Fundada en 2001

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés Cabero Álvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González y Juan José Martínez Jambrina.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n 33011 Oviedoe-mail: aenasturias@hotmail.com

La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN), en el apartado de publicaciones (otras publicaciones).

Ilustracion de la cubierta: Joven sacándose espinas. Copia romana de una esculturagriega del siglo III A.C. Museo de Arte Antigua Pergamon, Berlín.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sinla autorización por escrito del titular del Copyright.

Número de ejemplares: 550Depósito legal: AS – 3.607 – 01ISSN: 1578/9594Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – OviedoPeriodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de Salud Mentaly Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.

SUMARIO

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ARTÍCULOS ORIGINALES

El counselling: un arte, una técnica, un modo de vivirla relación con los pacientesHernán Cancio, Raquel Serrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Refundar la Terapia de Conducta:Una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso (ACT)José M. García Montes, Marino Pérez Álvarez, Rubén Fernández García . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

El modelo neerlandés de terapia breve. Preliminaresa una investigaciónBegoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Psicoterapia de grupo sistémica: una propuestaAndrés Cabero Álvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Psicoterapia y frivolidadFrancisco Estévez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

INFORMES

Declaración de Brasilia sobre las Políticas Públicas en Alcohol . . . . . . . . . . 61

RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Vol. 7 - Núm. 1 - 2007

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

Presentamos un nuevo número de Cuadernos de Psiquiatría con el título de Psicoterapias enlos Servicios Públicos.

Es intencionado el plural, ya que cualquier intento de definir este término en singular y, porello como único, provocaría controversias de uno u otro lado.

Histórica es la discusión entre las diferentes escuelas que no comparten un único método, niun acuerdo en las formas de abordaje, ni siquiera en definir el término.

Si nos ceñimos a su etimología, Psico-terapia sería el tratamiento del alma o de la actividadmental, y el alma viene definida en el Diccionario de la Real Academia como “Principio que daforma y organiza el dinamismo vegetativo, sensitivo e intelectual de la vida”. Difícil reto.

Si nos remontamos a sus orígenes, tendríamos que realizar un extenso recorrido por la magia,la fisiología, la medicina, la filosofía y la religión. La curación de los trastornos mentales yemocionales a través de métodos exclusivamente psicológicos datan de tiempos remotos y hanido evolucionando desde las creencias mágicas y ceremonias religiosas hasta las técnicas basa-das en mediciones puramente fisiológicas.

El panorama actual de nuestra disciplina no dista mucho de sus orígenes en cuanto a la di-versidad de la misma.

A pesar de las nuevas corrientes integradoras que tratan de adaptar/integrar las diversas teo-rías y escuelas a las peculiaridades del encuadre publico, los profesionales seguimos sin llegara un consenso sobre un único método de abordaje en psicoterapia.

Lo que sí parece mas fácil de aceptar es que la Psicoterapia trata, o debe, de promover uncambio, de “mejorar” algo en alguien, bien desde el punto de vista individual como dentro delsistema relacional al que pertenece (pareja, familia, grupo, institución). Las condiciones en lasque este cambio se realiza formaría parte de la diversidad de los métodos.

Ante la complejidad del término, hemos intentado reunir en este número diversas formas deentender y del que-hacer en el tema que nos ocupa:

Así, en el artículo presentado por Hernán Cancio sobre “Counselling” , se destaca la im-portancia del saber cómo hacer lo que se sabe que se debe hacer. Reivindica el hacer algo conel paciente y no solo el hacer algo por él paciente.

José María García-Montes y colaboradores, en su trabajo “Terapia de Aceptación yCompromiso” exponen un ejemplo paradigmático de lo que se ha venido denominando

Presentación

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 1, p. 5 - 6, 2007

Presentación

“Terapias de tercera generación”. Un enfoque innovador con respecto a las teorías cognitivo-conductuales mas clásicas.

Begoña Braña y colaboradores. nos presentan la primera fase de su estudio de investigaciónen psicoterapia breve según el modelo Neerlandés basado en el concepto de vulnerabilidad-competencia. Una interesante aportación en el escaso campo de la investigación en psicotera-pia.

La propuesta de Tratamiento Grupal en un Centro de Salud Mental que nos presenta AndrésCabero incluye la novedad del abordaje en grupo desde la perspectiva sistémica. Un modeloque se encontraba ausente del panorama de la Psicoterapia grupal.

Finaliza este numero con un titulo sugerente: “Psicoterapia y Frivolidad”, firmado porFrancisco Estévez. Una interesante y critica reflexión, alejada de la frivolidad de su título,sobre la realidad de la práctica de la Psicoterapia en la sanidad publica.

Siendo consciente que de ninguna forma este número de Cuadernos abarca la diversidad delos métodos terapéuticos, creo que aporta una visión heterogénea de los mismos, y sobre todo,presenta algunas de las novedades que en nuestro contexto público se están desarrollando.

Es nuestro deseo que esta publicación anime a los profesionales de Salud Mental a la refle-xión e investigación en este campo.

También lo es, que anime a los administradores “de lo público” a replantearse y/o revisar lostérminos eficacia y rentabilidad de nuestros servicios cuando tratamos del bienestar bio-psico-social de los usuarios.

La sanidad pública también lo espera.

Paz Arias García

Psicóloga Clínico

Servicios de Salud Mental Principado de Asturias

C.S.M. I Gijón

paz@telecable.es

6

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 1, pp. 7 - 13 , 2007

RESUMEN

El counselling es una forma de relacionarse

con los pacientes desde la libertad a elegir y la

personalización evitando imposiciones y actitudes

paternalistas, trasmitiendo confianza en las capa-

cidades del paciente en la búsqueda de su bien-

estar. En el presente artículo se subraya la impor-

tancia que tiene para el profesional de la salud

mental el disponer de alta tecnología relacional

como medio para obtener mejores resultados en

la práctica clínica. Asimismo se detallan las actitu-

des, principios y una guía básica del counselling.

Palabras clave: Counselling, habilidades de

comunicación, libertad de elegir, validación

ABSTRACT

Counselling is a professional-patient style of

relationship based on the human freedom to

choose avoiding paternalistic attitudes and “must

to”. Couselling also looks for confidence in patient

resources in order to find their well being. This ar-

ticle outlines the importance of having good com-

municational skills in health care providers to

obtain better results with patients. Finally we in-

clude a revision of attitudes, principles and a

basic guide to apply counselling in clinical set-

tings.

Key words: Counselling, communication

skills, freedom, validation.

El counselling:un arte, una técnica, un modo de vivir larelación con los pacientes.Counselling: An Art, A technique, a way of living therelationship with the users.

Hernán Cancio.Raquel Serrano.Psicólogos.

Instituto Antae de Psicología aplicada y counselling

INTRODUCCIÓN

El profesional de la salud, especialmenteel médico-psiquiatra, desarrolla su laborcon personas que, debido a su enfermedad,ven roto su equilibrio personal y han dehacer frente a múltiples amenazas y cam-bios.

El conjunto de herramientas, farmacológi-cas y psicoterapéuticas, siendo imprescindi-bles son insuficientes si lo que pretendemoses dar una respuesta eficaz, eficiente y efec-tiva al problema del paciente y su sufrimien-

to. Se necesitan, además, habilidades de re-lación para generar el entorno de confianzaque facilite la intervención clínica.

El counselling es un modo de abordar larelación médico-paciente desde la personali-zación, “no hay enfermedades sino enfer-mos”, cada uno de ellos con su peculiar bio-grafía y personalidad. El counsellingpropone un cambio en el modelo clásico sa-nitario-paciente apostando por darle la pala-bra en el proceso asistencial, y así pasar:…“de ser mero objeto a ser sujeto del actoclínico”… (Borrell, 2002).

El desarrollo de esta perspectiva, desdeun modelo que defiende la multidimensio-nalidad del ser humano, ha generado lo quese ha dado en llamar “modelo centrado en elpaciente” (Bartz, 2001; Vegni, 1999) que re-comienda explorar creencias, atribuciones yexpectativas del paciente en un plano deigualdad en la toma de decisiones que leconciernen. Al incorporar al paciente en elproceso asistencial surge la necesidad de es-tablecer una relación de simetría moral(Barbero, 2001) para adentrarnos en la sub-jetividad del enfermo.

Es decir, la asimetría de conocimientosno supone una asimetría moral. Se trata, másbien, del encuentro entre paciente y profe-sional en un plano que facilite la explora-ción y expresión de emociones, el fortaleci-miento de capacidades y la opción a elegir.

Para una práctica clínica eficaz es im-prescindible una buena comunicación y elcounselling ha demostrado ser muy útil paraconseguirlo (Bayés, 2006; Greenstead 2000;Sweat, 2000).

La forma de comunicarse es la tarjeta depresentación del profesional de la saludmental y, sin embargo, en más ocasiones delas deseables está descuidada. Del tipo derelación que se establezca con el pacientedependerá su vínculo de confianza. Y estarelación de confianza es, para el profesional,imprescindible (Baile, 1997).

Actualmente la psicología, y esta críticacreemos es extensible a la psiquiatría, pre-pondera los resultados muy por encima delos procesos de realización (Lazarus, 2000),y en la práctica clínica ambos son funda-mentales. Es decir, nuestra formación aca-démica presta mucha atención a lo que hayque hacer, pero mucho menos a cómo hacer-lo. Y frente a un paciente con un cuadro de

ansiedad generalizada es fácil darse cuentaque una cosa es saber lo que hay quehacer y otra, bien diferente, saber cómohacerlo.

Proponemos el counselling como cienciay arte para mejorar la destreza clínica.

No es la intención de este artículo dete-nerse de forma exhaustiva en los distintosmodelos del counselling: psicodinámico,humanista, conductual, ya que pueden en-contrarse en otros lugares (Mearns yThorne, 2000; Okun, 2001; Watson, 1998),pero sí nos gustaría hacer énfasis en deter-minados aspectos que, en el caso de los pro-fesionales de salud mental, se dan por su-puestos y podrían mejorarse. Nos referimosa las habilidades de relación que, en muchoscasos, se improvisan aunque de ellas depen-de, en gran medida, la eficacia de la inter-vención.

Si no se empatiza y conecta con el pa-ciente, sino se crea un “clima emocionaladecuado”, sino se es flexible en el estilo, laeficacia de la intervención se verá mermada.

Creemos que determinadas formas de re-lación y comunicación son terapéuticas en símismas y que, con frecuencia, son responsa-bles del cambio en el paciente.

En el caso de la psicología el hecho deque los años de experiencia del clínico seaun factor predictor de éxito, independiente-mente de la escuela que profese, debería ha-cernos pensar que estas “variables comu-nes” tienen más importancia de la quehabitualmente le concedemos (Strong,1968). La forma de utilización de la comu-nicación opera, en la intervención en saludmental, de modo independiente a las técni-cas de intervención específicas que se apli-quen (Miller y Rodnick, 1999).

Hernán Cancio, Raquel Serrano8

El counselling: un arte, una técnica, un modo de vivir la relación con los pacientes. 9

Utilizar como un “principio activo” del tra-tamiento la comunicación puede ayudar a losprofesionales a cumplir con sus objetivos yproporcionar a los pacientes una forma de re-lación beneficente y potenciadora.

MÁS QUE UNA TÉCNICA: UNMODO DE VIVIR LA PROFESIÓN

Consideramos el counselling no solo comouna herramienta sino como una manera deconcebir la relaciones personales (Arranz,Barreto, 2007).

El médico psiquiatra, el psicólogo, el pro-fesional de la enfermería se compromete, alacceder a su profesión, a ayudar a la promo-ción de la salud en todas sus dimensiones. Secompromete al fin último de facilitar el des-arrollo de una vida humana digna, con sentidoy libre. Se compromete a aliviar el sufrimien-to humano, objetivo común de todas las prác-ticas médicas desde hace siglos (Bayés,2001). Este compromiso con el bienestarhumano dota de sentido a las acciones clínicasy les da significado. Esto, que podríamos darpor supuesto, no está tan claro cuando tene-mos los hospitales llenos de sufrimiento quese podría evitar en un ejercicio de la medicinaque, apabullada por los medios de los que dis-pone, ha perdido los fines (Informe Hastings,2005)

Determinadas actitudes del counselling,que coinciden con los postulados de la moder-na bioética (Gracia, 2001) son las mismas queya estableció hace varias décadas Carl Rogerscomo fundamentales:

Empatía: disposición o habilidad paracomprender y transmitir comprensión a lapersona a la que estamos atendiendo.

Congruencia/veracidad: expresarse encoherencia con lo que se vive y se siente.

Aceptación incondicional: aceptar sin re-servas y sin juicios de valor, la biografía dela persona y su modo de vivir.

Sin estas actitudes las habilidades del coun-selling puede que funcionen por un tiempo,pero solo a corto plazo y con un enormeriesgo de manipulación en la relación con elpaciente (Barreto, 1997).

¿QUÉ ES EL COUNSELLING?

Si tratas a una persona por lo que es, permanece-rá como es.

Pero si la tratas por lo que puede llegar a ser seconvertirá en lo que puede llegar a ser.

Goethe.

El counselling es un proceso interactivoque fomenta la salud, reduce los estados emo-cionales negativos, fomenta los comporta-mientos saludables y favorece la adaptaciónsocial y personal.

El counselling es una estrategia basada enel reconocimiento de: la capacidad del pacien-te para hacer frente a su realidad, siendo res-ponsables de ello; de su libertad de elección,aunque esas capacidades se vean mermadaspor una enfermedad, respetando sus valores ycreencias. Por desgracia durante muchos añoshemos trabajado desde los valores de los pro-fesionales imponiéndose éstos a los pacientes.El counselling trabaja desde el respeto a laescala de valores del paciente, aunque estassean distintas a las del profesional.

Existen muchas definiciones del counse-lling, aquí utilizaremos dos:

…“En su núcleo sustancial es esa formade relación auxiliante, interventiva y preven-tiva, en la que un asesor, a través de la co-municación intenta, en un lapso de tiempo re-lativamente corto, provocar en una persona

10

desorientada o sobrecargada, un procesoactivo de aprendizaje de tipo cognitivo-emocional, en el curso del cual se puedamejorar su disposición de autoayuda, su ca-pacidad de autodirección y su competenciaoperativa”… (Dietrich, 1986).

En este sentido para nosotros el counse-lling es “el arte de hacer reflexionar a unapersona por medio de preguntas de modoque pueda llegar a tomar decisiones queconsidere adecuadas para él. Al utilizar lapregunta y no la aseveración, provoca que elpaciente se dé respuestas a sí mismo poten-ciando con esto su compromiso con elcambio”… (Arranz, 1997).

El counselling, como puede verse, no esnuevo. Ya Sócrates lo utilizaba como métododidáctico. El filósofo sostenía que las res-puestas a las dudas de sus discípulos estabandentro de ellos mismos y que su única fun-ción como maestro era que éstas salieran a laluz. Y para ello preguntaba y escuchaba.

El counselling incorpora conocimientos,actitudes y habilidades basadas en el modelode competencia y potenciación (Costa yLópez) y el modelo de sufrimiento (Arranz,Barreto, Barbero, Bayés, 2004). Incluye ha-bilidades de comunicación asertivas, elmodelo de solución de problemas y habilida-des de autorregulación para el profesional.Todo esto con el fin de potenciar las capaci-dades del paciente para su propio autocuida-do y mejora y reducir, tanto como sea posi-ble, el coste emocional del profesional.

HABILIDADES RELACIONALES:

Actualmente las relaciones sanitario-pa-ciente están cambiando pasando de mode-los paternalistas a modelos participativos ydeliberativos (Emmanuel, 1999). Esto re-quiere el desarrollo de una manera distinta

de abordar la relación de ayuda optimizan-do tanto como sea posible la participacióndel paciente.

Muchos derechos han surgido desde la re-forma psiquiátrica, la ley de autonomía delpaciente y el derecho del paciente a ser in-formado.

Desde el counselling, y como suele decirla Dra Vizcaíno, queremos ir más allá y re-vindicar el derecho de los pacientes a serescuchados. Acabando con el modelo tradi-cional de comunicación en la que el sanitariohabla y el paciente escucha estableciéndoseuna comunicación unidireccional. Cuando elprofesional explora y se dispone a escucharsuele hacer preguntas cerradas de tipo se-miológico y el paciente responde con un sí oun no: (…“¿Tiene ansiedad por las maña-nas?…” “¿Duerme bien?…” “¿Presenta di-ficultades en la concentración?”…) quehacen sentir poco o nada escuchados a lospacientes.

El counselling propone una comunicaciónbidireccional por medio de preguntas abier-tas focalizadas facilitando que el paciente seescuche a sí mismo y sus propias capacida-des. (…“¿Qué le preocupa respecto a su an-siedad?”… …“¿Qué cosas le ayudarían aestar más tranquilo?”…)

La costumbre de nuestra cultura es reali-zar intervenciones paternalistas y/o autorita-rias que se traducen en mensaje impositivosdel tipo: …“Tiene que, haga, salga más, nose preocupe, llore que le hará bien”… queresponde a la necesidad de ejercer controlsobre los demás. Intervenciones que, a pesarde la frecuencia con que se hacen, no hanmostrado ser muy útiles.

La lógica de esta intervención es sencilla:...“Yo, profesional, sé lo que es bueno para

Hernán Cancio, Raquel Serrano

ti, tú hazme caso a mí y verás que te ponesmejor”…

Se trata de evolucionar de un modelo im-positivo, basado en el consejo clínico del“experto”, a un modelo deliberativo donde elpaciente es el protagonista y conduce supropia vida mientras el profesional facilita yasesora.

Se trata de pasar del “tiene que” al“¿Qué le parece?”.

Evitando el consejo impositivo y explo-rando las propias capacidades del enfermodaremos a éste una imagen de sí mismocomo capaz de tomar las riendas de su propiavida, aunque sus capacidades se vean mer-madas por una patología orgánica o mental.

Se trata de evitar los juicios y valoracio-nes, que generan etiquetas desmoralizadoras,para pasar a un modelo que se esfuerza enentender y en admitir que todo el mundotiene sus razones para actuar como actúa(Validar).

(Arranz, 2006)

El counselling considera las habilidadesde comunicación asertivas como eficaces eincorpora preguntas abiertas focalizadas ycentradas en el estado emocional del pacien-te y su propia escala de preocupaciones.

Ayuda a la persona que tiene un problemaa asumir su responsabilidad enmarcándose enla dinámica de la elección y no la del control.

La premisa básica que subyace a esta in-tervención es que la imposición genera re-beldía y ganas de hacer lo contrario.

Hacer ver al paciente que captamos comose siente (empatía) y que entendemos sus ra-zones (validación) nos ayudará a tener unarelación de confianza e intimidad que haganal paciente permeables al mensaje clínico. Apartir de ahí fortalecer los recursos del pa-ciente por medio de preguntas desde la acti-tud de considerarle capaz de hacer frente a suenfermedad facilitará que el paciente en-cuentre los recursos necesarios para hacerfrente a las demandas que su vida le plantea.

En el counselling:- se escucha más que se habla.- se entiende más que se juzga.- se pregunta más que se supone.- se persuade más que se impone.

GUÍA DE UNA SESIÓN DECOUNSELLING

Cualquier tipo de interacción profesionalcon la persona y/o familiar puede ser des-arrollada desde el referente del counselling.No obstante, existen algunas pautas quepueden ser comunes, combinadas con la ade-cuada personalización de la intervención(Arranz, 2001)

- Identificar edad, situación familiar y /oenfermedad.

- Identificar preocupaciones, situaciones demayor temor y necesidades, del modo másespecífico posible. Facilitar expresiónemocional. …¿Qué le preocupa? ¿Cómose siente respecto a…?

- Ayudar a jerarquizar lo que se ha identifi-cado, empatizando con sus emociones ylos valores subyacentes a lo expresado.

11El counselling: un arte, una técnica, un modo de vivir la relación con los pacientes.

LOS 5 VERBOS DEL COUNSELLING:

EmpatizarValidar

PreguntarEscucharReforzar

12

- Identificar recursos y capacidades, yasean internos o externos. …“ ¿Qué le ayu-daría?”… Creo que…

- Proporcionar información. Identificar loque la persona sabe, lo que quiere saber ylo que ha entendido en torno a lo que lepreocupa.

- Abordar las preocupaciones, una vez je-rarquizadas, combinándolas con los recur-sos y capacidades que dispone la persona,en primer lugar, y con otros que podamossugerir. Escuchar lo que dice el pacien-te....y lo que no dice.

- Clarificar, conjuntamente, las distintasopciones evaluando pros y contras.…“Por lo que hemos visto lo más conve-niente sería… ¿usted que opina?”…

- Ayudar en la toma de decisiones desde lacongruencia con los propios valores y re-cursos del paciente.

- Resumir y planificar el futuro.

CONCLUSIONES

El counselling ha demostrado su eficaciapara reducir los niveles de burnout de losprofesionales, y mejorar la relación con el

paciente. Es un cambio en el modelo clásicode “hacer algo por” a “hacer algo con” elpaciente. Es muy útil para ayudar en mo-mentos críticos de la vida en los que se ha dehacer frente a la adversidad, en forma de en-fermedad física o mental. En un momentodonde la tecnología y el desarrollo denuevas moléculas nos han hecho escorar laatención del paciente con trastornos menta-les hacia lo biológico. El counselling revin-dica la persona como centro de la atenciónsanitaria y como fin último de la acción be-neficente. Creemos que hay algo que la tec-nología jamás podrá suplantar: la capacidaddel médico de atender y entender desde elrespeto al ser humano que sufre, acompa-ñándole.

El counselling es difícil de aplicar, costo-so emocionalmente ya que el escuchar abreel corazón del otro y su sufrimiento; recla-ma del profesional un estar despierto a símismo al que no todos estamos dispuestospero da sentido a la labor clínica desde el tra-bajo sobre valores profundos: la empatía, lalibertad de elegir, la justicia y la dignidad.

Como dice Nelson Mandela: …“We arefree to be free”… ese es el misterio y el áreade control donde el hombre tiene poder paraconstruir y conducir, en parte, su propio des-tino.

Hernán Cancio, Raquel Serrano

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Dirección para correspondencia:

Hernán Cancio

Instituto Antae

Pza. Olavide, 5

28010 Madrid

antae@antae.net

13El counselling: un arte, una técnica, un modo de vivir la relación con los pacientes.

ABSTRACT

This paper presents Acceptance and

Commitment Therapy (ACT) as a paradigmatic

case or what has been called “third generation be-

haviour therapy”. After considering the type of

psychological difficulties for what ACT has been

developed, the 6 main objectives of the therapy

are exposed. At the same time, some metaphors

and experiential exercises that illustrate the clini-

cal methods of ACT are detailed. It is argued that

innovations of ACT in regard with classical cogni-

tive-behaviour therapy could be summed up in the

following points: 1) To encourage acceptation as a

therapeutic technique, 2) to reframe what should

be understood as a “clinical improvement”, 3) to

situate psychological problems and its potential

solutions in an axiological perspective, and 4) to

create a paradox in the therapist role. It is conclu-

de that, given these new basis, it is possible to

speak of a “re-establishment of behaviour the-

rapy”.

Key words: Acceptance and Commitment

Therapy, Clinical Improvement, Values, De-

psychologizing

RESUMEN

El trabajo que sigue presenta la Terapia de

Aceptación y Compromiso (ACT) como un ejem-

plo paradigmático de lo que se ha dado en

llamar “terapias de tercera generación”. Tras

perfilar el tipo de problemas para los que ACT ha

sido desarrollada, se exponen brevemente los 6

objetivos en que se suele estructurar la terapia,

así como determinadas metáforas y ejercicios

que ilustran el trabajo clínico con cada uno de

estos objetivos. Se defiende que las principales

innovaciones de ACT como respecto a los ante-

riores tratamientos cognitivo-conductuales serían

1) poner un mayor énfasis en la aceptación como

estrategia de intervención, 2) ofrecer una nueva

concepción de lo que ha de entenderse por “me-

joría clínica”, 3) situar los problemas psicológicos

y sus posibles soluciones en un marco axiológico

y, por último, 4) colocar al terapeuta en una situa-

ción paradójica al encargarse de “de-psicologizar”

la vida del paciente. Se concluye afirmando que,

a raíz de estas innovaciones, se puede hablar de

una refundación de la terapia de conducta.

Palabras clave: Terapia de Aceptación y

Compromiso, Mejoría clínica, Valores, De-psico-

logización.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 1, pp. 17 - 31 , 2007

Refundar la Terapia de Conducta: UnaPropuesta desde la Terapia deAceptación y Compromiso (ACT)Re-establishing Behaviour Therapy: A Proposal fromAcceptance and Commitment Therapy

José M. García MontesUniversidad de Almería

Marino Pérez Álvarez Universidad de Oviedo

Rubén Fernández GarcíaUniversidad de Almería

José M. García Montes, Marino Pérez Alvarez, Rubén Fernández García

INTRODUCCIÓN

Aunque es más usual hablar de “tercerageneración” en relación con distintos tiposde medicación (p.ej., “antidepresivos de ter-cera generación” para referirse a la fluvoxa-mina, a la trazodona o a la fluoxetina), tam-bién podría hablarse de “tratamientospsicológicos de tercera generación” (1). Así,en nuestro país se ha defendido abiertamen-te la existencia de una “tercera generación”de las terapias cognitivo-conductuales (2),

mereciendo un monográfico al respecto en larevista EduPsykhé (2006, vol 2). SegúnSteven Hayes, esta tercera ola reformula ysintetiza las terapias cognitivas y conductua-les de las generaciones previas y, con la es-peranza de aumentar su comprensión y me-jorar sus resultados, las dirige haciapreguntas, temas y dominios ya valoradospreviamente por otras tradiciones terapéuti-cas (3).

El presente trabajo expondrá en primerlugar el abordaje terapéutico de la terapiaque puede ser considerada como paradigmade esta “tercera generación de terapias cog-nitivo-conductuales”, la Terapia deAceptación y Compromiso (ACT en adelan-te). A continuación, se plantearán con algomás de detalle los temas que, a nuestrojuicio, suponen los aspectos más rompedorescon la anterior generación de terapias cogni-tivo-conductuales. Tales temas tienen quever:

- con un mayor énfasis en la aceptacióncomo estrategia de intervención,

- con una nueva concepción de lo que se hade entender por “mejoría clínica”,

- con una perspectiva axiológica (o centra-da en valores sociales) de los problemaspsicológicos y sus posibles soluciones, y

- con un reconocimiento de la labor para-dójica que el psicólogo tiene a la hora deayudar al cliente en el afrontamiento delas dificultades vitales que se le puedanpresentar a éste en un momento dado. Portodo ello se concluirá que la lógica tera-péutica que subyace a ACT supone remo-ver de manera radical los cimientos de laconcepción cognitivo-conductual están-dar y aún se diría que de la propiaPsicología como institución social.

Terapia de Aceptación y Compromiso.Algunas notas sobre sus objetivos y técnicas

Como resulta obvio, excede con mucholos límites de este trabajo exponer de maneradetallada el procedimiento terapéutico deACT. Por ello se ofrecerán solamente unasnotas, remitiendo al lector interesado a losabundantes textos, tanto en castellano (4, 5, 6,

7, 8, 9) como en inglés (10, 11), que abordan lacuestión con un mayor detenimiento. Por loque se refiere a la eficacia de ACT, una revi-sión de los resultados más interesantes deesta terapia, y de otras encuadradas en la“tercera generación” de terapias de conduc-ta, puede verse en Hayer y Cols. (12)

Antes de nada interesa dejar claro queACT ha sido concebida como un tratamientoespecífico para aquellos problemas psicoló-gicos que se pueden encuadrar en lo que seconoce como Trastorno de EvitaciónExperiencial (TEE). El TEE ocurre cuandouna persona no está dispuesta a hacer contac-to con sus experiencias privadas (pensamien-tos, sentimientos, recuerdos, etc.) y se com-porta deliberadamente para alterar la forma ola frecuencia de dichos sucesos (13, 14).

Episodios muy diversos podrían encuadrarseen esta etiqueta diagnóstica funcional. Así, p.ej., podría considerarse que se da un TEE enel caso del paciente que, de una u otramanera, está tratando, de forma reiterada y

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sin éxito, evitar ciertos pensamientos sobre laposibilidad de haberse dejado abierta la llavedel gas (lo que formalmente podría ser diag-nosticado de “Trastorno Obsesivo-Compulsivo”). Otro caso de TEE podríaidentificarse en aquella persona que se sienteansiosa frente a ciertos estímulos concretos apesar de sus continuos e infructuosos inten-tos por tranquilizarse cuando se presentan (loque formalmente podría ser diagnosticado de“Fobia específica”). En cualquier caso, lofundamental para poder hablar de un TEE esla función de la conducta, su propósito. Así,se entiende que cuando el fin último de laconducta del paciente es evitar ciertos even-tos privados y ello limita de forma seria suvida cabría hablar de un TEE.

ACT, como tratamiento radical del TEE,pretende un doble objetivo: Por un lado sebusca que el paciente llegue a aceptar aque-llos aspectos de su experiencia (pensamien-tos, emociones, recuerdos, etc.) que haestado intentando modificar sin éxito. Porotro lado, se trata de que tales sucesos priva-dos no paralicen ya la vida de la persona (15).De esta forma, el propósito de ACT no esconseguir una disminución de los síntomas,sino lograr que éstos dejen de interferir conla vida del cliente. Con esta filosofía, la tera-pia se suele estructurar en 6 objetivos ofases. A continuación se exponen estas fases,advirtiendo que debieran entenderse más enun sentido lógico que cronológico (16).

Creación de un estado de desesperanzacreativa

Se trata aquí de que el cliente repare enlas estrategias que ha venido utilizandopara salir de la situación en la que se en-cuentra y, cómo, a la postre, han resultadoinútiles. Para ello nada mejor que elaborarun “mapa del problema”. Este mapa con-siste en ir anotando los intentos de solución

que el cliente ha puesto en práctica hasta lafecha y los resultados que ha obtenido contales acciones. Una vez que se cuenta conuna amplia lista de “soluciones emprendi-das” y que se sabe que ninguna de ellas haconducido a salir de la situación en que elpaciente se encuentra, el terapeuta puedeempezar a sugerir que algo raro debe ocu-rrir. En efecto, las soluciones que los clien-tes ponen en práctica suelen ser bastantelógicas y están, por lo general, correcta-mente ejecutadas. Por otro lado a la perso-na no le falta motivación para solucionar suproblema. En este punto se puede sugerirque algo “no cuadra”: soluciones lógicas,bien ejecutadas y una buena motivación…y sin embargo el cliente sigue con el mismoproblema…

En las sesiones iniciales se debería pro-mover un estado de confusión. Para ello seutiliza un estilo terapéutico sin ningunainstrucción directa, con abundante uso deparadojas y las metáforas que son típicasde esta fase u otras similares (9). A este pro-pósito se podría señalar la “metáfora delperro”. Se propone al cliente que tal vez susituación pudiera ser similar a la de alguienque tiene miedo a los perros y cada vez quesale de su casa se encuentra con un perro enel camino hacia su trabajo. Para quitarse alperro de encima esta persona echa al perroel bocadillo que lleva para su almuerzo. Elperro, en efecto, se entretiene con el boca-dillo y la persona puede seguir su caminohacia el trabajo. El problema es que, al díasiguiente, cuando vuelva a ir al trabajo, elperro seguramente se le volverá a acercar.Y, de hecho, posiblemente se le acerqueaún más que la ocasión anterior. Entonces,la persona podría echarle un nuevo bocadi-llo para seguir su camino hacia el trabajosin la desagradable compañía del perro.Ahora bien ¿qué pasará al día siguiente?Tal vez para quitarse al perro de encima ya

19Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso

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no baste un bocadillo, sino que haya queecharle dos... En esta situación algo no fun-ciona, algo va mal. ¿No es así?

En esta fase no se debería dar ninguna res-puesta directa a ninguna pregunta del pa-ciente. Se recomienda utilizar expresionesdel tipo “tal vez...”, “pudiera ser...”, llegandoincluso a generar dudas sobre la propia com-petencia del terapueta (p.ej., “me he confun-dido muchas veces y tal vez también me estéconfundiendo ahora”). Ante cualquier inten-to del paciente por tratar de encontrar algunasolución a su problema, debería contestárse-le con otra pregunta (p.ej., “¿y eso te ha dadoresultado, ha funcionado?”). Se entiende queesta fase ha sido parcialmente cubiertacuando el paciente muestra expresiones deconfusión (a lo que se debería respondersiempre de forma positiva, p. ej., “ya veo queestás entendiéndolo todo”) y, al mismotiempo, cuando el terapeuta muestra algúnsigno de inquietud (dudas sobre si el pacien-te abandonará el tratamiento, si no le habráhundido más, etc.) La desesperanza creadorano puede entenderse lograda en unas pocassesiones, sino que deberá trabajarse siempreque el paciente muestre, directa o indirecta-mente, una posible solución para poderllegar a controlar su sintomatología.

Trabajo en valores

Los valores son el corazón de ACT. Laaceptación de los estados psicológicos mo-lestos no tiene ningún sentido si no se haceen el marco de los valores del cliente. Ahorabien, valorar es una acción y no un senti-miento o una emoción (11). Con ello sequiere decir que, desde ACT, los valores delas personas se muestran en su comporta-miento.

A su vez, también es relevante que no seconfunda la valoración con las razones que

uno da para actuar. Cuando uno se comportaen una dirección valiosa lo hace con razones,pero no por razones. Dicho en otros térmi-nos, las razones (por poderosas que sean) nojustifican nuestro comportamiento. Un ejer-cicio que pretende ilustrar esto es el llamado“ejercicio de elecciones”. El terapeuta tomados objetos cualesquiera del despacho y pideal cliente que elija uno u otro. Tras haber re-alizado la elección, solicitamos a nuestrocliente que nos diga las razones por las queha elegido uno de los objetos y no el otro. Elterapeuta ha de reconocer que esas razonesque el cliente ofrece son ciertas, válidas yconvincentes pero que, siendo así (teniendoesas buenas razones), podría haber elegido elotro objeto. El ejercicio se repite hasta llegara un punto en que el cliente, cansado de rea-lizarlo infinitas veces, dice que ha elegido unobjeto y no el otro “porque sí” o “porque leha dado la gana” o alguna otra respuesta si-milar. Se trata, entonces, de hacerle ver queese era justamente el punto al que queríamosllegar: En el último extremo uno eligeporque sí, no por unas u otras razones. Esconveniente traer a colación este ejerciciosiempre que el cliente justifique su conductapor ciertas razones (“no lo hice porque enesta situación no hubiera sido de buena edu-cación...”, “me hubiera sentido peor...”, etc).

Para clarificar los valores de los pacientesexisten una serie de cuestionarios y formula-rios (9) que pueden ser de ayuda tanto al te-rapeuta como al cliente. Es importante, encualquier caso, que no se entienda la clarifi-cación de valores con una rigidez que des-virtuaría su propósito. Se trata de saber quées lo realmente importante para la personaque acude a consulta. Hay muchas formas deaveriguar esto y es opción del terapeuta in-clinarse por una más formal u otras menosestructuradas.En todo caso, una vez que setocan los valores del cliente sería importanteque la primera pregunta que se le hace

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Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso 21

cuando entra en sesión no sea “¿cómo te en-cuentras?” o “¿cómo va la ansiedad?”, etc.;sino cuestiones del tipo “¿qué has hecho estasemana en dirección a tus valores?” “¿quécosas importantes para ti has hecho estosdías?”, etc. Es decir, ha de dejarse bien claro,tanto de forma directa como indirecta, que loimportante no es la sintomatología del clien-te; sino sus acciones en dirección a valores.

Son varios los problemas que puedensurgir en esta fase. Desde luego, uno de losmás comunes es que el paciente reconozcasólo ciertos valores socialmente aceptados;mientras que oculte otros más problemáticos(dinero, fama, diversión, sexo, etc.) El tera-peuta (y, por supuesto, también el cliente)debe tener presentes todos los valores (tantolos “buenos” como los “malos”). Será difícilque el cliente progrese si se trabajan sólociertos valores y se descuidan otros tan omás importantes que los que el contextosocial permite reconocer públicamente.

Otro problema muy común en esta fase esque el cliente ponga sus dificultades psicoló-gicas (la ansiedad, la tristeza, las obsesiones,las ganas de consumir, etc.) como impedi-mentos para conseguir ciertos valores (“loharía si no me pusiera tan nervioso”, “intenta-ría lograrlo si pudiera sentirme un pocomejor”, etc.) En orden a trabajar estas “barre-ras psicológicas” se recomienda utilizar la“metáfora del autobús”. Se propone al clien-te que la situación en la que se halla podría sersimilar a otra en la que él fuera un conductorde un autobús. En determinada parada del re-corrido se suben en el autobús unos pasajeroscon “malas pintas” (mal vestidos, con aspectoagresivo, etc.). Estos pasajeros permanecenen su asiento sin hacer demasiado ruido nimolestar demasiado, pero en cuanto el con-ductor del autobús decide tomar una cierta di-rección (por ejemplo, dirigirse hacia la dere-cha) los pasajeros se le acercan y le empiezan

a molestar e intimidar de muy variadas mane-ras. Para no tenerlos encima incordiando, elconductor deja de tomar el camino que sehabía propuesto, con lo que consigue que lospasajeros molestos se calmen y regresen a susasientos. Ahora bien, la próxima vez que elconductor pretenda tomar el camino de la de-recha, los pasajeros volverán a saltar y hacerruido hasta que el autobús vuelva a la direc-ción que los pasajeros molestos quieren.Como puede verse, aunque el conductor esquien tiene realmente las manos en el volante,el autobús viene guiado por los pasajeros mo-lestos. ¿Qué se podría hacer en esta situación?Es bueno que el cliente nos dé contestacionesa esta pregunta dado que, seguramente, refle-jarán a los intentos de solución que él hayaadoptado. Por ejemplo, nos puede decir que loque hay que hacer es “echar a los pasajerosdel autobús”. Si nos da una respuesta comoésta podemos enlazar la metáfora con su si-tuación actual y preguntarle si él ha consegui-do echar de su autobús a la “ansiedad” o a la“tristeza” o a las “obsesiones”, etc. Parece, enefecto, que los pasajeros no se dejan bajar confacilidad y que muchas veces el coste de in-tentar bajarlos ha sido tener detenido el auto-bús durante bastante tiempo. Las posibles so-luciones pasarían, entonces, por tomar ladirección que uno quiere asumiendo (aceptan-do) que los pasajeros van a molestar, van aamenazar, van a intimidar, van a hacer ruido,etc. Tal vez, después de varias veces en quesus intentos de chantaje no funcionen, termi-nen callándose (o tal vez, no). Lo importante,en cualquier caso, es que ahora quien decidela dirección del autobús es el cliente y no lospasajeros.

La solución como problema

Dado que se está sosteniendo que el pro-blema no es la ansiedad, o los nervios, o latristeza, etc., cabría preguntar ¿cuál es, en-tonces, el problema? Pues bien, desde el

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punto de vista de ACT el problema son losintentos por quitarse dichos síntomas. Parailustrar este punto es prácticamente un tópicoutilizar la metáfora del “polígrafo”. Se lepide al cliente que se imagine que en esemismo momento le apuntamos con una pis-tola y le decimos que, si no limpia el despa-cho, le mataremos. Para hacerlo, le dejaría-mos los utensilios necesarios (escoba,bayeta, etc.) ¿Limpiaría el cliente la habita-ción en esta situación? Lo más probable esque sí, y que, por lo tanto, salvaría su vida.¿Qué ocurriría, en cambio, en otra situación?La otra situación que se propone es la de in-tentar un control emocional para salvar lavida. Se le pide al cliente que se imagine co-nectado al mejor polígrafo del mundo.Obviamente, si el cliente no sabe lo que es unpolígrafo se le explicaría que es un instru-mento que sirve para detectar la activacióndel sistema nervioso. Pues bien, si el clienteestuviera conectado a este polígrafo y, comoen la ocasión anterior, le apuntáramos conuna pistola y le dijéramos que la salvación desu vida depende de que no se pusiera nervio-so ¿qué ocurriría? Posiblemente, el clienteno lograría controlar su ansiedad y, por con-siguiente, perdería su vida. Es convenienteen este punto recalcar la diferencia con la si-tuación anterior. Cuando le pedíamos limpiarla habitación, el paciente logró salvar suvida. Ahora, cuando le pedimos que controlesu ansiedad, la ha perdido. Y es que, enefecto, el control funciona bien con la con-ducta públicamente observable (limpiar, ir deviaje, plantar, comprar, etc); pero con la con-ducta que ocurre “debajo de la piel” (emo-cionarse, pensar, etc.) el control no funciona.Como se ve, se trata de hacer ver al clienteque hay “contenidos cognitivos” (y tantovale para “contenidos emocionales”, etc.)que uno no puede eliminar.

Existen, a su vez, miles de ejercicios quepueden hacerse con el fin de ilustrar que el

control de los sucesos privados no lleva aningún sitio. Así, por ejemplo, se conocerá elejercicio del “elefante rosa” en que se pide alcliente que no piense en un elefante rosa. Porlo general, basta dar la instrucción para quelo primero que le viene a la cabeza sea unelefante rosa. Igualmente se pueden ilustrarlos efectos perjudiciales del control con acti-vidades tales como bailar o caminar. Bastaque uno intente llevar un control conscientede estas actividades para que su ejecución sevea perjudicada. No estaría de más, porejemplo, pedirle al cliente que camine con-trolando su marcha. Seguramente ésta severá perjudicada.

Pues bien, si el problema es el control¿cuál sería la solución? La solución tal vezsea “estar abierto”. Estar abierto suponehacer un hueco (aceptar, si se quiere) a aque-llos sentimientos, emociones, pensamientos,etc. que no nos gusta tener y, con ellos, diri-girnos hacia nuestros objetivos.

Creación de una distancia con respectoal lenguaje

Un punto fundamental de cara al desarro-llo de la terapia es conseguir una distanciaentre la persona y sus pensamientos. Unaforma de comenzar a trabajar la distancia delpaciente con respecto a lo que piensa podríaser hacerle ver que sus pensamientos muchasveces no se cumplen: “¿no te ha pasado, aveces, que estabas seguro –completamenteseguro- de que tus llaves (u otro objeto cual-quiera) estaba en un sitio y luego te has en-contrado con que no estaban donde pensa-bas?” Es importante que el cliente pongaotros ejemplos en que esto le ha podido su-ceder. A su vez, el terapeuta debería estable-cer analogías entre esas diversas situacionesy los problemas que el cliente trae a consul-ta: “¿Y no podría ser que esto que piensasahora fuera como aquella vez en que estabas

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tan seguro de que tenías las llaves en el cajóny luego no era así?”.

Una forma de que el cliente experimenteque los pensamientos son solamente pensa-mientos (palabras) y no lo que dicen ser(hechos) vendría dada por el ejercicio de re-petir una palabra muchas veces. Se ejempli-fica en el diálogo que sigue (T: Terapeuta, C:Cliente).

T: Me gustaría que ahora dijeras una solavez la palabra “peta-zeta”.

C: Peta-zeta.

T: Bien. ¿Qué sensaciones te vienen?C: No sé... es como cuando tomaba peta-

zetas... me viene el sabor... y casi puedosentir las piedras dándome en el paladar...

T: ¡Ahaaa! ¿Es casi como si tuvieras peta-zetas en la boca, no?

C: Sí, casi como si los estuviera comien-do.

T: Ahora, si estás dispuesto, vamos a decirlos dos juntos muchas veces y muy rápido lapalabra “peta-zetas”... Venga

[Terapeuta y paciente repiten esta pala-bra durante unos minutos tan rápido comosea posible]

T: ¡Ya! ¿Qué queda de la sensación deantes? ¿Sigues notando el sabor de los peta-zetas en la boca? ¿Notas su impacto sobre elpaladar?

C: No. Ahora ya no....

T: ¡Exacto! esa es la arrogancia de las pa-labras... Cuando uno dice (o piensa) una cosauna vez parece como si aquello fuera la rea-lidad... pero luego... si repites esa palabra (oese pensamiento) muchas veces... aparece loque realmente es... solamente un sonidohueco. ¿No puede ocurrir lo mismo cuando

tú piensas que no sirves para nada? ¿ocuando te dices que no vas a ser capaz desalir nunca de esta situación?... Son sólo pa-labras... sonidos... aunque, como el peta-zeta, nos parece vivirlos muy intensamente.

A este mismo respecto es ilustrativo elejercicio de “sacar la mente a paseo”. Paracomenzar se suele preguntar al cliente cuán-tas personas hay en ese momento en la habi-tación. Por lo común, los pacientes respon-den que dos. Ante dicha respuesta elterapeuta debería indicar que, en realidad,hay 4 personas: el cliente, el terapeuta, lamente del cliente y la mente del terapeuta.Acto seguido se propondría hacer un ejerci-cio de roles en el que, por un tiempo (10 mi-nutos aproximadamente), el cliente hará de símismo y el terapeuta de mente del cliente;más tarde el terapeuta hará de sí mismo y elcliente de mente del terapeuta (otros 10 mi-nutos). Por último, y durante un tiempo simi-lar, cliente y terapeuta irán por separado no-tando que cada uno de ellos tiene una menteque juzga, evalúa, critica, afirma, niega,ordena, ruega, etc. La única regla durantetodo el ejercicio es que la persona nuncapodrá dirigir la palabra a la mente, con inde-pendencia de lo que ésta le diga. Se trata, enefecto, de que la persona deje de estar con-trolada por la mente (e intentando controlar-la). Por ello es importante que, durante la re-alización del ejercicio el terapeuta esté atentoa la relación que establece la persona con lamente. Si, por ejemplo, la persona hace justolo contrario de lo que el terapeuta (haciendode mente) le dice, cabría hablar también deuna suerte de control. No se trata de hacerque la persona haga lo contrario de lo quepiensa, sino de que actúe con independenciade lo que su mente le dice. Para maximizar laeficacia de este ejercicio es importante que elterapeuta, cuando hace de mente del cliente,le diga aquél tipo de frases que más frecuen-temente perturban a la persona.

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Diferenciar el “yo como contexto” del“yo como contenido”

Un punto importante del tratamiento esque la persona llegue a entender que ella noes equivalente a sus conductas. Desde luego,la persona está hecha de conductas; pero nose puede reducir a éstas. Para poner un ejem-plo gráfico de esta idea podríamos decir quela Alhambra no es reductible a las piedras delas que está hecha. Es indudable que, encierta medida, la Alhambra son sus piedras–como la persona sus conductas-; pero nosólo. La Alhambra es la configuración queestas piedras toman. Psicológicamente lapersona puede rechazar determinados pensa-mientos, sentimientos, etc. porque considereque tener dichos eventos privados suponeserlos. Por ello los componentes de esta fasepretenden lograr que el cliente contextualicesus contenidos cognitivos (o conductuales)en un marco más amplio.

Así, una metáfora que se suele utilizar esla metáfora del ajedrez: se pide al cliente quese imagine un tablero de ajedrez en el quehay fichas blancas y negras jugando una par-tida. Las fichas blancas serían, p. ej., lospensamientos “positivos” que el pacientetiene, aquellas cosas que le gusta pensar. Porel contrario, las fichas negras son los pensa-mientos, emociones, etc. contra las que elpaciente ha estado luchando, aquello que haintentado expulsar de su vida. Pues bien,planteada así la situación, se pregunta alcliente quién sería él en esta hipotética situa-ción. Por lo habitual, las personas suelencontestar que ellos son las fichas blancas.Ante esta respuesta el terapeuta debería pa-rarse y pedirle al cliente que considerealguna otra posibilidad. Si él no fuera lasfichas blancas ¿quién sería? Se puede sugeriral cliente que tal vez fuera el tablero quecontiene tanto las fichas blancas (los pensa-mientos, emociones, etc. que gustan) como

las negras (los que no gustan). De hecho,está claro que él tiene (con-tiene) tanto as-pectos “blancos” como “negros”. El juego hasido, hasta ahora, intentar que las blancasganen la partida; pero este juego ha resulta-do muy poco fructífero y tal vez haya traídomás costos que beneficios. Otro juego posi-ble sería mover el tablero hacia la direcciónque se estima adecuada, vayan ganando lasblancas o las negras. Tal vez sea más difícilmover el tablero (la persona) cuando lasnegras van ganando la partida; pero desdeluego que no es imposible.

La metáfora que se acaba de explicar tienela función de cambiar el marco desde el queel cliente vive sus emociones o pensamientos“negativos”, aquellos aspectos de su expe-riencia que le molestan. Con el fin de que lapersona experimente que él no es equivalen-te a sus conductas también se puede realizarel ejercicio del observador de sí mismo. Esteejercicio consiste, básicamente, en hacer queel cliente haga contacto con la variedad depensamientos, emociones, sentimientos,roles, apariencias, etc. que ha tenido a lolargo de su vida. Toda esta variedad no hamenoscabado, sin embargo, su identidad per-sonal. Cada uno de nosotros ha seguidosiendo él mismo a pesar de estar a vecestriste y otras alegre, a veces ilusionado yotras desesperado, a veces ser hijo y a vecesser padre, a veces ser un niño y otras unadulto, etc. Hay algo que permanece cons-tante en cualquier experiencia que uno tiene.Pues bien, el ejercicio que a continuación sedetallará tiene como propósito el que la per-sona haga contacto con esa experiencia detrascendencia comportamental. Para ello sesolicita al cliente que se siente en una sillacómoda y cierre los ojos. A continuación, sele pide que haga contacto con la situaciónque se presenta en ese momento. Que note elcontacto de su cuerpo con la silla y con susropas, con el suelo, su respiración, los ruidos

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Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso

de la habitación, etc. Una vez hecho esto sevan presentando distintas situaciones. Porejemplo, se pide que recuerde un momentoen que él era un niño de pocos años, y tam-bién otro en que fuera mayor. O un momen-to en que hubiera estado feliz y otro muytriste, etc. Lo importante es que, a medidaque realiza el ejercicio, el terapeuta insistaen que el cliente tendría que hacer contactocon el hecho de que hay algo que en todas lassituaciones (por contradictorias que sean) hapermanecido constante: Este “algo” es “elobservador de sí mismo”. A pesar de que lossentimientos, pensamientos o roles desempe-ñados por el cliente han sido muy diversos,el observador ha sido siempre el mismo: élmismo. Se ha de insistir que no se trata deuna “creencia” racional, sino de una expe-riencia. El cliente ha de experimentar, real-mente, que a pesar de haber hecho cosas muydistintas ha seguido siempre manteniendo unaspecto que es común a todas estas conduc-tas: el observador.

Desarrollo de la voluntad

Este objetivo pretende poner en prácticatodo lo anterior. Por lo tanto, la mejor formade desarrollarlo es que el cliente, en su vida,vaya progresivamente haciendo aquellascosas que le son valiosas con la sintomatolo-gía que anteriormente le paralizaba. Unamanera de explicar lo que pretendemos decircuando hablamos del desarrollo de la “vo-luntad” viene dada por la metáfora del cubode basura. Se toma la papelera y se llena debasura. Si no hubiera, se pide al cliente quese imagine que la papelera está llena debasura de todo tipo. Entonces le pregunta-mos si metería la mano en el cubo.Obviamente, la respuesta del cliente sueleser negativa. En una segunda situación, lepedimos que se imagine ahora que en elfondo del cubo hay algo que realmente esimportante para él. Puede ser dinero, la posi-

bilidad de establecer una relación con la per-sona que quiere, la recuperación de algunadolencia, etc. ¿Metería la mano ahora elcliente en el cubo? Si aquello que hemospropuesto es verdaderamente importante losclientes, efectivamente, meterían la mano enel cubo. Ahora bien, ¿sentirían “asco”? Lomás probable es que sí, pero, a diferencia dela primera situación, en esta segunda “sentirasco” tiene un sentido, un propósito. No es-tamos pidiendo al cliente que meta la manoen el cubo de basura pensando que es algomaravilloso, o sintiéndose feliz, u oliendo unperfume exquisito. Lo que la voluntad impli-ca es hacer las cosas y, especialmente, aque-llas cosas que traen consecuencias psicológi-cas desagradables por algo que merece lapena. De ahí la importancia de haber traba-jado adecuadamente los valores del cliente.Si no hay nada en el fondo del cubo por loque merezca la pena meter la mano, el clien-te seguramente no lo hará. Y hará bien nohaciéndolo.

Otra metáfora que se puede introducir enterapia y que ilustra el sentido de la “volun-tad” es la de la “mano quemada”. Cuandouno tiene una mano quemada (o ha sufridoalguna lesión, etc.) suele ser recomendableque ejercite la mano. Al hacerlo sentirá segu-ramente dolor. Ahora bien, este dolor está alservicio de recuperar la mano para haceraquellas cosas que el cliente considera im-portantes. La rehabilitación es algo muy do-loroso. La voluntad consiste en, sintiendoeste dolor, asumirlo como una parte inevita-ble del camino que se espera recorrer parahacer de nuevos aquellas cosas que unoquiere.

Ya por último, la terapia suele finalizarcon una instrucción paradójica y es que, enefecto, todavía no se ha hecho terapia. El te-rapeuta debiera reconocer, a la hora de fina-lizar, que la verdadera terapia comienza en

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ese preciso momento: cuando el cliente seencuentra en el camino de su vida. Es proba-ble que en este camino se den varias recaídasy problemas muy diversos. En cualquiercaso, lo realmente importante es que el clien-te sea capaz de levantarse cada vez que secae y de seguir adelante.

PRINCIPALES INNOVACIONESDE ACT

Una vez expuesta ACT en sus líneas fun-damentales creemos conveniente hacer unareflexión sobre las innovaciones más impor-tantes que supone en relación con la terapiade conducta tradicional. Como defendere-mos, tales diferencias son de carácter sustan-cial y viene a justificar nuestra propuesta de“re-fundar la terapia de conducta”.

Mayor énfasis en la aceptación comoestrategia de intervención

Todavía hoy es habitual que los manualesy los programas de “Terapia de conducta” seestructuren, básicamente, en torno a epígra-fes como “técnicas para incrementar con-ductas” o “técnicas para disminuir conduc-tas”; resaltando la importancia que elcambio del comportamiento –al alza o a labaja- tiene para este enfoque. Por su parte,ACT viene a poner de manifiesto que, juntoal cambio, la aceptación puede ser una es-trategia y un objetivo de la terapia.Siguiendo a Velasco y Quiroga (17) se podríadecir que la aceptación es un concepto quese refiere a la renuncia a cambiar lo que nose puede cambiar, como podrían ser los pro-pios pensamientos o sentimientos. En estesentido ACT supone reconocer unos ciertoslímites a la intervención psicológica, dejan-do atrás el optimismo –y, hasta cierto punto,la ingenuidad- que, por ejemplo, deja traslu-cir la famosa frase de los “12 niños” deWatson (18).

En cualquier caso, habría que señalar quecuando un cliente pasa de una situación enque está “enfrentado” a ciertos síntomas aotra en que los acepta se ha producido tam-bién un cambio. Ahora bien, este cambio noes ya un cambio en el contenido –un cambiode primer orden-; sino un cambio en el con-texto en que la conducta tiene lugar –uncambio de segundo orden- (19). Así, habríaciertas situaciones en que podría ser másoportuno aplicar cambios contextuales,como la aceptación, que cambios de primerorden. Una de esas situaciones sería aquéllaen que el propio proceso de cambio puedeentrar en contradicción con el resultado quese pretende obtener. Por ejemplo, parecebastante improbable que una persona lleguea conseguir “estar tranquilo” intentando de-liberadamente eliminar la ansiedad o quealguien pueda conseguir eliminar ciertospensamientos molestos tratando de “nopensar en ellos”. En situaciones como lasdescritas la aceptación, entendida como uncambio en el contexto en que la conductatiene lugar, podría ser una alternativa eficaza los intentos de cambio directo. Otra situa-ción en que la aceptación podría ser útilsería el caso de que se produjera un conflic-to o, dicho en términos conductuales,cuando una misma conducta está bajo con-trol de contingencias opuestas (20). Así, porejemplo, para una persona que hubiera su-frido un accidente grave de circulaciónvolver a conducir un automóvil estaría bajola influencia de dos tipos de consecuenciascontradictorias. Por un lado, es probableque al subirse de nuevo al coche esa perso-na sienta ansiedad, temor, recuerdos des-agradables, etc. Por otro lado, al conducir elautomóvil esa misma persona puede reali-zar actividades que le son apetecibles (ver asus familiares, llegar al trabajo en el menortiempo posible, etc.) Parece claro, pues, quecualquier decisión que la persona tomaratendría su lado negativo. Si la persona opta

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Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso

por no volver a conducir perderá las facili-dades que le ofrece el uso del automóvil.Por el contrario, si la persona opta porvolver a conducir deberá afrontar la ansie-dad y los recuerdos que le puedan venir. Ensituaciones en este tipo, en que existen con-tingencias conflictivas, la aceptación tam-bién tendría su utilidad clínica. No en vano“aceptar” proviene del latín “accipere”, quequiere decir recibir lo que se ofrece (11);esto es, tomar las cosas tal cual son.

En definitiva, se podría decir que ACTpropone una ponderación entre el cambio yla aceptación (21), siendo este equilibrio notanto una cuestión de proporción, como deocasión (15). Ello supone que el terapeuta seha de situar realistamente ante las circuns-tancias vitales que atraviesa el cliente, reco-nociendo los posibles conflictos que se den,y siendo consciente de que las posibles solu-ciones suponen, de una manera u otra,asumir un cierto coste.

Nueva concepción de lo que ha de en-tenderse por “mejoría clínica”

Martin y Pear (22) resaltan, como una delas características más importante de la tera-pia de conducta tradicional, el hecho de usarlos cambios en la medida comportamentaldel problema como el indicador por excelen-cia del grado en el que la intervención estásiendo eficaz. A este respecto conviene decirque para este enfoque gran parte de los com-portamientos problemáticos del pacientevenían a ser determinados eventos privados(ansiedad, pensamientos intrusivos, memo-rias traumáticas, sentimientos de tristeza,etc.) Por lo tanto, para la terapia de conductatradicional un paciente mejoraría si disminu-yera su ansiedad, o si tuviera menos pensa-mientos obsesivos, etc. Ahora bien, podríandarse ciertas situaciones en que, a pesar dehaberse registrado cambios en estos fenóme-

nos psicológicos, cabría dudar de la eficaciade la intervención. Piénsese, p. ej., que la te-rapia aplicada ha sido capaz de reducir drás-ticamente los niveles de ansiedad del clienteante ciertas situaciones sociales y, sin embar-go, éste sigue sin relacionarse con la gente desu entorno aduciendo que ahora tiene “pocasganas” o que “le vienen a la cabeza ideas deherir a los demás”, etc.

Como se ha visto el principal objetivo deACT no es modificar los sentimientos, emo-ciones, pensamientos o recuerdos del pa-ciente; sino conseguir que éstos dejen de in-terferir con los objetivos que la personatiene en su vida. Como señalan Wilson &Luciano (9) lo que interesa a ACT es la fun-ción que los eventos privados tienen en loque concierne a los pasos que el cliente estádando para llevar su vida en la dirección quehaya elegido. Así, desde el punto de vista deACT podrían darse intervenciones plena-mente eficaces sin necesidad de que se pro-duzca cambio alguno en los eventos priva-dos que, generalmente, son los objetivosprincipales de las intervenciones psicológi-cas. De esta forma, si un cliente sigue refi-riendo el mismo número de pensamientosobsesivos que presentaba con anterioridad ala intervención pero ahora estos pensamien-tos ya no mueven a la persona a realizar lascomprobaciones que anteriormente afecta-ban seriamente a su vida, cabría hablar deuna mejoría clínica.

Nos encontramos, pues, con que paraACT la forma de evaluar la eficacia de la te-rapia es atender a los logros u objetivos queel cliente consigue en su vida, que seríantanto más indicativos de un progreso tera-péutico si se acompañan de la sintomatologíaque anteriormente paralizaba la conducta dela persona (23). Habría que señalar que estaforma de entender las mejorías clínicaspuede, en determinadas ocasiones, ir en

27

José M. García Montes, Marino Pérez Alvarez, Rubén Fernández García

contra de concepciones fuertemente asenta-das en el mundo de la salud mental.Piénsese, p. ej., en el caso de un paciente conalucinaciones auditivas. Desde el punto devista de ACT ni una disminución en elnúmero de alucinaciones sería indicativo deuna mejoría ni un aumento de un empeora-miento en el estado del paciente. Lo relevan-te sería que, con o sin alucinaciones, la per-sona dirija su vida en la dirección que ellaquiere tomar.

Los problemas y soluciones psicológicasen un marco axiológico

Se puede decir que ACT es la primera te-rapia de inspiración cognitivo-conductualque incorpora de manera expresa, y comonúcleo del proceso terapéutico, los valoresdel cliente. Y es que, como reconocenHayes y cols. (11), son muy pocas las con-ductas humanas que están moldeadas porlas consecuencias directas e inmediatas taly como se han estudiado en el ámbito de laaprendizaje animal. Por lo tanto, para en-tender tanto los problemas con los que elcliente acude a consulta como las posiblessoluciones a los mismos, habría que atendera los valores que esa persona tiene.Recuérdese, a este respecto que, como seindicó al tratar el apartado correspondienteal “trabajo en valores”, la aceptación de lospensamientos negativos, o de los recuerdos,o de las emociones, o de cualquier otrosuceso privado aversivo tiene sentido y eslegítima sólo en la medida en que está alservicio de los valores del cliente.

La importancia que los valores del clientetienen a la hora de promover una mejoría te-rapéutica ha sido recientemente validada enel importante ensayo clínico sobre terapiaspsicológicas y farmacológicas para la depre-sión de Dimidjian, Hollon, Dobson,Schmaling, Kohlenberg, Addis, Gallop,

McGlinchey, Markley, Gollan, Atkins,Dunner, y Jacobson (24). Según este estudiocomparativo, a la hora de tratar pacientescon depresión severa, resultan igualmenteeficaces la medicación antidepresiva y laActivación Conductual , siendo ambos trata-mientos superiores a la Terapia Cognitiva.Como señalan Dimidjian y cols (24) laActivación Conductual busca, sencillamen-te, identificar y favorecer el desarrollo de ac-tividades y la búsqueda de contextos que sonreforzantes para el paciente y consistentescon sus metas a largo plazo. Como se ve,pues, la Activación Conductual trata, al igualque ACT, de aclarar los valores del pacientey promover el desarrollo de conductas acor-des con dichos valores. Con hacer tan sóloesto, el terapeuta ya tendrá mucho ganado,como ha demostrado el trabajo señalado parael caso de la depresión.

Ahora bien, el tratamiento que ACT da alos valores puede considerarse excesivamen-te individualista, más propio de la culturaamericana que del contexto hispano. Pareceque, para los autores de la terapia, los valo-res son un asunto exclusivamente personalque los pacientes eligen en diversas áreas ofacetas de su vida. Por el contrario, a nuestrojuicio, los valores suponen una adscripción aun grupo. Como señalan Fariñas León yGarcía Niubó (25), las dinámicas subjetivas(entre las que se encuentran los valores deuna persona), son creadas y obradas por elsujeto a partir de la síntesis compleja de suscondiciones concretas de vida en los distin-tos sistemas de interrelación personal en quese encuentra inmerso (nación, clase o gruposocial, familia, etc.) De ahí que, de una u otraforma, los valores que uno adopta en las dis-tintas facetas de su vida haya de estar conec-tados o, para decirlo de otra forma, tener unacierta coherencia 1. Según este punto devista, el terapeuta debiera tener presente entodo momento que la conducta del paciente

28

Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso

implica una adscripción social y que, enmuchas ocasiones, se pueden producir con-flictos al existir contradicciones entre los va-lores de los distintos grupos que tienen in-fluencia en una sociedad determinada.Aclarar los valores del paciente tiene, portanto, mucho que ver con definir la propiaidentidad de la persona; algo que, por cierto,ya apuntó Maslow (26).

Labor paradójica del terapeuta

Una última consideración tiene que vercon el carácter paradójico de ACT. Comoseñala Pérez Álvarez (27) ACT es una terapiaparadójica para el cliente que quiere quitar elproblema (la ansiedad, la tristeza, el miedo,etc.) y se le propone tenerlo. Pero, además,ACT es paradójica también para la propialógica clínica, que tiene como propio la eli-minación de los síntomas. En este sentido, sepuede señalar que el terapeuta ACT tendríacomo uno de sus principales objetivos “de-psicologizar” la vida de la persona, restandoimportancia a la influencia que pueden ejer-cer los pensamientos, sentimientos, recuer-dos y demás sucesos privados. La paradojallega al máximo si se repara en que en estatarea de de-psicologización el terapeuta (unpsicólogo) utiliza medios psicológicos (me-táforas, ejercicios experienciales, manejo decontingencias, etc.). ¿Cómo es que se puedade-psicologizar a través de la psicología? Lapropuesta parece en sí misma un contrasenti-do. Como hemos intentado resaltar a lo largode esta exposición, tal vez un elemento clavesea que el propio psicólogo tenga una visiónrealista de la estructura del mundo. En estesentido, el terapeuta ACT debería ser, antesque un experto en las profundidades de la“psique”, una persona con un sentido mun-dano de la vida, versado en “el arte de la pru-

dencia” (27). Ello supondría, como reconocenPorcel y González (28), utilizar la estrategia yla vía oblicua cuando fuera necesario; estoes, hacer uso de lo psicológico de unamanera absolutamente pragmática.

REFUNDAR LA TERAPIA DECONDUCTA: LA PSICOLOGÍAMÁS ALLÁ DE LA CLÍNICA

Según creemos, estas innovaciones deACT con respecto a los enfoques cognitivo-conductuales clásicos vendrían a otorgar unanueva orientación a la terapia de conducta y,más en general, a la psicología clínica. Setrataría, básicamente, de situar la psicología“más allá de la clínica”, cara al mundo. Porcurioso que pueda parecer esta propuesta noestaría lejana de los brillantes análisis deprácticas sociales que se pueden señalar en laobra de Skinner a propósito, por ejemplo, dela evolución cultural (29) o de la psicoterapiacomo agencia de control social (30). Por lotanto, la refundación que se propone tal vezdeba volver a Skinner y darle una nuevavisión, consonante con la fenomenología eu-ropea. Pero eso, ya es otro tema.

Agradecimiento

Este trabajo se ha realizado dentro

del marco del proyecto de investi-

gación SEJ2005-00455/PSIC,

financiado por el Ministerio de

Educación y Ciencia.

29

1. Esta coherencia entre los valores que se postula no es de tipo lógico, sino social.

José M. García Montes, Marino Pérez Alvarez, Rubén Fernández García

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Dirección postal:

José M. García Montes. Universidad de Almería.

Departamento de personalidad, evaluación y tratamiento psicológico.

Carretera de Sacramento s/n.

La Cañada de San Urbano. Almería-04120.

Teléfono: 950015881. Fax: 950015471.

E-mail: jgmontes@ual.es

31

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 1, pp. 33 - 44 , 2007

RESUMENLa terapia breve se perfila como una respues-

ta eficiente para los trastornos mentales leves y

moderados de mayor incidencia, entre los cuales

se encuentran los trastornos adaptativos y los

“neuróticos”. El modelo neerlandés de Rindjers

caracterizado por el planteamiento de hipótesis

globales, sencillas y prácticas que buscan el po-

sicionamiento activo tanto del terapeuta como del

paciente ofrece una respuesta en un corto perio-

do de tiempo a gran parte de las patologías

menos graves. Terapeutas de seis centros de

Salud Mental de Asturias estamos trabajando en

la actualidad en una investigación encaminada a

probar la efectividad de este modelo de terapia

breve. En el presente trabajo se ofrece una apro-

ximación teórica a dicha investigación.

Palabras clave: Terapia de corta duración,

modelo neerlandés, efectividad.

ABSTRACTThe brief therapy is outlined as an efficient res-

ponse for the mental light and moderate disorders

of major incidence, between which the adaptative

disorders and the neurotic ones coexist. The

Dutch model of Rindjers characterized by the ex-

position of global, simple and practical hypothe-

ses that look for the active position both of the the-

rapist and of the patient offers a response in a

short period of time to big part of the least serious

pathologies. Therapists of six Centers of Mental

Health of Asturias we are employed at present at

an investigation directed to proving the effective-

ness of this model of brief therapy. In the present

work a theoretical approach offers to the above

mentioned investigation.

Key words: Short term therapy; dutch model;

effectiveness.

El modelo neerlandés de terapia breve.Preeliminares a una investigación.The Dutch model of brief therapy. Preeliminate to an investi-gation

Begoña Braña.Psicólogo Clínico. Centro de Salud Mental Área I. Luarca.

Andrés Cabero.Psicólogo Clínico. Centro de Salud Mental Teatinos. Área IV. Oviedo.

Dolores González.Psicólogo Clínico. Centro de salud Mental Pumarín. Área V. Gijón.

Juan M. García Haro.Psicólogo Clínico. Centro de Salud Mental “Ería”. Área IV. Oviedo

INTRODUCCIÓN

La terapia breve tal y como la plantea elmodelo neerlandés es un procedimientoeficaz para ayudar a los pacientes a gestionarsus quejas y problemas, y que encaja bien en

las expectativas de los pacientes cuando ini-cian la terapia. Según los estudios, los pa-cientes esperan pocas consultas (para almenos un 50% de los pacientes remitidos aterapia ambulatoria serían suficientes 10 se-siones: (1, 2) propiciando una mayor colabo-

Begoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro

ración en el proceso terapéutico al trabajaruna mayor comprensión de las causas de lasqueja, mejorar la perspectiva y restaurar elautocontrol. Para ello el terapeuta utiliza he-rramientas procedentes de diversos enfoquesterapéuticos: terapia estratégica, procedi-mientos cognitivos, terapia de conducta, etc.Este procedimiento que se aplica en Holandadesde la década de los ochenta resulta eficazcuando se la compara con las terapias habi-tuales

La terapia breve se plantea como una res-puesta eficiente para el tratamiento de lostrastornos leves y moderados de mayor inci-dencia. Estas patologías son responsables delincremento de la incidencia y prevalencia dela demanda en los dispositivos de SaludMental ya que, tal y como se recoge en el do-cumento del Plan Estratégico para elDesarrollo de los Servicios de Salud Mentaldel Principado de Asturias (3), son receptorasde tiempos de tratamiento largos.

Existen terapias breves de inspiración psi-coanalítica (4, 5, 6) de inspiración estratégica ysistémica (7, 8) Además la terapia de conduc-ta y cognitiva desde sus inicios se planteancomo tratamientos breves. Se ha definido laterapia breve en función de varios factores:factor temporal (número de sesiones, dura-ción de cada sesión, intervalo entre las sesio-nes); la metodología técnica específica; elfoco de los problemas abordados, los objeti-vos, etc.

Beyebach (9) hablando de la terapia cen-trada en soluciones (TCS) dice que es unamodalidad de terapia breve y entiende porbreve “un tratamiento cuya duración oscilaentre una y diez sesiones, siendo la duraciónpromedio de la terapia de unas cinco entre-vistas. Estas sesiones suelen durar una hora,y son más espaciadas a medida que se pro-ducen mejorías en la situación que plantean

los clientes. Así, solemos dejar una o dos se-manas entre la primera entrevista y la segun-da; y aumentamos posteriormente el interva-lo a tres semanas o un mes. De esta forma,una terapia de seis sesiones ocupan por logeneral entre dos y seis meses”.

En cuanto a los objetivos la terapia breveestá “orientada a la extinción de los síntomasy a la resolución del problema o de los pro-blemas presentados por el paciente o pacien-tes” (10). Siguiendo la terapia sistémicabreve, se entiende que hacer terapia breve nosignifica hacer a toda costa pocas sesiones,ni “echar” a los pacientes de la terapia, setrata de ayudar a los pacientes a resolver susproblemas y alcanzar sus objetivos en elmenor tiempo posible pero siempre aten-diendo a las preferencias de los pacientes. Seplantea esta idea explicando que se trata detener “las menos sesiones posibles, perotodas las que sean necesarias”.

POR QUÉ TERAPIA BREVE

Los datos recogidos por múltiples investi-gaciones llevadas a cabo en las últimas tresdécadas sobre la terapia breve ofrecen los si-guientes resultados:

En cuanto al número de sesiones existenevidencias empíricas acerca de que:

a) Los pacientes esperan recibir pocas sesio-nes. Según Rijnders (11) el 70% de los pa-cientes que inician una psicoterapiaespera que dure menos de 10 sesiones y el50% espera que la duración sea de 5 se-siones o menos.

b) Las mejorías más significativas suelenocurrir en las primeras sesiones:Lambert, Shapiro y Bergin (12) en una re-visión concluyeron que el 75% de losclientes que mejora en psicoterapia lo

34

El modelo neerlandés de terapia breve. Preeliminares a una investigación

hace durante los seis primeros meses. Porotro lado, parece que cuando los pacientesno responden en las primeras sesiones auna intervención terapéutica, la probabili-dad de fracaso es muy alta (13).

c) La mayoría de los pacientes acuden dehecho a pocas sesiones (con independen-cia del modelo terapéutico), con alta tasade abandonos a partir de la 10 (o menos.)Según Garfield (14) más del 50% de los pa-cientes ambulatorios abandonan antes dela octava sesión y dos tercios, antes de lasesión 10. Según Bados y cols. (15) alrede-dor del 65-80% de los pacientes abando-nan el tratamiento antes de la sesión 10.En Estados Unidos, Howard y su equipodeterminaron que el 44% de las personasque asistían a terapia ambulatoria acudía amenos de 4 sesiones (16).

En cuanto a los resultados existen eviden-cias que avalan que:

a) Las terapias breves obtienen resultadosequivalentes a las de larga duración, loque las convierte en más eficientes (mejorrelación coste/beneficio) (17, 18).

b) Los resultados no sólo ocurren a nivel sin-tomático sino que además se produce unareestructuración y modificación del modode percibir la realidad (10).

c) No sólo se mantienen los resultados a lolargo del tiempo (se han utilizado interva-los de seguimiento entre 3 meses y 3años), (19) sino que además (especialmen-te en terapia sistémica breve) se produceun aumento en la percepción de mejoría ymejorías en áreas no tratadas en las se-siones (20, 21, 22).

Por todo lo anterior, la terapia breve y exi-tosa no solo es posible sino que es de hecho

lo más frecuente, así no debe ser considera-da como una alternativa subsidiaria, a utili-zar sólo cuando no es posible la terapia delarga duración, sino como una intervenciónde primera elección en múltiples trastornosy/o problemas de salud mental.

El modelo zelandés de tratamiento decorta duración o terapia breve consiste en 10sesiones (aplicadas flexiblemente) y se basaconceptualmente en los siguientes modelos:

Modelo de factores comunes en psicotera-pia (23)

Terapia centrada en soluciones (24, 25, 26)

Terapia del comportamiento (27, 28)

Modelo de “determinar indicaciones me-diante la negociación” (29)

Se trata de una psicoterapia que trata de lacapacitación de los pacientes, esto es, au-mentar sus sentimientos de competencia yautoeficacia a la hora de gestionar los pro-blemas

EL MODELO NEERLANDÉS.CONSIDERACIONES ETIOLÓGI-CAS

La psicoterapia breve parte de un diag-nóstico de posibilidades elaborado entre elpaciente y el terapeuta, que tiene como tras-fondo etiológico el modelo de vulnerabili-dad-competencia y fundamentado en la hipó-tesis de la desmoralización de J. Frank (23).Según este autor, las personas acuden a losdispositivos de salud mental no tanto por lasquejas sino cuando sienten que no son capa-ces de gestionar sus problemas.

La interacción de las disposiciones tem-pranas con factores educacionales y de crian-za conllevará la aparición de rasgos establesque condicionarán en el futuro las capacida-des y limitaciones de la persona para adap-

35

Begoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro

tarse al entorno. Así, en situaciones de“crisis”, se puede ver si los rasgos del sujetopara enfrentarla son adaptativos y le permi-ten afrontarla de forma adecuada o son des-adaptativos y le llevan a una pérdida o rup-tura del equilibrio entre la vulnerabilidad y lacompetencia y de ahí a la aparición de la des-moralización, y en consecuencia síntomas detodo tipo: afectivos, comportamentales, cog-nitivos, relacionales, etc.

La elaboración conjunta por parte del pa-ciente y el terapeuta de este modelo de com-petencia / vulnerabilidad es tanto la puerta de

acceso para entender la(s) queja(s) que el pa-ciente lleva a consulta como el inicio de laintervención psicoterapéutica.

Condiciones para la psicoterapia breve

Como se mencionaba anteriormente labase de la psicoterapia breve es la elabora-ción conjunta de una definición del proble-ma y del modelo etiológico (o teoría conjun-ta). Para poder realizar este trabajo escondición que el paciente disponga de unasmínimas capacidades psicológicas y motiva-cionales.

36

Figura 1. Etiología.

El modelo neerlandés de terapia breve. Preeliminares a una investigación

Determinadas condiciones clínicas hacendesaconsejable la psicoterapia breve como laexistencia de trastornos de personalidadgraves o recaídas frecuentes, entre otras,como puede verse en la Tabla 1.

En cambio, la capacidad para iniciar ymantener relaciones, la conservación deljuicio de realidad, la reciprocidad y la capa-cidad de implicación, así como la motiva-ción para el cambio son condiciones de ido-neidad para la aplicación de la psicoterapiabreve.

Según Rijnders al menos un 60% de todoslos pacientes remitidos al CSM presentanestas características.

La psicoterapia paso a paso

El modelo propuesto por Rindjers (30)

plantea una psicoterapia en fases, como semuestra en la Figura 2.

Primero se realiza una entrevista para va-lorar las características de la persona que vaa realizar la terapia, y excluir a aquellas queno se van a beneficiar de la terapia, confor-me a los criterios señalados más arriba.

Tras este primer paso terapeuta y pacien-te dedican unas sesiones a establecer la basede la terapia, que consiste en esencia en que

ambos lleguen a una definición conjunta delproblema. Para ello el terapeuta busca elacuerdo guiándose en el modelo de vulnera-bilidad y competencia ya mencionado, y seapoya en la construcción de un esquema queexplique el problema. Se busca una defini-ción simple del problema, básicamente éstees el resultado de la suma de las circunstan-cias de la vida del paciente más factores desu funcionamiento personal: (Problema =circunstancias + personalidad). Se suele ex-presar mediante un lema, proverbio o metá-fora. El funcionamiento personal se describeutilizando la “metáfora del continuo” entrepares de modos opuestos de reaccionar. Asípor ejemplo una persona se desplaza entre elactivo y el pasivo, entre el pesimista y el op-timista, etc. El acuerdo entre el terapeuta yel paciente sobre una definición simple delproblema es condición ineludible paraseguir adelante. Si no hay acuerdo en estepunto de entre ambos la psicoterapia no esposible.

El siguiente paso de la psicoterapia con-siste en marcarse unos objetivos. Estos hande ser realistas y a dos niveles: a corto plazo,para salir del atascamiento recuperando elcontrol sobre las quejas, y a largo plazo, paramodificar el funcionamiento personal no-adaptativo. En consecuencia se acuerdan lasmetas y el plan de trabajo, eligiendo las téc-nicas para conseguir el cambio conductual.

37

figura 2. Fases de la Terápia de corta duración

Begoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro

El modelo es flexible a la hora de elegirlas técnicas que se pueden utilizar durante laterapia. En principio cualquier técnica denuestra “mochila de recursos terapéuticos”puede ser válida para seguir adelante, adap-tándonos a las necesidades y recursos del pa-ciente (terapia centrada en soluciones de DeShazer (24, 25)). La medicación (hipnóticos,antidepresivos, ansiolíticos) se contemplacomo parte de la terapia pues ayuda a redu-cir obstáculos que impiden que el tratamien-to avance. Otras técnicas utilizadas son elentrenamiento en habilidades, terapia inter-personal (31), terapia cognitiva (32), etc.También se puede contar con alguien del en-torno que pueda ayudar en el proceso tera-péutico.

La última etapa o etapa de consolidaciónbusca la definición de cambios más a largoplazo de los hábitos desadaptativos, persi-guiendo la autonomía de la persona, su auto-control, y la prevención de recaídas. Es inte-resante señalar en este punto la utilizaciónestratégica que el modelo de terapia de brevede Rindjers hace del tiempo. Se van am-pliando progresivamente los tiempos entreuna sesión y la siguiente. Como se señala enla Figura 2, el lapso de tiempo entre la pri-mera cita y la segunda es de 7 días, entre lasdos siguientes transcurren 15 días, para pasara 21 días en la fase de cambio conductual, ydos meses en la fase de consolidación. Estaestrategia busca la progresiva autonomía dela persona que recibe psicoterapia.

El siguiente caso puede ilustrarnos laimplementación del modelo que presenta-mos.

Ania, 50 años, casada y con dos hijos va-rones de 24 y 25 años que viven en el domi-cilio, no trabaja fuera de casa y tienen unnivel de formación básico. Es remitida porsu Médico de Atención Primaria al Centro de

Salud Mental, con el siguiente texto en el in-forme de derivación: “ANSIEDAD. Pacienteque acude por prurito vaginal de hacetiempo, realizándose pruebas (cultivos, etc.)siendo todas normales y pareciendo todo detipo psicológico. Se estuvo tratando conAtarax y Lexatín sin mejoría. La pacienteacudía a psicólogo particular sin clara mejo-ría. La paciente solicita valoración porPsicólogo. Envío para valoración. Unsaludo. Gracias.”

Entrevista de valoración (28-4-05): Aniaestá sana en general, excepto por una per-foración del oído. No quiere que escriba elproblema en la historia clínica, a lo queaccedo. Lleva un tiempo con una relaciónextramatrimonial, con el marido no se en-tiende, y está desesperada porque no puededormir por las noches debido a los picores.Lleva 1 año con Atarx, y el psicólogo pri-vado con el que estuvo tres meses, nomejoró el problema. Al principio el psicó-logo repasó la infancia, la familia, las amis-tades y luego se centró en el problema conrelajación. Pero temía caer en dependenciadel psicólogo, lo mismo que le pasó con elLexatín, que lo toma pocas veces porqueteme caer en la dependencia. Acepta el for-mato de terapia breve. Se contesta al infor-me del MAP: “trastorno por somatización,comienzo psicoterapia breve”.

1ª sesión (1-6-05)

El prurito nocturno incluye a veces dolo-res en el recto, contracciones musculares. Lorelaciona con la situación sentimental: rela-ción fuera del matrimonio y mala relación depareja. Con su amante no tiene planes depareja, pues él no quiere romper con sumujer, y tampoco ella quiere romper la rela-ción porque se encuentra a gusto. Con sumarido las cosas no van bien; distantes, pocodiálogo.

38

El modelo neerlandés de terapia breve. Preeliminares a una investigación

Durante la entrevista se rellena el esque-ma de trabajo que se expone en la Figura 3.

2ª sesión (10-6-05)

En esta segunda sesión se añaden nuevoselementos al esquema de trabajo, señaladosen letra cursiva en la Figura 4.

Ania valora que :“No estoy ni peor nimejor. Sigo igual.” Se establece la siguientehipótesis conjunta: doble vida + culpabilidad+ no querer relaciones con mi marido + noexpresar sentimientos (como sucedía en lafamilia de origen de Ania, como tambiénsucede en la historia de la pareja) = picores.Ella piensa: o me separo o dejo la doble vida.

3ª sesión (24-6-05)

Elegimos el funcionamiento personalcomo elemento a cambiar, y elige no sentir-se culpable. La meta, en consecuencia, esdisminuir la culpabilidad.

Objetivo: aceptar y dejarlo fluir.

Tarea: pensar en otras cosas. Lista de otrascosas (buenas y malas). Cambiará de pensa-

miento inmediatamente. Se espera un 10 %de resultado.

4ª sesión (28-7-05)

Resultados vinculados al manejo del pro-blema: notable mejoría de la 2ª semana dejulio. Retroceso a partir del 15 y + - sigoigual.

Durante una semana tuvo una mejoría del90%. Estuvo una semana de vacaciones conel marido, también a la vuelta notó un pocode mejoría. Lo diferente en esa semana fue elcontacto con el mar, llevó a cabo el cambiode pensamiento, y buscó su espacio.

Dice que quisiera tener más tiempo libre,se siente atada, dependen de mí para todo (enreferencia a marido e hijos).

A los 9 meses de nacer Ania sus padres seseparan, y fue criada por su hermana mayor,

39

Figura 3

Figura 4

Begoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro

que la llevaba 13 años. A los 8 años fue a uninternado. Piensa que esto la influye paraestar tan volcada con la familia.

Tarea: repetir en lo posible las condicio-nes de esa semana buena (la 2ª de julio) en lavida cotidiana.

5ª sesión (27-9-05)

Lleva 15 días con una mejoría del 60%,controla los picores, pasa sin rascarse. Loque hizo de la tarea fue pensar en quitarse deencima responsabilidades. En ese sentido sevio favorecida porque se casó uno de loshijos. Además desde la segunda semana dejulio no tiene relaciones con el marido. Se in-ventó una estratagema que cuenta a medias,con vergüenza, (sensación presente en todaslas entrevistas): sorprendió al marido en unchat y como enfado no se acuesta con él.

No acepta el ofrecimiento de un seguimien-to y cree que ya puede arreglárselas ella solacon lo que ha aprendido. Alta por mejoría.

LA INVESTIGACIÓN

El estudio plantea el siguiente objetivo ehipótesis:

Objetivo general: evaluar la efectividadde un Programa de Terapia Breve en compa-ración con los métodos de tratamiento habi-tuales en los Centros de Salud Mental delPrincipado de Asturias

Hipótesis generales:

La Terapia Breve es al menos tan efecti-va como las intervenciones habituales enlos Centros de Salud Mental.La Terapia Breve es más eficiente quelas intervenciones habituales en losCentros de Salud Mental

Muestra:

La muestra está compuesta por 342 perso-nas mayores de 15 años que son remitidaspor primera vez a uno de los 6 Centros deSalud Mental (Tres Centros de Salud Mentalen Oviedo, dos Centros de Salud Mental enGijón y un Centro de Salud Mental enLuarca) donde se realiza la investigación quecumplan criterios de inclusión y que no cum-plen ninguno de los criterios de exclusión.Los sujetos son asignados al azar al grupoexperimental y al grupo control

Criterios de exclusión:

Por diagnóstico:- Trastornos mentales orgánicos.- Adicciones.- Psicosis.- Trastornos de alimentación.- Retraso mental.- Trastornos de desarrollo psicológico.- Trastornos graves de personalidad

(Paranoide, Esquizoide, Disocial,de Inestabilidad Emocional y Mixto)

Intento autolítico grave en los 6 meses an-teriores a la evaluación.

Personas que no requieran un tratamientoespecializado desde un Centro de SaludMental.

Criterios diagnósticos de inclusión:

Trastornos depresivos sin síntomas psicó-ticos.Trastornos neuróticos, secundarios a si-tuaciones estresantes y somatomorfos.Trastornos del sueño.Disfunciones sexuales.Trastornos psicosomáticos.Trastornos de personalidad: Histriónico,Anancástico, Ansioso, Dependiente.

40

El modelo neerlandés de terapia breve. Preeliminares a una investigación

Trastorno de los hábitos y del control delos impulsos.Sujetos diagnosticados según el eje III:Factores que influyen en el estado desalud y en el contacto con los servicios desalud.

Proceso experimental:

Se realiza en dos fases. En ambos casoslos sujetos son asignados aleatoriamente algrupo experimental y al grupo control. En laprimera fase no se realizó evaluación pretra-tamiento, el resto del diseño fue similar enlas dos fases. Todos los sujetos que recibie-ron psicoterapia de corta duración dieron suconsentimiento.

En la primera fase (que se inició enOctubre de 2004) se incluyeron un total de140 pacientes que cumplían criterios de in-clusión. Se les asignó de manera aleatoria 70sujetos al grupo experimental (tratamiento

de corta duración) y 70 sujetos al grupo con-trol (tratamiento habitual) Finalizado el tra-tamiento se realiza en todos los sujetos unaevaluación psicométrica postratamiento (almes) y tres seguimientos (6, 12 y 24 meses)que incluye:

- Estado clínico: se utiliza la Escala decambio de la Impresión Clínica Global(ICG) (33) a paciente, y Cuestionario de90 síntomas-revisado SCL-90-R (34) apaciente;

- Discapacidad, estrés y apoyo social, me-diante el Inventario de Discapacidad deSheehan (SDI) (35) a paciente; y

- Satisfacción con el tratamiento, medianteel Cuestionario de Satisfacción (36)

En la segunda fase del estudio (Junio de2005) se incluyeron 202 sujetos que cum-plían los criterios de inclusión en el estudio, yse asignaron de manera aleatoria 101 sujetosal grupo experimental y 101 sujetos al grupo

41

Figura 5

Begoña Braña, Andrés Cabero, Dolores González, Juan M. García Haro

control. Antes de iniciar cualquier modalidadde tratamiento se procedía a una evaluaciónpsicométrica pretratamiento, que incluía:

- El estado clínico: se utiliza la Escala degravedad de la Impresión Clínica Global(33) a Médicos de Atención Primaria y elCuestionario de 90 síntomas revisado apaciente, y

- Discapacidad, estrés y apoyo social:Inventario de Discapacidad de Sheehan(SDI) a paciente y Médico de AtenciónPrimaria.

Finalizado el tratamiento, a todos los suje-tos se les realiza una evaluación psicométri-ca postratamiento que incluye:

- Estado clínico: se utiliza la Escala de gra-vedad de la Impresión Clínica Global aMédicos de Atención Primaria; la Escalade cambio de la ICG a paciente y Médicode Atención Primaria; y el Cuestionariode 90 síntomas-revisado (SCL-90-R) apaciente;

- Discapacidad, estrés y apoyo social, me-diante el Inventario de Discapacidad deSheehan (SDI) a paciente y Médico deAtención Primaria; y

- Satisfacción con el tratamiento, medianteel Cuestionario de Satisfacción (36) al pa-ciente.

Principales variables independientes ode tratamiento:

- Programa de intervención: Tratamiento ha-bitual/ Terapia Breve

- Tipos de intervención- Psicofármacos- Número de sesiones- Duración de tratamiento

Principales variables dependientes o deresultado:

- Continua a tratamiento- Alta- Abandono- Retorno- Estado Clínico- Consumo de psicofármacos- Número de sesiones y tiempo de trata-

miento- Nivel de satisfacción con tratamiento- Nivel de discapacidad global, laboral, fa-

miliar y social- Número de consultas con el Médico de

Atención Primaria por problemas deSalud Mental

Variables extrañas a controlar:

- Variables sociodemográficas- Variables clínicas

Diagnóstico CIE-10Inicio de sintomatologíaAntecedentes de tratamiento enAtención Primaria o Salud Mental

- Otras variablesEscala de apreciación subjetiva del tera-peuta de variables del consultante, etc.

Para el registro de las variables los datosse obtienen del sistema de Registro delSESPA y de la Historia Clínica de SaludMental. También datos consignados en laHistoria Clínica de Atención Primaria y losfacilitados en entrevista telefónica por elMédico de Atención Primaria mediante cues-tionario telefónico realizado al paciente. Losobtenidos mediante los instrumentos psico-métricos pre y post-tratamiento.

En este momento se ha finalizado la apli-cación del tratamiento breve en la primerafase y se está realizando el seguimiento pos-tratamiento de todos estos casos. La segun-da fase está a punto de finalizar la aplicacióndel tratamiento breve. Próximamente se pu-blicarán los primeros resultados.

42

El modelo neerlandés de terapia breve. Preeliminares a una investigación 43

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Agradecimientos:

Unidad de Coordinación de Salud Mental

Colaboradores de la investigación en los Centros de Salud Mental

Dirección postal:

Begoña Braña.

Centro de Salud Mental de Luarca (Asturias)

c/ Villar s/n - 33700 Luarca

ABSTRATC

We put forward the principles and the process

of a Systemic Group Psychotherapy that was ca-

rried out at a Public Mental- Health Service, and

aimed at patients suffering the most prevailing di-

sorders.

Key Words: Systemic Group Psychotherapy,

family therapy, Public Mental- Health Service.

RESUMEN

Se exponen los principios y el desarrollo de

una psicoterapia de grupo sistémica, realizada en

un centro de salud mental público, y dirigida a pa-

cientes con las patologías más prevalentes.

Palabras clave: Psicoterapia de grupo, tera-

pia familiar sistémica, servicios públicos salud

mental.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 7, N.º 1, pp. 45 - 50, 2007

Psicoterapia de grupo sistémica: unapropuestaSystemic Group Psychotherapy: A proposal.

Andrés Cabero ÁlvarezPsicólogo Clínico

Centro de Salud Mental Teatinos. Oviedo. Sespa. Asturias

INTRODUCCIÓN

Mientras que en algunos modelos terapéu-ticos, como el psicodinámico o el cognitivoconductual, el formato grupal ha merecidoamplia atención y desarrollo, en el modelosistémico el impacto ha sido menor, tanto enel análisis teórico, como en los desarrollosprácticos. Probablemente la óptica familio-centrista (sin que esto suponga menoscaboalguno de la importancia de trabajar y tomaren cuenta a la familia, como se encarga derecordarnos Minuchin (1)) ha contribuido aalejar a algunos sistémicos, entre los que meencuentro, del interés por explorar el grupocomo formato psicoterapéutico. Cuandosurgía el debate respondía a modo de letanía:“yo trabajo con grupos familiares”. Verdad amedias, pues convocaba a grupos de diferen-tes familias muy de tiempo en tiempo, encontraste con la frecuencia en la convocato-

ria de familias, así como a parejas. No obs-tante hay desarrollos notables en la historiade la terapia familiar que animan el paisaje,como los proyectos que emplean el formatopsicoeducativo grupal como una interven-ción psicosocial dirigida a las familias conun miembro esquizofrénico (4). También losgrupos multifamiliares se han utilizado paraenfrentar problemas mentales crónicos y detoxicomanías, así como se han incorporadoal abordaje terapéutico en familias con unmiembro discapacitado, o con enfermedadesfísicas crónicas en su seno (5, 6, 7).

CONTEXTO

La ruptura de esa inercia se produce enparte gracias a la presión asistencial que ten-siona los Centros de Salud MentalComunitarios (2). El mantenimiento en la de-manda de la prevalencia de los trastornos

Andrés Cabero Alvarez

neuróticos sitúa al CSM en la necesidad deaumentar su eficiencia, para mantener unosparámetros de calidad en la atención a estaspatologías, sin desatender la atención al restode las patologías, en particular las diversasexpresiones de psicosis. En este contexto losclínicos, en este caso el autor, se repiensan laopción de trabajar con grupos. Es relevanteseñalar y agradecer el papel del equipo detrabajo del Centro de Salud Mental deTeatinos (Oviedo, SESPA) implicado en elproyecto. En especial al apoyo de TomásDíaz, psiquiatra que atiende los problemasde toxicomanías en el CSM, que señala conclarividencia (3) que es la buena relaciónentre las personas lo que sustenta un equipo.También ha sido básica la colaboración delos residentes de psicología clínica (PIR) delárea de Oviedo Carlos Veiga, Carlos Garcíay Lara Hernández, que han encarnado los pa-peles del yo auxiliar. Todos han aportado as-pectos útiles en las presesiones y postsesio-nes, colaborando con el terapeuta directo enel desempeño terapéutico.

La propuesta que se presenta en este tra-bajo (Tabla 1) es una variación de la partitu-ra utilizada por Selekman (8, 9), donde formagrupos de padres centrados en la soluciónpara ayudarles con sus hijos adolescentes.En el presente trabajo se expone una inter-pretación libre, diseñada con elementos delmodelo de Selekman y aportaciones desde

otras influencias sistémicas, buscando ecosque fueran armoniosos con la melodía. Paraello se incluyó un elemento psicoeducativopresente en la propuesta de Selekman, queexplica al grupo de padres los supuestosclaves centrados en la solución. Selekman lolleva cabo en una sola sesión, mientras queen este proyecto cada sesión finaliza con unmomento psicoeducativo, que enlaza con lastareas para la sesión siguiente. Por ejemplo,como se ve en la Tabla 2, donde se esquema-tiza el contenido de las sesiones, en la se-gunda sesión se explica la idea de las excep-ciones (el problema no está presente todo eltiempo) y se les indica que anoten en su cua-derno de bitácora las excepciones que vayanencontrando hasta la próxima sesión. Paraexponer cada elemento del modelo se ha or-ganizado una argumentación teórica, presen-tada con apariencia de fundamentación, perotambién con fines sugestivos, siguiendo laspautas de Nardone (10) (explicación científi-ca algo rebuscada o pedante, disminuyendoel ritmo verbal), indicando a continuación latarea correspondiente hasta la próxima cita.

El marco conceptual de este trabajogrupal se nutre del modelo orientado a solu-ciones y del estratégico intentando seguiruna secuencia como la que sugiere la FIG. 1:Soluciones- excepciones - versus intentos desolución/ giro 180º - versus paradójico (roldel pesimista y ventana de ventilación).

46

Tabla 1

Psicoterapia de grupo sistémica: una propuesta

ESTRATEGIA

El componente paradójico se aporta en laterapia con la elección por parte del grupo dela persona que peor ve las cosas ese día o queperciben con mayor malestar. Esta personatiene todo el derecho a expresar su negravisión de las cosas, de sí misma, o de lo quesuceda durante la sesión. Este sistema crio-llo, descrito por Coloane (11) en sus cuentos,que servía para engrasar la difícil conviven-cia a bordo de los barcos durante prolonga-das singladuras, prescribe la secuencia pesi-mista.

En ayuda del pesimista del día acude el yoauxiliar del pesimista, que intentará que elpesimista no se aleje de su misión. Duranteel ejercicio del yo auxiliar (12) el PIR secoloca detrás del designado pesimista, y trasadoptar sus expresiones no verbales, expresalo que percibe que no manifiesta el sujeto,pero que forma parte de él. Las vivencias delos residentes de psicología clínica que hanpasado por ese rol de auxiliar dan fe de la in-tensidad emocional que supone este ejerci-cio. Por otro lado las manifestaciones de lospacientes que han tenido la oportunidad dedar rienda suelta al pesimismo, suelen ser deagradecimiento, describiendo situaciones dedesahogo o como algo que les ha hecho re-accionar. El rol de pesimista a veces irradiapesimismo al grupo, como se recoge en latrascripción de una sesión (13), pero tras tresintervenciones del pesimista otros pacientes(A. y E.) se ponen optimistas. Así V., la pesi-mista, dice “No puedo hacer algo para mejo-rar”, a lo que A. responde “sí que puedes”.

Todas las sesiones se inician con una ven-tana de ventilación de 7 minutos para quecada cual pueda expresar sus sentimientosnegativos, o lo mal que lo están pasando.Esta ventana pretende introducir un cambioen el patrón de la queja (14), forzándola a ha-

cerla más rápida dado que es un tiempoúnico para todo el grupo: ellos pueden ges-tionar ese tiempo como quieran.

Una sesión tipo de 60 minutos incluye, enuna secuencia de principio a fin de la sesión,los siguientes pasos:

Saludo y ventana para la ventilación: 7 m.durante los cuales las personas con necesi-dad de hablar cuentan lo que les pasa.

Rol del pesimista, ¿a quién percibe elgrupo con más necesidad de ser el pesimistade hoy? Yo auxiliar del pesimista.

Repaso de tareas anotadas en el cuadernode bitácora.

Debate grupal, técnicas grupales, escenifi-caciones, etc.

Momento psicoeducativo, exposición deun elemento del modelo sistémico.

Tarea para la siguiente sesión.

Las metáforas juegan un papel importanteen el diseño de la terapia, siendo una de lasmisiones de los terapeutas, en especial delterapeuta observador, “pescar” las metáforasque van surgiendo durante las sesiones. Porejemplo durante la sesión centrada en los re-cursos para cambiar se propone la metáforade la caja de herramientas que tenemos perono usamos. En otras sesiones también surgela metáfora de la lavadora, para señalarcómo la cabeza da muchas vueltas a lascosas que nos preocupan, estancándonos encentrifugados estériles. Enseguida engan-chan otros hablando de cómo paran la lava-dora, por ejemplo, saltando. La lavadora esuna metáfora que traspasa los sucesivosgrupos, al igual que el cuaderno de bitácora,explícitamente señalado a los participantesdel grupo en la primera sesión, y que tam-

47

Andrés Cabero Alvarez

bién incluye un modelo para los terapeutas(tabla 3), de utilidad en la secuencia prese-sión- sesión- postsesión.

Otros momentos en los cuales esta terapiagrupal se aparta de la melodía base deSelekman, se produce en la sesión 4ª (tabla2), cuando los integrantes del grupo traen unobjeto que represente una fortaleza propia,un momento trascendental en sus vidas. Laintroducción del objeto intermediario (12) enla sesión, amplifica la comunicación de solu-ciones a los miembros del grupo, facilita laexpresión de historias y recursos propios, yconvierte esa sesión en uno de los momentosmás emocionales de la terapia.

También los cuentos que se introducen enlas sesiones primera y quinta son apoyos pe-dagógicos para ayudar al grupo a asimilar al-gunos conceptos básicos del modelo. “Uncuento chino” (15) anima a la reflexión pararelativizar los problemas, en la apertura de laterapia grupal; y “las ranitas en la nata” (16)ayuda a introducir el esquema de solucionesintentadas y ha sido fuente de numerososdesarrollos metafóricos por los participantesen la terapia de grupo.

PAPEL DEL TERAPEUTA

El terapeuta abre y cierra las sesiones, fe-licita al grupo y las intervenciones merece-doras de elogios, introduce metáforas (quehan sido recogidas por los coterapeutas en lapresesión o postesión) marca los tiempos(ventilación-pesimista-tareas-teoría-tareaspara casa), y las tareas en los grupos (escri-bir una idea nueva en el cuaderno de bitáco-ra, escenificar). Mantiene las reglas delgrupo, organizando las intervenciones: res-peto, no se puede intentar convencer a otros,“todos tienen derecho a tirar a la basura lasopiniones de los demás”. Centra las metas:buscar soluciones, aprender de lo que hace-

mos. Se puede decir que para los terapeutasestán abolidas las interpretaciones, y que sumisión es guiar el barco a buen puerto: con-vertir el grupo en un taller de soluciones. Elterapeuta también mantiene una actitud deredefinición positiva constante, evitandoposturas ingenuas. Por ejemplo en un grupouna participante en la primera sesión dijoque se encontraba mejor y tenía la sensaciónde no pintar nada allí, viendo como estabanlos demás. Se señala este hecho como la pri-mera mejoría atribuible al grupo. Si alguienno mejora se redefine como que cada cualmejora a su ritmo y quizás ese no es su mo-mento. Si a una persona la angustia no ledeja hablar se dice que ese día está sólo pararecibir, escuchar, y otro día hablará.

Una actuación típica del terapeuta consis-te en escribir en un papelógrafo las normasde la terapia, los elementos del modelo teóri-co que se van desbrozando, o las solucionesque los pacientes-clientes han escrito en suscuadernos de bitácora. Por ejemplo en lasesión centrada en las excepciones, al revisarlas tareas, escribe las aportaciones de loscomponentes del grupo cuando los proble-mas son menores:

componer músicaescribir en el ordenadorrelacionarme con amigosver lo positivo de mi hijopensar menosconfiar en los demás.tiempo para las aficionesocuparme de otros.aceptar mis limitaciones.

DESENLACE

Para finalizar comenzaremos por el prin-cipio: en la primera sesión se bautiza elgrupo con el nombre “buscando solucionespara el cambio”, orientando la proa desde elcomienzo hacia esa meta grupal. Sin embar-

48

Psicoterapia de grupo sistémica: una propuesta

go en el argot privado del centro de trabajose le llama coloquialmente el grupo de ven-tiladores, pues así era visto por la jerarquíay los otros psiquiatras del centro, como unlugar para “ventilar” las emociones. Aunqueel término se aleja de las intenciones de losterapeutas funcionó subrepticiamente, puesse coló en la “ventana de ventilación” queda comienzo a cada sesión, encajando sinproblemas en el imaginario popular de losparticipantes en la terapia. En cambiocuando el terapeuta habla consigo mismo, ocon el equipo terapéutico (terapeuta obser-vador, yo auxiliar) cambia de registro y re-cuerda que el ritmo de la rumba catalana sedenomina “el ventilador” (17). De estamanera escapamos de la tiranía epistemoló-

gica que podría suponer el uso del término“ventilar”, cambiando de compás, y mien-tras “ventilan” nosotros “rumbeamos”, bus-cando el ritmo del grupo.

Está en el ánimo de este proyecto aportarun grano de arena, en la línea de otras apor-taciones inspiradas en el modelo orientado asoluciones, como el propuesto para trabajarcon personas violentas (18), para animar a laimplementación de formatos grupales de ins-piración sistémica. En estos momentos seestá evaluando la eficacia y eficiencia de estaterapia grupal, así como estudiando la valo-ración de cada sesión por parte de los parti-cipantes, y la evolución de la alianza a travésde las sesiones.

49

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Teatinos. Comunicación IV Jornadas Asturianas de Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y salud mental.

Gijón. 2005.

Andrés Cabero Alvarez50

(14) Cade B, O´Hanlon W.H. Guía breve de terapia breve Ed. Paidós. Barcelona, 1995.

(15) García de la Villa J.M. ¿Qué decirle al paciente? III Encuentro internacional de Sinergética. Medellín,

Colombia. 2005.

(16) Bucay J. Déjame que te cuente… Ed. Integral. Barcelona, 1999.

(17) Cosa Nostra. Los patriarcas de la rumba. Sabor de gracia. Barcelona, 2005.

(18) Lee M Y, Selbod J, Uken, A. Solution-Focused Treatment of Domestic Violence Offenders: Accountability for

Change. Ed. University Press. Oxford, 2003.

Dirección para correspondencia:

Andrés Cabero Alvarez

Centro de Salud Mental Teatinos. Oviedo. Sespa. Asturias

C/Álvarez Lorenzana. Nº 1A. 2ºK. 33006 Oviedo

985085160

acaberoa@telecable.es

ABSTRACT

What are the minimum necesary conditions to

do psychotherapy in the Mental Health Public

Services? Talk therapy is not enough to allow so-

meone to assert that we are doing it.

Psychotherapy must join together a qualified clini-

cian, a patient that demands it and a large se-

quence of time long sessions; and this is opposed

to the present situation of scarce resources in the

services and to its capitalistic management.

Nowadays the obstacles to do psychotherapy in

the public healt facilities break the rules of the

state official act (BOE) about the subjet and intro-

duces a touch of frivolity in health assistance.

Key words: Psychotherapy, psychoanalysis,

frivolity, capitalist laws, accounting, user.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.7, N.º 1, pp. 51 - 56, 2007

PSICOTERAPIA Y FRIVOLIDADPsycotherapy and frivolity

Francisco EstévezPsicólogo clínico, psicoanalista. Centro de Salud Mental del Coto. Gijón. Asturias

RESUMEN

El autor propone una reflexión sobre las condi-

ciones básicas para que se pueda realizar una

psicoterapia en los servicios públicos de Salud

Mental. Señala que la simple terapia a través de

la palabra no garantiza la realización de la misma,

ya que una psicoterapia requiere la presencia de

un clínico cualificado, un paciente que la deman-

de, un tiempo mínimo de atención y una secuen-

cia de consultas que están en contradicción con

la precaria dotación actual de los servicios y con

la lógica capitalista que los dirige. Los obstáculos

que existen actualmente para realizar una psico-

terapia en el ámbito sanitario público incumple las

directrices del Boletín Oficial del Estado sobre la

materia e introduce un punto de frivolidad en la

propia asistencia.

Palabras clave: Psicoterapia, psicoanálisis, fri-

volidad, discurso capitalista, contabilidad, usuario.

INTRODUCCIÓN

Si bien el Boletín Oficial del Estado equi-para el psicoanálisis a la hipnosis - y destie-rra a ambos fuera de los cálidos muros insti-tucionales - permite, en cambio, el sanoejercicio de la psicoterapia. En el númeroque vio su luz en la bonita mañana delsábado 16 de septiembre de 2006, bajo elepígrafe Cartera de Servicios de la Atencióna la salud mental, figura lo siguiente:

«Comprende el diagnóstico y seguimien-to clínico de los trastornos mentales, la psi-cofarmacoterapia, las psicoterapias indivi-duales, de grupo o familiares (excluyendo el

psicoanálisis y la hipnosis), la terapia elec-troconvulsiva y, en su caso la hospitaliza-ción» (BOE nº 222, p. 32664).

El terreno de juego está claro, también laalineación (ocho jugadores), pero no así lasreglas. ¿Dónde se reflejan las condicionesmínimas para llevar a cabo una psicoterapia,su coste, los instrumentos que se precisan, suduración? ¿O acaso se piensa que ésta con-siste sólo en que uno hable y otro escuche?Así, gratis.

La psicoterapia requiere una ética y unaestética, unos criterios, una orientación pre-cisa, personal clínico cualificado y, sobre

Francisco Estévez

todo, tiempo. La psicoterapia no es barata,aunque sí mucho más que el ingente gastofarmacéutico. El consumo generalizado deantidepresivos ha demostrado su eficacia a lahora de elevar el ánimo de los consejos deadministración de las grandes corporacionesfarmacéuticas, pero no así el de los pacien-tes. Y, a la larga, empeora el humor de los ge-rentes hospitalarios y de los servicios públi-cos de salud.

EL FACTOR CONTABLE

La cuestión no es banal. Pero es precisoseñalar que si la mirada de los gestores sedirige en exclusiva a la contabilidad - seaasistencial (número de usuarios, urgencias,primeras consultas, revisiones, prescripcio-nes o altas [?]...), o económica - no se llega aninguna parte.

La contabilidad es propia del discurso ca-pitalista y no necesariamente garante de laeficacia del sistema sanitario, por más quemuchos gerentes progresistas persigan ha-cerse, a través de ella, amables ante el Amo.Ignoran que éste, en el caso de existir, esciego ante todo lo que no sea cuenta de re-sultados, y su intencionalidad, si la tuviere,se dirigiría a sustituirlos a la primera decambio por representantes de la derecha puray dura. El ejemplo del corte de cabezas en elservicio de urgencias del Hospital deLeganés, en Madrid, es paradigmático.

Desde esta perspectiva la psicoterapiano es rentable (el psicoanálisis todavíamenos, por eso se lo ha excluido de raíz dela sanidad pública), excepto si se dedica areincorporar cuánto antes al trabajo a aque-llos productores que han caído víctimas dela depresión (causada, muchas veces, porla presión y desaguisados que se perpetran,un día tras otro, en los centros producti-vos).

¿A quién interesaría, pues, fomentar laterapia a través de la palabra? No a los quecreen a pies juntillas en la bondad del sis-tema económico; aquellos que, hablandode extremidades, tienen las dos metidashasta la cintura. No a los fabricantes de psi-cotropos, ni a los jefes de ventas. Tampocoa los jefes de compras, aunque sean de hos-pitales públicos, ya que ¿cuándo se ha vistoque alguien reniegue del objeto que da sen-tido a su empleo? La psicoterapia no inte-resa a casi ningún responsable de políticasanitaria. En primer lugar, porque la granmayoría de estos tienen formación econó-mica o médica. Si se inscriben en la prime-ra no pueden sino ver la psicoterapia comouna pérdida de un tiempo que vale undinero, que es, sin embargo, de difícilcuantificación. Si son médicos de forma-ción clínica, la impronta de lo orgánico esdemasiado fuerte. Si son médicos de voca-ción política, se convierten en competido-res, ya que a la hora de hablar por hablarellos se llevan la palma. No hay psicotera-peuta que se les pueda igualar, ni aúnsiendo argentino.

PSICOTERAPIA IN RES PÚBLICA

En realidad psicoterapia y sistema públicoson excluyentes. No es que la administraciónsanitaria rechace a los psicólogos clínicos (oincluso a los psiquiatras) con formación psi-coterapéutica. Al contrario, los acepta encan-tada... a condición de que atiendan a muchospacientes y no se dediquen a enredar pidien-do imposibles. No hay tiempo, no hay espa-cio, no hay dinero. Precisamente las tres con-diciones necesarias para llevar a cabo untratamiento.

Lo que las administraciones quieren estener psicólogos en sus plantillas. Los justi-tos. Y punto. Ni uno más ni uno menos.¿Para hacer qué? Para hablar. Es lo que

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Psicoterapia y frivolidad

mejor saben hacer los psicólogos. Hablar yhablar: de equipos, de programas, de proyec-tos. Otra cosa es escuchar. Si se precisa es-cuchar entonces algunos psicólogos declinanla invitación y se van con la estadística, cre-yendo que en ella está la ciencia.

Pero es preciso señalar con claridad quehablar no es suficiente. La psicoterapia tieneuna complejidad que partiendo de la palabrava más allá. De hablar están las consultasllenas y la eficacia vacía. Acudir a solicitarcertificados diversos, bajas laborales a lacarta, informes variopintos, justificantes deasistencia, reclamaciones múltiples, tambiénes hablar y, sin embargo, está muy lejos de lapsicoterapia. Hablar por hablar es venir a la-mentarse que el hijo no estudia, que la noviale dejó, que la abuela ha fallecido o que elpadre está enfermo. La queja no garantiza eltratamiento. Ni siquiera la queja sobre el en-cargado autoritario que le ha cambiado a unode turno. Aunque en la psicoterapia se utilicela palabra y en las asambleas también, el psi-cólogo no puede sustituir al enlace sindical.¿O ahora ya no se llama así?

EL MALESTAR CONSTITUTIVO

Tampoco puede paliar el malestar de lavida cotidiana, inherente al sujeto. De eso es-cribió Freud con sabiduría, hace ya 80 años,en su gran obra “El malestar en la cultura”,mostrando que aquella condición que noshace humanos - la cultura en su triunfo sobrela naturaleza - nos causa, paradójicamentemalestar, al coartar, a través de la educación,las pulsiones primarias. Y así como la DGTelaboró un eslogan de gran pertinencia en sullamada a la responsabilidad de cada con-ductor – No podemos conducir por ti –, noestaría de más que la DSM (no la IV, sino laDirección de Salud Mental) transmitieratambién a la población, en un alarde de edu-cación sanitaria, No podemos vivir por ti.

Pero esto es pedir peras al horno. ¿O alolmo?

Cuando se ha prometido el bienestar, ofre-cido la satisfacción, asegurado la salud, pro-curado la ausencia de enfermedad y garanti-zado el equilibrio bio-psico-social a losciudadanos, lo consecuente es que estos loreclamen con creces. ¿Y quienes atienden lasreclamaciones? ¿Tal vez los ideólogos queinventaron dichas promesas? No exactamen-te. Para ello se habilitan los servicios deatención al paciente, en un primer nivel, queno son otra cosa que oficinas de reclamacio-nes maquilladas, y los servicios de saludmental, en un segundo nivel.

REFORMA Y RECONVERSIÓN

¿Alguien se ha parado a pensar en la coin-cidencia que se produjo en Asturias entre elinicio de la reforma de la salud mental y elinicio de la reconversión industrial? Es ciertoque hubo también voluntad de dignificar laatención a los enfermos ingresados en el hos-pital psiquiátrico y de cambiar el modelo ob-soleto que éste representaba. ¿Pero hubierasido posible llevar a cabo una reestructura-ción industrial tan dura sin el colchón de lasayudas de la UE, de los fondos mineros y dela red de salud mental? ¿No hubiera estalla-do Asturias?

La paradoja es que lo que en su momentocontribuyó al apaciguamiento, ahora puedeincitar a la queja absoluta y a la demanda sinlímite. La población está: o muy quemada (sitrabaja) o muy ociosa (si no lo hace). Por nodecir si intenta conseguir vivienda. A todoello se añade la neurosis de cada uno. Enambos casos piensa que el mejor tratamientoque puede dar a su malestar es el consumo.Primero, de objetos – así está Asturias salpi-cada de grandes superficies comerciales, a

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Francisco Estévez

modo de archipiélago Gulag, donde la genteno sólo se encierra voluntariamente, sinoque, además, paga – y después, de servicios.Pues bien, el servicio por excelencia que sereclama es un bien: la salud. Porque los res-ponsables políticos no se conformaron concrear un servicio sanitario público, sino unservicio de salud. Casi nada. La diferenciano es baladí. Declina garantizar lo razonable(una buena asistencia sanitaria) para prome-ter lo inalcanzable (salud para todo elmundo). Como si fuera posible generalizar ladisminución del goce entre los humanos: quelos fumadores dejen de fumar, que losobesos dejen de comer, que las parejas dejende pelear, que los padres dejen de violentar,que los adolescentes dejen de provocar. Y asíhasta el infinito. Cuando se promete todo tepiden el brazo.

Durante muchos años Salud Mental hizouna función social. Pero ahora la situación esotra, ya que dicha función no tiene límite. Esel momento de ponerlo, de pasar de lo sociala lo clínico. Y ahí aparecen las contradiccio-nes. Ya que la red asistencial, en contra de loque se piensa, no tiene los mejores recursospara hacerlo. El incremento de los volantesde derivación psicológica desde AtenciónPrimaria no guarda proporción con la planti-lla realmente existente de psicólogos clíni-cos. La crítica (fácil) a los psiquiatras por de-cantar en exceso su intervención hacia laprescripción de fármacos, no tiene en cuentaque ésta no es su vocación innata, sino a loque se les aboca. Gracias a las prescripcionesfarmacológicas pueden contener una deman-da desbocada. ¿Sino cómo iban a hacerlo?¿con consultas de diez minutos cada dosmeses? En este momento son los esclavosdel sistema: los que más pacientes ven, losque más urgencias resuelven, los que másprescripciones realizan, los que más infor-mes redactan, los que más quejas reciben. Y,mientras tanto, alrededor, todo el mundo ob-

tiene algún beneficio: los laboratorios, losvisitadores, las farmacias, los gestores, lasagencias de viajes... y, a veces, también lospsicólogos. Pero los psiquiatras no son espí-ritus puros y se benefician conociendomundo. Desde el Sol de Medianoche hasta elPerito Moreno, desde el Valle de los Reyeshasta el Golden Gate. Por supuesto, por mo-tivos científicos. Aunque en el pecado llevanla penitencia, porque viajar viajan, perosiempre rodeados de otros psiquiatras.¡Menuda penitencia!

INEFICACIA DEL SISTEMA

Con las plantillas de clínicos que existen ycon las demandas ilimitadas que se presentanno hay clínica viable ni psicoterapia posible.Mientras el sistema sanitario público se rijapor parámetros del sistema económico priva-do – basado en cuánto más mejor - no haynada que hacer. Mientras se prime la canti-dad por encima de la calidad y se traslade ala ciudadanía la importancia de las gráficas yde los incrementos (de IQ, de urgencias, deprimeras consultas, de revisiones, de pobla-ción asistida) estaremos atrapados por lalógica de un sistema desbordado que sóloprovoca disparates.

Esto atañe incluso al poder legislativo.Recientemente he tenido ocasión de escu-char la crítica que realizaban varios profesio-nales del Derecho Administrativo, con expe-riencia en el ámbito local, acerca de losregistros alcanzados en la actual legislatura,donde se ha incrementado el número deleyes y batidos todos los records. « Los di-putados se ufanan – decían – de que se hayalegislado más que nunca, presentando esocomo un signo de eficacia parlamentaria. Esprecisamente lo contrario. Deberían ser máshumildes. Legislar mucho no debe sermotivo de orgullo. Con ello sólo se consigueque haya una maraña legal y surjan leyes in-

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Psicoterapia y frivolidad

teligibles - incluso para los que somos ex-pertos - e inaplicables – incluso para los queson ejecutores -. Al final, la aplicación de laley depende de la interpretación que haga deella el funcionario de turno, pudiendo seruna misma y su contraria. Lo que resulta deello no es otra cosa que inseguridad jurídicay, en el campo local, una vía abierta a la irre-gularidad urbanística ».

En Salud Mental no deberían publicitarsenúmeros sino calidades. ¿Es motivo de satis-facción que un CSM que atiende a una po-blación de 80.000 habitantes, (de la cual hayque deducir los menores de 15 años) tengaabiertas 15.500 historias clínicas? ¿Acaso esun buen índice de salud que un 20% de la po-blación sea diagnosticada de problemas psi-cológicos?.

Habría que ser valientes y trasladar a laciudadanía mensajes claros. En primer lugar,que los servicios de urgencias hospitalariosestán para atender riesgos vitales. En segundolugar, que los CSM están para tratar cuadrosclínicos psicopatológicos, lo que excluye ma-lestares sociales, laborales o de la pura vidacotidiana. En tercer lugar, que la atención sa-nitaria es cara y que cualquier consulta conun especialista supone un coste elevado, quedebería ser repercutido al paciente (aunquetan sólo fuera en una facturación simbólicaimpresa). En cuarto lugar, habría que estable-cer parámetros de calidad asistenciales y per-mitir a los distintos servicios especializadosrechazar con un “No procede” las derivacio-nes injustificadas. Naturalmente, esto se haríasiempre con criterios clínicos fundados.

Para ello sería preciso realizar primero unestudio, por parte de la Administración sani-taria, de la eficacia terapéutica o de la renta-bilidad asistencial de las distintas modalida-des de intervención, en atención a lossiguientes interrogantes:

¿El incremento en la prescripción de anti-depresivos ha producido una disminuciónproporcional en la población de los cuadrosde depresión?

¿Los tratamientos exclusivamente psico-farmacológicos han demostrado mayoríndice de curaciones que los exclusivamentepsicológicos?

¿Se ha descartado la eficacia de los trata-mientos que asocian – según el paciente, elmomento y la oportunidad – fármacos y psi-coterapia?

¿Se ha verificado, por parte de laAdministración, que el gasto sanitario entiempo / paciente sea mayor que el gasto enfármaco / paciente o en pruebas médicas /paciente?

Con respecto a este último binomio ¿se haintentado frenar el incremento en pruebasmédicas o intervenciones quirúrgicas innece-sarias para diagnosticar cuadros que final-mente resultan ser del ámbito psíquico (fi-bromialgias, somatizaciones, fenómenospsicosomáticos, crisis de ansiedad, psical-gias?

¿Se ha demostrado que resulte más costo-so para el erario público trabajar con tiemposuficiente en una psicoterapia que trabajarcon rapidez en la prescripción de fármacos yen la solicitud de pruebas médicas comple-mentarias?

CONCLUSIÓN

Si el Boletín Oficial incluye la psicotera-pia entre las prestaciones fundamentales dela atención en salud mental, eso deberíatener carácter obligatorio para las diversasadministraciones que componen el Estado.

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Francisco Estévez

Hasta donde sabemos, las condiciones asis-tenciales son antitéticas a las condicionesmínimas para llevar a cabo un tratamientopsicoterapéutico. La psicoterapia requieretiempo – algo más del que se tiene y bas-tante menos del que se teme – y objetivos acierto plazo. Esa es su única inversión. Encompensación no gasta un céntimo en fár-macos, en tecnología, en aparataje, en ins-trumental. Y no suele producir – salvo negli-gencias - efectos secundarios. No es tanveloz como la Fórmula 1, paradigma de laalta tecnología, ya que su carrera es defondo – donde bastan unos playeros y unacinta en el pelo -, pero tampoco tan costosa.Al final del recorrido ambos corredoressuelen llegar a su meta después de dar unascuantas vueltas a un circuito: el atleta sindestrozar nada; el bólido despilfarrandocombustible, neumáticos, ozono y unascuantas carrocerías. Es una metáfora posiblede la distancia (y del rendimiento) quesepara la psicoterapia de las técnicas deriva-das de las neurociencias.

Pero sin tiempo nada es factible. La dota-ción correcta que debería hacer una adminis-tración para la práctica de la psicoterapia esla de 30 minutos / paciente / semana.Apurando al máximo, 30 minutos / paciente/ dos semanas. Por debajo de eso la interven-ción es inviable. En la actualidad, y desdehace varios años, la proporción real (no laoficial, que, ayudada por la estadística,puede ofrecer cifras paradisíacas) está en 30-15 minutos / paciente / seis – ocho semanas.En estas circunstancias el incumplimiento delo reflejado en el BOE es evidente.

Esto no significa que todos los pacientestengan que ser atendidos en psicoterapia re-glada, pero tampoco que dicha intervenciónsea un lujo, sino una necesidad asistencial.El lujo es el incremento progresivo en gastofarmacéutico, en pruebas innecesarias y enretornos y fracasos terapéuticos. ¿Alguientiene interés en corregirlo?

¿De quién es la responsabilidad?

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Dirección para correspondencia:

Francisco Estévez

Psicólogo Clínico

C. S. M. Coto

c/ Arelino González Mallada s/n

33204 Gijón

INFORMES

DECLARACIÓN DE BRASILIA SOBRE LAS POLÍTICASPÚBLICAS EN ALCOHOL

La I Conferencia Panamericana sobre Políticas Públicas en Alcohol, que dio origen a la“Declaración de Brasilia”, fue auspiciada por el Gobierno de Brasil con el apoyo de laOrganización Panamericana de la Salud y se celebró los días 28, 29 y 30 de noviembre de2005.

RESUMEN:

El alcohol es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en las Américas, ya queocasiona más de 10% de la carga total de morbilidad en la región. En comparación con el restode las regiones del planeta, las Américas consumen hasta un 50% más alcohol que sus vecinosmundiales. Así mismo, los altos niveles de problemas por uso del alcohol en las Américas su-peran consistentemente al promedio en otros continentes, incluida la región europea, con trespaíses que se destacan y que son los Estados Unidos, Colombia y México.

Ante tal panorama, y en vista de que dichas consecuencias nocivas no se derivan precisa-mente del alcoholismo, especialistas de 20 países del hemisferio se dieron cita en Brasilia conel fin de celebrar la primera conferencia sobre el tema y analizar resultados de investigacionesrecientes y políticas para contrarrestar los daños que causa el abuso del alcohol a la salud pú-blica.

Los participantes de la Primera Conferencia Panamericana sobre Políticas Públicas enAlcohol llevada a cabo en Brasilia, Brasil, del 28 al 30 de Noviembre del 2005:

Alarmados que el alcohol es el principal factor de riesgo de la carga de morbilidad en lasAméricas y que los daños relacionados con el alcohol no han sido adecuadamente atendidos enla Región.

Recordando y reafirmando la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) 58.26de la Organización Mundial de la Salud, que urge a los Estados Miembros a que desarrollen,implementen y evalúen las estrategias y los programas efectivos para reducir las consecuenciasnegativas a la salud y sociales del uso perjudicial del alcohol.

Reconociendo que la evidencia científica ha establecido que el consumo perjudicial y peli-groso del alcohol causa muerte prematura, enfermedades y discapacidad.

Preocupados que en muchos países hay un significativo consumo de alcohol no registrado,y que la producción y el consumo de alcohol registrado es alto y en niveles crecientes.

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Reconociendo que el daño causado por el alcohol es un problema nacional y regional de lasalud pública y social en las Américas, a pesar de las diferencias culturales entre las naciones.

Reconociendo que el alcohol es también causa de muertes violentas, lesiones intencionalesy no intencionales, particularmente en los jóvenes.

Notando que el alcohol es también una causa de muerte, discapacidad y daños sociales a per-sonas otras que el bebedor.

Conscientes de los estudios que existen sobre los costos por el uso del alcohol indican quelos problemas asociados crean una fuerte carga económica, de salud y social.

Preocupados que el alcohol interactúa con la pobreza produciendo aún mayores consecuen-cias para los que no tienen acceso a los recursos básicos para la salud y el sustento.

Preocupados que los pueblos indígenas, los migrantes, los niños de la calle y otras pobla-ciones altamente vulnerables en las Américas sufren desproporcionadamente de las repercusio-nes negativas del alcohol.

Enfatizando el riesgo del daño debido al consumo de alcohol durante el embarazo.

Reconociendo las amenazas planteadas a la salud pública por el aumento de la disponibili-dad y accesibilidad de las bebidas alcohólicas en muchos países en las Américas.

Preocupados de que la publicidad, promoción y patrocinio del alcohol llega a los jóvenes, yestán afectando a los esfuerzos para reducir y prevenir el uso del alcohol en los menores de edad.

Conscientes de la existencia de evidencias irrefutables acerca de la efectividad de estrategiasy medidas tendientes a reducir el consumo de alcohol y daños relacionados.

Reconociendo que los abordajes relacionados con el consumo nocivo del alcohol deben in-cluir diferentes modelos y estrategias para la reducción de daños sociales y a la salud.

Reconociendo que la cooperación internacional y la participación de todos los países de laregión es necesaria para reducir las consecuencias negativas a la salud y sociales del consumode alcohol.

Recomendamos que:

La prevención y reducción de los daños relacionados con el consumo de alcohol sean consi-derados una prioridad para la acción en la salud pública en todos los países de las Américas.

Las estrategias regionales y nacionales sean desarrolladas incorporando enfoques basados enevidencias culturalmente apropiadas para reducir el daño relacionado con el consumo de alco-hol.

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Estas estrategias deben apoyarse en mejores sistemas de información y en estudios científi-cos adicionales sobre el impacto del alcohol y de los efectos de las políticas en los contextosnacionales y culturales de los países de las Américas.

Se establezca una red regional de contrapartes nacionales, nominada por los EstadosMiembros de las Américas, con la cooperación técnica y el apoyo de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, para trabajar en la reducción del consumo de alcohol y de los dañosrelacionados.

Las políticas de alcohol cuya efectividad han sido comprobadas por la investigación cientí-fica sean implementadas y evaluadas en todos los países de las Américas.

Las áreas prioritarias de acción necesitan incluir: las ocasiones de consumo excesivo, el con-sumo de alcohol en la población general, las mujeres (incluyendo las mujeres embarazadas), losindígenas, los jóvenes, otros grupos vulnerables, la violencia, las lesiones intencionales y no in-tencionales, el consumo por menores de edad y los trastornos por el uso del alcohol.

Para más información contacte a:

Maristela G. Monteiro

Asesora Regional sobre Alcohol y Abuso de Substancias

Organización Pan-Americana de la Salud

E-mail: monteirm@paho.org

525 23rd St NW

Washington DC, 20037 USA

Tel: 1 202 974 3108

Fax: 1 202 974 3640

O visite la página web de la Organización Panamericana de la Salud.

Fuente:

Entregado a La Iniciativa de Comunicación por Janis Dawson, de la Organización

Panamericana de la Salud.

En La Iniciativa de Comunicación desde julio 25 2006.

Actualizado en julio 25 2006.

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RESEÑAS

Modelos de locuraRead J., Mosher L., Bentall RP Ed. Herder.Barcelona.2006

El libro Modelos de locura en una primera impresión podría ser catalogado de políticamen-te incorrecto. Es chocante e impactante el criticismo que hacen los autores en la primera partedel libro del modelo de enfermedad de la esquizofrenia. Tiran por tierra con contundencia y ri-gurosidad los planteamientos de consenso del modelo médico. Argumentan como histórica-mente se ha ido construyendo de manera sesgada la noción de esquizofrenia como enfermedad.Para ello aportan pruebas de las incongruencias metodológicas que sustentan el diagnóstico deesquizofrenia, enfatizando la poca fiabilidad y validez del constructo. Y por supuesto, tambiénse atreven de manera contundente con la industria farmacéutica y con las políticas de corte eco-nómico que gestionan la salud mental, a quienes cargan con la responsabilidad de la estigmati-zación social de la esquizofrenia, de la preeminencia de los tratamientos biológicos como únicomedio de curación y del poco desarrollo de otras alternativas psicoterapéuticas.

En la segunda parte más sosegada y didáctica, del capítulo 11 al 17, van desgranando el papelde otras variables psicológicas y sociales, olvidadas, y que pueden ayudar a comprender la etio-logía y el desarrollo de la psicosis. De entre las psicológicas destacamos, el papel de los estu-dios de los significados de la experiencia psicótica como un elemento clave para el tratamien-to idiosincrásico de las personas con psicosis (Capítulo 12, Geekie), el desarrollo del paradigmacognitivo del estudio de las alucinaciones y delirios (Capítulo 14, Bentall) y no hay que obviar,la guía que proporciona para la investigación futura las preguntas sin respuesta que surgen delanálisis de los estudios de trauma infantil, perdida y estrés (Capitulo 16 de Read, Goodman,Morrison, Ross y Aderhold). De entre los factores sociales, destacamos dos capítulos, el queversa sobre el papel de la pobreza, etnicidad y el género en la comprensión de la psicosis(Capítulo13 de Read) y la necesidad de ir más allá del estudio de la emoción expresada, el estiloafectivo y la desviación comunicacional en el estudio de las familias y centrarse en ayudarles acomprender lo qué ha pasado en su caso particular (Capítulo 17 de Read, Seymor y Mosher)

En la tercera parte, recuperan el estilo científico centrándose en las intervenciones psicoló-gicas y sociales basadas en la evidencia, del capítulo 18 al 24, y que en la actualidad están enboga. En esta desgranan las posibilidades de desarrollar intervenciones de prevención de la psi-cosis, explican las nuevas estrategias de intervención en las fases tempranas de la enfermedadcon la creación de servicios de detección precoz, y exploran las experiencias de hacer frente altratamiento del primer brote psicótico sin necesidad de hospitalización. Y por último, resumenbrevemente el soporte empírico de las terapias psicológicas (cognitivo-conductuales, psicodi-námicas y sistémicas) que han dado resultados óptimos en el tratamiento de la psicosis en susdistintas fases y modalidades de intervención.

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En resumen, es un libro de lectura que estimula el debate de cuáles son los modelos plausi-bles de comprensión de la psicosis. Su lectura implica una reflexión acerca del camino a seguiren el nuevo paradigma de estudio y tratamiento de la psicosis. Todo ello supone un reto detransformación del modelo bio-psico-social de comprensión de las enfermedades mentales.Probablemente, se debe superar el reduccionismo biológico y ser capaces de integrar las apor-taciones psicológicas y sociales, reequilibrando la balanza, objetivo de los editores del libro.

Jordi Cid Colom Psicólogo Clínico Girona (España)

Conciencia, libertad y alienación Fabricio de Potestad y Ana Isabel ZuazuBiblioteca de Psicología Desclée de Brouwer.Bilbao.2007

(Reseña realizada por uno de los autores)

En un mundo globalizado e injusto que ha producido inmensas fortunas y dramáticas des-igualdades, y en el que no hay una razón suficiente que garantice finalmente una sociedad debienes satisfechos, sino que la historia tendrá el final que nosotros queramos darle. En una so-ciedad en la que el rico vive de su abundancia mientras el pobre come de su hambre, abando-nado a su suerte, sin sentido ni finalidad e indefectiblemente libre, el ser humano se percibecomo un ser contingente, frágil y finito. Está ahí simplemente, sin razón alguna ni propósito de-terminado, obligado permanentemente a elegir entre múltiples opciones, pero sin apelación po-sible, pues nada inteligible hay escrito en la naturaleza ni en el cielo que guíen su vida. No haydeterminismo biológico, histórico, ni teológico que orienten sus decisiones. Ni siquiera el in-consciente freudiano supone una interferencia en el libre albedrío, pues no es nada más que unmito. Toda afirmación que parte de un hecho no percibido por la conciencia, esto es, de un su-puesto suceso que no tiene manifestación fenoménica en la cual apoyar la observación, es unacreencia, por lo que no puede confirmarse. Este es el primer obstáculo con el que se encuentrael inconsciente. Al no poder ser percibido por la conciencia, dada su naturaleza oculta, noexiste forma inductiva de llegar a él, ni deducción posible, pues enseguida la lógica tropiezacon contradicciones insuperables. El inconsciente, evidentemente, no es ni una cosa ni un hechoque pueda manifestarse a la conciencia, luego su existencia es más que dudosa.

En un mundo de objetos inertes, irrumpe su semejante, una realidad, igualmente libre, queno se deja someter. Se ve así inmerso en un inevitable conflicto de libertades y frente a su trá-gico e inevitable final, la muerte. Sólo tiene dos opciones: asumir su condición ontológica yvivir esa pasión inútil que es la existencia o engañarse. Varias son las formas mediante lascuales el ser humano se enajena con objeto de eludir la libertad amenazadora de sus semejan-tes y maquillar su fatal desenlace. El fóbico camina de puntillas para no provocar la ira de sussemejantes, el histérico se viste con sus mejores máscaras para seducir a su prójimo y evitar loszarpazos de su libertad, el obsesivo trata de controlar, mediante rituales de carácter supersti-

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cioso, las supuestamente aviesas intenciones de sus allegados, el alcohólico y el toxicómanoadormecen sus sentidos, el depresivo renuncia a su ser y el creyente se aferra a un más allá des-iderativo, tan irracional como improbable. Todos, en fin, miran de perfil ante el infortunio yla enfermedad que anticipan la muerte.

¿Hay esperanza? De eso trata el último capítulo. En él se apunta un itinerario, más allá dela técnica, para lograr el ajuste ontológico necesario, que posibilite una existencia firme, au-téntica, libre y orientada a la superación de la alienación.

(El prologo del libro ha sido realizado por :Luis Yllá, catedrático de Psiquiatría (UniversidadPaís Vasco) Emilio Garrido, catedrático Psicología Aplicada (Universidad Pública de Navarra)Juan José Lizarbe (Parlamentario Foral de Navarra).

Fabricio de Potestad MenendezPsiquiatra

Pamplona (España)

Manual de la urgencia psiquiátrica en atención primaria.Coordinadores: Sergio Ocio León y Mario Javier Hernández GonzálezTCC-Trébol Comunicación y Creación, S.A.Madrid.2007

Diversos profesionales, la mayoría pertenecientes al área VII de Mieres (Asturias), recopi-laron en el “Manual de la Urgencia Psiquiátrica en Atención Primaria” diecinueve capítulospara el abordaje de la Urgencia Psiquiátrica.

La idea surge de la elaboración de seminarios dirigidos a Médicos de Atención Primariadentro del Programa de Formación Específica de Salud del Instituto Asturiano deAdministración Pública “Adolfo Posada”.

Los autores , todos dedicados al ámbito asistencial publico desde distintas disciplinas ( me-dicina de familia, de urgencias, cardiología, psiquiatría, psicología clínica, etc) posen un largobagaje de experiencia clínica y formativa.

El incremento de la asistencia psiquiátrica desde los Servicios de Urgencias es algo conoci-do y comentado entre los profesionales y también es importante destacar el papel de atenciónprimaria en este hecho sirviendo no sólo de filtro, sino también como profesionales que nospueden informar verídicamente de lo ocurrido, pudiendo manejar y orientar la situación plan-teada.

Este libro reflexiona sobre la importancia que tiene el médico de atención primaria para larealización de una asistencia psiquiátrica eficaz, siendo la primera línea de batalla que resultabásica en el correcto abordaje de la situación y que la clave del éxito en Salud Mental es la co-

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ordinación interprofesional. Se tratan desde cuestiones generales de conceptos básicos, a losgrandes síndromes como aspectos legales y farmacológicos.

Este Manual consta de 5 bloques:

Conceptos básicos: Pautas básicas de la atención a un paciente susceptible de atención psi-quiátrica y directrices para su manejo.

La atención urgente y el trabajo comunitarioConceptos generales y objetivos de la evaluación.Historia clínica psiquiátrica y exploraciones complementarias.Criterios de derivación o interconsulta psiquiátrica.

Los Grandes Síndromes Psiquiátricos: se analizan las causas, los signos y síntomas de lapatología comentada y su manejo inicial.

Manejo del paciente psicótico.Manejo del paciente confusional.Manejo del paciente con agitación psicomotriz.Manejo del paciente suicida.Urgencias en toxicomanía.Urgencias en otros trastornos psiquiátricos: trastornos afectivos, ansiedad, somatizaciones.Urgencias en niños y adolescentes.

Abordaje de la Urgencia en Grupos Específicos de Población: pautas para el manejo del pa-ciente atendiendo a circunstancias psicocociales contrarias.

Urgencias psiquiátricas en emigrantes y refugiados.Abordaje de la crisis psicosocial.La atención al duelo en la urgencia de atención primaria.Urgencias Psiquiátricas relacionadas con la maternidad.

Manejo Farmacológico en la Urgencia: Somero repaso de la farmacología del SistemaNervioso Central.

Uso de los psicofármacos, manejo práctico.Alteraciones psicopatológicas en tratamientos no psiquiátricos.

Aspectos legales:

Aspectos éticos y legales relacionados con la urgencia psiquiátrica.Protocolos en atención primaria de salud construyendo equipos terapéuticos.

Una de las principales bondades que tiene este manual es que ha sido redactado desde la mul-tidisciplinaridad permitiendo establecer una valoración objetiva del abordaje del paciente que

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precisa atención psiquiátrica y convergiendo en una clara idea: la psiquiatría no puede ser unaisla en medio del océano sino que se deben tender puentes interdisciplinares para un correctomanejo de la situación asistencial psiquiátrica.

Covadonga Huergo LoraMIR de Psiquiatria

Mieres-Asturias (España)

Rehabilitación PsicosocialPublicación oficial de la federación española de asociaciones de rehabilitación psicosocial(fearp)www.fearp.orgwww.doyma.es/rehabilitaciónpsicosocial ISSN: 1696-9936

La Revista de Rehabilitación Psicosocial nace en el contexto de una iniciativa asociativa no-vedosa en el estado español, la Federación Española de Asociaciones de RehabilitaciónPsicosocial. La Federación nació en el año 2001 con la vocación de contribuir, desde una pers-pectiva multiprofesional, a que las oportunidades de tratamiento y los servicios dedicados a me-jorar la vida de las personas con enfermedades mentales graves y crónicas, alcancen el nivel dedisponibilidad y calidad que nuestros ciudadanos merecen, y se equiparen con las mejores delmundo. La propia creación de la Federación coincide en dicho momento con el auge de estadisciplina, la consolidación de movimientos asociativos profesionales relacionados con lamisma y ya con largas trayectorias previas (como la Asociación Madrileña de Rehabilitación ola catalana ARAPDIS-Asociación para la rehabilitación de personas disminuidas en su capaci-dad de integración sociolaboral), y la creación de nuevas asociaciones autonómicas que se unena esta iniciativa.

Desde entonces, la Asociación ha cubierto muchos objetivos en pocos años; su integración yactividad en el contexto de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR), laorganización de un primer Congreso Nacional y Regional Europeo WARP en 2005, y la prepa-ración de un II Congreso Nacional y Regional Europeo para Junio de 2008, la colaboración conentidades oficiales (con la elaboración de documentos técnicos relacionados con la rehabilita-ción en colaboración con el IMSERSO), con otras asociaciones científicas (como la AEN, es-pecialmente en el Observatorio de Salud Mental), la organización de jornadas y congresos lo-cales, etc., han supuesto una importante actividad y un impulso indudable al desarrollo de estadisciplina, y de este modelo asistencial en nuestro país.

Y entre los proyectos iniciales, uno muy especial: la idea, inicialmente recibida por algunosde nosotros con cierto escepticismo, de editar y mantener una revista específica sobreRehabilitación Psicosocial. Idea impulsada con entusiasmo y decisión por sus actuales directo-res, Martín Vargas y Ramón Blasi, en un contexto en el que los costes de edición, las dificulta-des para obtener originales, el ímprobo trabajo necesario para coordinar la edición y distribu-

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ción de cada nuevo número, parecían barreras insalvables. Pues bien, tras tres años y mediointerrumpidos de publicación semestral, la revista de Rehabilitación Psicosocial es ya un refe-rente en esta disciplina no solo en el estado, sino en otros países de habla hispana. En los seisnúmeros editados hasta el momento, la revista ha contado con colaboraciones de personas re-presentativas no sólo del ámbito estatal, sino internacional, como el propio Robert P Libermano Ángelo Barbato, y abordado temas muy diversos, incluyendo un número monográfico dedi-cado a los programas de inserción residencial para personas con enfermedad mental grave.

La revista de Rehabilitación Psicosocial se distribuye de forma gratuita (gracias al patroci-nio de Astra Zeneca y a la labor de distribución de ARAPDIS) a todos los socios de las asocia-ciones autonómicas adheridas a la federación. Se distribuye asimismo de forma gratuita a di-versas bibliotecas del estado y de Hispanoamérica. La revista se encuentra accesible, de formagratuita (previo registro), en la Web de DOYMA.

Jose Juan UriartePsiquiatra

Zamudio (Vizcaya-España)

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REUNIONES CIENTIFICAS

• 13 - 17 Octubre 2007 20 Viena AustriaEuropean College of Neuropsychopharmacology.ECNP Congress www.ecnp.eu(XXI ECNP Congress 30 Agosto 3 Septiembre 2008, Barcelona)

• “Beyond Neuropsychiatric Diagnostics: Symptoms not disorders”Internacional Meeting.17 - 21 de Octubre del 2007.Mazagón (Huelva).F. Cerebro y mente. Serv. de Psiq. del H. Universitario 12 de Octubre.www.cermente.com

• XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del niñoy del Adolescente: Entre el pensamiento y la Acción: Abordaje terapeutico de losTrastornos de la conducta en el Niño y el Adolescente.25 - 27 Octubre 2007Badajoz.www.sepypna.com

• II Symposium Internacional en Terapéutica Psiquiátrica.Noviembre 2007.Barcelona.www.grupogeyseco.com/terapeutica.htm

• “Identity and Harmonization of European Psychiatry” Association of EuropeanPsychiatrists 17-18 de Noviembre de 2007Hotel Silken Berlaymont 11-19, Boulevard Charlemagne Brussels, Belgium.aepmeeting@ruderfinn.fr

• X Jornadas de Rehabilitación del Hospital de Zamudio. Palacio Euskalduna 22 y 23 Noviembre.Bilbao.

• World Psychiatric Association International Congress 2007.28 Noviembre - 2 Diciembre del 2007.Melbourne (Australia).www.wpa2007melbourne.com

• VII Internacional Forum on Mood and Anxiety Disorders.5 - 7 Diciembre 2007.Budapest.www.aim-internationalgroup.com

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• XII Curso anual de Esquizofrenia. “Psicosis y relaciones terapéuticas”22 a 24 de Noviembre de 2007.Madrid.F. para la investigación y el tratamiento de la Esquizofrenia y otras psicosis.www.cursoesquizofreniamadrid.com

• 10 European Conference Mental Health and Social Exclusión.“Severity of poverty and stigma of mental illness. From resignation to challenge…”23 - 25 Enero 2008.Roma.www.smes-europa.org

• XXII Jornadas estatales de la AEN, “Innovar, integrar, cuestionar en salud mental”.22 - 24 de Mayo de 2008.Gerona.www.asoc-aen.es

• XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina“La Salud Mental de Nuestros Pueblos: Prioridad Absoluta”Isla Margarita, Venezuela, del 19 al 22 de Noviembre de 2008.

secretaria@apal2008.orgwww.apal2008.org

• XXV Congreso mundial de prevención del suicidio27 - 31 Octubre 2009 Montevideo-Uruguay.www.iasp.info

• Nueva web ADS.ADS estrena espacio en internet, con nueva estética y contenidos sobre Derecho y GestiónSanitaria.Visite www.actualderechosanitario.com

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SUMARIO

PRESENTACIÓN¿Qué Modelo deseamos en la atención a la salud mental?. Iñaki Markez . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ORIGINALES Y REVISIONESEnfermería centrada en los significados del paciente: La importancia

de la filosofía para enfermería. Clara Valverde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Elementos para combatir la discriminación de las personas

con enfermedad mental. Graham Thornicroft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Estudio de la ansiedad del personal sanitario durante su formación

académica. Iñigo Cearra; Jon Ander Atucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

PARA LA REFLEXIÓN Primacía del deseo, servidumbre de la razón. Fabricio de Potestad y Ana Isabel Zuazu . . . . . . 29

La asistencia Psiquiátrica en el contexto de la Bioética. Fernando Santander . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Adolescencia e hipermodernidad. Manuel Fernández Blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

La psiquiatrización del mal. Guillermo Rendueles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Osakidetza, nora zoaz?. Ander Retolaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

FORMACIÓN CONTINUADADiscinesia respiratoria: revisión y caso clínico

Pablo Malo, Esther Fernández, Enrique Arangües, María Etxebeste y Luis Pacheco . . . . . . . . 63

Protocolo de actuación enfermera con adolescentes con alteración de conducta

Susana Marqués,, Lourdes Barrasa, Mila Amundarain, Mercedes Landa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

HISTORIAHace 30 años en la psiquiatría vizcaína. Oscar Martínez Azumendi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

A la búsqueda de reconocimiento. Llum Quiñonero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

ACTUALIZACIONESJuan Medrano, Pere Mir, Iñaki Markez, Oscar Martínez Azumendi

Psiquiatría para el no iniciado. Rafa Euba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Introdución a la psicoterapia grupoanalítica. S.H. Foulkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Conciencia, libertad y alineación. Fabricio Potestad y Ana Isabel Zuazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Atención Primaria de la Patología Psiquiatrica Dual en Prisión. GSMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

El museo vasco de historia de la medicina y la ciencia

“José Luis Goti” celebra su 25º aniversario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

AGENDAPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Norte de Salud Mental

Volumen VI nº 25 (Mayo 2006)

SUMARIO

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

ARTÍCULOS ORIGINALES

Elogio de la histeriaJ.M. Alvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Briquet y su sindromeJ. Garrabé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Histeria masculina.T. Angosto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Histeria y DisociaciónA. Rojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Neurología de la histeria.E. García-Albea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

INFORMESEstrategia en Salud Mental para el Sistema Nacional de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

IN MEMORIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Cuadernos de Psiquiatria Comunitaria

Volumen 6 - nº 2 - 2006

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NORMAS DE PUBLICACIÓN

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas de psi-quiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración de reconocidosprofesionales en dichas materias.

REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en unapágina independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en españole inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional, centro de trabajo, di-rección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional que se estime ne-cesaria.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos origina-les se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos, resultados y conclu-siones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las que figuranen el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto el resumen como las palabras clave sepresentarán en catellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente en aparta-dos según el siguiente esquema:

3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa-ción imprescindible para comprender el texto que sigue.

3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde se harealizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de inclusión y exclusión,etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y los métodos es-tadísticos empleados, descritos con detalle.

3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada por tablaso figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicaciones breves.

3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, desta-cando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares, su aplicación prác-tica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entidadesque hayan colaborado en la realización del trabajo.

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5. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre-lativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre parénte-sis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunquese pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicación personal». Los artículosaceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en prensa) » tras el nombre dela publicación. En caso de ser varios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y sise supera este número, se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sinotro signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto final, antes de pasar altítulo.

6. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según su orden dereferencia en el texto en cifras arábigas (tabla x, figura x), con el título y una explicación al pie decualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o figura por hoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El autor remitirá una copia de ka versión definitiva en un disquete de 3,5’’ (versión compatibleIBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanografiado a doble espacio en hojasDIN A4 (210 x 297 mm) numeradas correlativamente. Los manuscritos se remitirán a Cuadernosde Psiquiatría Comunitaria (Carretera de Rubín, s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se re-serva el derecho de realizar las modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos acep-tados para publicación.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritospresentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61 (3):239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.

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ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍA YSALUD MENTAL

Profesionales de Salud Mental(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)

La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está forma-da por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma del Principado deAsturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Entre sus ac-tividades destacan:

• Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de la A.E.N.”(Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y Salud Mental”.

• Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratuita-mente a los miembros de la Asociación Asturiana.

• Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de per-iodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la AsociaciónAsturiana.

• Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje “CarmenFernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mental nacionales yextranjeros.

• Premio “Julia Menendez de LLano” al mejor poster presentado en las JornadasAsturianas de Salud Mental.

• Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octubrede cada año.

• Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica.

Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud MentalCarretera de Rubín, S/N

33011 Oviedo

aenasturias@hotmail.comwww.aen.es

SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profesional de la Salud Mental, con título de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que desempeña en (centro de trabajo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITA:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana deNeuropsiquiatría y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha . . . . . . / . . . . . . / . . . . . .

Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de laAsociación. La suscripción de la Revista de la A.E.N y de Cuadernos de Psiquiatría Comunitariaestá incluida en la cuota de asociado.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muy Sres. míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros elimporte de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Firma