CONGRESO DEL CENTENARIO · Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from ... Hosp Prof A. Posadas Hosp Sor María Ludovica(La Plata)

Epidemiología de las Cardiopatías Congénitas

CONGRESO DEL CENTENARIO

SAP16/09/11

Dr. Pablo Marantz

Epidemiología .Definición:

Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.

• BARKER, DAVID: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.• FOX: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.• GORDON, JOHN: Ecología médica.• LECHAT y MAZZAFERO: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.• LOWE: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.• MAC MAHON‐PUGH: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.• MORRIS: La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.• PAYNE: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.• PICKERING, RICHARD: Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.• SUSSER, MERVIN: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.• TERRIS, MILTON: El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

PREVALENCIA

Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes con una prevalencia estimada de 8/1000 recién nacidos vivos.

Ferenz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW, Hepner SI, Downing JW. Congenital heart disease: preva‐lence at livebirth. The Baltimore‐Washington Infant Study, Am J Epidemiol, l985;121:31‐6

PREVALENCIA

• Aumento de la incidencia de las CC en trabajos más recientes, especialmente de las cardiopatías más leves:

CIACIV

Hoffman JIE: Incidence of congenial heart desease. II: Prenatal incedence. Pediatr Cardiol 1995:16: 155-165.

PREVALENCIA

• Permaneciendo constante en las más severas:

TGA

HLHS

Botto LD, Correa A. Decreasing the burden of congenital heart anomalies: an epidemiologic evaluation of risk factors and survival. Progress in Pediatric Cardiology, 2003;18:111‐121

PREVALENCIA

• El incremento de la edad materna + el aumento en la supervivencia de los pacientes con CC, muchos de los cuales llegarán a la edad adulta y tendrán descendencia (con el consiguiente aumento del riesgo de recurrencia), supone un aumento de la prevalencia de las CC

PREVALENCIA

• Avances en las técnicas de diagnóstico, fundamentalmente el Eco‐Doppler, capaz de detectar CIV muy pequeñas que cierran espontáneamente

Martin GR, Perry LW, Ferenz C. Increased prevalence of ventricular septal defect: epidemic or improved diagnosis. Pediatrics, 1989;83:200‐3

Incidencia de las cardiopatías congénitas

Incidencia y distribución de las cardiopatías congénitas

• Incidencia Prenatal:

–Malformación congénita más frecuente (HLHS)

–Presente en 26 a 50 % de enfermedades cromosómicas y/o genéticas

–10% Tasa de abortos espontáneos


IMPACTO del DIAGNOSTICO PRENATALIMPACTO del DIAGNOSTICO PRENATAL

A su vez los defectos cardíacos con o sin

anomalías cromosómicas asociadas

representan la primer causa de abortos

por defectos congénitos, por lo que se

estima que la incidencia de cardiopatías

en el feto podría llegar a ser 5 veces

mayor.Hoffman JIE: Incidence of congenial heart desease. II: Prenatal incedence. Pediatr Cardiol 1995:16: 155-165.

Pacientes y métodos

• Estudio de cohorte, observacional, prospectivo.

• Entre Marzo 2003 y Agosto 2006 se incluyeron 146 fetos con diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita.

• Los pacientes fueron detectados por tamizaje ecográfico entre la semana 20 y 25 de edad gestacional, o por derivación de otros centros

CC aisladas y asociadas con malformaciones extracardíacas

Pacientes y métodos

• Fueron divididos en dos grupos: – Grupo A: Cardiopatía congénita aislada

– Grupo B: Cardiopatía congénita asociada a otra anomalía extracardíaca mayor, síndrome genético o alteración cromosómica conocida.

• Los pacientes fueron seguidos hasta su alta o muerte.

CC congénitas aisladas y asociadas con malformaciones extracardíacas

Resultados: Grupo A (n=111)

6%

18%

76%

MortalidadNeonatal

MortalidadFetal

Vivos

Resultados: Grupo B (n=35)

11%

49%40%

MortalidadFetal

MortalidadNeonatal Vivos

Kaplan‐Meier Log R 0,0011Función de Sobrevida

Edad Gestacional y post menstrual (Sem)

55504540353025

Sobr

evid

a ac

umul

ada

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

GRUPO

CC aislada

A-censored

CC asociada

B-censored

Hidrocefalia 12%

Agenesia de C.Calloso 15%

Sind. Meckel‐Gruber 14%

Polidactilia 40%

Artrogrifosis 30%

Escoliosis

ECOCARDIOGRAMA FETALMALFORMACIÓN ASOCIADA A CARDIOPATIA

ECOCARDIOGRAMA FETALMALFORMACIÓN ASOCIADA A CARDIOPATIA

ECOCARDIOGRAMA FETALMALFORMACIMALFORMACIÓÓN ASOCIADA A CARDIOPATIAN ASOCIADA A CARDIOPATIA

Onfalocele 30%

Gastroskisis 5%

Fístula Traqueo‐esofágica 33%

Atresia de esófago 30%

Ano imperforado 11%

Anomalía ano‐rectal 22%

Atresia duodenal 17%


Ureterocele

Agenesia renal bilat. 43%

Agenesia renal unilat 17%

Riñón en herradura 40%


Hernia Diafragmatica 15%Hernia Diafragmatica 15%



• Ahora si: Incidencia en Recién Nacidos Vivos:


Distribución de cardiopatía congénita

• En el feto:– SCIH

– CIV

– Coa Ao

En la infancia:

CIV

CIA

EP

• En el adulto:– CIA

– CIV

• Mortalidad por CC en < de 1 año: 1/3 de las muertes por anomalías congénitas y alrededor de 1/10 de todas las muertes en ese periodo de la vida

Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Com‐munity Health, 2000;54:660‐6

PROGRAMA NACIONAL DE CARDIOPATIAS CONGENITASUN DESAFIO PERINATAL

La mortalidad infantil en el 2006,alcanzo el 12,9‰

La mortalidad infantil debido a CC sigue siendo una de las mortalidades más duras y difíciles de reducir.

Cerca de 3.500 niños requieren cirugía antes del primer año de vida y 1.100 mueren sin tratamiento quirúrgico;

Dos terceras partes son solucionables con oportuno diagnóstico y tratamiento.

PROVINCIA0 N* CC total

CABA 810

Buenos Aires 2800

Catamarca 72

Córdoba 580

Corrientes 200

Chaco 219

Chubut 98

Entre Ríos 215

Formosa 122

Jujuy 129

La Pampa 55

La Rioja 65

Mendoza 348

Misiones 250

Neuquén 115

Rió Negro 118

Salta 282

San Juan 144

San Luis 84

Santa Cruz 56

Santa Fe 548

Santiago del Estero 177

T. del Fuego 26

Tucumán 300

Total 7813

Programa Nacional de Cardiopatías CongénitasEPIDEMIOLOGIA – Incidencia / RN vivos/Pobl elegible

PROVINCIA N* CC QX PENDCapital Federal 284

BS AS 980

Catamarca 25

Córdoba 203

Corrientes 70

Chaco 80

Chubut 34

Entre Ríos 72

Formosa 43

Jujuy 45

La Pampa 19

La Rioja 23

Mendoza 122

Misiones 88

Neuquén 40

Río Negro 41

Salta 99

San Juan 50

San Luis 30

Santa Cruz 19

Santa Fe 192

Santiago del Estero 62

T. del Fuego 9

Tucumán 110

Programa Nacional de Cardiopatías CongénitasCardiopatías Congénitas Centros de Referencia NacionalesIns. Cardiológica

(Corrientes)

Hosp. De Niño JesúsHosp. De Niños Salta

Niños ( Tucumán)Hosp. de Niños (Córdoba)

Hosp. Notti

SURHosp Castro Rendón

(Neuquen)

Hosp Vilela ‐Alasia(Rosario‐Santa Fe)

NOA

NEA

CENTRO

CUYO

Ciudad de Bs.As.

Hosp.GarrahanHHosp.Gutierrezosp.Elizalde

Prov. de Bs.As.

Hosp Prof A. Posadas Hosp Sor María Ludovica(La Plata)Hosp Dr Tetamanti (Mar del Plata)Hosp Abete (Malvinas Argentinas)

PROGRAMA NACIONAL DE CARDIOPATIAS CONGENITASUN DESAFIO PERINATAL

Año Tasa de mortalidad infantil

2003 16,16

2004 15,18

2005 15,18

2006 14,73

2007 12,29

2008 11,78

2009 11,44

2010 11,11

2011 10,81


Cardiopatías congénitas del adulto

• Argentina: nacen 7.900 niños con CC/año• 70% requieren tto. Qx. antes del año de

vida• 90% de pacientes op. alcanzarán la edad

adulta• Las Cx en su mayoría no son “curativas”

sino reparadoras• Requerirán control cardiológico y

reintervenciones a lo largo de su vida

Htal. J.P.Garrahan / Argerich

1987 ‐ 2011

CIA30%

Fallot (op)10%DAP

10%CIV10%

OTROS40%

CardiopatCardiopatíías congas congéénitas del adultonitas del adulto

Cardiopatías congénitas del adulto

Pacientes con cardiopatía

65% no operados 35% operados‐ CIA ‐ Estenosis Sub Ao‐ Ebstein ‐ CIV‐ CIV + IAo ‐ Fallot‐ Ductus ‐ Ross‐ LTGV ‐ TGV‐ Sme. Eisenmenguer ‐ Fontan

20% de reintervención(X:

15ª)

Incidencia Distribución

• Los defectos congénitos del corazón= representan un grupo heterogéneo de trastornos causados por anomalías cromosómicas, trastornos mendelianos, exposición a agentes teratogénicos, y mecanismos etiológicos desconocidos (modelo multifactorial?).

• Mecanismos fisiopatológicos:

– Morfogénesis cardíaca: primeros 40 días de vida!

– Maduración se completa en la vida adulta (?)

– Clasificación fisiopatogénica de Clark • Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital

cardiovascular malformations revisited. Semin Perinatol. 1996 Dec;20(6):465‐72.

Incidencia Distribución

Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin Perinatol. 1996 Dec;20(6):465‐72.

Conotruncal septation defects

•Increased mitral aortic separation (a clinically silent, forme fruste)

•Subarterial, type I ventricular septal defect

•Double‐outlet right ventricle

•Tetralogy of Fallot

•Pulmonary atresia with VSD

• Aorticopulmonary window

•Truncus arteriosus communis

Abnormal conotruncal cushion position•Transposition of the great arteries (‐d)

Pharyngeal arch defects•Interrupted aortic arch type B•Double aortic arch•Right aortic arch with mirror image branching

Group I. Ectomesenchymal tissue migration abnormalities

Group II. Abnormal intracardiac blood flow

Perimembranous ventricular septal defect

Left heart defects•Bicuspid aortic valve•Aortic valve stenosis•Coarctafion of the aorta•Interrupted aortic arch type A•Hypoplastic left heart, aortic atresia/mitral atresia

Right heart defects•Bicuspid pulmonary valve•Secundum atrial septal defect•Pulmonary valve stenosis•Pulmonary valve atresia with intact ventricular septum



Group III. Cell death abnormalities

Muscular ventricular septal defectEbstein's malformation of the tricuspid valve

Group IV. Extracellular matrix abnormalities

Endocardial cushion defects•Ostium primum atrial septal defect•Type III, inflow ventricular septal defect•Atrioventricular canal defect

Dysplastic pulmonary or aortic valve

Group V. Abnormal targeted growth

Anomalous pulmonary venous return•Partial anomalous pulmonary venous return•Total anomalous pulmonary venous return•Cor triatriatum

Group VI. Abnormal situs and looping•Heterotaxia•L‐loop


ETIOLOGIA

• La etiología se desconoce en la > de las ocasiones. Alrededor de un 10 % de los casos se asocian a anomalías cromosómicas visibles con técnicas convencionales , si se incluyen las microdelecciones (22q11), la proporción aumenta al 25 %

• Ferenz C, Neill CA, Boughman JA, Rubin JD, Brenner JI, Perry LW. Congenital cardiovascular malformations associated with cromosomal abnormalities: an epidemiologic study. J Pediatr, 1998;114:79‐86

Cromosomopatía e Incidencia de CC lesiones más comunes

• Visibles con técnicas convencionales • Trisomía 21 (S. de Down) 50 % CAVC, CIV, CIA • Trisomía 13 (S. de Pattau) > 90% CIV, DAP, Valvulopatías • Trisomía 18 (S. de Edwards) > 90 % CIV, DAP, Valvulopatías • 45 X0 (S. de Turner) 25 % CoAo, EP, EA, Otras • 4p‐ ((S. de Wolff) 40 % CIV, CIA, DAP • 13q‐ 50 % CIV • 18q‐ 50 % CIV, CIA • 5p‐ (Cri du chat) 25 % DAP • Síndromes de microdelección • 22q11 (CATCH‐22) 75 % Malformaciones Troncoconales • 12q22 (Noonan) > 50 EP, Miocard. Hipertrófica • 7q11.23 (Villiams‐Beuren) 75% EA Supra., EP Perif. • 12q (Holt‐Oram) 75 % CIA, CIV, Trastornos conducción • 20p (Alagille) 85 % EP, TF

ETIOLOGIA

• 2‐3 % pueden ser causadas por factores am‐bientales, enfermedades maternas o por teratógenos. La > parte (80‐85 %), tiene un origen genético, mendeliano o multifactorial

Wilson PD, Loffredo CA, Correa‐Villaseñor A, Ferenz C. Attributable fraction for cardiac malformations. Am J Epidemiol, 1998;148:414:23

ETIOLOGIA

• Tradicionalmente se admite que más del 90 % se deben a herencia poligénica multifactorial. Según este modelo, la causa de las CC se debe a la concurrencia de factores genéticos y am‐bientales

Sanchez Cascos A. The recurrence risk in congenital heart disease. Eur J Cardiol, 1978;7:197‐210

ETIOLOGIA

• La malformación se expresaría cuando el efecto aditivo de varios genes predisponentes (herencia poligénica) excediera un umbral; a su vez, el umbral podría modificarse por el efecto de teratógenos ambientales

ETIOLOGIA

• Algunas miocardiopatías se deben a mutaciones en el ADN mitocondrial, heredándose exclusivamente de la madre

Marín Garcia J, Goldenthal MJ, Anantakrishnan R, Pierpont ME, Fricker FJ, Lipshultz SE, Perez Atayde A. Specific mitochon‐drial DNA deletions in idiopat‐hic dilated cardiomyopathy. Cardiovasc Res, 1996;31:306‐13

ETIOLOGIA

• Para complicar más las cosas, las mutaciones de un mismo gen pueden causar cardiopatías diferentes y, por el contrario, la misma cardiopatía puede tener su origen en diferentes genes

Antecedentes familiares

• El riesgo de recurrencia con un hijo

afectado es de 3%.

• Si la madre es la afectada, el riesgo es de

aproximadamete 10%, y si el afectado es el

padre, el riesgo es menor cercano al 2 %

Causas maternas

RECURRENCIA DEL RIESGO DE C.C.RECURRENCIA DEL RIESGO DE C.C.

Card.Cong. CIA CAo TrA CIV EP T.F Cav EAo

Madre afec %

4 4 5 6 6 7.5 14 15

Padre afec %

1.5 2 2 1 2 1.5 1 3

Hermano Afec. %

2.5 2 1 3 2 2.5 2 2

IMPACTO del DIAGNOSTICO PRENATALIMPACTO del DIAGNOSTICO PRENATALDiabetes insulino‐dependiente

• Riesgo 4‐5 veces mayor de tener un hijo con una

cardiopatía congénita

• El riesgo es menor en las pacientes controladas

adecuadamente y con valores bajos de hemoglobina

glicosilada

• La DBT gestacional también presenta un riesgo

aumentado de CC

Reece EA, Hobbins JC: Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv. 1986 Jun;41(6):325-35.

Hipertrofia severa del miocardio fetal(12 mm a las 35 semanas) en un embarazo de

madre con DBT gestacional mal controlada

Lupus eritematoso sistémico

Autoanticuerpos IgG anti Ro y anti La

cruzan la placenta y se unen a antígenos

del sistema de conducción cardíaco

bloqueo A‐V / fibroelastosis

subendocárdica.


Agentes Infecciosos

rubeolatoxoplasmosis

CMVcoxsackie B

paperasparvovirus

HIV

Causas Maternas ‐Agentes Infecciosos

Agentes teratogénicos

alcohol

anticonvulsivantes

antineoplásicos

ácido retinoico

litio

talidomida

Agentes TeratógenosAgentes Teratógenos

Hipoplasia de C. Derechas

Ebstein

Atresia Tricuspidea

Litio 10%

Agentes TeratogénicosAgentes Teratogénicos

TransposiciTransposicióón de Grandes Vasosn de Grandes Vasos

Trimetadiona 30%

Diabetes 5%

Factores de riesgo

Pocos demostraron ser estadPocos demostraron ser estadíísticamente sticamente significativossignificativos


CCC Y EMBARAZOS DE "RIESGO"

18%

82%

EMBARAZO DEALTO RIESGO

EMBARAZO DEBAJO RIESGO


IMPORTANCIAIMPORTANCIA

•Identificar pacientes con Factores de Riesgo:

buscar CC!

Epidemiología de las cardiopatías congénitas

IMPORTANCIA

•Investigación=

–Clínica: nuevos factores de riesgo?

–Básica: identificar mecanismos fisiopatológicos subyacentes!!!


IMPORTANCIA

•Utilidad=–Mejorar Tasa de Detección

diagnóstico‐tratamiento Oportunos mejorar Pronóstico!

Morbimortalidad

–Prevención (ej. Control metabólico DBT, Acido folico)…………..


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