Consejería de Sanidad y Consumo

Consejería de Educación, Formación y Empleo

Joaquín Ruiz Riquelme

Psiquiatra. USMIJ

CSM Caravaca de la Cruz

Eva Imbernón Pardo. Psiquiatra. USMIJ.

CSM Molina de Segura.

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO

Equipo de Orientación

Pediatra

CENTRO DE SALUD MENTAL

Fase de valoración (psiquiatra o psicólogo)

HISTORIA CLINICA

I. Datos de filiaciónII. Motivo de la consulta. Enfermedad actualIII. EnfermedadIV. Antecedentes personalesV. Carácter, conducta y relaciones interpersonalesVI. EscolaridadVII. Antecedentes familiaresVIII. Exploraciones realizadasIX. Entrevista con el niñoX. Orientaciones terapéuticas

I. Datos de filiación• Datos personales

• Institución o profesional que remite al niño: Pediatra y el EOEP

II. Motivo de Consulta. Enfermedad actual.

- Motivación alegada- Fecha de comienzo y síntomas iniciales - Descripción de la sintomatología actual y actitud de

los padres ante el problema. - ¿Qué hacen los padres para solucionar el problema?- ¿Qué sabe el niño de la consulta?- Exploraciones y tratamientos previos- Actitud de los padres y comportamiento general

durante la entrevista- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

III. Enfermedad• Data, síntomas iniciales (circunstancias biográficas)

• Aparición cronológica de los síntomas. Evolución

• Estado actual (descripción de los síntomas actuales)

• Exploraciones y tratamientos realizados previamente

a esta consulta

IV. Antecedentes Personales • Embarazo

• Parto

• Periodo Neonatal

• Desarrollo psicomotor

• Lenguaje

• Control esfínteres

• Alimentación

• Aseo Vestido

• Sueño

• Salud de la infancia

• Embarazo: hiperemesis gravídica en primer trimestre, tabaco (2-3 cigarrillos al día)

• Parto: 39 semanas. Eutócico. APGAR 9/10. • P. Neonatal: sin incidencias.

• Desarrollo psicomotor: marcha 12 meses, gateo previo.• Lenguaje: sin incidencias

• Control esfínteres: adecuado a su edad.

• Alimentación: adecuada. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedos.

• Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no

pérdida conocimiento. • Lateralidad: diestro.

V. Carácter, conducta y relaciones interpersonales

• Carácter: triste, serio, pesimista, hablador, cariñoso, mimoso, obediente, sumiso, tímido, impulsivo, agresivo, rabietas, nervioso, …

• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc.

• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, TV, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares

• Inquieto, desordenado, infantil, se frustra fácilmente, a veces irritable.

• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.

• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas.

• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente.

• Fútbol, TV, videoconsola. No actividades extraescolares.

VI. Escolaridad• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de

aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones

interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar, exploraciones psicopedagógicas realizadas.

• Nombre del tutor.

• No acudió a guardería.• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación,

muy movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria• Dificultades:

- Irreflexivo, muy activo, interrumpe clase. - No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.- Precisa ayuda deberes, o no hace.- Bajo rendimiento.- Problemas compañeros aula y recreo.

VII. Antecedentes familiares • Descripción de padres y hermanos. Dinámica

familiar.• Enfermedades familiares: psicológicas,

psiquiátricas o neurológicas• Otras enfermedades familiares de interés• Árbol genealógico

• Padre: 33 años. Agricultor. Estudios primarios.

• Madre: 32 años. Agricultura. Estudios primarios.

Depresión hace 1 año.

• Hermana: 5 años. Educación Infantil

• Familia extensa: abuelos y tía.

• No modelo autoridad, no distribución roles,

inconsistentes en normas.

VIII. Exploraciones realizadas:• Biológicas• Neurológicas• Psicológicas• Psicopedagógicas y sociales

IX. Entrevista con el niño

Exploración psicopatológica :

- Cognitivamente : Atención disminuida, baja autoestima, no valoración de la consecuencia de los actos, dificultades expresión de emociones, de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar, imaginar el futuro, retraso en el aprendizaje.

- Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad , baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad

- A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con padres profesores y compañeros.

• Grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas, si se relaciona con alguna situación, y que relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros.

• Evaluación cognitiva si procede.

• Escalas de evaluación padres y profesores si procede.

Exploraciones complementarias:- EEG: para descartar trazados epilépticos

- ECG: tensión arterial y frecuencia cardiaca. Si hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas

- Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones reseñadas anteriormente.

• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial y la comorbilidad con otras entidades nosológicas.

• Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH.

Diagnóstico DiferencialTrastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que

ocasiona un trastorno del aprendizaje

2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor irritabilidad, déficit concentración)

3. Trastornos neurológicos:

– Epilepsias (ausencias)

– Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC

– Procesos expansivos, neurodegenerativos

– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette

4. Trastornos tiroideos

5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco,

Pb, cannabis, anfetaminas

6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital

– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia)

– Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner

Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos

Trastornos emocionales, afectivos, conductuales

- Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático

Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación

inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural

Trastornos psiquiátricos:- Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno disocial.

- Trastorno del aprendizaje: lectura,..etc.

- Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar.

- Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar,

fobia social, trastorno por estrés postraumático.

- Trastornos de tics o Gilles de la Tourette.

- Retraso mental.

- Trastorno Generalizado del Desarrollo.

- Abuso de sustancias.

Comorbilidad:- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante,

trastorno de la conducta.- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación,

fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.

- Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar.

- Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

DificultadesDificultades escolares escolares

DificultadesDificultades familiares familiares

Dificultades Dificultades personalespersonales

DificultadesDificultades afectivas afectivas

100%?100%?

TicTicss

Trastorno Trastorno del ánimodel ánimo

Trastorno Trastorno de conductade conducta

Trastorno de Trastorno de ansiedadansiedad

40%40%

34%34%14%14%

11%11%4%4%

3131%%

TDAH TDAH aisladoaislado

TrastornoTrastornooposicionista oposicionista

desafiantedesafiante

Explicaciones alternativas:

• Deficiente escolarización• Pobre motivación• Forma de estudio inadecuada• Problemas emocionales• Diferencias culturales y de lenguaje

 

.

Se confirma el Diagnóstico de TDAH

Se le informa a los padres y se le explica al niño.

X. Orientaciones

terapéuticas : • Tratamiento farmacológico• Orientación familiar.• Psicoeducación de los padres.• Psicológico:

• Cognitivo conductual

• Entrenamiento en habilidades sociales.  

Tratamiento farmacológico:

• Metilfenidato: Rubifen®, Concerta®, Medikinet®

• Atomoxetina: Strattera®

LA EFICACIA Y SEGURIDAD NO SE HAN ESTABLECIDO EN MENORES DE 6 AÑOS

• Cardiovascular: aumento de PA, aumento o disminución refleja de FC, palpitaciones, extrasístoles, arritmias.

• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal.

• Endocrino: efecto agudo en la hormona del crecimiento. Recuperación en periodos de descanso.

• SNV: insomnio, anorexia, letargia, fatiga

• Dermatológico: rash.

• Movimiento: tics motores, estereotipias.Movimiento: tics motores, estereotipias.

• Pesadillas, hipersensibilidad auditiva, hormigueo, Pesadillas, hipersensibilidad auditiva, hormigueo,

propensión a llorar.propensión a llorar.

• Disforia, irritabilidad y ansiedad.Disforia, irritabilidad y ansiedad.

• Empeoramiento de la conducta y efecto rebote.Empeoramiento de la conducta y efecto rebote.

• Trastornos psicóticos.Trastornos psicóticos.

• Riesgo de abuso y dependencia adolescentesRiesgo de abuso y dependencia adolescentes

Que puede hacerQue puede hacer

Disminuir el nivel de actividadDisminuir el nivel de actividad

• Permanecer más tiempo sentadoPermanecer más tiempo sentado

• Moverse menosMoverse menos

Incrementa la capacidad atencionalIncrementa la capacidad atencional

• Son más cuidadosos con los Son más cuidadosos con los trabajostrabajos

• Mejora la atenciónMejora la atención

• Escuchan durante más tiempoEscuchan durante más tiempo

Reduce la impulsividadReduce la impulsividad

• Siguen mejor los rolesSiguen mejor los roles

• Puede pensar antes de actuarPuede pensar antes de actuar

Reduce la reactividad emocionalReduce la reactividad emocional

• Disminuye la agresividadDisminuye la agresividad

Que no puede hacerQue no puede hacerEnseñar buen comportamientoEnseñar buen comportamiento• Eliminar hábitosEliminar hábitos• Aprender a pensar reflexivamenteAprender a pensar reflexivamenteEnseñar habilidades como:Enseñar habilidades como:• Estrategias de estudioEstrategias de estudio• Habilidades socialesHabilidades sociales• Seleccionar el estímulo más Seleccionar el estímulo más

relevante en cada ocasión y relevante en cada ocasión y prestarle atenciónprestarle atención

Enseñar a manejar los sentimientosEnseñar a manejar los sentimientos• Control de la rabiaControl de la rabia• Convivir con la frustraciónConvivir con la frustración• Ser un niño felizSer un niño felizMotivar al niñoMotivar al niño• Hacer que ensaye nuevas Hacer que ensaye nuevas

habilidadeshabilidades

Orientación a padresOrientación a padres

El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres.

• Establecer un orden, rutina en la vida del niño.

• Establecer límites claros en la conducta y ser congruentes los dos padres.

• Normas claras, breves, de fácil cumplimiento.

• Valorar lo positivo del niño (“píllale haciendo algo bueno”), evitar castigos físicos, dar explicaciones de la falta cometida al niño.

• Dar responsabilidades adecuadas a la edad y condiciones.

• Ayudarle en las actividades escolares.

• Promover actividades en las que destaque, según sus cualidades.

Tratamiento:Tratamiento:– Individualizado Individualizado

– MultidisciplinarMultidisciplinar

– Intervención escolar y familiar es una parte Intervención escolar y familiar es una parte

fundamental.fundamental.

• Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede.

• Se le da a la madre un informe clínico donde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.