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consentimiento informado en salud
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COLECCINHABLEMOS DE...
HABLEMOS DEConsentimiento informado,
historia clnica einstrucciones previas
Informacin y consejos prcticos sobre el consentimiento informado,
la historia clnica y las instrucciones previas
INFORMACIN CONSEJOS
Si desea ms informacin sobre los temas tratados en este manual, puede llamar al
901 400 100, dirigirse a la web informativa del Ministerio
de Sanidad www.msps.es o contactar con el rea de Sanidad y Poltica Social de su
correspondiente Comunidad Autnoma.
Con la colaboracin de:
C/ Concha Espina 57, 2 B - 28016 Madrid - T. 915 158 501e-mail: [email protected] - www.leucemiaylinfoma.com
HABLEMOS DE
Consentimiento informado, historia clnica e
instrucciones previas
Informacin y consejos prcticos sobre el consentimiento informado, la historia clnica y las instrucciones previas
COLECCINHABLEMOS DE...
3 Presentacin 4
1 Prembulo 5
2 El consentimiento informado 6 Qu es el consentimiento informado 7 Sobre qu se debe informar 11 Quin da la informacin 12 A quin se da la informacin 13 Cundo se da la informacin 15 Cmo se da la informacin 15 De qu forma se facilita la informacin 16 Dnde se da la informacin 17 Resumen 18 3 La historia clnica 20
Qu es la historia clnica 20 Cul es la finalidad de la historia clnica 20 Cul es el contenido y las caractersticas de la
historia clnica 21 Cmo debe ser la historia clnica 22 La propiedad de la historia clnica 23 Quin tiene acceso a la historia clnica 24 Conservacin y custodia de la historia clnica 26
4 Instrucciones previas 27 Qu son las instrucciones previas 27 Cules son las ventajas de hacer las
instrucciones previas 28 Cundo se pueden hacer las instrucciones previas 29 Cmo se hacen las instrucciones previas 29 Lmites para cumplir con las instrucciones previas 30
5 Preguntas ms frecuentes 31
NDICE
LEGISLACIN BSICA DEL CONTENIDO DE ESTE MANUAL
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia
de Informacin y Documentacin Clnica.*
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre. Jefatura del Estado. De Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, Ministerio de Justicia, por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
*El contenido de esta Ley Estatal ha sido objeto de desarrollo normativo en algunas Comunidades Autnomas.
Coordinacin de contenidos:Nieves Cuenca Daz, Coordinadora General Fundacin Leucemia y Linfoma
Direccin tcnica:Juan Siso Martn, Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
Coleccin Hablemos de...Copyright de esta coleccin: ACV, Activos de Comunicacin Visual, S.A.Passeig de Grcia, 24, pral. 08007 Barcelona - Tel. 93 304 29 80 - Fax 93 304 29 81 e-mail: [email protected] - www.hablemosde.com
Hablemos de Consentimiento informado, historia clnica e instrucciones previas FLL, Fundacin Leucemia y Linfoma y ACV, Activos de Comunicacin Visual, S.A.
Edita: ACV1 edicin: 5.000 ejemplares
Direccin del proyecto editorial: Rosa ColladoRedaccin de contenidos y diseo: equipo tcnico de ACV Ilustraciones: ACV y Andreu RieraISBN: 978-84-92712-83-0Impreso en papel ecolgico
La presente publicacin es slo de carcter orientativo y divulgativo. Va dirigida tanto a profesionales sanitarios como a los usuarios del sistema sanitario.
El contenido de este manual ha sido informado por la Unidad de Biotica de la Direccin General de Informacin y Atencin al Paciente del Servicio Madrileo de Salud.
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de ningn modo ni por ningn medio, ya sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o xerocopia, sin permiso previo de la editorial y de la Fundacin Leucemia y Linfoma. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
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En la sociedad actual todos debemos saber la importancia que tiene elRESPETO A LA DIGNIDAD DE LA PERSONA, A LA AUTONOMA
DE SU VOLUNTAD Y A SU INTIMIDAD.
En el mbito de la salud cobran especial relevancia estos derechos, muy especialmente en la relacin que se establece entre el paciente y los profesionales sanitarios. Por ello siempre debe buscarse, con actitud positiva por ambas partes, el cumplimiento de los mismos. De ah la importancia de su divulgacin para su correcta aplicacin. Sin duda existen problemas que a veces hacen que la comunicacin mdico-paciente no sea la ms deseable. Ello puede ser debido a que
Siendo conscientes de que se debe seguir trabajando por el Sistema Nacional de Salud para solventar estos problemas, hay que sealar que los mismos no deben impedir que el paciente ejerza el derecho a decidir sobre su salud, siempre teniendo en cuenta que:
La relacin entre el paciente y el personal sanitario deber basarse en el respeto y la confianza mutua.
El paciente ha de ceder parte de su intimidad para posibilitar la actuacin mdica.
El sistema tiene la obligacin de mantener la confidencialidad.
Las herramientas fundamentales para garantizar a las personas la toma de decisiones sobre su salud son:
PREMBULO
El sistema no permite en algunas ocasiones que el mdico dedique el tiempo que cada paciente necesitara para entender todo lo relacionado con su proceso de salud.
El uso del lenguaje tcnico, que aporta precisin y concrecin, no siempre es entendido ntegramente por el paciente por falta de dominio cientfico.
No se utilizan en ocasiones las habilidades de comunicacin necesarias, quizs por una insuficiente formacin del profesional sanitario en esta materia.
Su historia clnica.
Instrucciones previas.
El consentimiento informado.
alidad.
as
nes
Analizaremos a continuacin en qu consiste cada una de ellas.
PRESENTACIN
Es para m un honor presentar esta publicacin de la Fundacin Leucemia y Linfoma bajo el ttulo de HABLEMOS DE Consentimiento informado, historia clnica e instrucciones previas, dentro de la coleccin Hablemos de.. que con tanto xito difunde cuestiones de inters no solo para sus asociados sino para los pacientes y usuarios de los sistemas sanitarios en general.
En esta ocasin se dedica al consentimiento informado y su expresin de autonoma prospectiva mediante la institucin jurdico-sanitaria de las instrucciones previas, as como a la historia clnica.
Afronta cuestiones de una relevancia doctrinal de extraordinaria importancia y las acerca a los ciudadanos de modo conciso y divulgador, en el bien entendido que muchas cuestiones complejas precisan criterios ticos y jurdicos para su aclaracin.
La importancia actual del principio de autonoma en las relaciones asistenciales justifica una especial mencin del consentimiento informado. El contenido de todas las actuaciones sanitarias debe quedar por imperativo tico y legal reflejado en la historia clnica que es un instrumento al servicio fundamental de la asistencia sanitaria.
Las instrucciones previas, ltimo derecho que colma la expresin del principio de autonoma, queda tambin sintticamente expuesto.
En resumen, se trata de una publicacin que acercar sin duda a los ciudadanos el ejercicio de estos derechos. Es por ello que felicitamos a la Fundacin Leucemia y Linfoma por su esfuerzo.
D Elena Jurez Pelez,Directora General de Atencin
al Paciente de la Consejera de Sanidad de laComunidad de Madrid
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7
QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADOLa vigente Ley 41/2002 considera que el consentimiento informado es la conformidad voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, despus de recibir informacin adecuada para que tenga lugar una decisin que afecta a su salud.
La informacin es indispensable para que el paciente pueda dar su consentimiento y, a la vez, legitima la intervencin de los profesionales sanitarios sobre el paciente.
Exigir una informacin adecuada supone tambin que el paciente haya trasmitido al medio sanitario informacin leal y veraz.
Debe considerarse parte del consentimiento informado el proceso de la relacin mdico-paciente, por el que el paciente recibe del mdico informacin suficiente, en trminos comprensibles, que le permite participar voluntariamente, conscientemente y activamente en la toma de decisiones respecto a su enfermedad.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El derecho a la informacin tiene como objetivo orientar al paciente para que pueda tomar decisiones trascendentales para conservar o recuperar su salud. Por ello necesitar recibir previamente informacin adecuada, comprenderla y asimilarla.
Es muy importante establecer un dilogo mdico-paciente en el que
El enfermo ser honesto con su mdico transmitindole siempre informacin veraz y completa para que el profesional pueda estudiar sus circunstancias e informarle de la manera ms personalizada posible.
El paciente preguntar todo aquello que le ayude a disipar dudas y comprender la informacin que recibe.
El afectado, tras recibir la informacin adecuada y asimilarla, adoptar su decisin siendo responsable y consecuente con ella, aunque podr modificarla en cualquier momento si lo desea.
Obj
etivo
de la informacin:
TRANSMITIR CONOCIMIENTO
OBTENER EL CONSENTIMIENTO
PARA REALIZAR UNA ACCIN MDICA
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FUNDAMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Los profesionales tienen la obligacin de:
Segn la ley, toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita su consentimiento libre y voluntario, una vez que, recibida la informacin adecuada, haya podido valorar las opciones que se le han ofrecido.
Informar y obtener el consentimiento del paciente es un elemento ms del acto mdico, ya que este no est nicamente integrado por sus componentes cientficos y tcnicos.
HAY QUE RESPETAR LA LIBRE AUTONOMA DEL
PACIENTE.
NO SE PUEDE SEPARAR EL CONSENTIMIENTO DE LA INFORMACIN.
Es un derecho del paciente que forma parte del acto mdico.
Est basado en el respeto a la dignidad del paciente y a su libre autonoma.
Es garanta para que el paciente intervenga en la toma de decisiones sobre su salud.
Es un proceso de comunicacin continuado entre el mdico y el paciente.
Es una toma de decisin basada en la informacin recibida por el paciente.
Es un elemento de seguridad clnica.
Es necesario para cumplir con los deberes ticos y legales.
Respetar la participacin
de los pacientes en la toma de
decisiones que les afecte.
LA RELACIN ENTRE LA INFORMACIN Y EL
CONSENTIMIENTO SE SUSTENTA EN QUE LA UNA NO PUEDE MANTENERSE SIN LA OTRA.
EL CONSENTIMIENTO NO ES VLIDO SIN
PREVIA INFORMACIN.
Ofrecer a los pacientes una informacin suficiente y adecuada para que puedan ejercer su derecho al consentimiento.
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Excepciones al consentimiento informado:
De acuerdo con la ley, hay situaciones en las que los facultativos podrn actuar sin contar con el consentimiento de los pacientes. Se trata de casos excepcionales que enumeramos a continuacin:
Cuando exista un riesgo para la salud pblica, y no slo por motivos sanitarios sino tambin por motivos de seguridad pblica, por prevencin de infracciones penales y por proteccin de derechos y libertades de las dems personas. Debe comunicarse a la autoridad judicial en el plazo de 24 horas cuando se disponga el internamiento obligatorio de personas.
Cuando exista un riesgo inminente y grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y sea imposible conseguir su autorizacin. Si es posible se consultar a sus familiares.
El paciente tiene derecho a negarse a ser informado pero tal renuncia ha de constar por escrito.
SOBRE QU SE DEBE INFORMARPara obtener el consentimiento informado del paciente por escrito, el facultativo le debe facilitar informacin bsica, concreta y completa:
En qu consiste la actuacin.
Las consecuencias ms importantes que la intervencin origina con seguridad.
Los beneficios de la intervencin sobre la salud del paciente.
Los riesgos personalizados de cada paciente en particular dependiendo de sus circunstancias personales o profesionales.
Los riesgos probables de la intervencin en condiciones normales.
Las contraindicaciones que pueda haber.
Las posibles alternativas teraputicas al tratamiento que se propone.
Necesidad teraputica significa que el mdico puede omitir informacin cuando, por razones objetivas, considere que sta puede perjudicar el estado de salud del paciente de forma grave. El mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a los familiares.
Cuando el paciente haya ejercido su derecho a no ser informado.
EXC
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INFO
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12 13
QUIN DA LA INFORMACINLa informacin mdica la dar siempre el mdico responsable del paciente, as como cualquier profesional que le atienda durante el proceso asistencial o le aplique una tcnica o un procedimiento concreto.
En algunas Comunidades Autnomas se establece la figura del enfermero responsable como persona idnea para transmitir informacin en determinadas actuaciones que se realicen en el campo de la enfermera.
La informacin al paciente no se puede delegar ni realizar por el personal administrativo.
A QUIN SE DA LA INFORMACINEl titular del derecho a la informacin es el paciente, pero las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho, tambin podrn recibir informacin en la medida que lo permita el paciente de manera expresa o tcita.
El paciente puede ejercitar su derecho a no ser informado o a estar informado hasta donde l quiera, y designar a un familiar o persona prxima para que reciba la informacin que l no desee conocer.
En algunos casos, el paciente no puede recibir la informacin (por ejemplo si est inconsciente) y en otros aunque reciba la informacin no puede otorgar el consentimiento.
Estamos hablando de casos de
Menores
Menores de 12 aos: Decide el representante legal.
Mayores de 12 aos: Decide el representante legal pero se ha de escuchar la opinin del menor.
Mayores de 16 aos o emancipados: Decide el menor con carcter general, as como para decidir la interrupcin voluntaria del embarazo, desde la vigencia de la Ley 2/2010, de 3 de marzo. Si hay grave riesgo, los padres deben tambin ser informados y odos.
Para supuestos de reproduccin asistida, donacin de rganos, ensayos clnicos y ciruga de reasignacin de sexo, el sujeto debe haber cumplido los 18 aos y prestar su consentimiento.
Contenido de la informacin: Finalidad: para qu se hace. Naturaleza: en qu consiste. Consecuencias y beneficios de la intervencin.
Riesgos, molestias y efectos secundarios. Alternativas posibles a la intervencin propuesta.
Explicacin de por qu el profesional considera oportuno elegir esta opcin. Informacin al paciente sobre la posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando se desee.
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CUNDO SE DA LA INFORMACIN
La informacin ha de darse antes de la accin clnica. La informacin se ha de facilitar con el tiempo suficiente a la prctica del procedimiento mdico o quirrgico para que el paciente pueda entender, analizar, reflexionar, valorar las opciones que se le proponen y poder tomar una decisin y consentir sobre ello.
La informacin ha de ser continuada, es decir, durante todo el proceso asistencial.
CMO SE DA LA INFORMACINEl paciente debe recibir una informacin:
Paciente incapacitado
Paciente incapaz de tomar decisiones segn apreciacin del facultativo, o que su estado fsico o psquico no le permitan hacerse cargo de su situacin. Prestar el consentimiento su representante legal y si carece de l las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.
Paciente incapaz en virtud de declaracin judicial. Decide el representante legal.
Incluso en casos de menores e incapacitados, el paciente debe ser informado de acuerdo con sus posibilidades de comprensin y se tendr tambin que cumplir el derecho de informar a la persona que le pueda representar, bien sea su representante legal o la persona vinculada al paciente por razones familiares o de hecho.
Paciente inconsciente
Si la situacin del enfermo permite una demora en la actuacin, se debe esperar a que el paciente recupere la consciencia o tratar de localizar a los familiares para que tomen la decisin que proceda.
Si se requiere una actuacin inmediata, el mdico obrar bajo su criterio profesional amparado en el estado de necesidad.
En todo caso la prestacin del consentimiento por represen-tacin deber ser adecuada a las circunstancias y proporcio-nada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del enfermo y con respeto a su dignidad personal.
Clara: debe de expresarse en trminos comprensibles.
til, correcta y concreta. Un exceso de informacin puede ser contraproducente en algunos casos.
Verdica, sin cambiarla ni recortarla y sin crear falsas expectativas.
Adecuada a las necesidades del enfermo.
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En el contenido del documento de consentimiento debe constar, al menos
Identificacin del mdico y del paciente. Descripcin de la actuacin clnica. Consecuencias relevantes que la intervencin origina
con seguridad. Descripcin de los riesgos tpicos. Descripcin de riesgos personalizados. Constancia de que el paciente est informado
(enterado). Mencin de la posibilidad de revocar o cambiar de
decisin. Fecha y firma del paciente y del mdico.
DNDE SE DA LA INFORMACINEl espacio fsico en el que tenga lugar el proceso de informacin deber ser el adecuado para respetar el derecho a la intimidad, facilitarle el ejercicio del principio de autonoma y favorecer la confianza en la relacin entre el mdico y el paciente.
Claves para que el profesional d la informacin al paciente:
Conocer las caractersticas y expectativas personales del paciente y de los familiares.
Establecer una buena relacin con el paciente.
Presentar los hechos de forma veraz y comprensible.
Facilitar un ambiente de dilogo.
Dar informacin con criterio mdico pero teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
Asegurarse de que el paciente ha comprendido la informacin para que pueda dar su consentimiento.
DE QU FORMA SE FACILITA LA INFORMACINNormalmente la informacin se facilita verbalmente y el consentimiento se otorga de igual forma, aunque se debe dejar constancia de ello en la historia clnica.
La ley exige que el consentimiento se realice por escrito en los siguientes supuestos:
Intervencin quirrgica.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.
Aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
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RESUMEN
El consentimiento informado es un proceso de gran trascendencia tica, mdica y legal.
Se ha de entender como un proceso y no como un acto puntual.
Es verbal, con carcter general, excepto en el caso de intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores, y aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente, en que se har por escrito.
Es un elemento ms del acto mdico.
Est basado en el respeto a la libre autonoma de los pacientes y su derecho a la informacin mdica.
El consentimiento es un instrumento que mejora la calidad asistencial.
El proceso ha de ser ms exhaustivo y detallado cuanto mayor riesgo implique el acto mdico.
No se ha de utilizar como instrumento de medicina defensiva.
El consentimiento puede ser revocado por el paciente en cualquier momento.
Tienen que escucharse mutuamente y colaborar de forma activa.
Tienen que utilizar un lenguaje claro y comprensible.
La informacin se ha de proporcionar de forma gradual.
El proceso de informacin
Registro de la informacin y consentimiento
PACIENTE
Tiene el derecho por ley y la libertad de limitar la cantidad de informacin
que recibe.
Tiene que participar en el proceso de informacin como un paso necesario para conseguir su propia
autonoma.
Aceptacin o negacin de las indicaciones
facultativas.
Firma del consentimiento informado.
MDICO
Tiene que dar la informacin conforme el
paciente la asimile.
El proceso de informacin es un deber tico y un
imperativo legal.
Historia clnica.
Consentimiento informado firmado o aceptado del
paciente.
C
EL PROCESO
DE LA
INFORMACI
N
20
3
21
TODO ACTO MDICO HA DE QUEDAR REGISTRADO EN LA HISTORIA CLNICA.
CUL ES EL CONTENIDO Y LAS CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA
Nmero de identificacin. Nombre y apellidos del paciente. Fecha de nacimiento. Sexo. Residencia habitual. Procedencia del enfermo: domicilio,
servicio de urgencias, centro de salud, etc. Autorizacin del ingreso. Unidad o servicio donde se encuentra ingresado el
paciente. Informe de urgencias. Antecedentes familiares. Antecedentes personales: vacunas. Exploracin fsica.
QU ES LA HISTORIA CLNICALegalmente se define como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos en el mbito de cada centro.(art. 14, Ley 41/2002, de 14 de noviembre).
En resumen, es la documentacin mdico-legal en donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizadas y todos los datos relativos a la salud del paciente.
CUL ES LA FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICALa finalidad fundamental de la historia clnica es facilitar la asistencia sanitaria al paciente, pero podemos enumerar los objetivos de forma ms detallada:
Recoger los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado sobre el estado de salud o enfermedad de la persona que recibe asistencia sanitaria.
Servir como fuente de informacin a todos los profesionales que componen el equipo asistencial de un paciente o de otros profesionales cuando el paciente cambie de mdico.
Servir para elaborar informes o certificados o como prueba para jueces o tribunales.
Aplicaciones de tipo cientfico.
LA HISTORIA CLNICA
RESULTADOS
La informacin de la historia clnica ha de permitir
IDENTIFICAR AL PACIENTE
DIAGNSTICOS TRATAMIENTOS
22 23
Antecedentes alrgicos. Transfusiones previas. Evolucin. rdenes mdicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado. Informe de anestesia. Informe de quirfano. Informe de anatoma patolgica. Informe y evolucin de cuidados de enfermera. Aplicacin teraputica de enfermera. Grfico de constantes. Informe clnico de alta. Si es necesario, actuacin judicial.
* Los supuestos destacados en color anaranjado son obligatorios cuando hay un ingreso del paciente.
CMO DEBE SER LA HISTORIA CLNICAPara ser til, la historia clnica tiene que ser:
LA PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICAHay diferentes opiniones sobre a quin corresponde la propiedad de la historia clnica:
Propiedad del centro sanitario ya que corresponde a ste la conservacin de todos los documentos y es adems el que aporta los materiales (carpetas, hojas de informes, sobres, etc).
Propiedad del facultativo ya que es el que redacta el contenido de la historia y es por tanto, el creador intelectual de la misma.
Propiedad del usuario porque los datos que se incluyen en la historia clnica conciernen a la identidad, salud e intimidad del mismo.
En cualquier caso, lo ms adecuado es decantarse por una opinin integradora, es decir, que el material fsico corresponda al centro mdico, la autora de los comentarios o criterios a los profesionales y, al paciente, le corresponda la posibilidad de acceder a la documentacin de la historia clnica e incluso, obtener copia de los datos que figuran en ella.
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Completa. Ordenada. Inteligible. Con las recti- ficaciones y aclaraciones precisas. Respetuosa, que
no contenga comentarios que puedan herir al paciente o a otros profesionales.
Veraz. En el soporte
ms adecuado para su gestin y conservacin.
nica e integradora de los datos de un determinado paciente, al menos en cada institucin asistencial.
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QUIN TIENE ACCESO A LA HISTORIA CLNICAEs un derecho del ciudadano reconocido en la ley. Sin embargo existen tres limitaciones:
No puede acceder a la informacin que afecte a cuestiones ntimas de terceras personas y que consten en la historia clnica por inters teraputico del paciente, ya que perjudicara a la confidencialidad de estas terceras personas
Tampoco se tiene acceso a las opiniones, anotaciones personales o subjetivas que hayan realizado los profesionales y que no tengan ninguna trascendencia clnica.
Tambin se limitar el acceso a aquellos extremos referidos al mismo paciente y cuyo conocimiento pueda objetivamente perjudicar de manera grave su salud. (Necesidad teraputica)
Pueden acceder a la historia clnica los familiares del paciente?
No pueden acceder si el paciente es capaz y consciente, salvo que obtengan su autorizacin. El cnyuge tambin necesitar esta autorizacin.En el caso de incapacidad o inconsciencia, tendr que valorarse su necesidad y si aporta algn beneficio para el paciente que sus familiares tengan acceso a la historia.En el caso de que el paciente haya fallecido, los familiares tendrn derecho a acceder a la historia clnica siempre y cuando el paciente no dejara dicho lo contrario.
Pueden acceder a la historia clnica terceras personas?
Depende de si pertenecen o no al mbito asistencial.
Si pertenecen al mbito asistencial, pueden acceder sin duda los facultativos encargados de la asistencia al enfermo. Tambin cientficos o investigadores o por la inspeccin sanitaria, con acceso limitado, naturalmente, al objeto y contenido estricto de su funcin.
Si no pertenecen al mbito asistencial, no pueden acceder salvo que haya autorizacin del titular.
EXCEPCIN En el caso de que la historia clnica sea solicitada por un tribunal de justicia, el acceso judicial debe de limitarse a los fines del caso que se est enjuiciando.
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QU SON LAS INSTRUCCIONES PREVIASLas instrucciones previas son el documento por el que una persona mayor de edad y con capacidad, libremente manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresar o adoptar decisiones.
Las instrucciones previas (trmino jurdico) tambin se conocen con el nombre de voluntades anticipadas o testamento vital.
La voluntad del paciente puede referirse a
Los cuidados y tratamientos mdicos que pueda recibir en situaciones crticas e irreversibles para su vida o en el supuesto de incapacidad por enfermedades como el Alzheimer.
El destino de su cuerpo y sus rganos en caso de fallecimiento.
Las instrucciones previas no pueden contener peticiones que sean contrarias a la ley o a principios bsicos de la prctica mdica, como por ejemplo el caso de induccin o cooperacin al suicidio.
INSTRUCCIONES PREVIASCONSERVACIN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICASegn establece la ley, cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo, garantizando su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.
La historia clnica tiene que ser conservada en el centro sanitario al menos durante los cinco aos despus de la ltima vez que se ha atendido al paciente.
Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud. Por ello los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar este derecho en la custodia de la historia clnica.
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Esta voluntad expresada por el paciente, debe ser respetada por los mdicos, profesionales sanitarios y organizaciones sanitarias.
La persona que otorgue las instrucciones previas puede designar un representante para que, llegado el caso, sirva de interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario que le atienda y as procurar su cumplimiento.
CULES SON LAS VENTAJAS DE HACER LAS INSTRUCCIONES PREVIASLas ventajas de realizar instrucciones previas se refieren, sobre todo, a los efectos positivos que producen tanto en el paciente como en su entorno:
El paciente tiene la capacidad de controlar el tipo de asistencia mdica que va a recibir.
Los mdicos se sienten moral y legalmente amparados ante la toma de decisiones difciles.
Los familiares estn ms seguros porque el tratamiento de la enfermedad se corresponde con el deseo del paciente.
Fundamentalmente, favorece la comunicacin, participacin y satisfaccin del paciente.
CUNDO SE PUEDE HACER LAS INSTRUCCIONES PREVIASLas instrucciones previas se pueden hacer en cualquier momento, siempre que la persona se encuentre en plenas facultades de decisin.
Es muy importante sealar que:
Las instrucciones previas pueden ser modificadas en cualquier momento por la persona que las otorg, dejando constancia por escrito.
Mientras el enfermo conserve su capacidad, su voluntad (aunque sta la exprese verbalmente y no por escrito) siempre prevalecer incluso sobre las decisiones que anteriormente hubiese hecho constar en el documento de instrucciones previas.
CMO SE HACEN LAS INSTRUCCIONES PREVIAS
Las instrucciones previas siempre deben constar por escrito.
Dependiendo de la Comunidad Autnoma puede hacerse ante notario, ante testigos (personas mayores de edad y sin relacin familiar o econmica con el declarante). En el caso de la Comunidad Autnoma de Madrid, tambin se puede hacer ante un funcionario y se admite un representante interlocutor.
Por supuesto, antes de inscribirse en el registro nacional se debe realizar la inscripcin en el registro de la Comunidad Autnoma correspondiente.
Puede dirigirse al servicio de atencin al paciente de su hospital o centro de salud, donde podrn informarle sobre su formalizacin.
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Es fundamental que las instrucciones previas estn incluidas en la historia clnica para que el mdico tenga constancia de su existencia y conozca el contenido de las mismas.
LMITES PARA CUMPLIR CON LAS INSTRUCCIONES PREVIASComo ya hemos mencionado anteriormente, no se puede aplicar unas instrucciones previas que sean contrarias a la ley. Es necesario distinguir claramente algunas decisiones:
No adoptar medidas extraordinarias que prolonguen innecesariamente la vida del enfermo terminal.
Declaracin libre del paciente sobre la limitacin del esfuerzo teraputico encaminada a que no se apliquen determinados medios.
Adoptar medidas que alivien el sufrimiento del paciente terminal (cuidados paliativos) aunque a veces ello suponga acortar el tiempo de supervivencia.
Actos o medidas que tienen como objetivo que se produzca la muerte del paciente (eutanasia activa directa).
Las instrucciones previas pueden recoger voluntades sobre los tres primeros supuestos pero nunca del cuarto ya que es contrario a la ley.
PREGUNTAS MS FRECUENTES
En quin reside la capacidad de decidir una actuacin clnica o renunciar a ella? En el paciente capaz, si bien ha de hacerlo con la informacin y asesoramiento del mdico.
Tienen capacidad de decidir, en el terreno sanitario, los menores de edad civil? S, siempre que hayan cumplido 16 aos, si bien son necesarios los 18 aos para ciertos supuestos de notoria entidad clnica, mencionados expresamente en la ley.
Han de ser informados los enfermos mentales y se les reconoce capacidad de decidir? En ambas cuestiones ha de atenderse a la afectacin que les cause su enfermedad y sern informados en razn a su capacidad de comprender (igual que sucede con los menores). Si son capaces de decidir lo harn por s mismos y si no lo har por ellos su representante legal.
Ha de informarse a los familiares en el caso de un diagnstico fatal? Solamente con autorizacin del paciente a quien se ha de informar primero. Es incorrecta la costumbre de informar a los familiares antes e incluso en lugar de al paciente. No puede omitirse la informacin a ste, que ser emitida conforme a la capacidad de recepcin del destinatario y con el tacto y capacidad que debe de utilizar el mdico.
Puedo solicitar no ser informado en caso de un diagnstico o pronstico fatal? S. Debe de dejarse constancia escrita de esta decisin y manifestar si se desea que la informacin la reciba otra persona, mencionando de quien se trata.
Es posible cambiar de criterio, una vez que he manifestado mi voluntad de aceptar o rechazar un tratamiento? S, es posible, sin necesidad de expresar el motivo, pero la decisin emitida vincula al paciente mientras no es revocada.
Ha de ser prestado el consentimiento siempre por escrito? No, solamente en los supuestos legalmente previstos, en el resto de las ocasiones se har de forma verbal, dejando constancia escrita en la historia clnica.
Puede un mdico decidir por m, si me encuentro inconsciente? S, pero solamente en caso de que no pueda esperar a la recuperacin de la consciencia o no se localicen familiares que asuman la decisin. Tambin cuando deba de asumir decisiones en las que se comprometa la salud pblica, como inters ms protegible que el particular.
De qu me han de informar antes de una intervencin y en qu forma? Con carcter general de los riesgos ordinarios de la misma, teniendo en cuenta las condiciones del medio sanitario y las personales del paciente. En principio, para una intervencin, adems, ha de hacerse por escrito y
Por Juan Siso MartnProfesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
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de manera comprensible. No puede el mdico ampararse en la precisin tcnica para hacer ininteligible la informacin. Adems debe de ser sta adecuada en extensin y complejidad.
De quin es la historia clnica? El soporte material (documentos, radiografas etc.) del centro sanitario, sin perjuicio de que existe obligacin de permitir acceso a todo ello por el paciente.
Es posible obtener copia de la historia o de parte de ella? S, previa solicitud al centro en el que se encuentra.
Puede algn familiar mo acceder a mi historia, sin mi conocimiento? No, cuando el paciente es capaz y consciente ha de emitir su autorizacin al respecto. El acceso slo se puede realizar cuando sea en beneficio de la salud del enfermo.
Los familiares de un paciente fallecido pueden pedir la historia de ste? S, salvo que aquel hubiera prohibido, expresamente, antes de morir, el acceso a sus parientes.
Durante cunto tiempo ha de conservar el centro sanitario mi historia? Durante 5 aos, al menos, desde el ltimo proceso de alta sanitaria.
Puedo pedir que se rectifiquen ciertas anotaciones de mi historia? S, siempre que la rectificacin no altere la veracidad del contenido ni suprima informacin necesaria, y siempre se realizar conforme a lo establecido en la legislacin de proteccin de datos.
Es posible a cualquier mdico, del centro sanitario en el que se encuentra mi historia, acceder a su contenido?. No, solamente le est permitido a quien se encuentre prestando asistencia al paciente, o deba de prestarla.
La donacin de rganos puede dejarse dispuesta en el documento de Instrucciones Previas? S, no es precisa la declaracin legal ni documento de donante que antes haba para obtener estos efectos.
Qu sucede si una persona se arrepiente de aquello que firm en el documento de Instrucciones Previas, que no modific despus, y llegado el momento de aplicarlo pide que no se tenga en cuenta lo recogido en el documento? Esta voluntad posterior prevalece.
Es delito la eutanasia en Espaa? S en su forma activa. En realidad la pasiva no tiene existencia legal, encontrndonos, ms bien, en el terreno de ayuda en el morir.
Tienen algo que ver los cuidados paliativos con la eutanasia? No, aquellos son los cuidados que se dan a un enfermo, sin expectativa teraputica, para que viva su ltima etapa con dignidad y sin sufrimiento.
Cules pueden ser las cuestiones ms problemticas al redactar el documento de instrucciones previas? Quizs el acertar al valorar situaciones no vividas y elegir cuidadosamente la persona del representante.
La actuacin clnica de los centros sanitarios hacia los pacientes est sujeta, indudablemente, a criterios cientficos, clnicos y asistenciales, pero hoy ya nadie duda que, adems, a un marco definido de normas jurdicas, muestra de las cuales han sido las cuestiones expuestas hasta aqu.
COLECCINHABLEMOS DE...
HABLEMOS DEConsentimiento informado,
historia clnica einstrucciones previas
Informacin y consejos prcticos sobre el consentimiento informado,
la historia clnica y las instrucciones previas
INFORMACIN CONSEJOS
Si desea ms informacin sobre los temas tratados en este manual, puede llamar al
901 400 100, dirigirse a la web informativa del Ministerio
de Sanidad www.msps.es o contactar con el rea de Sanidad y Poltica Social de su
correspondiente Comunidad Autnoma.
Con la colaboracin de:
C/ Concha Espina 57, 2 B - 28016 Madrid - T. 915 158 501e-mail: [email protected] - www.leucemiaylinfoma.com
