Upload
trinhnguyet
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Perspectief van zorgverzekeraar op PGB
11 april 2017
Marian Spee-Driesse
Manager Juridische Zaken
Zilveren Kruis
congres SHV 11 april 2017
2
1. Achtergrond
2. Regelgeving en ontwikkeling
3. Indicatiestelling
4. Valkuilen rondom PGB
5. PGB in het nieuws
3
Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ); zorg bij
langdurige ziekte
- Eind jaren ‘80 afname van mantelzorg
- Wens om toch zorg te krijgen uit oude vertrouwde
omgeving
- Nieuwe dimensie; eigen regie
- Mede vanwege inflexibele opstelling zorgaanbieders
1. Achtergrond
4
- PGB landelijk ingevoerd in 1995
- Vanaf 2003 werd PGB rechtstreeks op bankrekening budgethouder gestort.
- Functies 1. Persoonlijke verzorging
2. Verpleging
3. Begeleiding (individueel en groep)
4. Behandeling (individueel en groep)
5. Verblijf
6. kortdurend verblijf (KVB)
7. Voorgezet verblijf op psychiatrische grondslag
Per 1 januari 2015 is AWBZ vervallen en ook oude regeling PGB
PGB wordt weer gestort op rekening Sociale Verzekeringsbank (SVB)!
5
Effect voor de verzekerde
De gemiddelde volwassene in
Nederland betaalt in 2017
gemiddeld € 5.347 aan collectief
gefinancierde zorg. Dat is
nagenoeg gelijk aan het bedrag
in 2016 (€ 5.334).
6
Sinds 1 januari 2015 ondergebracht in drie wetten:
Wet langdurige zorg (Wlz)
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Wmo blijft buiten beschouwing
2. Regelgeving & ontwikkelingen
7
Let op
Wlz is overheidstaak die wordt uitgevoerd door Wlz-
uitvoerders, behorend tot zorgverzekeraars, meestal in
aparte juridische entiteit. Overheid stelt budget vast per
zorgkantoor die dit weer moet verdelen!
PGB Zvw komt volledig ten laste van zorgverzekeraars
8
Wlz-zorg (art. 3.1.1.) omvat
a. Verblijf in een instelling
b. Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging
c. Behandeling in verband met aandoening, beperking, stoornis of handicap van
de verzekerde
d. Zorg door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede
behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt bijv. geneeskundige- en
farmaceutische zorg, het gebruik van hulpmiddelen e.d.
e. Individueel gebruik mobiliteitshulpmiddelen
f. Vervoer naar plaats waar verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of
behandeling ontvangt
g. Logeeropvang
9
Toegekend PGB Wlz 2015 € 1.445.801.000,--
Gegevens over 2016 ontbreken nog.
10
Zvw-zorg
omvat: 2017
Verpleging en verzorging
1. jonger dan 18 jaar vanwege complexe somatische problematiek of
lichamelijke handicap en:
• Er behoefte is aan permanent toezicht
• 24 uur per dag zorg in nabijheid beschikbaar moeten zijn
2. Jonger dan 18 jaar en aangewezen op verpleging in thuissituatie
i.v.m. medisch specialistische zorg
3. Langer dan één jaar aangewezen op verpleging/verzorging en
zorg is onplanbaar
4. Palliatieve zorg. Levensverwachting minder dan 3 maanden.
11
Voorwaarde voor toegang Zvw-PGB
U komt in aanmerking voor het Zvw-pgb als u:
1 behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te
bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een
hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft
(hier valt ook de medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) onder);
2 onder de zorg zoals benoemd in 2.1. valt niet de verzorging aan verzekerden tot 18 jaar,
tenzij er sprake is van verzorging door complexe somatische problematiek of door een
lichamelijke handicap, en:
• er behoefte is aan permanent toezicht, of
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en deze zorg moet gepaard
gaan met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
De doelgroep onder 2.2 wordt ook wel Intensieve Kindzorg (IKZ) genoemd.
Daarnaast dient u:
3 langdurig, dat wil zeggen langer dan 1 jaar, op verpleging en/of verzorging aangewezen
te zijn, óf
4 op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw
behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan 3
maanden.
12
Weigeringsgronden
1. Bij eerder PGB niet aan verplichtingen voldaan.
2. Geen woonadres
3. Verblijf in gevangenis of huis van bewaring
4. Geen medewerking aan Bewust Keuze Gesprek
5. Men wil zorg inkopen bij gecontracteerde zorgverlener
6. Men wil zorg inkopen bij wettelijk vertegenwoordiger m.u.v. familie
7. Er is meer dan 1 indicatiebesluit
8. De vertegenwoordiger heeft eerder niet aan zijn/haar verplichtingen voldaan
13
Tarief informele zorg verleners € 23,-- per uur
Tarieven Formele zorg € 38,76 of € 61,80 per uur
Wanneer de ouders medisch specialist en verpleegkundige zijn geldt het informele tarief.
(zaaknummer 201502413 SKGZ)
14
Kort gedingen ongecontracteerde wijkzorg
Onderwerp - weigeren betaalovereenkomst
- cessieverbod
Safa Medicare
(C /16/432784/KGZA 17-87) Zilveren Kruis in het gelijk gesteld, echter hoger beroep.
Nieuw kort geding:
Cleofa (kantonrechter Utrecht 10 april 2017)
15
2015: januari 30.631 budgethouders met een Zvw-PGB
december 23.482
Cijfers 2016 ontbreken nog
Op jaarbasis 300 miljoen gemiddeld jaarbudget individuele
verzekerde € 15.408,--
16
Indicatiestelling Wlz
Relevant:
- Wet langdurige zorg
- Besluit langdurige zorg
- Regeling langdurige zorg
17
Indicaties worden gesteld door: Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
1. Verblijf in een WLZ-instelling (opname)
2. Zorg thuis volledig pakket of modulair pakket (is
zonder maaltijden of huishoudelijke hulp)
3. Volledig PGB niet voor functiebehandeling
4. Combinatie modulair pakket thuis en PGB
18
Bezwaar over hoogte PGB moet worden ingediend bij Wlz-uitvoerder.
Beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij Centrale Raad van beroep!
19
PGB Wlz
Indicatie CiZ
indienen budgetplan
mag vertegenwoordiging aanwijzen
(geen behandeling betalen)
CiZ is bestuursorgaan dus bezwaar en beroep mogelijk op
grond van Algemene wet bestuursrecht bij CiZ!
Vervolgens beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij
Centrale Raad van beroep.
20
Allerlei zorgzwaartepakketten. Soms verplichte ondersteuning nodig van
derden. Zorgzwaartepakket verpleging & verzorging 4-7
Verstandelijk gehandicapten 4-8
Zie artikel 5.6. aanhef e-onder b van Regeling langdurige zorg gewaarborgde
hulp: door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde, die instaat voor de
nakoming van de aan het PGB verbonden verplichtingen. Hulp mag worden
geweigerd wanneer er gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de
ingeschakelde hulp onvoldoende waarborg biedt voor nakoming aan door PGB
verbonden verplichtingen (zie rechtbank Gelderland 19-09-2016 ECLI:NL;
rechtbank Gelderland: 2016;5030)
21
PGB-Zvw
- Indicatie door verpleegkundigen niveau 5
- Behoren tot doelgroep
- Eventueel bewust keuzegesprek
Klagen over indicatie bij indicatiestellen of organisatie daarvan!
Geschillen over hoogte PGB/afwijzen PGB e.d. kunnen worden
voorgelegd aan SKGZ. Stichting klachten en geschillen
zorgverzekering Zeist. Deze doet uitspraak bij wege van bindend
advies.
22
Let op:
- PGB Wlz: eigen bijdrage
- Laag minimaal € 160,60 per maand en maximaal € 842,80 per maand (2016)
- Hoog maximaal € 2312,60 per maand
Inkomsten: werk en woning, pensioen- of AOW-uitkering, inkomsten uit vermogen.
Lage eigenbijdrage geldt alleen voor mensen die nog kosten voor een huishouden
buiten de instelling moeten betalen. Zeer strikte gelimiteerde criteria !!
23
Valkuilen rondom PGB
Wlz/AWBZ
Terugvordering niet verantwoord PGB: 1452 vonnissen op
Rechtspraak.nl!
- Eerst bezwaar bij Zorgkantoor
- Dan beroep Bestuursrechter
- Hoger beroep (Centrale Raad van Beroep)
Volgens Incassoprotocol PGB wordt vordering opgeschort
bij bezwaar. Niet bij beroep!
24
PGB vorderingen hebben vrijwel altijd betrekking op
onjuiste verantwoording
- Het was geen AWBZ/WLZ-zorg
- Urenstaten van de zorgverlener zijn niet volledig
- Geen betalingsbewijzen
- Geen duidelijk zorgplan
- Niet duidelijk wie/wanneer welke zorg heeft geleverd
- Fraude door PGB-houder of zorgaanbieder
Zie bijvoorbeeld: ECLI: NL: CRvB: 2015: 3232
ECLI: NL: RbNHO: 2015: 8691
25
• Budgethouder is verantwoordelijk, ook als deze
minderjarig is en bijv. de ouders als wettelijk
vertegenwoordigers optreden.
• We gaan over tot het terugvorderen van onterechte
PGB’s bij de wettelijk vertegenwoordigers van de
minderjarigen.
26
Fraude zorgaanbieder in samenwerking met PGB-houder
zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE: 2016:1155
Zorgaanbieder stortte PGB-geld na ontvangst weer
gedeeltelijk terug op bankrekening PGB-houder of
wettelijk vertegenwoordiger. Dit werd besteed aan
vakantiereizen, kaartjes voor voetbalwedstrijden e.d.
Hoger beroep loopt.
27
Ook mogelijk:
Fraude zorgaanbieder
Budgethouder te goeder trouw
Zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015: 8695
Wel terugvorderingsrecht, echter goede trouw toets van
alle op 7 december 2015 of eerder bekende gevallen.
Zorgaanbieders worden (mogelijk) aangepakt.
28
Bij falende/frauderende zorgaanbieder blijft PGB-houder volgens
jurisprudentie aansprakelijk. Zie bijvoorbeeld
ECLI:NL:RbMNE: 2015:3565
PGB-houder is ook verantwoordelijk voor fouten bewindvoerder. Zie
bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015:8695
29
Actualiteit: PGB in het nieuws
- Vordering op wettelijk vertegenwoordigers van
minderjarigen
- Wijkzorg
30
Beoordeling goeder trouw (brief Staatssecretaris VWS juli 2016)
Fraude
- Overtreding declaratieregels
- (financieel) verkregen voordeel
- Opzettelijk en misleidend handelen
Te goeder trouw
- Budgethouder verklaart dat hij/zij niet op de hoogte was van onrechtmatigheden
m.b.t. PGB
- Er zijn signalen van misleiding en bedreiging van de zorgaanbieder
- Budgethouder heeft geen Bewust Keuze Gesprek gehad
- Budgethouder begrijpt door de aard van de beperkingen niet dat hij PGB heeft
- Budgethouder is van zorgaanbieder afhankelijk voor bijvoorbeeld woonruimte
- Budgethouder heeft geen bankpas en adres afgegeven
- Budgethouder heeft geen blanco verantwoording getekend of de
verantwoording volledig door de zorgaanbieder laten doen.
31
De regelgeving en jurisprudentie blijft in ontwikkeling.