Consejería de Sanidad y Consumo

Consejería de Educación, Formación y Empleo

María Pérez GarcíaPsiquiatra Infanto-juvenil

Área III

Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico

del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN

Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración.

Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra.

TDA-H

VALORACIÓN DEL NIÑO POR SALUD MENTAL

• Se realiza entrevista de acogida por Enfermería, que introduce los datos de la Historia Clínica necesarios en la valoración inicial por el Facultativo

ANTECEDENTES PERSONALES

• Embarazo: preeclampsia que obligó a realizar un control riguroso del embarazo

• Parto: Inducido y por cesárea

Peso:2,8 kg. Talla: 48 cm.

• Periodo Neonatal: Lactancia artificial desde el principio. Gastroenteritis con ingreso hospitalario a las 2 semanas de vida

ANTECEDENTES PERSONALES

• Desarrollo psicomotor: deambulación a los 18 meses (síntomas hipercinéticos agudizados al inicio de la marcha)

• Lenguaje: adquisición del lenguaje a partir del año de edad. Dislalia leve que se ha ido corrigiendo con Logopedia

• Control esfínteres: a los 2-3 años • Alimentación: selectiva, con rechazo

de verduras • Aseo y vestido: autónoma pero

parsimoniosa

ANTECEDENTES PERSONALES

• Sueño: Adecuado, aunque tiene que dormir con un piloto, o bien, pasa a dormir con los padres

• Salud de la infancia: Patología gastrointestinal en período postnatal que requirió hospitalización, pero sin incidencias posteriores

CARÁCTER

• Presenta elevado nivel de actividad, lo que le dificulta pasar mucho tiempo con un mismo juego o terminar la actividad que esté realizando

• Tiene que cambiar continuamente de juego, ya que dice aburrirse si pasa mucho tiempo con sólo uno

• Tiende a ser desordenada, deja sus objetos tirados por la casa

• Responde bien a propuestas de adultos, pero hay que insistirle

• Tiende a la extroversión

Conductas• Se entromete en conversaciones de niños y adultos,

marcada inatención que le dificulta seguir órdenes de varias secuencias

• Acata bien las normas parentales y de adultos que suponen figuras de autoridad para ella

• Actitud manipulativa cuando se oponen a sus demandas

• Buena noción del peligro• Tendencia a mentir para no realizar las tareas

escolares• Inconstante en relación a sus responsabilidades y

actividades

Juegos y relaciones interpersonales

• Presenta importante rivalidad con su hermano, 1 año menor

• Actitud manipulativa para conseguir lo que quiere

• Baja tolerancia a la frustración, es muy terca

• Mantiene muy buena relación con otros niños/as: suele jugar con las hijas de una amiga de la madre

ESCOLARIDAD

• Asistió a guardería con 1 año • Se escolarizó a los 3 años • Se cambió de centro escolar a los 4 años• Los maestros de siempre han destacado un

rendimiento escolar bajo muy asociado a la inatención– Dificultad para interiorizar las órdenes verbales– Dificultad para reflexionar previamente– Impaciente para concluir la tarea

ESCOLARIDAD

• Los maestros le han ido bajando el nivel de exigencia sin obtener resultados positivos en rendimiento escolar

• En casa no hace los deberes, o si los hace es siempre con ayuda

• Cuando contactó con CSM había suspendido todas las asignaturas en 1ª evaluación de 3º de EP

• Posteriormente mejoró los resultados

ESCOLARIDAD

• En 2º evaluación de 4º EP hubo un retroceso coincidiendo con trabajo de tardes de la madre

• Otros acontecimientos personales y familiares contribuyeron a una mayor dispersión de la paciente en ese curso

• Finalmente tuvo que repetir 4º EP

FAMILIA

• Pertenece a una familia integrada por: – el padre de 45 años, con estudios Primarios,

trabaja en la Construcción– la madre de 33 años, con estudios Primarios,

dedicada a las tareas domésticas– el hermano, de 9 años– la paciente, de 10 años

Estilos educativos

• Habitual desacuerdo de los padres en pautas educativas, poca consistencia

• Madre con estilo de implicación y baja coerción

• Padre con menor implicación y más coerción (mal manejo del castigo)

• Delimitación difusa de jeraraquías, sobre todo por parte del padre

Exploración psicopatológica

• Cognitivamente: – Atención disminuida– Baja autoestima– No valoración de la consecuencia de los actos, con escasa reflexión y

elevada impulsividad que le lleva a cometer frecuentes errores en sus tareas, sobre todo en las escolares

– Dificultades en expresión de emociones, análisis y síntesis de la información

– Mala planificación y organización del tiempo futuro– Importante retraso en aprendizaje desde inicio de escolarización– Marcada inconstancia con las tareas

• Conducta-Afectividad: Bajo control emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad e impulsividad

• A nivel social:– Dificultad de ajustes interpersonales con padres y profesores– Mejor con los compañeros

Exploración psicopatológica

• Evaluación cognitiva

MFF-20: Muy impulsiva al dar las respuestas, se precipita y comete muchos errores, resultando ineficiente

• Escalas de evaluación padres y profesores

EMTDAH con puntuaciones indicativas de TDAH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastorno oposicionista desafiante• Trastorno disocial• Abuso de sustancias (cannabis, cocaína,…)• Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.• Trastorno del humor (episodios maníacos con

marcada distraibilidad e hiperactividad)• Trastorno de ansiedad• Tde la Tourette• Retraso mental• T Generalizado del Desarrollo

Se descartan estas patologías en la niña, aunque manifiesta dificultad moderada en lectura comprensiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad)– Disfunción tiroidea – Anemia (descartar déficit de hierro)– Intoxicación por plomo y aluminio– Asma, apneas obstructivas del sueño (amígdalas grandes,

malposición del paladar: somnolencia, cefalea, inatención)– Alergia alimentaria (síndrome tensión-fatiga; nivel de Ig E,

Ig A, Ig G,…)– Migraña – Epilepsia (crisis de ausencia ante inatención)– Síndromes neurológicos – Tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos,

corticoides..etc

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad)– Sordera adquirida/congénita (audiometría,

impedanciometría)– Alteraciones visuales (agudeza visual)– Fragilidad del cromosoma X– Neurofribromatosis tipo I– Síndrome de Wiliams– Síndrome de Klinefelter– Sindrome alcohólico fetal– Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa– Fenilcetonuria (solicitar aminoácidos en orina:

aminoaciduria)

Factores de mantenimiento del problema

• Se hace notable en esta niña que los estilos educativos de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres

Se confirma Diagnostico

TDAH

Encuadre terapéutico

• La paciente es valorada inicialmente por Psicología, quien inicia el tratamiento oportuno

• Se realiza interconsulta a Psiquiatría para iniciar tratamiento psicofarmacológico: se valora en reunión de equipo infanto-juvenil del CSM de Lorca

• Se procede a tratamiento conjunto psicoterapéutico y psicofarmacológico

Encuadre terapéutico

• Ante estilos educativos parentales inadecuados, que contribuyen al mantenimiento del problema se decide, en posterior reunión de equipo, la pertinencia de inclusión de los padres en Escuela de Padres

• Se acuerdan reuniones trimestrales con EOEP en CSM y se sistematiza coordinación periódica mediante interconsultas mensuales a través de formulario utilizado por EOEP-CSM

Encuadre terapéutico

• Farmacológico: Inició tto con Strattera (atomoxetina) hasta 50mg/día (abandonó por problemas en economía familiar); Elontril (bupropión) 150 mg/día

• Cognitivo conductual: Psicoterapia fomentadora de autoestima con Psicología

• Orientación familiar: Pendiente de iniciar Escuela de Padres

• Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran: Coordinación mensual con EOEP

¡¡Gracias por vuestra atención!!

Consejería de Sanidad y ConsumoConsejería de Educación, Formación y

Empleo