Consentimiento informado

Dr. Mg. José Luis Picoaga Chávez

Debate actual: Posibilidad de que el paciente influya en las decisiones médicas.Opinión varía por principios éticos que se consideren.Si el valor ético es el bienestar del paciente: es posible que el paciente se decida por no propiciar su bienestar.El paciente expresa su decisión si: ha recibió la información pertinente, la ha entendido y puede expresar su determinación.El paciente debe actuar con autonomía y competencia.

Concepto de autonomíaLa conducta del médico se rige por:

- Valores personales.- Principios éticos fundamentales del ejercicio de la

medicina.Existen dos marcos éticos generales de la medicina práctica:

1.- Autonomía del paciente subordinada a su beneficio. -Las acciones son correctas si conducen al bienestar

del paciente. -Ética orientada a los resultados. -Autonomía tiene importancia marginal. -Paternalismo es correcto si se alcanzan beneficios. -El paciente “se pone en manos del médico”. -Para el paciente la autonomía origina frustración

ansiedad y no satisfacción.

2.- La referencia es el respeto al paciente y a su autonomía.

-Ética orientada hacia la acción y no a los resultados.

-Es importante y referencial las condiciones en las que se actúa.

-La autonomía para la acción adquiere valor fundamental.

-Significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra y evitar toda coerción.

-Por incapacidad valitiva y cognitiva, la autonomía se afecta.

-La autonomía no es condición de todo o nada, existen diversos grados

Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonomía

Toda persona requiere doble respeto: a su autonomía y a restablecer las capacidades que la hagan posible.

Para ello la supervivencia es necesaria pero no suficiente.

¿Es válido supervivencia sin autonomía?.

Es correcto restablecer la autonomía comprometiendo la supervivencia?.

Falta de capacidad para el ejercicio de la Autonomía

Ocurre en niños ( Paternalismo típico)

También en enfermedades crónicas, debilitantes, físicas o mentales.

La orientación es restringir el paternalismo.

Según la evaluación médica y evolución del padecimiento: se permite tomar decisiones.

Pérdida permanente de la AutonomíaMédicos y familiares usan una hipótesis:¿qué decisión tomar?.

Es importante mantener aunque sea vestigios de respeto hacia el paciente y su autonomía.

Ausencia total de AutonomíaLa noción de respeto por la autonomía no tiene significado.

También se puede plantear la pregunta: ¿Qué habría hecho?.

Debe haber paternalismo:¿Quién debe ejercerla: familiares o médico?

Información y consentimientoAutonomía es aceptar o rechazar una intervención médica.El conocimiento de la enfermedad, pronóstico y terapia es esencial.¿qué debe saber el paciente?.Depende del marco ético del médico:

- Si procura máximo beneficio: retendrá información.

- Si respeta la autonomía: dará toda la información.La información se da en contexto: terapéutico y de investigación.Se da por discusión franca con el paciente o por formulario escrito.

Información y consentimientoCríticas a la información escrita:

-Los pacientes no recuerdan lo que leyeron con frecuencia.

-Tiende a ser un requisito legal en lugar de una comunicación real.

-En urgencias: el paciente (a veces inconciente) o los familiares (habitualmente angustiados) no pueden leer ni comprender la información.

-Su lenguaje es elevado y su contenido incompleto, extenso e incomprensible.Sugerencias aquí: Redacción por profesionales, detalles apropiados, otros medios de comunicación, copia para el paciente.

Información y consentimiento

El paciente no tiene que saberlo todo, ni el médico decirlo todo.Informar es parte de la relación M-P.El médico determina que información es la adecuada.La capacidad del paciente debe confirmarse solo si hay desacuerdo entre médico y paciente (psiquiatría).Debe ser normal el funcionamiento cognoscitivo, el estado afectivo y la capacidad valitiva del paciente.

Propuesta para información y consentimiento

En tratamientos sin riesgos, eficaz y sin alternativa: C. tácito.Si hay riesgo o alternativas: comprensión de las diferencias y elección informada.Ignorancia o incapacidad de comprensión: Incompetencia.El médico entonces decidirá la opción.La competencia debe valorarse: en decisiones peligrosas, irracionales u opuestos al juicio médico.Se aceptará una decisión irracional si el paciente demuestra conocimiento, establece sus razones y asume las consecuencias.

Concepto de Consentimiento informadoEl paciente acepta o rehusa la acción médica luego de:

-Recibir y entender la información pertinente. -Considerar las más importantes alternativas. -Ser capaz de comunicar la decisión.

Verdadero consentimiento: Conocimiento y conciencia de lo consentido + libertad para consentir sin coerciones.El médico habla de probabilidades, expectativas de vida y cifras.El paciente se interesa por lo cualitativo (calidad de vida).No requiere consentimiento: Emergencia + Inconciencia del paciente + ausencia de familiares.

Problemas del Consentimiento informado-Del paciente

Perturbación de la afectividad por la enfermedad (negación, castigo, masoquismo, ganancia secundaria).Subordinación y dependencia: deprimidos vs. eutímicos, agudos vs. crónicos, hospitalizados vs. Ambulatorios.Varía si es quirúrgico (una gran decisión) o clínico (varias pequeñas decisiones).Grado de instrucción, terminología médica ( “El médico a palos” Moliere)Ideas preconcebidas, tabúes, enfermedades vergonzosas, fobias a ciertas patologías, hospitalización y proximidad a la muerte.

Problemas del consentimiento informado del médico

Manipulación de la información. Ej.: exagerar o minimizar EI de una terapia.

No informar para “evitar” ansiedad en el paciente (Sofisma).

Escaso tiempo, poco conocimiento del paciente.

Información incompleta, con prejuicios, no adecuado a la cultura o condición psíquica o física del paciente.

No aceptar que consentimiento informado ante falta de instrucción o diversidad cultural.

Consentimiento informado del paciente psiquiátrico

Difícil definirlo.Se presupone en ocasiones: falta de autonomía, limitación cognitiva y afectiva, no conciencia de lo consentido.Pro como ser humano tiene derecho a consentir.Solo se violenta esta voluntad en emergencias psiquiátricas (reclusión y/o medicación temporal y forzada por alta probabilidad de daño físico propio o a otros).Siempre se pide segunda opinión si se cree que no hay competencia funcional en el paciente.

Consentimiento informado en el menor de edad

Menor de edad? Criterio legal (edad) y ético (autonomía).Adolescente o dependencia económica no deben limitar este derecho.Si no puede dar consentimiento: lo asumen los padres o tutores.Estos no tienen capacidad absoluta ni deben violentar su autonomía.El médico debe velar por los derechos del menor. Ej.: S de Down + atresia esofágica, cuya intervención era negada por los padres.Ejerciendo la patria potestad, los padres pueden decidir sobre emergencias ordinarias, pero no en bienes fundamentales como identidad sexual.El conflicto lo resuelve el poder Judicial.

Sugerencias en caso de incompetenciaConsignar por escrito lo que el paciente mismo desea (directriz).Que debe ser claro, flexible, asequible, con valor legal.Modelo:

“Si después de un TEC grave queda inconciente no debe permanecer más de 2 semanas en el hospital”.

“En mi casa quiero ser atendido por una auxiliar de enfermería, no deseo sondas ni líquidos parenterales”.

“Quiero morir sin dolor y donar mis órganos para transplantes”.Pocos médicos discuten con sus pacientes sobre maniobras de resucitación: anécdotas, controversias, tendencias.Recordar que no debemos “lavarnos las manos” ni conducirnos por un marcado “voluntarismo”.

Sugerencias en caso de incompetenciaLa 2ª manera: Subrogación, nombrar una persona que decida cuando surja incompetencia.Es escrita de carácter legal y debe ser asequible.Es más flexible que directrices.Puede ser vaga, el subrogado no conoce la voluntad del paciente, e incluso obra contra sus intereses.El médico aquí protege la autonomía y derechos del paciente.No debiera extenderse a: abortos, esterilizaciones, electrochoques, etc.El paciente debe conocer estos medios de preservar su consentimiento informado.

Un estudio local sobre consentimiento informado

Pacientes: El 95% no sabe que es consentimiento informado.

a) El 58% recibió el diagnóstico.

b) El 78% recibió información de su enfermedad.

c) El 55% recibió información sobre la operación.

d) El 35% entendió la información.

e) El 73% autorizó la operación.

Derechos del paciente ( Asamblea Médica Mundial, Lisboa 1981)

A elegir libremente a su médico.

A ser tratado por un médico con libertad para hacer juicios clínicos y éticos sin interferencia exterior.

A aceptar o rechazar un tratamiento luego de la debida información.

A confiar en que su médico respete la confidencialidad médica y personal.

A morir con dignidad.

A recibir o rechazar la asistencia espiritual y moral, aún de la religión apropiada.

Rasgos Históricos

Primera Etapa: 1780-1890 Paternalismo médico, no se concebía el consentimiento informado. Se castiga la negligencia profesional.Segunda Etapa: 1890-1920 Aparece el consentimiento. Se castiga la agresión. Se constituye el “derecho de la inviolabilidad de la persona”.Tercera Etapa: 1920-1972. Derecho al consentimiento informado, a la inviolabilidad corporal. Se consigna el doble criterio: Médico + persona razonable.Con posterioridad a1972: Carta de los derechos del Enfermo, Carta de los derechos del paciente de Hospitales Americanos y Carta del enfermo usuario del Hospital. (Aleksander Pétrovich, Madrid)

El Consentimiento EscritoLa información debe brindarse: en el adecuado momento, ambiente persona y tiempo necesario.El documento debe tener:

- Datos completos del enfermo, médico, fechas.- Datos suficientes sobre enfermedad, operación,

tratamiento, operación y evolución sin tratamiento.

- Beneficios, posibilidades de éxito.- Riesgos posibles con su frecuencia.- Procedimientos alternativos.- Abandono de la terapia sin prejuicio.- Aceptación por el paciente de su consentimiento.- Firmas del médico y paciente o familiares o

tutores.

Elementos básicos de un consentimiento Informado de estudio DNA de línea germinal

1.-Información de que el test esté siendo realizado.

2.-Implicancias de resultados positivos y negativos.

3.-Posibilidad de que el test no sea informativo.

4.-Opción para estimación del riesgo sin investigación genética.

5.-Riesgo de para una mutación a la prole.

6.- Seguridad técnica del test.

7.- Costo del test y de la consejería.

8.- Riesgo de distress psicológico.

9.- Riesgo de discriminación del seguro o del empleador.

10.-Aspectos de confidencialidad.

11.-Opciones y limitaciones de vigilancia médica y despistaje luego de test.

A.S.C.O.

Elementos básicos de un consentimiento Informado de estudio DNA de línea germinal

Beneficios del Consentimiento Informado

Protección de eventualidades al médico y al paciente.

Refuerza relación M-P y permite mutuo mejor conocimiento.

Permite descubrir valores de abnegación, paciencia, dedicación, bondad.

Involucra al paciente en el proceso de recuperación de la salud.

Obliga al médico a continua actualización.

Es un ejercicio real y afectivo de comunicación humana

Normatividad relacionada al consentimiento informado

Ley General de Salud, 1997, articulo 4:

“Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o Quirúrgico sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de urgencia. El reglamento establecerá los casos y los requisitos de formalidad…”

Normatividad relacionada al consentimiento informado

Código de Ética y Deontología del CMP, artículo 43:

“Toda intervención o procedimiento médico debe ser realizado con el consentimiento informado del paciente. Ello consiste en que el médico informa clara y completamente al paciente sobre el procedimiento, comprueba que la información ha sido entendida y finalmente el paciente consiente en autonomía.”

Un estudio local sobre consentimiento informado

HRHDE, Dpto, cirugía, 22 MEDICOS, 40 pacientes.

Médicos:

a) El 32% solamente tiene estudios de bioética.

b) El 45% tiene el concepto de que CI es información+ autorización.

c) El 77% lo aplica en todos los casos; el resto solo en Cx. mayores