation d’échanges plasmatiques

C.Un traitement par Rituximab

D.Une anticoagulation efficace par héparine

E.Une chimiothérapie par bendamustine

Question 8 : B

Parmi les différents traitements proposés lequel choisiriez vous de faire en urgence ?

A.Une corticothérapie a 1mg/kg

B.La réalisation d’échanges plasmatiques

C.Un traitement par Rituximab

D.Une anticoagulation efficace par héparine

E.Une chimiothérapie par bendamustine

Question 9

Quel bilan allez vous demander pour confirmer votre diagnostic étiologique ? A.Un examen médullaire a la recherche d’une plasmocytose dystrophique B.Un examen médullaire à la recherche d’une lymphoplasmocytose médullaire C.Une immunophénotypage des lymphocytes circulants D.Une recherche de mutation du gène MYD88 E.Une imagerie thoraco abdominale

Question 9 : BCDE

Quel bilan allez vous demander pour confirmer votre diagnostic étiologique ? A.Un examen médullaire a la recherche d’une plasmocytose dystrophique B.Un examen médullaire à la recherche d’une lymphoplasmocytose médullaire C.Une immunophénotypage des lymphocytes circulants D.Une recherche de mutation du gène MYD88 E.Une imagerie thoraco abdominale

Enoncé 3/4 • Les différents examens demandés à la question précédente vous

permettent de poser le diagnostic de maladie de Waldenstrom révélée par un syndrome d’hyperviscosité et compliquée d’une cryoglobulinémie de type I.

• Une planche abdominale du scanner TAP vous est fournie.

160

Question 10

A propos du scanner réalisé : A.On observe un importante masse rétropéritonéale B.Le foie est de taille normale C.Cet examen permet de pouvoir guider une ponction biopsie ganglionnaire devenue aujourd’hui le gold standard dans ce type de syndrome tumoral D.L’aspect morphologique de cette masse est typique d’une maladie de Waldenstrom E.Cet examen n’a plus d’intérêt à l’heure du PET Scann

Question 10 : AC

A propos du scanner réalisé : A.On observe un importante masse rétropéritonéale B.Le foie est de taille normale C.Cet examen permet de pouvoir guider une ponction biopsie ganglionnaire devenue aujourd’hui le gold standard dans ce type de syndrome tumoral D.L’aspect morphologique de cette masse est typique d’une maladie de Waldenstrom E.Cet examen n’a plus d’intérêt à l’heure du PET Scann

Question 11 :

Quelle sera votre prise en charge à présent ?

A.Le bilan d’extension sera complété par une BOM

B.Il faut débuter un traitement par chimiothérapie

C.Il faut débuter un traitement comprenant un anticorps monoclonal anti-CD20

D.Comme dans le myélome, le traitement comporte en première ligne un inhibiteur du protéasome

E.une autogreffe peut être proposée en première ligne

Question 11 : ABC

Quelle sera votre prise en charge à présent ?

A.Le bilan d’extension sera complété par une BOM

B.Il faut débuter un traitement par chimiothérapie

C.Il faut débuter un traitement comprenant un anticorps monoclonal anti-CD20

D.Comme dans le myélome, le traitement comporte en première ligne un inhibiteur du protéasome

E.une autogreffe peut être proposée en première ligne

Waldenström

= Lymphome lymphoplasmocytaire

Diagnostic

1. Manifestations liées à l’Ig monoclonale

1. Propriété physico chimique : • Hyperviscosité / hémodilution / hémorragie (thrombopathie) / amylose / cryo I

2. Activité auto Ac : • Cryoglobulinémie type II (activité anti FR) • Activité anti GR : AHAI, MAF • Activité anti PQ : PTI • Activité anti myéline : neuropathie anti MAG

2. Manifestations liées au lymphome

1. AEG 2. Syndrome tumoral (ganglions / rate) 3. Signes d’envahissement médullaire

Enoncé 4/4

• Le traitement mis en place vous permet d’obtenir une rémission

complète.

• Mme B se présente aux urgences quelques années plus tard, le soir

du nouvel an, devant une fatigue associée à une pesanteur

abdominale.

• A l’examen clinique, Mme B est apyrétique, la FC est à 60bpm, la

TA normale, vous palpez un rebord splénique, il n’y a pas

d’hépatomégalie et les aires ganglionnaires sont libres.

• Vous notez par ailleurs une acrocyanose

167

• La NFS retrouve un Hb à 7g/dl, des plaquettes à 340000//mm3, des GB à 4500/mm 3. Le VGM est à 89fl, les réticulocytes à 350000/mm3; l’haptoglobine <0,5g/l et les LDH élevées.

• L’EPS est normale. L’IF retrouve une très discrète IgM à 2g/L

Question 12

L’infirmière des urgences vous demande s’il faut la transfuser. Que lui répondez vous ?

A.Oui et rapidement. 7g/dl c’est peu

B.Oui mais prudemment et lentement

C.Non parce que ca ne sert à rien

D.Non car c’est dangereux

E.L’indication de transfusion dépend essentiellement de la tolérance cardiologique

Question 12 : CDE

L’infirmière des urgences vous demande s’il faut la transfuser. Que lui répondez vous ?

A.Oui et rapidement. 7g/dl c’est peu

B.Oui mais prudemment et lentement

C.Non parce que ca ne sert à rien

D.Non car c’est dangereux

E.L’indication de transfusion dépend essentiellement de la tolérance cardiologique

Question 13

Si le test de Coombs était négatif, citez le ou les examen(s) à demander en urgence?

A.Un frottis sanguin à la recherche de schizocytes

B.Une recherche d’hémoglobinurie paroxystique nocturne

C.Un dosage du plomb

D.Une goutte épaisse

E.Un dosage du G6PD

Question 13 : A

Si le test de Coombs était négatif, citez le ou les examen(s) à demander en urgence?

A.Un frottis sanguin à la recherche de schizocytes

B.Une recherche d’hémoglobinurie paroxystique nocturne

C.Un dosage du plomb

D.Une goutte épaisse

E.Un dosage du G6PD

Question 14

Le test de Coombs est positif. Quelle(s) proposition(s) sont vraies à propos de ce test?

A.Le test direct sert à détecter les Ac circulants qui détruisent les GR

B.Le test indirect sert à détecter les AC fixés sur les GR

C.Le test d ’élution permet d’identifier l’AC

D.Il existe différentes températures de fixation

E.Ce test est systématique dans le bilan d’une anémie normochrome normocytaire

Question 14 : CD

Le test de Coombs est positif. Quelle(s) proposition(s) sont vraies à propos de ce test?

A.Le test direct sert à détecter les Ac circulants qui détruisent les GR

B.Le test indirect sert à détecter les AC fixés sur les GR

C.Le test d ’élution permet d’identifier l’AC

D.Il existe différentes températures de fixation

E.Ce test est systématique dans le bilan d’une anémie normochrome normocytaire

Coombs direct

Rendu des résultats : •IgG seul •Complément seul •IgG + complément •IgA

Attention : IgM non retrouvée sur Coombs car éluée au lavage

Permet de détecter les Ac fixés sur le GR du patient

Coombs indirect

Permet de détecter la présence d’AutoAc dans le sérum.

Question 15

Le test de Coombs est positif de type complément seul. L’auto AC est froid. Quelles propositions sont vraies? A.Il s’agit d’un IgM froide dirigée contre le GR B.Cela peut entrainer des poussées d’hémolyse au froid C.Le diagnostic le plus probable est celui d’une maladie des agglutinines froides D.Les autres AHAI à Ac froid sont le plus souvent post infectieuses E.Le mycoplasme pneumoniae donne des AHAI à auto anticorps chauds

Question 15 : ABCD

Le test de Coombs est positif de type complément seul. L’auto AC est froid. Quelles propositions sont vraies? A.Il s’agit d’un IgM froide dirigée contre le GR B.Cela peut entrainer des poussées d’hémolyse au froid C.Le diagnostic le plus probable est celui d’une maladie des agglutinines froides D.Les autres AHAI à Ac froid sont le plus souvent post infectieuses E.Le mycoplasme pneumoniae donne des AHAI à auto anticorps chauds

AHAI

• Auto AC chauds :

– MAI : lupus / SAPL surtout)

– Hémopathies lymphoïdes : LLC / LNH bas grade / Waldenström

– Tumeurs solides : AdénoK digestifs / rein / ovaire

– Déficit immunitaire : DICV

– Médicaments : AINS / C3G

• Auto AC froids :

– Infections : HIV HBV HCV EBV CMV mycoplasme

– Forme transitoire post infectieuse chez l’enfant

– Hémopathies lymphoïdes et MAF

IgM monoclonale “anti-globule rouge (anti-I) = agglutinine

Maladie des Agglutinines Froides (MAF)

Affinité pour l’Ag au froid = agglutinine froide

Exposition au froid

* Hémolyse intra-vasculaire aiguë

* Acrosyndrome

DP 4 : Enoncé 1/4

• De garde aux urgences vous recevez M. S 65 ans qui se plaint d’être essoufflé, et surtout de beaucoup tousser. Il vous dit bien connaître ce qui lui arrive, et que selon lui c’est déjà le 3ème épisode de l’année.

• L’infirmière des urgences vous tend sa pancarte :

– Température 38,6°C, FC 110 bpm, TA 140/80mmHg, FR 35/min SatO2 85%

184

Enoncé 1/4

• Bilan biologique : – GB 13000/mm3, PNN 11000/mm3, Hb 14g/dl, Plaquettes 170000/mm3

– NaCl 135mmol/L, K 3,6mmol/l, Créatinine 80 micromol/l, Urée 8mmol/l

– CRP 236 mg/l, fibrinogène 7g/l

– Sérologie VIH -

• EPS

185

Alpha 1 = 4.0g/l Alpha 2 = 7.7g/l Beta 1 =4.0g/l Beta 2 = 1.1g/l Gamma = 5.4g/l

Radio de thorax

Question 1

Quel diagnostic suspectez vous ?

A.Pneumopathie interstitielle

B.Exacerbation d’une bronchite chronique

C.Pneumopathie aigue communautaire

D.Pneumopathie aigue communautaire grave

E.Sepsis sévère à point d’appel respiratoire

Question 1 : D

Quel diagnostic suspectez vous ?

A.Pneumopathie interstitielle

B.Exacerbation d’une bronchite chronique

C.Pneumopathie aigue communautaire

D.Pneumopathie aigue communautaire grave

E.Sepsis sévère à point d’appel respiratoire

Question 2

Vous vous demandez si vous devez hospitaliser votre patient. Quel(s) signe(s) de gravité retenez vous dans cette observation?

A.Le caractère bilatéral des lésions

B.L’hyperleucocytose à PNN

C.La CRP >150

D.La fièvre >38,5

E.Le terrain d’immunodépression sous jacent

Question 2 : AE

Vous vous demandez si vous devez hospitaliser votre patient. Quel(s) signe(s) de gravité retenez vous dans cette observation?

A.Le caractère bilatéral des lésions

B.L’hyperleucocytose à PNN

C.La CRP >150

D.La fièvre >38,5

E.Le terrain d’immunodépression sous jacent

Question 3

Quel(s) germe(s) suspectez vous avant de traiter cette

pneumopathie ?

A.Légionnella

B.Pneumocoque

C.Haemophilus

D.Pneumocystis

E.Aspergillus

Question 3 : ABC

Quel(s) germe(s) suspectez vous avant de traiter cette

pneumopathie ?

A.Légionnella

B.Pneumocoque

C.Haemophilus

D.Pneumocystis

E.Aspergillus

Question 4

• Quels sont les éléments pouvant vous faire craindre une

légionnellose ?

A. une pathologie sous jacente comme la leucémie à tricholeucocytes

B. une hyponatrémie

C. la présence de signes neurologiques associés

D. un subictère conjonctival

E. un échec de traitement antibiotique de première ligne

Question 4 : ABCE

• Quels sont les éléments pouvant vous faire craindre une

légionnellose ?

A. une pathologie sous jacente comme la leucémie à tricholeucocytes

B. une hyponatrémie

C. la présence de signes neurologiques associés

D. un subictère conjonctival

E. un échec de traitement antibiotique de première ligne

Antigénurie légionnelle à demander à titre systématique

Question 5

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont exactes ?

A.ce patient doit être hospitalisé

B.il faut réaliser un LBA en urgence avant de traiter

C.une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique peux être proposée

D.une antibiothérapie probabiliste par C3G + macrolides peux être proposée

E.il faut ajouter un aminoside

Question 5 : AD

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont exactes ?

A.ce patient doit être hospitalisé

B.il faut réaliser un LBA en urgence avant de traiter

C.une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique peux être proposée

D.une antibiothérapie probabiliste par C3G + macrolides peux être proposée

E.il faut ajouter un aminoside

Enoncé 2/4

• Votre patient est finalement transféré en médecine. L’évolution du

tableau infectieux est favorable sous bithérapie anti infectieuse.

• Il est maintenant apyrétique.

• Vous évoquez un déficit immunitaire

Question 6

A propos du déficit immunitaire présenté par ce patient :

A.il s’agit d’un déficit de l’immunité cellulaire

B.ce déficit est probablement primitif

C.il peut être responsable d’infections virales récidivantes

D.il s’agit d’un déficit de l’immunité humorale

E.les fonctions phagocytaires sont altérées

Question 6 : D

A propos du déficit immunitaire présenté par ce patient :

A.il s’agit d’un déficit de l’immunité cellulaire

B.ce déficit est probablement primitif

C.il peut être responsable d’infections virales récidivantes

D.il s’agit d’un déficit de l’immunité humorale

E.les fonctions phagocytaires sont altérées

Déficits immunitaires secondaires

Déficits immunitaires primitifs

• Terrain : enfant/adulte, signes syndromiques.

• Mode d’entrée dans le déficit ?

– Infection (quel type?) / hémopathie ? / auto immunité

DIPs…..

• Déficit de l’immunité humorale

– DICV – Agammaglobulinémie (Bruton) – Syndrome hyper IgM

• Déficit de l’immunité cellulaire

– Wiskott Aldrich – Di george – Ataxie télangiectasie – BREF … tout un tas de maladies génétiques (à uniquement savoir évoquer)

• Déficit de la phagocytose

– Déficit quantitatif de PNN (neutropénie cyclique) – Granulomatose septique chronique (ne pas retenir)

• Déficit du complément

– Ex : oedème angio neurontique • Déficit de cytotoxicité des Ly T et NK

– Lymphohystiocytose familiale / Purtillo / Chediak Higashi ...

DICVs

Groupe hétérogène

Age > 2 ans (en général 20-30ans)

Hypogammaglobulinémie

IgG < 5 g/L

IgA < 0.7 g/L (ou IgM < 0.4 g/L) Défaut de réponse vaccinale

Pas de cause connue à l’hypogammaglobulinémie

Et pas d’anomalie sur les T sinon il s’agit d’un déficit combiné

Il s’agit d’un déficit en B mémoires = B CD27+ (différent d’une absence de lympocytes B où il y aura une agammaglobulinémie)

DICVs

• Signes d’alerte :

- Infection des VAS à répétition (bronchopulmonaire + ORL)

- Giardase/ campylobacter à répétition

- Enterovirus à répétition ou un épisode avec atteinte sévère

- Cytopénies auto immunes (15 à 30% des DICV)

- Vitiligo, thyroidite, Biermer, hyperplasie lymphoide (SMG,

granulome)

- Risque accru de cancer

- Terrain familial

Cellules B

mutations switch

Organe lymphoïde CG

Rate ZM D+ 27-

naïves

D- 27+ mémoire switché

D+ 27+ « pre-immune repertoire »

Plasmocyte

Anticorps

IgM anti-PS

Physiopathologie

DICV : trépied Dg

Aspects cliniques

Hyperplasie lymphoïde Granulomatose Splénomégalie Hépatopathie HNR Atrophie villositaire « MICI »

Cytopénie auto-immune Lymphome

Bronchites Sinusites DDB Pneumopathies Méningites Diarrhées récidivantes

60 %

40 %

Question 7

Quelles causes d’hypogammaglobulinémie secondaire allez vous

rechercher ?

A.un diabète

B.un syndrome néphrotique

C.un myélome

D.une entéropathie exsudative

E.une insuffisance hépato cellulaire

Question 7

Quelles causes d’hypogammaglobulinémie secondaire allez vous

rechercher ?

A.un diabète

B.un syndrome néphrotique

C.un myélome

D.une entéropathie exsudative

E.une insuffisance hépato cellulaire

Question 8

Quel(s) examen(s) allez vous demander pour confirmer votre

diagnostic ?

A. un dosage des chaines légères libres sériques

B. un phénotypage lymphocytaire à la recherche d’une absence de

lymphocytes B mémoires switchés

C. un rapport protides urinaires/creatinine urinaire

D. un dosage pondéral des Ig

E. une imagerie du squelette

Question 8 : ACDE

Quel(s) examen(s) allez vous demander pour confirmer votre

diagnostic ?

A. un dosage des chaines légères libres sériques

B. un phénotypage lymphocytaire à la recherche d’une absence de

lymphocytes B mémoires switchés

C. un rapport protides urinaires/creatinine urinaire

D. un dosage pondéral des Ig

E. une imagerie du squelette

Enoncé 3/4

• Les chaines légères libres sanguines Kappa sont augmentées,

l’imagerie du squelette est normale.

• La NFS retrouve GB 3,5G/L, Hb 9,5 g/dl, plaquettes 160 G/L

• La créatinine est normale, il n’y a pas de protéinurie de Bence Jones

• La calcémie est à 2,7 mmol/L, Albuminémie à 32g/L, PTH basse.

Question 9 :

• Quels sont les signes à rechercher en rapport avec

l’hypercalcémie ?

A. des troubles digestifs à type de constipation

B. un allongement de l’espace QT sur l’ECG

C. des nausées et vomissements

D. des épisodes de lithiases biliaires à répétition

E. une confusion ou un syndrome dépressif

Question 9 : ACE

• Quels sont les signes à rechercher en rapport avec

l’hypercalcémie ?

A. des troubles digestifs à type de constipation

B. un allongement de l’espace QT sur l’ECG

C. des nausées et vomissements

D. des épisodes de lithiases biliaires à répétition

E. une confusion ou un syndrome dépressif

Question 10 :

• L’hypercalcémie est dûe dans ce cas :

A. à la pathologie sous jacente

B. à une hyperparathyroidie primaire

C. à une hyperparathyroidie secondaire

D. à une hypoparathyroidie primaire

E. à une hypovitaminose D

Question 10 : A

• L’hypercalcémie est dûe dans ce cas :

A. à la pathologie sous jacente

B. à une hyperparathyroidie primaire

C. à une hyperparathyroidie secondaire

D. à une hypoparathyroidie primaire

E. à une hypovitaminose D

Question 11 :

• Quel est le diagnostic final ?

A. il s’agit d’un myélome indolent

B. il s’agit d’une néoplasie plasmocytaire

C. il peut s’agir d’une maladie de Waldenström

D. il s’agit d’un myélome symptomatique

E. il s’agit d’un DICV

Question 11 : BD

• Quel est le diagnostic final ?

A. il s’agit d’un myélome indolent

B. il s’agit d’une néoplasie plasmocytaire

C. il peut s’agir d’une maladie de Waldenström

D. il s’agit d’un myélome symptomatique

E. il s’agit d’un DICV

Question 12 :

• Suite au diagnostic, quelles mesures doivent être mises en

place ?

A. mise en place d’un traitement spécifique comprenant des corticoides

et des imids (thalidomide ou revlimid)

B. prophylaxie des infections par bactrim, zelitrex et oracilline

C. prophylaxie des TVP par des anticoagulants à doses préventives

D. perfusion de bisphosphonates tous les mois

E. abstention thérapeutique

Question 12 :

• Suite au diagnostic, quelles mesures doivent être mises en

place ?

A. mise en place d’un traitement spécifique comprenant des corticoides

et des imids

B. prophylaxie des infections par bactrim, zelitrex et oracilline

C. prophylaxie des TVP par des anticoagulants à doses préventives

D. perfusion de bisphosphonates tous les mois

E. abstention thérapeutique

Enoncé 4/4:

• La pathologie est mise en rémission. Il revient quelques années plus

tard aux urgences pour une douleur lombaire survenue suite au port

d’une charge lourde

• La douleur est intense et le patient présente une sensibilité

diminuée au niveau du MI droit ainsi que des réflexes vifs aux deux

membres

Une IRM est demandée en urgence

Question 13 :

• Quel est votre diagnostic ?

A. il s’agit d’une épidurite avec compression médullaire

B. il s’agit d’une rechute du myélome jusqu’à preuve du contraire

C. il faut biopsier la vertèbre pathologique

D. pour répondre formellement il faut effectuer un dosage des chaines

légères libres sériques

E. il s’agit d’une fracture sur ostéoporose

Question 13 : ABD

• Quel est votre diagnostic ?

A. il s’agit d’une épidurite avec compression médullaire

B. il s’agit d’une rechute du myélome jusqu’à preuve du contraire

C. il faut biopsier la vertèbre pathologique

D. pour répondre formellement il faut effectuer un dosage des chaines

légères libres sériques

E. il s’agit d’une fracture sur ostéoporose

Question 14 :

Qu’allez vous faire à présent ?

A.il faut débuter des corticoïdes à forte dose en urgence

B.il faut réaliser un myélogramme

C.le patient doit respecter un repos strict au lit

D.il est possible d’effectuer une laminectomie en urgence

E.la radiothérapie est une bonne indication dans ce contexte

Question 14 : ACDE

Qu’allez vous faire à présent ?

A.il faut débuter des corticoïdes à forte dose en urgence

B.il faut réaliser un myélogramme

C.le patient doit respecter un repos strict au lit

D.il est possible d’effectuer une laminectomie en urgence

E.la radiothérapie est une bonne indication dans ce contexte

Question 15

• Concernant la prise en charge de la douleur :

A. il est possible d’associer un antalgique de pallier 2 et de pallier 3

B. l’oxycodone est à privilégier par rapport à la morphine chez les

patients insuffisants rénaux

C. la morphine a une élimination principalement rénale

D. les médicaments antiépileptiques comme le neurontin ou le laroxyl

peuvent être utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques

E. le tramadol est un antalgique de pallier 1

Question 15 : BC

• Concernant la prise en charge de la douleur :

A. il est possible d’associer un antalgique de pallier 2 et de pallier 3

B. l’oxycodone est à privilégier par rapport à la morphine chez les

patients insuffisants rénaux

C. la morphine a une élimination principalement rénale

D. les médicaments antiépileptiques comme le neurontin ou le laroxyl

peuvent être utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques

E. le tramadol est un antalgique de pallier 1

QCM isolés Question 1/

• Voici la NFS de l’une de vos patientes :

• GB 10,3 G/L dont PNN 4,4 G/L éosinophiles 0,4 G/L basophiles 0,1 G/L lymphocytes 4,8 G/L monocytes 0,6 G/L

• Hb 13,9 g/dl VGM 91 fL, Plaquettes 253 G/L

• Le frottis sanguin précise : les lymphocytes sont de petite taille, monomorphes et d’allure mature.

• L’immunophénotypage des lymphocytes circulants retrouve une population monoclonale B majoritaire exprimant fortement les marqueurs CD5 et CD23 et faiblement le CD79b et une immunoglobuline de surface de type IgM. Le score de Matutes est égal à 4.

• Cette anomalie était déjà présente sur la NFS réalisée il y a 4 mois.

• Elle ne présente pas de syndrome tumoral.

Question 1 suite :

• Quel(s) sont le ou les diagnostic(s) à évoquer ?

A. leucémie aigue lymphoblastique

B. leucémie lymphoïde chronique

C. syndrome mononucléosique

D. lymphocytose monoclonale B (ou MBL)

E. hyperlymphocytose du fumeur

Question 1 suite : D

• Quel(s) sont le ou les diagnostic(s) à évoquer ?

A. leucémie aigue lymphoblastique

B. leucémie lymphoïde chronique

C. syndrome mononucléosique

D. lymphocytose monoclonale B (ou MBL)

E. hyperlymphocytose du fumeur

Question 2/

• Quelle(s) sont la ou les propositions exactes concernant le

lymphome du manteau ?

A. il en existe deux formes dont l’une est indolente

B. les cellules tumorales ont la particularité d’exprimer le CD5

C. l’anomalie cytogénétique caractéristique est la t(11 ;14) entraînant

une surexpression de la cycline D1

D. le bilan d’extension comporte un scanner TAP et un TEP scanner

E. il s’agit d’un lymphome de bon pronostic

Question 2/ ABCD

• Quelle(s) sont la ou les propositions exactes concernant le

lymphome du manteau ?

A. il en existe deux formes dont l’une est indolente

B. les cellules tumorales ont la particularité d’exprimer le CD5

C. l’anomalie cytogénétique caractéristique est la t(11 ;14) entraînant

une surexpression de la cycline D1

D. le bilan d’extension comporte un scanner TAP et un TEP scanner

E. il s’agit d’un lymphome de bon pronostic

Question 3/

• Quelle(s) sont la ou les caractéristiques de lymphomes de l’immunodéprimé ?

A. il peut s’agir entre autres de patient présentant une hépatite chronique, même sans traitement

B. il peut s’agir de patients ayant été greffés d’organes ou suivis pour des pathologies auto immunes

C. ces lymphomes sont souvent liés au CMV

D. il s’agit le plus souvent de lymphomes agressifs

E. tous types histologiques de lymphomes peuvent être représentés

Question 3/

• Quelle(s) sont la ou les caractéristiques de lymphomes de l’immunodéprimé ?

A. il peut s’agir entre autres de patient présentant une hépatite chronique, même sans traitement

B. il peut s’agir de patients ayant été greffés d’organes ou suivis pour des pathologies auto immunes

C. ces lymphomes sont souvent liés au CMV

D. il s’agit le plus souvent de lymphomes agressifs

E. tous types histologiques de lymphomes peuvent être représentés

Question 4/

• Concernant les traitements associés au myélome :

A. tous les patients ont une prophylaxie contre la pneumocystose

B. tous les patients ont une prophylaxie contre les herpes virus

C. tous les patients ont une perfusion de bisphosphonates mensuelle

D. la plupart ont une anticoagulation préventive

E. la plupart ont une antibioprophylaxie

Question 4/ ABDE

• Concernant les traitements associés au myélome :

A. tous les patients ont une prophylaxie contre la pneumocystose

B. tous les patients ont une prophylaxie contre les herpes virus

C. tous les patients ont une perfusion de bisphosphonates mensuelle

D. la plupart ont une anticoagulation préventive

E. la plupart ont une antibioprophylaxie

Question 5/

• Concernant la drépanocytose homozygote :

A. les patients présentent une hémoglobine anormale : l’hb A

B. cette anomalie de l’hémoglobine entraîne un aspect arrondi des GR

responsable d’obstructions vasculaires

C. il existe souvent une splénomégalie

D. la cause majeure de mortalité est liée aux infections

E. les crises vaso occlusives peuvent être déclenchées par la

déshydratation

Question 5/ DE

• Concernant la drépanocytose homozygote :

A. les patients présentent une hémoglobine anormale : l’hb A

B. cette anomalie de l’hémoglobine entraîne un aspect arrondi des GR

responsable d’obstructions vasculaires

C. il existe souvent une splénomégalie

D. la cause majeure de mortalité est liée aux infections

E. les crises vaso occlusives peuvent être déclenchées par la

déshydratation

Question 6/

• Quelle(s) sont la ou les anomalies biologiques retrouvées quasi

constamment chez un patient drépanocytaire en crise ?

A. augmentation des LDH

B. Leucopénie

C. augmentation des réticulocytes

D. présence de corps de Jolly

E. thrombocytose

Question 6/ ACDE

• Quelle(s) sont la ou les anomalies biologiques retrouvées quasi

constamment chez un patient drépanocytaire en crise ?

A. augmentation des LDH

B. Leucopénie

C. augmentation des réticulocytes

D. présence de corps de Jolly

E. thrombocytose

Question 7/ CD

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer lorsqu’il existe des

lymphocytes « chevelus » sur le frottis sanguin ?

A. leucémie lymphoide chronique

B. lymphome de hodgkin

C. lymphome de la zone marginale

D. leucémie à tricholeucocytes

E. myélome

Question 8/

• Concernant la leucémie à tricholeucocytes :

A. il s’agit d’une hémopathie myéloide

B. il s’agit d’une lymphoprolifération T

C. elle est caractérisée par la présence de lymphocytes chevelus sur le

frottis sanguin

D. elle est caractérisée par une monocytopénie profonde

E. il s’agit d’une hémopathie de bon pronostic

Question 8/ CDE

• Concernant la leucémie à tricholeucocytes :

A. il s’agit d’une hémopathie myéloide

B. il s’agit d’une lymphoprolifération T

C. elle est caractérisée par la présence de lymphocytes chevelus sur le

frottis sanguin

D. elle est caractérisée par une monocytopénie profonde

E. il s’agit d’une hémopathie de bon pronostic

Question 9/

• Concernant la leucémie à tricholeucocytes :

A. il s’agit d’une hémopathie de mauvais pronostic

B. elle est caractérisée par une mutation de BRAAF

C. la principale cause de mortalité est infectieuse

D. il n’existe jamais de splénomégalie

E. une vascularite peut s’y associer au diagnostic

Question 9/ BCE

• Concernant la leucémie à tricholeucocytes :

A. il s’agit d’une hémopathie de mauvais pronostic

B. elle est caractérisée par une mutation de BRAAF

C. la principale cause de mortalité est infectieuse

D. il n’existe jamais de splénomégalie

E. une vascularite peut s’y associer au diagnostic

Question 10/

• Concernant les lymphomes T cutanés :

A. la très grande majorité sont des lymphomes B

B. ils sont globalement de bon pronostic

C. un des signes caractéristiques est l’épidermotropisme

D. le bilan d’extension comporte systématiquement au moins un

scanner TAP

E. dans le syndrome de Sézary il n’existe pas d’intervalle de peau

saine

Question 10/ BC

• Concernant les lymphomes T cutanés :

A. la très grande majorité sont des lymphomes B

B. ils sont globalement de bon pronostic

C. un des signes caractéristiques est l’épidermotropisme

D. le bilan d’extension comporte systématiquement au moins un

scanner TAP

E. dans le syndrome de Sézary il n’existe pas d’intervalle de peau

saine

Question 11/

• M. M, 70 ans, vient de réaliser une endoscopie digestive suite à des douleurs épigastriques. Voici le résultat de l’analyse anatomopathologique : présence d’une ulcération en regard d’une infiltration lymphoide responsable d’une destruction glandulaire caractéristique d’un lymphome de MALT, associé à une gastrite active avec présence d’hélicobacter pylori. Que faites vous ?

A. nouveau contrôle endoscopique dans quelques mois

B. éradication d’HP puis nouveau contrôle endoscopique dans quelques mois

C. éradication d’HP puis réalisation d’un traitement par rituximab seul pour le lymphome de MALT

D. éradication d’HP puis réalisation d’un traitement par RCHOP standard pour le lymphome de MALT

E. abstention thérapeutique

Question 11/ B

• M. M, 70 ans, vient de réaliser une endoscopie digestive suite à des douleurs épigastriques. Voici le résultat de l’analyse anatomopathologique : présence d’une ulcération en regard d’une infiltration lymphoide responsable d’une destruction glandulaire caractéristique d’un lymphome de MALT, associé à une gastrite active avec présence d’hélicobacter pylori. Que faites vous ?

A. nouveau contrôle endoscopique dans quelques mois

B. éradication d’HP puis nouveau contrôle endoscopique dans quelques mois

C. éradication d’HP puis réalisation d’un traitement par rituximab seul pour le lymphome de MALT

D. éradication d’HP puis réalisation d’un traitement par RCHOP standard pour le lymphome de MALT

E. abstention thérapeutique

Question 12/

• Quelles sont la ou les caractéristiques clinico-biologiques

pouvant évoquer spécifiquement un lymphome T

angioimmunoblastique ?

A. hypergammaglobulinémie polyclonale

B. auto immunité

C. syndrome d’activation macrophagique

D. lésions cutanées

E. peu d’altération de l’état général

Question 12/ ABCD

• Quelles sont la ou les caractéristiques clinico-biologiques

pouvant évoquer spécifiquement un lymphome T

angioimmunoblastique ?

A. hypergammaglobulinémie polyclonale

B. auto immunité

C. syndrome d’activation macrophagique

D. lésions cutanées

E. peu d’altération de l’état général

Question 13/

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant un

allongement isolé du TCA ?

A. un déficit en facteur VIII

B. un déficit en facteur XII

C. une maladie de Willebrandt

D. la présence d’un anti-coagulant circulant

E. un déficit en vitamine K

Question 13/ ABCD

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant un

allongement isolé du TCA ?

A. un déficit en facteur VIII

B. un déficit en facteur XII

C. une maladie de Willebrandt

D. la présence d’un anti-coagulant circulant

E. un déficit en vitamine K

Question 14/

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant un

allongement du TCA associé à une diminution du TP ?

A. maladie de Willebrandt

B. Hémophilie

C. CIVD

D. hypovitaminose K

E. insuffisance hépatocellulaire

Question 14/ CDE

• Quel(s) sont le ou les diagnostics à évoquer devant un

allongement du TCA associé à une diminution du TP ?

A. maladie de Willebrandt

B. Hémophilie

C. CIVD

D. hypovitaminose K

E. insuffisance hépatocellulaire

Question 15/

• Voici les examens complémentaires d’un patient de 40 ans

présentant un syndrome hémorragique : diminution du facteur

de Willebrandt et de son activité. Il existe par ailleurs une

diminution modérée du facteur VIII. Quel(s) sont le ou les

diagnostics possibles ?

A. Hémophilie

B. maladie de Willebrandt constitutionnelle

C. maladie de Willebrandt acquise

D. fibrinolyse primitive

E. thrombopathie

Question 15/ BC

• Voici les examens complémentaires d’un patient de 40 ans

présentant un syndrome hémorragique : diminution du facteur

de Willebrandt et de son activité. Il existe par ailleurs une

diminution modérée du facteur VIII. Quel(s) sont le ou les

diagnostics possibles ?

A. Hémophilie

B. maladie de Willebrandt constitutionnelle

C. maladie de Willebrandt acquise

D. fibrinolyse primitive

E. thrombopathie

Question 16/

• Quelle(s) sont la ou les affirmations exactes concernant la

maladie de Willebrandt ?

A. il s’agit de la plus fréquente des maladies génétiques de

l’hémostase

B. la maladie de Willebrandt constitutionnelle peut être secondaire à un

syndrome lymphoprolifératif

C. le facteur VIII est très souvent diminué

D. il peut exister une CIVD associée

E. les traitements antiaggrégants plaquettaires et anticoagulants sont

contre-indiqués

Question 16/ ACE

• Quelle(s) sont la ou les affirmations exactes concernant la

maladie de Willebrandt ?

A. il s’agit de la plus fréquente des maladies génétiques de

l’hémostase

B. la maladie de Willebrandt constitutionnelle peut être secondaire à un

syndrome lymphoprolifératif

C. le facteur VIII est très souvent diminué

D. il peut exister une CIVD associée

E. les traitements antiaggrégants plaquettaires et anticoagulants sont

contre-indiqués

Question 17/

• Concernant la rechute cérébro-méningée des lymphomes

agressifs, quelles sont la ou les propositions exactes ?

A. cela n’influe pas la survie globale

B. des chimiothérapies intratécales peuvent être utilisées en

prophylaxie

C. le méthotrexate à forte dose permet de réduire le risque de rechute

D. l’atteinte testiculaire au diagnostic est facteur de risque fort

E. les LDH augmentées ne sont pas un facteur de risque

Question 17/ BCD

• Concernant la rechute cérébro-méningée des lymphomes

agressifs, quelles sont la ou les propositions exactes ?

A. cela n’influe pas la survie globale

B. des chimiothérapies intratécales peuvent être utilisées en

prophylaxie

C. le méthotrexate à forte dose permet de réduire le risque de rechute

D. l’atteinte testiculaire au diagnostic est facteur de risque fort

E. les LDH augmentées ne sont pas un facteur de risque

Question 18/

• Concernant l’exploration d’un TCA allongé, quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. il faut tout d’abord éliminer la présence d’héparine par un dosage du temps de thrombine ou de l’antiXa

B. la correction par le test des mélanges est en faveur de la présence d’un anticoagulant circulant

C. un anti coagulant circulant de type lupique allonge le TCA mais augmente le risque thrombotique

D. un déficit en facteur XII allonge le TCA

E. lorsque le test des mélanges est négatif il faut réaliser un test de dépendance aux phospholipides

Question 18/

• Concernant l’exploration d’un TCA allongé, quelle(s) sont la ou les réponses exactes ?

A. il faut tout d’abord éliminer la présence d’héparine par un dosage du temps de thrombine ou de l’antiXa

B. la correction par le test des mélanges est en faveur de la présence d’un anticoagulant circulant

C. un anti coagulant circulant de type lupique allonge le TCA mais augmente le risque thrombotique

D. un déficit en facteur XII allonge le TCA

E. lorsque le test des mélanges est négatif il faut réaliser un test de dépendance aux phospholipides

Merci de votre attention

louise.roulin@hotmail.com

Polyadénopathies : étiologies

• Urgences à éliminer :

– Leucémie aïgue (lymphoblastique +++) – Lymphome aggressif – Métastases de cancer

• Autres pathologies lymphoïdes

– LLC – Lymphomes indolents, maladie de Waldenström

• Pathologies infectieuses

– Tuberculose – Virus : VIH, EBV – Toxoplasmose

• Maladies systémiques

Polyadénopathies : conduite à tenir

NFS cytopénies associées ? Hyperlymphocytose ? Frottis sanguin BLASTES ? Lymphocytes hyperbasophiles ?

Myélogramme : LA ? Lymphome aggressif ? (Métastase de cancer solide ?)

Syndrome mononucléosique ?

PUIS : Causes infectieuses ? Tuberculose ? Sérologie VIH, toxoplasmose EBV, CMV, bartonelle, syphilis PUIS : Scanner TAP et Biopsie ganglionnaire Lymphome aggressif ou indolent ? Hodgkin ? Cancer solide ?

Immunophénotypage des lymphocytes LLC ? Lymphome leucémisé ?

Polyadénopathies fébriles : -Lymphome -Tuberculose

Syndrome mononucléosique

• Présence de grands lymphocytes hyperbasophiles

– Ce sont des lymphocytes T activés

• Virus +++

– EBV +++ (MNI)

– Primo infection VIH

– CMV

– Hépatites, rubéole, HSV, VZV

• Toxoplasmose

• Allergies médicamenteuses

Adénopathie localisée : étiologies

Dépend de la localisation et du contexte clinique …

Médiastinale ? Eliminer en urgence LA, lymphome aggressif (Hodgkin)

•Infection

– Locale

– Toxoplasmose, tuberculose, maladie des griffes du chat, syphilis

•Métastase de cancer solide

•Lymphome

•Maladies systémiques

Lymphome de Hodgkin : a retenir

- 2 pics d’incidence : jeunes adultes et 50-60 ans

- Adénopathie cervicale +++

- Signes généraux fréquents dont douleur à l’ingestion d’alcool caractéristique

- Diagnostic histologique

- Cellules de Reed Sternberg

- Très bon pronostic

- Risque de complications à long terme (toxicité des traitements) : atteintes cardiaques, pulmonaires, cancers secondaires

Anticorps monoclonaux

Exemple de l’anti-CD20 = Rituximab Cible les cellules B matures. Aussi utilisé dans les pathologies auto-immunes

Mécanisme d’action des anticorps

monoclonaux

Autogreffe

Chimiothérapie => rémission

Puis GCSF

Conditionnement = Chimiothérapie Fortement aplasiante

Tau

x d

e G

B

- Autogreffe = soin de support Permet de réduire la durée de l’aplasie Utilisée pour les maladies chimio-sensibles (lymphomes, myélome) - Allogreffe = soin de support + thérapie immune Effet GVL sur les cellules néoplasiques

Indication du bilan de thrombophilie

• 1er épisode TVP Proximale idiopathique avant 60ans

– pour adapter durée TT

– pour CAT famille

• 1er épisode TVP Proximale provoquee ou non ♀

– pour CAT grossesse

• En cas de récidive de :

– TVP proximale provoquée ou non <60ans

– TVP distale idiopathique

Bilan de thrombophilie

• Dosage des inhibiteurs de la coagulation

– Antithrombine

– Protéine C

– Protéine S

• Recherche des mutation ponctuelles

– Résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V Leyden)

– Mutation du facteur II

• Anticorps anti-phospholipides

– Anticoagulants circulants de type lupiques

– Anti-cardiolipines

– Anti beta2 glycoprotéine I

– Anticorps anti prothrombine

• (Hyperhomocystéinémie)

Lymphomes indolents ou de bas grade : à

retenir

• Prolifération monoclonale lymphocytaire

• Diagnostic histologique

• Le plus fréquent : lymphome folliculaire

• Eliminer une urgence par transformation en lymphome aggressif

• Bilan diagnostic (histologie, immunohistochimie, cytogénétique, biologie moléculaire)

• Bilan d’extension (TAP + BOM), TEP si doute sur une transformation

• Traitement seulement si forte masse tumorale ou patient symptomatique

• Rémission fréquente, guérison exceptionnelle

L’HEMOSTASE PHYSIOLOGIQUE

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION

CAILLOT FIBRINOPLAQUETTAIRE

EFFRACTION VASCULAIRE

FIBRINOLYSE

OBLITÉRATION DE LA

BRÈCHE VASCULAIRE REPERMEATION

DU VAISSEAU

Exploration de l’hémostase primaire

1ère intention

Numération des plaquettes (quantitatif)

Temps d’occlusion plaquettaire (in vitro) (PFA-100)

2ème intention

Dosage du facteur Willebrand

Activité (coFacteur de la Ristocétine)

Antigène (Présence de la protéine)

rapport activité/facteur

+/- FVIII et Fibrinogène

Etude de l’agrégation plaquettaire (centres spécialisés)

Phase contact Facteur tissulaire

VII Ca ++

PL

IX VIII

XI XII

V, X

II IIa

Fg Fn

Phase contact Facteur tissulaire

VII

IX VIII

XI

XII

V, X

II IIa

Fg Fn

Ca ++

PL

TQ: II+V+VII+X+Fg

TCA:TQ (- VII) +VIII+IX+XI+(XII)

FXIII: seul facteur non exploré (test spécifique)

Déf. II, VII, X Déf. II, VII, X, et V (± Fg)

Déf. Fg, V (± II, VII, X)

Déf. en 1 seule protéine

Hypovit. K

Insuf. hépato-cellulaire ±sévère

CIVD (+thrombopénie)

Déf. constitutionnel

Probable

Dosage des Facteurs: Fg, II, V, VII, X

FV NORMAL

DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT DU TQ

Facteur tissulaire

VII Ca ++

PL

V, X

II

Fg

TCA normal

-Hypovit. K -Insuf. HC

-CIVD -Déf. 1 protéine

Maladie de Willebrand

Déf.isolé ou combiné en FVIII, IX,

XI, XII..

●Anticoag. Circulant -de type lupique -Anti-facteur - Héparine(s)

Hémostase primaire + TQ

+TQ anormal

+/-TOP allongé

TOP et TQ Normaux

DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT DU TCA

Phase contact

IX

VIII

XI

XII

V, X

II

Fg

Ca ++

PL

Maladie de Willebrandt : à retenir

• Déficit quantitatif ou qualitatif du facteur de Willebrandt, taux variable au cours de la vie

• Hémorragie cutanéo-muqueuse ++

• Antécédents familiaux

• Dépistage : NFS, TCA (normal chez 50% des patients), TOP

• Diagnostic biologique :

– Dosage du facteur willebrandt (antigène et activité cofacteur de la ristocétine)

– Dosage du facteur VIII

• Traitement par desmopressine ou concentrés de facteurs de Willebrandt

• Éducation du patient

Cryoglobulines = Ig qui précipite à des T°

inférieures à 37°

• Signes cliniques :

– Fièvre diahrrées

– Arthralgies, purpura, livédo, urticaire au froid, raynaud,

– Atteinte rénale, digestive, pulmonaire, neurologie (neuropathie distale ascendante)

• Signes biologiques :

– fausse hyperleuco, fausse hypogamma

– FR, baisse du complément

Étiologie et classification

• 3 types :

– Type I monoclonale

• hémopathies

– Type II mixte à composante monoclonale : Ig monoclonale anti IgG polyclonale

• Hépatite C

– Type III mixte à composante polyclonale : complexe d’Ig anti Ig polyclonales

• Infections, maladies auto immunes

Zone du manteau : Lymphome du manteau

Myélome

Centre germinatif : Lymphome de Hodgkin

Lymphome B diffus à grandes cellules Lymphome de Burkitt Lymphome folliculaire

Zone marginale : Lymphome de la zone marginale

LLC Lymphome de MALT

DI : comment raisonner

1. Quand suspecter un déficit immunitaire ?

2. Existe t’il des arguments pour un DI secondaire ?

3. Quel type de DI primitif ?

4. Quelles complications rechercher ?

5. Comment prévenir la survenue de complications?

1/ Quand suspecter un DI ?

2/ Eliminer un DI secondaire