Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014labclin2014.pacifico-meetings.com/images/site/PDFLabclin... · 2014. 11. 10. · – Acido carbónico: CO 2 disuelto, se valora como

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Curso Precongreso.

Equilibrio ácido base

Interpretación de gasometrías: casos prácticos

Mar Muñoz Pérez

Hospital Severo Ochoa


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Influencia de los factores externos al paciente

Lo básico

Compensaciones

Modos de interpretar

Casos


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

• Los procedimientos de obtención y análisis de la

muestra deben seguir las recomendaciones de la

“lex artis” para cada procedimiento.

• Bibliografía (recomendaciones de IFCC, SEQC, etc)

Si la muestra no es buena……..

la interpretación no puede serlo.


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Fase Preanalítica

Mala extracción

Tiempo transcurrido hasta el análisis

Fase Analítica

Mal manejo de la muestra

Mal control del equipo de medida


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

La pO2 refleja la capacidad de aparato respiratorio para oxigenar la sangre

Hipoxemia: < 80 mm Hg (Muy grave: <45 mm Hg)

La Saturación de Hb con pO2 >60 mmHg, debe ser > 90%: contenido arterial

de O2 adecuado.. (ctO2).

Gradiente alveolo-arterial: Indica eficacia del alveolo como intercambiador

de O2 . Aumenta ante enfermedades pulmonares que modifiquen el

intercambio.

Válido para Fi O2 < 40%; si superior, usar P/F ratio (p O2 / Fi O2 ).

Lactato: Ante fallo de oxigenación, aumenta antes de que se refleje en pH


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Movimiento cíclico del aparato respiratorio que permite que un

volumen determinado de aire entre y salga de los pulmones

proporcionando O2 y eliminando CO2 (intercambio gaseoso)

La disminución de la ventilación alveolar aumenta pCO2: hipercapnia

(> 45 mmHg)

•Gradiente alveolo-arterial normal: hipoventilación global

•Gradiente alto: alteración del intercambio pulmonar (desequilibrio

ventilación-perfusión, difusión…)

El aumento de la ventilación alveolar disminuye pCO2: hipocapnia

(<35 mmHg)

La medida de pCO2 es básica para ver si existe suficiencia

ventilatoria


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Aumento de un producto

o descenso en el lado contrario

Desplazamiento

Desplazamiento

Aumento de un producto

o descenso en el lado contrario


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácido-base en la clínica.

Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

[HCO3

-] (20) (Metabólico/Riñón)

pH (7.4)=pK+ log ----------------- -------

*0.03x pCO2 (1) (Pulmón)

pK=Constante de disociación (6,105)

* [H2CO3]

Si se mantiene el pH en 7.4, la relación HCO3- /H2CO3, siempre es 20/1

pH y pCO2 (medidos) y HCO3- (calculado)

permiten clasificar clínicamente al paciente

Al interpretar se recomienda basarse en parámetros medidos


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

ctCO2 es la suma de H2CO3 y HCO3- en mmol/L; indica el tamaño

del buffer bicarbonato-ácido carbónico:

– Acido carbónico: CO2 disuelto, se valora como pCO2

(mmHg), o como ácido carbónico (mmol/L= pCO2 x 0.03).

Es decir, un 1 mmol/ de ácido carbónico correspondería a

una pCO2 de 33,3 mmHg.

– Bicarbonato (mmol/L)


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Acidosis láctica (acidosis metabólica).

Aumento H+ ( pH): 7.20

HCO3- : 12 mmol/L (por consumo)

H2CO3: 1 mmol/L (pCO2: 33 mm Hg)

ctCO2: 13 mmol/L (12+1)

pH ctCO2


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Hipoventilación (acidosis respiratoria).

Aumento H+ ( pH): 7.20

Exceso de pCO2 : 80 mm Hg

(2,4mmol/L de H2CO3)

HCO3-: 28.8 mmol/L (12 x 2,4)

ctCO2: 31.2 mmol/L (28.8+2.4)

pH ctCO2


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácido-base en la clínica. Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Acidemia/Alcalemia

Alteración de la concentración de H+

Acidosis/Alcalosis

Cuadro clínico subyacente que

puede conducir a la alteración de H+


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

• Acidemia- acidosis

• Respiratoria

• Metabólica

• Alcalemia-alcalosis

• Respiratorio

• Metabólica

• Cuadros mixtos

pH pCO2 HCO3- ctCO2

(N) ©

(N) ©

(N) ©

(N) ©

N: normal ©: compensación

No se sobrecompensa: frontera 7.4


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Para calcular, consideramos “normal”:

•pCO2: 40 mm Hg

•Bicarbonato: 25 mmol/L


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

¿Nomogramas?: No dan más información que la de los

datos en los que se basan

El diagnóstico debe basarse en las variables medidas,

no en las obtenidas secundariamente (pH, pCO2…)

Estas variables deben valorarse en el contexto clínico,

especialmente trastornos mixtos

Lo más simple: relación H+ : pCO2 (lineal;inversa con

pH). HCO3- no varía independientemente de ambas.


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Obtenido de: New Human Physiology |

Paulev-Zubieta 2nd Edition The Acid-Base Balance and Disorders

http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter17.html


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Acidosis respiratoria: Hipoventilación (con hipoxemia o no)

Alcalosis respiratoria: Hiperventilación (con hipoxemia o no)

Acidosis metabólica: Diarrea

Cetoacidosis diabética

Acidosis láctica

Insuficiencia renal

Intoxicaciones

Alcalosis metabólica: Vómitos, aspiración nasogástrica…

Alcalosis por diuréticos

Hipopotasemia


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

http://www.prognosis.org/abg/arterial_blood_gas_calculator.php

http://www.manualsweb.com/abg.htm

http://www.anaesthesiamcq.cpm/AcidBaseBook/ab9_6.php

http://www.medscape.com/viewarticle/763010_6

http://www.proprofs.com/quiz-school/story.php?title=arterial-blood-gas-quiz


http://www.prognosis.org/abg/arterial_blood_gas_calculator.php

http://manualsweb.com/abg.htm

http://anaesthesiamcq.cpm/AcidBaseBook/ab9_6.php

http://medscape.com/viewarticle/763010_6










Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

1. Valorar calidad de la muestra

2. Qué información podemos obtener en función del

tipo de muestra:

a) Arterial

b) Venosa

c) Capilar

3. Pensar en qué alteración es más probable en

base a pH, pCO2, HCO3- , ctCO2, E. bases..

4. Valorar la compensación en función de lo anterior:

es adecuada, excesiva, desproporcionada?.

5. Si no coincide, replantear la hipótesis


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

1. Ver pH (frontera 7.4)

2. ctCO2 / pCO2 /HCO3-

(frontera:26 ; 40;25)

1. Aumento/descenso en la

misma dirección

2. Aumentos/descensos

contrarios

3. Muestra arterial

a. pO2 ; saturación; ctO2;

Gradiente A-a; p50

b. pCO2: ventilación

4. Bicarbonato actual,

estándar y exceso de base.

-Hipoxia, Insuficiencia respiratoria

-Ventilación

“Loquesea” metabólico

“Loquesea” respiratorio


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Modo 1: con ctCO2.. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

1- pH Acidosis Alcalosis

-Movimientos de pCO2 son rápidos

-Útil en trastornos simples

Modo 2: clásico…

2-pCO2 Misma dirección- Metabólico Contraria dirección- Respiratorio

pH+ pCO2 ó pH+ pCO2 pH+ pCO2 ó pH+ pCO2

3- Exceso de base (valora indirectamente HCO3-)

si es claramente

Negativa: Acidosis metabólica Positiva: Alcalosis metabólica


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

1-Ver información clínica disponible

2-Qué pienso que es (pH,pCO2, bicarbonato, EB /(ctCO2)…)

Misma dirección- Metabólico Contraria dirección- Respiratorio

pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2) pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2)

pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2) pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2)

3- Valorar grado de compensación, según nuestra hipótesis.

4- Si la compensación es muy marcadamente reducida o aumentada, pensar en

trastornos mixtos (se precisan datos clínicos)

5- Si no coincide con nuestra hipótesis, nos la replanteamos.

6- Valorar otros datos disponibles (glucosa, lactato, anión GAP en acidosis

metabólicas, Cl en orina en alcalosis metabólicas, etc.)


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Ejemplo

1-Información clínica disponible

2-Qué pienso que es

3-Compensación

Gasometría venosa

pH: 7.460

pCO2: 29.7 mmHg

pO2: 32.7 mm Hg

HCO3-act 20.6 mmol/L

BE(B) -2.1 mmol/L

ctCO2 21.6 mmol/L


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

pH: 7.460 22 de marzo

pCO2: 29.7 mmHg

pO2: 32.7 mm Hg


BE(B) -2.1 mmol/L

ctCO2 21.6 mmol/L

1-Datos clínicos. Mujer de 72 años. Ingreso 17 marzo por dolor abdominal.

2-Qué veo

Modo 1: ↑ pH ↓ ctCO2: alcalosis respiratoria

Modo 2: ↓pCO2, ↓ HCO3- ↑ pH: alcalosis respiratoria

pH: 7.574 20 de marzo

pCO2: 26 mmHg

pO2: 29 mm Hg


BE(B) 2.9 mmol/L

ctCO2 24.5 mmol/L

3- Compensación esperada. Alteración base: descenso de 10.3 mmHg pCO2

Aguda: ↓ 2.5 mmol/L HCO3- por cada 10 mmHg ↓ pCO2 → 2.5 → 22.5 mmol/L

Crónica: ↓ 4.5 mmol/L HCO3- por cada 10 mmHg ↓ pCO2 → 4.6 →20.4 mmol/L

ALCALOSIS RESPIRATORIA MANTENIDA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

pH: 7.412 ARTERIAL

pCO2: 65.8 mmHg

pO2: 74.4 mm Hg

HCO3-act 41 mmol/L

BE(B) 13.9 mmol/L

ctCO2 43 mmol/L

ctO2 14.8 mL/dL

sO2 96 %

1-Datos clínicos. Varón de 75 años

Antecedentes de asma y neumonías

Tto diurérico

2-Qué veo

Modo 1: pH N(↑); ↑ ctCO2 : Alcalosis metabólica compensada

Modo 2: ↑ pCO2, ↑ HCO3- ↑ pH N(↑): Alcalosis metabólica compensada

3- Compensación esperada. Alteración base: aumento 16 mmol/L HCO3-

Compensación: aumento de 0.8 mm Hg pCO2 por cada mmol de aumento de

HCO3-: 0.8 x 16= 12.8 pCO2 esperada: 40+12.8: 52.8 mm Hg

pCO2 real: 65.8 mm Hg (también existe acidosis respiratoria)

Alcalosis metabólica compensada

(+ Acidosis respiratoria)

Otro ejemplo: ¿y si me equivoco? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

pH: 7.412 ARTERIAL

pCO2: 65.8 mmHg

pO2: 74.4 mm Hg

HCO3-act 41 mmol/L

BE(B) 13.9 mmol/L

ctCO2 43 mmol/L

ctO2 14.8 mL/dL

sO2 96 %

Compensación esperada. Alteración base: aumento 26 mm de Hg de pCO2

Acidosis Crónica: Aumento de 3 mmol de HCO3-, por cada 10 mm Hg pCO2 que aumente

(25 +7.8= 32.8)

HCO3- esperado 32,8 mmol/L; HCO3

- real: 41 mmol/L

Hay 7 mmol de HCO3- no justificados

Ante esta gasometría un clínico la

catalogó como acidosis

respiratoria crónica por la

presencia de hipercapnia e

hipoxemia.

Si se trata de una acidosis respiratoria crónica, existe, además, un cuadro de alcalosis

metabólica asociada: posible trastorno mixto,

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA+ALCALOSIS METABOLICA

¿Qué pasa si me equivoco?..... Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 1

GASOMETRIA Arterial

pH 7,365

pCO2 53,5 mm Hg

pO2 60,4 mmHg

HCO3- act 29,9 mmol/L

HCO3- std 27,4 mmol/L

EB 3,5 mmol/L

ctCO2 31,5 mmol/L

ctO2 15 mL/L

pO2(A-a) 13 mm Hg

sO2 91 %

Fi O2 21 %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2

Diagnostico Neumonía

Edad 68

Sexo mujer

• Modo 2 (pH, pCO2)

pH pCO2 HCO3- act

• Compensación

AGUDA HCO3- 1,4 mmol →26,4

CRÓNICA HCO3- 4,2 mmol → 29.4

Juicio : Acidosis respiratoria comp.


Juicio final: Acidosis respiratoria crónica

• ALTERACION BASE: Aumento de 14 mm Hg pCO2

Valor medido

29,9 mmol/L


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 2

GASOMETRIA Venosa

pH 7,502

pCO2 53 mm Hg

pO2 38,74 mmHg


HCO3- std 39 mmol/L

EB 15,7 mmol/L

ctCO2 42,2 mmol/L

ctO2 NV mL/L

pO2(A-a) NV mm Hg

sO2 NV %

Fi O2 21 %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2

Diagnostico Colecistectomía

por ColangioCa

Edad 78

Sexo mujer


pH pCO2 HCO3- act

• Compensación

pCO2 (0,8 x16,5 mm Hg)

→ 12,5+40= 52,5 mm Hg

Juicio : Alcalosis metabólica

Juicio : Alcalosis metabólica

Juicio final: Alcalosis metabólica

• ALTERACION BASE: de 16,5 mmol/L HCO3-

Valor medido

53 mm Hg

Aspiración nasogástrica


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 3

GASOMETRIA Arterial

pH 6,809

pCO2 13,5 mm Hg

pO2 149 mmHg



EB -30,8 mmol/L

ctCO2 2,5 mmol/L

ctO2 14,5 mL/L

pO2(A-a) NV mm Hg

sO2 97 %

Fi O2 No inf. %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2

Diagnostico Mareo, síncope

Edad 77

Sexo hombre


pH pCO2 HCO3- act

• Compensación

pCO2 (1 mm Hg por mmol HCO3- )

23 mm Hg → (40-23) 17 mm Hg

Juicio : Acidosis metabólica


Juicio final: Acidosis metabólica

• ALTERACION BASE: de 32,3 mmol/L HCO3-

Valor medido

13.5 mm Hg

¿?

Cetoacidosis + acidosis láctica

Lactato: 8,5 mmol/L; glucemia: 798 mg/dL

¿Hiperventivación? ¿Kussmaul?


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 4

GASOMETRIA Arterial

pH 7,573

pCO2 25,7 mm Hg

pO2 76 mmHg


HCO3- std 27 mmol/L

EB 2,6 mmol/L

ctCO2 24 mmol/L

ctO2 19,2 mL/L

pO2(A-a) 31 mm Hg

sO2 97 %

Fi O2 21 %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2 N-

Diagnostico Disnea

Edad 79

Sexo mujer


pH pCO2 N- HCO3- act N-

• Compensación


CRÓNICA HCO3- 6,4 mmol → 18,6

Juicio : Alcalosis respiratoria

Juicio : Alcalosis respiratoria

Juicio final: Alcalosis respiratoria aguda

Antecedentes de asma ¿Ansiedad ?

• ALTERACION BASE: Descenso de 14,3 mm Hg pCO2

Valor medido

23 mmol/L

Crisis asmática (hipoxemia)


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 5

GASOMETRIA Venosa

pH 7,189

pCO2 17,3 mm Hg

pO2 124 mmHg



EB -19,6 mmol/L

ctCO2 7 mmol/L

ctO2 NV mL/L

pO2(A-a) NV mm Hg

sO2 NV %

Fi O2 Desc %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2

Diagnostico Emergencia

Edad 63

Sexo mujer


pH pCO2 HCO3- act

• Compensación

pCO2 18,4 mm Hg → 21,6 mm Hg



Juicio final: Acidosis metabólica

• ALTERACION BASE: Pérdida de 18,6 mmol/L HCO3-

Valor medido

17,3 mm Hg

¿Hiperventilación? Lactato: 11,6 mmol/L

Shock distributivo por aneurisma disecante


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Caso 6

GASOMETRIA Venosa

pH 7,389

pCO2 68,1 mm Hg

pO2 49,8 mmHg



EB 12,3 mmol/L

ctCO2 42,3 mmol/L

ctO2 NV mL/L

pO2(A-a) NV mm Hg

sO2 NV %

Fi O2 21 %

• Modo 1 (ctCO2)

pH ctCO2

Diagnostico EPOC+Neumonía

Edad 69

Sexo Hombre


pH pCO2 HCO3- act

• Compensación


CRÓNICA HCO3- 8,4 mmol → 33,4



Juicio final: Acidosis respiratoria crónica + alcalosis

metabólica (tto diurético)

• ALTERACION BASE: Aumento de 28 mm Hg pCO2

Valor medido

40,2 mmol/L

Nos “sobran” 7 mmol/ de HCO3-


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

1-Datos clínicos.

Varón de 68 años ingresado en UCI por pancreatitis aguda grave. Inicialmente presenta

alcalosis metabólica. Se le administran inhibidores de la bomba de protones.

2-Consulta al laboratorio.

Por la aspiración se obtiene un líquido de color oscuro de contenido gástrico, al que se ha

medido pH en planta con tira de orina: pH:8.

En los últimos días, el paciente presenta una acidosis metabólica. ¿Por qué?

3-Pruebas.

Se confirma la presencia de pH muy alcalino en el líquido (≥ 8)

Se mide bilirrubina en el líquido: 15 mg/dL

INFORME: Posible reflujo de contenido duodenal, rico en bilis y líquido pancreático a cámara

gástrica. La aspiración de este líquido (rico en bicarbonato), unido a la inhibición de la bomba

de protones supone una pérdida de bicarbonato importante que puede justificar la presencia

de ACIDOSIS METABÓLICA.


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

Habrá que

intentarlo…


Equilib

rio á

cid

o b

ase

Curso precongreso

[email protected]

Retiro

Madrid,

vista por

Mingote


Documents

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014labclin2014.pacifico-meetings.com/images/site/PDFLabclin... · 2014. 11. 10. · – Acido carbónico: CO 2 disuelto, se valora como