Consideraciones dentales para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus

1. Anthony T. VERNILLO  , DDS, PhD Sección siguienteResumenAntecedentes. Los dentistas juegan un papel importante como parte de un equipo de aliados de la salud en la prestación de cuidados bucales en pacientes con diabetes. Como tales, se pueden detectar casos no diagnosticados de diabetes y derivar a los pacientes a los médicos para una evaluación adicional.Métodos: El autor describe los nuevos conceptos en el control metabólico de la diabetes y la relación de las complicaciones orales para la diabetes mellitus.El tratamiento de las infecciones orales agudas y el papel del dentista en el apoyo a los pacientes en los programas para dejar de fumar son los enfoques que pueden reducir la morbilidad por diabetes mellitus. En consulta con el médico del paciente, el dentista puede que tenga que modificar el plan de tratamiento donde las complicaciones sistémicas están presentes.Resultados: Trabajar con el higienista médico, nutricionista y dental, el dentista puede mantener la salud oral del paciente y, posiblemente, mejorar el control metabólico del paciente de la diabetes. En consulta con el médico del paciente, el dentista puede discutir las indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos para el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con complicaciones sistémicas derivadas de la diabetes. El uso de un glucómetro puede evitar las emergencias relacionadas con la diabetes.Conclusiones: El equipo dental puede mejorar el control metabólico de la diabetes de un paciente por mantener una óptima salud oral. El dentista también puede reducir los factores de comorbilidad mediante el apoyo a los pacientes en programas de cesación del consumo de tabaco.Implicaciones clínicas. Los dentistas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la diabetes mediante el mantenimiento de la salud de sus pacientes por vía oral y derivar a los pacientes con signos y síntomas sugestivos de complicaciones orales de la diabetes a los médicos para una evaluación adicional.La diabetes mellitus es un síndrome complejo y pernicioso. Se caracteriza por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas que son consecuencia sea de una profunda o una deficiencia absoluta de insulina, relacionados con la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas productoras de insulina (tipo 1, o insulino-dependiente diabetes mellitus), o de la resistencia de los tejidos diana a sus efectos celulares metabólicos, relacionados comúnmente con la obesidad (tipo 2, o no insulino-dependientes diabetes mellitus). La diabetes tipo 1 representa no más del 5 de los casos de diabetes primaria, mientras que el tipo 2 representa el resto de los casos primarios. 1No existe una cura definitiva para la diabetes. Es el trastorno endocrino más común y afecta a un estimado de 16 millones de personas en los Estados Unidos. Un adicional de 6 millones de personas tienen diabetes pero no lo saben. Sin un diagnóstico adecuado, estas personas tienen un riesgo

significativo de desarrollar complicaciones potencialmente mortales. 2 Estos incluyen aumento de la susceptibilidad a las infecciones y retraso en la cicatrización, neuropatía, retinopatía y nefropatía (enfermedad microvascular), aceleración de la aterosclerosis asociada con el infarto de miocardio y enfermedad coronaria; accidente cerebrovascular; aneurismas ateroscleróticos (enfermedad macrovascular), y la amputación. La hiperglucemia (glucosa en sangre) es una característica de la diabetes mellitus, así como sus complicaciones metabólicas crónicas. Estos son generalmente más graves en el paciente con diabetes mellitus tipo 1.Los dentistas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la diabetes mediante el mantenimiento de la salud de sus pacientes por vía oral.Sección anterior Sección siguiente Control de la glucemia REVISITEDLa glucosa en sangre o de control de la glucemia es fundamental para el manejo médico de la diabetes, la hiperglucemia prolongada y grave se asocia a complicaciones sistémicas y orales. Así, un plan de administración que se necesita. Este plan debe ser formulado como una alianza terapéutica individualizada entre el paciente y la familia, el médico y otros miembros del equipo de atención de salud, incluido el dentista de la familia y el higienista dental, y el nutricionista. En el desarrollo del plan, el equipo debe considerar varios aspectos del paciente:

- Años de edad; - Horario de la escuela o el trabajo y las condiciones; - La actividad física; - Medicamentos (insulina o hipoglucemiantes orales); - Patrones de la dieta y comer; - La situación social y la personalidad; - Los factores culturales; - La presencia de complicaciones (sistémica y / u oral) de la

diabetes; - Cualesquiera otras condiciones médicas.

La hemoglobina glicosilada o HbA 1c , la prueba se usa ampliamente para evaluar el control glucémico durante un período de tres a cuatro meses.Ensayos clínicos prospectivos aleatorizados han demostrado que para lograr el control glucémico, a través de porcentajes de reducción en la HbA 1c , se asocia con disminución de las tasas de la enfermedad microvascular. Además, los estudios epidemiológicos apoyar el potencial de control glucémico intensivo en la reducción de la enfermedad macrovascular. 3 - 7El objetivo del tratamiento médico es objetivo de HbA 1c valores a menos de 7,0 por ciento, o menos de 150 miligramos / decilitro de glucosa en la sangre, en promedio, cada tres a seis meses, si es mayor de 8,0 por ciento, entonces la acción se recomienda. Sin embargo, se ha demostrado que hay otras características de control de la glucosa que no se reflejan en la HbA 1c puede añadir o modificar el riesgo de complicaciones. Por ejemplo, los últimos datos clínicos demuestran que el riesgo y la severidad de las complicaciones pueden ser aún más depende en gran medida el alcance de uno a dos horas postprandial (después de la comida) hiperglucémicos los picos de glucosa en la sangre. 8 , 9 La hiperglucemia aguda después de las comidas se asocia con una mayor producción de radicales libres que pueden conducir a la toxicidad y el daño tisular, y, en última instancia, puede estar asociada con insuficiencia renal. Los picos de hiperglucemia aguda (o excursiones) después de una poscarga de dos horas se asocian con un

mayor riesgo de muerte, independientemente de la glucemia en ayunas. . El riesgo de enfermedad microvascular aumenta con la progresión en los niveles de glucosa postprandial de 180 a 260 mg / dl 10 Por lo tanto, un control estricto en la terapia médica actual incluye ahora un cambio hacia un nuevo enfoque: constante, el control diario de la glucosa en sangre con un glucómetro, de cuatro a seis veces al día, y con frecuencia antes y después de las comidas para alcanzar ciertos niveles postprandiales y reducir al mínimo la ocurrencia de la hiperglucemia aguda y la toxicidad aguda del tejido.Glucometros son relativamente baratos y proporcionar una determinación rápida (de cinco a 30-segundo) y preciso de la glucosa en sangre en un pequeño volumen (1 microlitro) de sangre obtenida con una lanceta estéril de la yema del dedo. Salvo, posiblemente, para el paciente que tiene los síntomas clásicos de la diabetes, con la glucosa y acetona en la orina, la mayoría de los médicos dependen de los valores de química sanguínea, no sólo para establecer el diagnóstico de la diabetes, sino también para su gestión. Por otra parte, el control de la glucosa en la orina ya no es una práctica habitual entre los pacientes con diabetes, esto es porque los casos han sido reportados con niveles de glucosa en sangre de 300 a 400 mg / dl sin ninguna evidencia de glucosa en orina. 1 Sin embargo, los pacientes pueden probar la orina para acetona (es decir, cetonas) con tiras de ensayo de diagnóstico durante los períodos en que el control metabólico no se alcanza.Caminar una "cuerda floja metabólica" de un riguroso control implica un riesgo: los pacientes con diabetes, especialmente aquellos con diabetes tipo 1 que utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina o una bomba de insulina, pueden caer en la hipoglucemia profunda o azúcar en la sangre (shock insulínico), que puede llevar a la vida en peligro la cetoacidosis diabética.Sección anterior Sección siguiente Complicaciones orales de la DIABETESLas complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada son devastadoras. Estos pueden incluir, pero no se limitan necesariamente a, gingivitis y enfermedad periodontal, la xerostomía y la disfunción de las glándulas salivales, mayor susceptibilidad a las bacterianas, víricas y fúngicas (es decir, la candidiasis oral), las infecciones, caries, abscesos periapicales, pérdida de dientes, disminución de la capacidad usar prótesis dentales (en parte relacionada con la disfunción salival), deterioro del gusto; liquen plano;. y el síndrome de boca ardiente 11Gingivitis y enfermedad periodontal.La susceptibilidad a la enfermedad periodontal-a menudo llamada la "sexta complicación de la diabetes mellitus" 12 -es la complicación oral más común de diabetes. El paciente con diabetes mal controlada es un riesgo mayor de desarrollar enfermedad periodontal. Se inicia con la gingivitis y, a continuación, con un mal control glucémico, progresa a una enfermedad periodontal avanzada. Los niños con diabetes y los adultos con menos de lo óptimo control metabólico muestran una tendencia hacia mayores gingivitis.13 - 15 En un estudio, la prevalencia de la enfermedad periodontal fue del 9,8 por ciento en 263 pacientes con diabetes tipo 1, en comparación con el 1,7 por ciento en las personas sin diabetes. 16 Varios estudios han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 y el control de crónica, metabólica marginal de la enfermedad tienen más extensa y la enfermedad periodontal severa que los pacientes que mantienen un riguroso control de su diabetes.Los pacientes con diabetes tipo 1 y la retinopatía tienden a mostrar

más pérdida de inserción periodontal por la cuarta y quinta década de la vida. 17Por lo tanto, buenos controles de higiene bucal y frecuente con el dentista son muy importantes para el paciente con diabetes tipo 1.Pocos estudios se han realizado en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad periodontal. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen tres veces más probabilidades de desarrollar enfermedad periodontal que son las personas sin diabetes. 18 En un estudio de los indios Pima (40 por ciento de los cuales tienen diabetes tipo 2), las personas menores de 40 años de edad ha aumentado la pérdida de inserción en comparación con los indios Pima, que no tenían diabetes, así como la pérdida de hueso alveolar que se asoció con mayor intolerancia a la glucosa o mal control metabólico. 19 En este mismo estudio, la destrucción del tejido periodontal aumenta con la edad y fue mayor en las personas con diabetes en comparación con personas sin la enfermedad en todos los grupos de edad. 19 La pérdida de los dientes también fue 15 veces mayor en los indios Pima con diabetes que en los indios Pima no diabéticos. 19Varios estudios han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 y el control de crónica, metabólica marginal de la enfermedad tienen más extensa y la enfermedad periodontal severa que los pacientes que mantienen un riguroso control de su diabetes.Otros estudios han evaluado la pérdida de dientes y edentulismo en personas con diabetes tipo 1. 20 Cuando las personas con diabetes de humo, que son 20 veces más probabilidades de desarrollar periodontitis con pérdida del hueso de soporte que aquellos sin diabetes. 18Aunque principalmente se relaciona con la presencia de placa dental, la periodontitis parece estar relacionado con varios eventos patológicos asociados con la diabetes, los 21 , pero la razón de las tasas más altas de la destrucción periodontal en personas con diabetes no se comprende completamente. Los estudios han demostrado que los microorganismos de la flora periodontales son similares en personas con diabetes y en personas sin diabetes. Esto sugiere que las diferencias en la respuesta del huésped a los patógenos periodontales están relacionados con el aumento de la destrucción del tejido en la diabetes. 22 , 23 Los acontecimientos patológicos en la diabetes puede incluir también el deterioro en la inmunidad celular, tales como neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares, o PMN) y la quimiotaxis macrófagos función 24 , 25 y la enfermedad vascular. También hay evidencia de que una historia de enfermedad periodontal crónica puede alterar el control de la diabetes, lo que sugiere que las infecciones periodontales pueden tener repercusiones sistémicas. 26Considerando que la naturaleza exacta de esta relación compleja, no está claro, se ha demostrado que las infecciones dentales en pacientes con diabetes pueden exacerbar los problemas con el control metabólico. Además, no hay evidencia de que el tratamiento de las infecciones periodontales en los pacientes mal controlados con diabetes puede realmente ayudar a mejorar el control glucémico. 27 Una evaluación cuidadosa de control de la glucemia, incluyendo la dieta del paciente, la HbA 1c y las determinaciones de glucosa postprandial, es crítico para determinar la la evaluación del riesgo para la progresión de las complicaciones orales, especialmente la periodontitis, la diabetes.Las complicaciones orales en los pacientes con diabetes mal controlada están muy probablemente relacionados con la alteración de la respuesta a la infección, los cambios microvasculares y, posiblemente, el aumento de las concentraciones de glucosa en la saliva (hiperglucemia salivales) y el líquido crevicular gingival. Hiperglucemia salival puede ser un factor

importante que contribuye a la enfermedad periodontal. 28 El aumento de los resultados de glucosa en la saliva sustrato adicional de bacterias y la formación de placa. 29El aumento de la glucosa en el fluido crevicular gingival puede disminuir la capacidad de los fibroblastos periodontales para contribuir a la cicatrización periodontal. 30 Así, la terapia periodontal preventivo deben ser incluidos en la atención integral del paciente con diabetes. La terapia incluye una evaluación inicial del riesgo de progresión de la enfermedad por vía oral, la enseñanza explícita de la higiene bucal, evaluación de la dieta y la instrucción, y los frecuentes exámenes periódicos dental y profilaxis.Disfunción de la glándula salival y xerostomía.Hay informes de quejas boca seca (xerostomía) y la hipofunción salival en pacientes con diabetes, 31 - 33 que puede ser debido a la poliuria, o un problema de fondo metabólico o endocrino. Cuando el entorno normal de la cavidad oral se altera debido a una disminución en el flujo salival o alteración de la composición salival, una boca sana puede ser susceptible a la caries dental y el deterioro del diente. Atrófica en seco, y formación de grietas en la mucosa oral es el eventual complicación de la producción de saliva es insuficiente. Mucositis de acompañamiento, úlceras y descamación, así como una inflamación de la lengua, depapillated, son también problemas comunes.La dificultad de lubricación, masticar, saborear y tragar son algunas de las complicaciones más devastadoras de la disfunción salival y puede contribuir a la ingesta nutricional deficiente.Un aumento en el índice de caries dental ha sido reportada en pacientes jóvenes con diabetes y puede estar relacionado con la disfunción salival. 34 Un estudio demostró que los pacientes con diabetes no tienen un alto índice de caries coronal o radicular superficial que los pacientes sin diabetes, con independencia de . control de la glucemia 35 Sin embargo, existía una asociación entre los adultos mayores con diabetes y la caries activa y pérdida de dientes, lo que fue aún más significativa en pacientes con diabetes que tienen un mal control glucémico. 35 El dentista puede ofrecer los tratamientos tópicos tales como el flúor que contienen los enjuagues bucales y salivales sustitutos para ayudar a prevenir la caries y de minimizar las molestias.Mejora en el control glucémico tiene un papel importante en la reducción de la aparición de complicaciones tales como la xerostomía y la candidiasis.Candidiasis.La candidiasis oral es una infección oportunista por hongos comúnmente asociada con la hiperglucemia y por lo tanto es una complicación frecuente de la diabetes marginalmente controlada o no controlada. 36 , 37 lesiones orales relacionadas con la candidiasis incluyen la glositis romboidal media (atrofia papilar central), glositis atrófica, estomatitis protésica candidiasis pseudomembranosa (aftas) y queilitis angular. Candida albicans es un constituyente de la microflora oral normal que rara vez coloniza e infecta la mucosa oral sin factores predisponentes. Estos incluyen condiciones inmunológicamente comprometidas (por ejemplo, SIDA, cáncer o diabetes), el uso de prótesis dentales en relación con la falta de higiene bucal y el uso a largo plazo de antibióticos de amplio espectro. La disfunción salival, compromiso de la función inmune y la hiperglucemia glándulas salivares, que proporciona un sustrato potencial de crecimiento de los hongos son los principales factores que contribuyen para la candidiasis oral en pacientes con diabetes.Síndrome de boca ardiente.

Los pacientes con ardor en la boca o la lengua, el síndrome de ardor por lo general no presentan lesiones clínicamente detectables, aunque los síntomas de dolor y el ardor pueden ser intensos. La etiología de la boca ardiente es muy variada y, a menudo difíciles de descifrar clínicamente. 38 Los síntomas de dolor y ardor parecen ser el resultado de un factor, o posiblemente una combinación de factores. 39 En la diabetes no controlada o controlada de manera marginal, estos factores etiológicos pueden incluir disfunción salival, la candidiasis y anormalidades neurológicas como la depresión. Las neuropatías autónomas sensoriales y motores, son parte del síndrome de la diabetes, y la prevalencia de la neuropatía en la diabetes mellitus se aproxima a 50 por ciento 25 años después de la aparición de la enfermedad, con una tasa global del 30 por ciento entre los adultos con diabetes. 40 La neuropatía puede conducir a la vía oral síntomas de parestesias y hormigueo, entumecimiento, ardor o dolor causado por cambios patológicos que afectan a los nervios en la región oral. 1 La diabetes se ha asociado con síntomas de ardor bucal 39 y 41 , sin embargo, la neuropatía de la diabetes se asocia típicamente con el dolor y ardor en otra las partes del cuerpo, tales como los pies. 40De particular importancia es la constatación de que los síntomas de ardor en la boca o la lengua se han encontrado en los casos no diagnosticados de diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales también se resolvió después del diagnóstico y tratamiento médico posterior dirigida a mejorar el control glucémico. 42 Mejora en el control glucémico tiene un papel importante en la reducción de la aparición de complicaciones tales como la xerostomía y la candidiasis, y estos factores pueden contribuir más significativamente a la resolución de los síntomas asociados con el síndrome de ardor bucal en el paciente con diabetes.El liquen plano.El liquen plano es relativamente común, la enfermedad mucocutánea crónica de causa desconocida. Por lo general, se considera que es un proceso mediado inmunológicamente que implica una reacción de hipersensibilidad a nivel microscópico. 39 Se caracteriza por una intensa linfocítica T infiltrado (CD4 +y CD8 especialmente + células) situado en la interfase tejido epitelial-conectivo. Otras células inmuno-reguladores (por ejemplo, los macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans) se ven en el aumento del número de lesiones de liquen plano. No parece haber ninguna relación entre el liquen plano y cualquiera de hipertensión o diabetes mellitus (es decir, el síndrome de Grinspan de), como se propuso anteriormente. 39 Sin embargo, un estudio de 40 pacientes con liquen plano encontró que 11 pacientes (28 por ciento) tenía abierta o latente la diabetes, en comparación con ninguno en el grupo control, lo que implica que la diabetes puede estar relacionado con la inmunopatogénesis de liquen plano. 43Las infecciones agudas orales.Ejemplos representativos de las infecciones agudas orales-como episodios recurrentes de virus del herpes simple, un absceso periodontal o una úlcera palatina-ilustran la severidad de estas condiciones, sobre todo en la diabetes marginal controlado. Los informes de casos han sido publicados en una infección del cuello en peligro la vida profunda de un absceso periodontal 44 y en las úlceras del paladar fatales en pacientes con diabetes. 45 En este último caso, las úlceras no eran superficiales, sino que representaba la enfermedad granulomatosa profunda. ¿Hasta qué punto este tipo de incidentes son parte del espectro más amplio de la infección en

personas con diabetes no ha sido aún establecida. Es posible que los mismos mecanismos patogénicos asociados con la mayor susceptibilidad a las infecciones periodontales (por ejemplo, curación de heridas, la quimiotaxis y la función disminuidos PMN) pueden jugar un papel en la mayor probabilidad de desarrollar infecciones agudas de las orales.El control glucémico en la gestión de la diabetes es la clave para reducir el impacto de las infecciones agudas por vía oral.Sección anterior Sección siguiente CONSIDERACIONES GENERALES DE GESTIÓNEl odontólogo juega un papel importante en la derivación de los pacientes con diabetes a los médicos para una evaluación adicional. 1 Cualquier paciente diagnosticada dental que tiene los signos cardinales y los síntomas de la diabetes (es decir, polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, debilidad), o que se presenta con una manifestación oral (por ejemplo, la xerostomía o candidiasis), debe ser referido a un médico para el diagnóstico y tratamiento.Con un glucómetro, un dentista puede probar la glucosa en sangre a partir de yema del dedo de un paciente. Si el resultado es consistente con la hiperglucemia, a continuación, el seguimiento inmediato con un médico se indica. Incluso si el paciente tuviera un nivel de glucosa normal, con estas pruebas, el seguimiento inmediato con un médico todavía se indicará, en particular si el paciente tenía signos o síntomas o manifestaciones orales sugestivas de la diabetes no controlada, sin diagnosticar.Si el médico a quien se ha referido a un dentista de un paciente, posteriormente, el diagnóstico del paciente con diabetes mellitus, el paciente puede estar a salvo de las complicaciones potencialmente mortales. Sin embargo, una advertencia importante se debe mencionar aquí: el glucómetro no se acepta como un dispositivo de diagnóstico y el dentista no está calificado medicolegally para hacer un diagnóstico.Todos los pacientes con diagnóstico de diabetes debe ser identificado con la historia. Una comprensión profunda de su tratamiento médico, incluyendo medicamentos, el régimen y el grado de control glucémico, así como las complicaciones sistémicas derivadas de la diabetes, entonces debe ser metódica establecida. En el caso de las complicaciones sistémicas de la diabetes mellitus (por ejemplo, hipertensión, enfermedad cardiovascular, retinopatía, insuficiencia renal o falla), el dentista debe consultar con el médico del paciente para discutir las modificaciones al plan de tratamiento dental, sobre todo cuando los procedimientos quirúrgicos se prevé .Por ejemplo, en el paciente con enfermedad cardiovascular, control de la presión sanguínea es extremadamente importante, como es la posible modificación de los fármacos anticoagulantes (por ejemplo, aspirina) antes y después de la cirugía. La recomendación actual de la terapia médica es el uso de aspirina (75-325 mg / día) en todos los pacientes adultos con diabetes y enfermedad macrovascular. 46 La evitación de fármacos nefrotóxicos en el tratamiento odontológico (por ejemplo, el paracetamol en dosis altas, la aspirina aciclovir, , medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos) se recomienda en pacientes con enfermedad renal, así como obtener un recuento completo de células sanguíneas, el control de la presión arterial en cada visita, evaluar el riesgo de endarteritis (derivación de la diálisis renal) o endocarditis, y el manejo del paciente en diálisis que está en tratamiento con heparina. 1Con respecto a los procedimientos quirúrgicos, el dentista debe también probar el azúcar de sangre del paciente con un glucómetro para evitar casos de emergencia eventos como shock insulínico (hipoglucemia

profunda) o cetoacidosis con hiperglucemia severa antes, durante o después de un procedimiento invasivo. Cualquier paciente con diabetes que va a recibir extensos procedimientos de cirugía oral o periodontal distintas extracciones única y sencilla se debe dar instrucciones de la dieta después de la cirugía, estas instrucciones deben ser establecidas de común acuerdo con el médico del paciente y un nutricionista. Es importante que el contenido calórico total y la proteína-carbohidrato: proporción de grasa de la dieta siguen siendo los mismos de modo que el control glucémico adecuado de la diabetes se mantiene. El médico del paciente debe ser consultado acerca de las recomendaciones dietéticas y modificaciones de dosis a los medicamentos en el postoperatorio de un tratamiento dental. En el caso de una infección aguda por vía oral, no sólo los antibióticos pueden ser indicados, particularmente en diabetes mal controlada, pero también modificaciones en los medicamentos que el paciente puede ser necesario (por ejemplo, aumentando la dosis de insulina para prevenir la hiperglucemia relacionada con el dolor y la tensión de infección).Típicamente, los pacientes también deben recibir citas cortas por la mañana para reducir el estrés. La liberación de epinefrina endógena del estrés puede tener un efecto contra-reguladora de la acción de la insulina, lo que claramente la estimulación de la degradación del glucógeno en el músculo (y en menor medida en el hígado) y que conduce a la hiperglucemia. 47 En el paciente adulto con diabetes y sin antecedentes de hipertensión, o en el paciente adulto con diabetes que tiene bien controlada la hipertensión, la epinefrina puede ser administrada en los rangos habituales. 1 Es importante destacar que la inclusión de epinefrina es aconsejable debido a que promoverá una mejor anestesia dental y por lo tanto puede reducir significativamente la liberación de cantidades mucho mayores de epinefrina endógena en respuesta al dolor y el estrés.Por último, el odontólogo debe desempeñar un papel importante en la modificación de los hábitos destructivos de un paciente de salud, especialmente aquellos que introducen un factor de comorbilidad. Por ejemplo, un gran cuerpo de evidencia epidemiológica de caso-control y estudios de cohortes proporciona documentación convincente de la relación causal entre el tabaquismo y los riesgos de salud como la diabetes 48 y el cáncer oral. 49 , 50 Gran parte de la investigación que documenta el impacto del tabaquismo en la salud no discutieron por separado los resultados en subgrupos de individuos con diabetes, lo que sugiere los riesgos identificados son al menos equivalentes a los encontrados en la población general.Otros estudios de personas con diabetes siempre encontró un mayor riesgo de morbilidad y la mortalidad prematura asociada con el desarrollo de complicaciones macrovasculares enfermedad entre los fumadores. 48 El tabaco también está relacionado con el desarrollo prematuro de las complicaciones microvasculares de la diabetes y puede desempeñar un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2. 48 grandes ensayos clínicos aleatorios han demostrado la eficacia y coste-efectividad de la consejería para cambiar la conducta de fumar. Estos estudios, junto con las otras normas específicas de las personas con diabetes, sugieren que el asesoramiento para dejar de fumar es efectivo para reducir el consumo de tabaco. 51 , 52 un resumen de las importantes consideraciones generales de gestión para el paciente con diabetes se muestra en el cuadro ⇓ .

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TABLA 1TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL. *

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TABLA 2Medicación tópica PARA queilitis angular. *

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CAJARESUMEN DE LAS CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA GESTIÓN DE LOS PACIENTES CON DIABETES.

Sección anterior Sección siguiente Manejo de las complicaciones orales de la diabetesEl riesgo de progresión de la enfermedad.La gestión integral de las infecciones orales en pacientes con diabetes está fuera del alcance de este artículo. Otras fuentes disponibles que proporcionan consejos y ejemplos detallados de los regímenes terapéuticos. 1 y 53 Sin embargo, las recomendaciones clínicas sobre el tratamiento de algunas manifestaciones orales comunes de la diabetes se proporcionan a continuación.En general, los adultos con bien controlado diabetes tipo 1 o tipo 2 puede no tener más riesgo significativo de sufrir progresión de la enfermedad por vía oral que aquellos sin diabetes, y, por tanto, pueden ser tratados de manera similar. Por ejemplo, una lesión de caries coronal, que aún no ha penetrado en la dentina en un paciente con diabetes bien controlada puede no requieren una intervención inmediata, mientras que una lesión similar en un paciente mal controlado (de moderada a severa hiperglucemia) pueden necesitar tratamiento inmediato operativa, dada su mayor riesgo de progresión. En general, el riesgo de progresión de las complicaciones orales se relaciona con el control glucémico y se evalúa, en parte, por la interpretación de la HbA 1c valores y los niveles postprandiales de azúcar en sangre.Los regímenes de tratamiento para la candidiasis.Dada la centralidad de la candidiasis como un marcador de la diabetes no controlada o marginal, y su relación secundaria a disfunción salival, algunos medicamentos tópicos y sistémicos representativas para el tratamiento de la candidiasis oral se muestran en las Tablas 1 ⇑ y 2 ⇑ . Por lo general, se aconseja que el primer dentista evaluar el contenido de azúcar en algunas de las preparaciones antihongos antes de su prescripción. Por ejemplo, pastillas de clotrimazol debe evitarse ya que estos tienen un contenido de azúcar relativamente alto que puede justificar en contra de su uso en pacientes con diabetes (ver Tabla 1 ⇑ de las directrices de tratamiento 54 ). Algunos medicamentos representativos tópicos, tales como cremas, para el tratamiento de la queilitis angular se muestran en la Tabla 2 ⇑ . Algunas de estas cremas combinados contienen corticosteroides que proporcionan un efecto anti-inflamatorio y antipruriginosos para ayudar a la curación, sin embargo, los esteroides pueden tener un efecto antagonista o

contrarreguladora en la acción de la insulina y, por tanto, tienen el potencial para causar la hiperglucemia. Sin embargo, es poco probable que las cremas tales combinación causará una elevación significativa de la glucosa en sangre, particularmente si éstos se aplican a un área relativamente pequeña de queilitis angular.Gestión de la disfunción de la glándula salival y xerostomía.La justificación para el tratamiento de la xerostomía es proporcionar estimulación salival o la terapia de reemplazo para mantener la boca húmeda, evitar la caries y la infección por Candida, y brindar alivio paliativo. El enfoque de gestión para la boca seca puede incluir el uso de sustitutos de la saliva y estimulantes, este enfoque puede reducir la progresión de, o prevenir el desarrollo de la caries dental. 55Gestión de las infecciones recurrentes de HSV.Para el paciente con diabetes y la infección recurrente por VHS orofacial, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible en la fase prodrómica de reducir la duración y los síntomas de la lesión. El aciclovir oral, profiláctica y terapéutica, puede ser considerado cuando episodios frecuentes de herpes recurrentes interferir con el funcionamiento diario y la nutrición. En el paciente con insuficiencia renal o la diabetes y la insuficiencia renal, el aciclovir se debe evitar debido a su potencial de nefrotoxicidad. 1Manejo del síndrome de boca ardiente.Para el paciente adulto con síndrome de boca ardiente, múltiples factores pueden interactuar de manera sinérgica. En la diabetes no controlada, la xerostomía y la candidiasis pueden contribuir a los síntomas asociados con ardor en la boca. En adición al tratamiento de estas condiciones, una mejora en el control glucémico es esencial para mitigar los síntomas. Dado en dosis bajas, las benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes puede ser útil para reducir o eliminar los síntomas después de varias semanas o meses. 1 , 38 La dosis de estos fármacos se ajusta a los síntomas del paciente. Un efecto secundario potencial incluye la xerostomía. La consulta con el médico del paciente es necesario debido al potencial de estos fármacos para la adicción y la dependencia. Los medicamentos más comúnmente utilizados son la amitriptilina, nortriptilina, clonazepam y gabapentina. 1 , 38Curiosamente, la amitriptilina también se ha utilizado para tratar la neuropatía autonómica en la diabetes. 40Consideraciones quirúrgicas y de gestión periodontal.El dentista puede realizar intervenciones de cirugía periodontal, aunque es importante que el paciente mantenga una dieta normal durante la fase de post-quirúrgica para evitar la hipoglucemia (azúcar bajo en sangre y el shock de insulina) y garantizar la reparación efectiva. El odontólogo debe revisar cualquier antecedente de complicaciones, evaluar el control glucémico del paciente y mantener un diálogo permanente con el médico del paciente y un nutricionista. Cuanto más larga sea la duración de la diabetes, mayor será la probabilidad de desarrollar el paciente la enfermedad periodontal severa.La terapia de apoyo periodontal se debe, a intervalos relativamente estrechos (de dos a tres meses). Las infecciones periodontales pueden complicar la gravedad de la diabetes mellitus y el grado de control metabólico. 26 El paciente adulto con diabetes bien controlada generalmente no requiere antibióticos siguientes procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la administración de antibióticos durante la fase de post-quirúrgico es apropiado, sobre todo si hay una infección significativa del dolor y el estrés.La selección de los antibióticos se basa en múltiples

factores (por ejemplo, la sensibilidad y la especificidad de los resultados, la propagación de la infección), y debe llevarse a cabo en consulta con el médico del paciente.El pilar de la terapia periodontal en pacientes con diabetes es quirúrgico, dado que los procedimientos quirúrgicos pueden requerir la modificación de la medicación del paciente antes y después del tratamiento, y también puede conducir a una curación prolongada fase, debido a la diabetes. La combinación de desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico tetraciclina en pacientes con diabetes mellitus que tienen periodontitis avanzada pueden tener una influencia potencial positivo en el control glucémico. El uso de tetraciclina en el tratamiento de la enfermedad periodontal se asoció con una mejora en el control glucémico según la evaluación de HbA 1c ensayos. 26Varios trabajos publicados han reportado un beneficio terapéutico adicional de las tetraciclinas en el tratamiento periodontal, principalmente como inhibidores de la degradación de los tejidos conectivos, las enzimas metaloproteinasas de la matriz humanos. Por ejemplo, una dosis baja de doxiciclina se ha demostrado que inhiben la colagenasa gingival humano fluido crevicular en dosis que no son antimicrobianos, significativamente eliminando el riesgo de resistencia bacteriana. Las tetraciclinas por lo tanto puede funcionar como inhibidores de la resorción ósea o pérdida ósea, y esta propiedad es independiente de su uso de los antimicrobianos, proporcionando una nueva dimensión al manejo terapéutico de la periodontitis. 56 - 59Manejo de la enfermedad oral con corticoides.Las terapias con corticosteroides y fármacos inmunomoduladores tienen el potencial de efectos secundarios. Por lo tanto, una estrecha colaboración con el médico del paciente es necesario. El uso de esteroides en el tratamiento del liquen plano erosivo en el paciente adulto con diabetes es de gran preocupación ya que los esteroides pueden antagonizar la acción de la insulina y provocar hiperglucemia. El paciente debe recibir instrucciones para auto-controlar los niveles de glucosa en la sangre durante el tratamiento con esteroides. El uso prolongado de esteroides tópicos (por un período superior a dos semanas de forma continua) puede resultar en atrofia de la mucosa y la candidiasis secundaria 1 , condiciones que también se dan en la diabetes no controlada. Una vez que el liquen plano oral erosivo ha resuelto, esteroides tópicos deben ser reducidos a la terapia en días alternos o menos frecuente, dependiendo del control de las erosiones y la tendencia a la recurrencia.Nuevas drogas inmunomoduladores no esteroideos (por ejemplo, la pomada de tacrolimus, la talidomida tópico) puede ser útil en el tratamiento médico del paciente con enfermedad concomitante de la mucosa oral y la diabetes no controlada.Sección anterior Sección siguiente CONCLUSIÓNEl dentista tiene un papel importante con miembros aliados del equipo de salud para ayudar a un paciente a mantener el control glucémico adecuadamente el tratamiento de infecciones orales y dando instrucciones al paciente con diabetes para mantener una higiene rigurosa oral y una dieta adecuada.El dentista también puede desempeñar un papel vital en la derivación de pacientes con signos y síntomas sugestivos de diabetes no diagnosticada a un médico para una evaluación adicional.Por último, como un miembro integral del equipo de atención de la salud, el dentista puede aconsejar a los pacientes con diabetes para dejar de fumar,

un factor de riesgo que pueden agravar algunas de las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes.El paciente con diabetes que está recibiendo una buena atención médica y que mantiene el control glucémico riguroso en general, puede recibir cualquier tratamiento dental indicada. El adulto con diabetes bien controlada que esté libre de complicaciones sistémicas deben ser tratados de manera similar a un paciente sin diabetes, es decir, los antibióticos no deben ser recetados a menos que sea absolutamente necesario (por ejemplo, una infección aguda por vía oral).El paciente con complicaciones sistémicas derivadas de la diabetes puede requerir la modificación del plan de tratamiento dental después de una consulta con el médico del paciente.Sección anterior Sección siguiente Notas al pie

El Dr. Vernillo es profesor del Departamento de Patología Oral de la División de Ciencias Biológicas Medicina y Cirugía por la Universidad de Nueva York Facultad de Odontología, 345 E. San 24th, Nueva York, NY 10010-4086, e-mail " anthony.vernillo @ nyu.edu ". Dirección para la solicitud al Dr. Vernillo.

El autor agradece al Dr. Jonathan Ship de la coordinación de esta edición especial de JADA en la diabetes mellitus.

© 2003 Asociación Dental AmericanaSección Anterior 

Las lesiones de la mucosa en los adultos mayores

1. Sol Silverman Jr.  , MD, MA 

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ResumenAntecedentes y generalidades. Muchas de las enfermedades orales o condiciones asociadas con el envejecimiento son complejos y pueden tener un efecto significativo sobre la calidad de vida de los adultos mayores ambulatorios. Entre ellas se encuentran el cáncer oral y lesiones premalignas, las enfermedades vesiculoerosive, candidiasis, úlceras aftosas y la reactivación del virus del herpes. El profesional debe establecer el diagnóstico de manera que una adecuada gestión puede ser instituido.Conclusiones: El reto para el médico es formular un diagnóstico diferencial de las mucosas orales signos y síntomas, organizar pruebas y derivaciones, según sea necesario, y establecer un diagnóstico definitivo por lo que el manejo apropiado puede ser instituido.Implicaciones clínicas. El reconocimiento de las lesiones benignas y malignas muosal acelerará el tratamiento adecuado que le ayudará a controlar una variedad de enfermedades orales y condiciones. También mejorará la calidad de vida para muchos pacientes de edad avanzada que sufren de dolor asociado y la alteración de las funciones orales.La especialidad de la medicina oral proporciona servicios importantes para los problemas de salud oral en los adultos mayores. Estas condiciones de salud oral y enfermedades asociadas con el envejecimiento a menudo son complejos y pueden afectar a la calidad de vida negativamente.

Tres de las causas más comunes de referencias incluyen la sospecha de lesiones premalignas y cancerosas orales cambios vesiculoerosive inflamatorias y la candidiasis. El uso de medicamentos aumenta de forma significativa en las personas de edad avanzada, por lo tanto, el clínico debe tener en cuenta las posibles reacciones de un paciente de drogas en el diagnóstico diferencial de los signos y síntomas. Además, cuando un paciente tiene aftas graves y la reactivación herpética, el médico puede tener dificultades tanto en el reconocimiento y manejo de las condiciones. El reto del profesional consiste en establecer un diagnóstico de manera que él o ella puede iniciar el tratamiento adecuado.Sección anterior Sección siguiente

CÁNCER ORALEpidemiología y control.El cáncer oral y faríngeo se calcula en más de 34.000 nuevos casos en Estados Unidos en 2007. un control de estos tipos de cáncer depende de la identificación y modificación de factores etiológicos, como el tabaco y el alcohol, las dietas bajas en frutas y verduras, el papel potencial de el virus del papiloma humano (VPH), la influencia de la inmunosupresión, las mutaciones genéticas y las condiciones precancerosas (leucoplasia principalmente). 2 por ciento noventa y cinco casos de cáncer oral y faríngeo se producen después de la edad de 40 años. 3El tratamiento y la supervivencia.A pesar de los avances en la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, el general de cinco años la tasa de supervivencia para el cáncer oral y faríngeo es aproximadamente el 59 por ciento. 3 Es evidente que de manera concluyente el diagnóstico precoz en combinación con un tratamiento adecuado del cáncer oral es la forma más eficaz de reducir morbilidad y mortalidad. El tratamiento va precedido de una clasificación correcta, el uso de los hallazgos clínicos y de imagen con técnicas de resonancia magnética. Tomografía por emisión de tomografía computarizada puede ser útil.El retraso en el diagnóstico.El diagnóstico precoz requiere el paciente (público) y profesional. Las personas deben buscar ayuda profesional cuando los signos o síntomas en la boca persisten por más de tres semanas para que los médicos pueden evaluar la gravedad, así como el tratamiento de sus problemas. Los médicos deben realizar un examen oral de detección adecuadas para detectar la causa de las quejas y los hallazgos. Un examen de cáncer oral consiste en la palpación del cuello y la evaluación de los labios, la mucosa oral y la orofaringe durante toda cualquier desviación de lo normal. Los médicos deberían realizar exámenes periódicos de rutina de cáncer oral, con todos los pacientes adultos.Los signos y síntomas.Los carcinomas orales se pueden confundir con lesiones benignas, que a su vez puede conducir a retrasos en el diagnóstico (Figuras 1 ⇓ -3 ⇓   ⇓  ). El motivo de consulta más frecuente es el de una "llaga" en la boca. Ambas lesiones cancerosas y premalignas puede aparecer como blanco, rojo, o los cambios blancas y rojas, con o sin ulceración. No puede estar asociada firmeza (induración) debido a un aumento en el número de células, inflamación o ambos. Estas lesiones pueden ser indoloras o asociado con irritación de la única pequeña y, por tanto, conducir a una falsa sensación de seguridad, el uso de tratamientos empíricos y el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

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En una nueva ventana Figura 1.

Carcinoma de células escamosas, confundido en un primer momento para el trauma benigno.

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Carcinoma de células escamosas, confundido en un primer momento de irritación de la dentadura benigna.

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En una nueva ventana Figura 3.

Carcinoma de células escamosas, confundido en un primer momento para la leucoplasia benigna.

Como regla general, los médicos deben considerar todas las lesiones que persisten o que no responden al tratamiento como, posiblemente, premalignas o cancerosas hasta que se demuestre lo contrario.Diagnóstico.Muchas veces, los hallazgos clínicos y los juicios son equívocos y puede resultar en un retraso en las pruebas adecuadas para establecer un diagnóstico. La biopsia incisional es el estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones que pueden representar la transformación displásica (precancerosas) o malignos. Técnicas complementarias a criterios clínicos son no invasivos y pueden ser de ayuda en la aceleración de una biopsia incisional y el diagnóstico final. Estos incluyen varios dispositivos, todos ellos aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration: cloruro de tolonio mancha (TBlue 630, Zila Pharmaceuticals, Phoenix), quimioluminiscencia (ViziLite, Zila farmacéutica), la fluorescencia (VELscope, LED Dental Roca, Blanco, Columbia Británica, Canadá ) y citodiagnóstico (cepillo de biopsia) (oral CDX, Suffern, Nueva York).Exámenes orales de rutina de detección del cáncer y las posteriores técnicas complementarias para acelerar la obtención de una muestra de la biopsia son métodos eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada con el cáncer oral y faríngeo. A través de la identificación de lesiones premalignas y el tratamiento adecuado, los médicos pueden incluso prevenir algunos tipos de cáncer que se produzcan. 4 Las dietas ricas en frutas y verduras son útiles en el suministro de antioxidantes y proteínas supresoras que, junto con otros factores, pueden jugar un papel en la prevención. Las mutaciones genéticas y virus son importantes, pero nuestro conocimiento en este momento no permite que las aplicaciones clínicas para el control de ellos. Es de vital importancia que los pacientes suspender el uso del tabaco y reducir al mínimo el consumo de alcohol. Los profesionales dentales, como parte del equipo de atención de la salud, desempeñan un papel importante en la lucha contra el cáncer mediante la prevención, detección temprana, manejo de las complicaciones del tratamiento y la rehabilitación.Sección anterior Sección siguiente

ENFERMEDADES VESICULOEROSIVEEnfermedades Vesiculoerosive (SEDV) son un grupo de lesiones mucocutáneas inmunopáticas inflamatorias que pueden afectar a cualquier sitio de la mucosa oral. 5 , 6 No están dispuesto a asociarse con los factores causales identificables. Como avanza la investigación, la explicación básica de su causa, sin duda se asocia con alteraciones cromosómicas / genéticas o mutaciones que alteran la biología epitelial. VED cambios en la mucosa no son reconocidas por las células inmunitarias del huésped, lo que resulta en la migración de linfocitos y citoquinas inducidas por la liberación, las reacciones entre el tejido conectivo y el epitelio. El más común de estas enfermedades que afectan a la boca incluyen el liquen plano (LP), 7 eritema multiforme (EM) y la membrana mucosa penfigoide (MMP). 8Las características clínicas.LP.LP tiene tres formas generales orales: reticulares (que tiene un patrón blanco, queratósicas forma de encaje) y atrófica (que tiene un componente eritematoso) y erosión (que tiene un componente ulcerosa) (Figura 4 ⇓ , página 44S).

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En una nueva ventana Figura 4.

Doloroso el liquen plano, presente desde hace tres años, mostrando reticular queratosis, eritema y ulceración. Los síntomas fueron controlados con corticoides diarias.El dolor, el malestar y la irritación son las principales quejas de los pacientes con la enfermedad, así como las preocupaciones con respecto a la infección y un pequeño riesgo de transformación maligna.EM.EM oral puede aparecer como una manifestación de color rojo, rojo-blanco o rojo-blanco-ulcerativa (Figura 5 ⇓ , página 44S). El brote puede ser crónica o cíclica y por lo general se asocia con dolor. EM representa una reacción de hipersensibilidad, pero un agente causal a menudo no pueden ser identificados.

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En una nueva ventana Figura 5.

Idiopática crónica se manifiesta como eritema multiforme palatina dolorosa inflamación / ulceración. La condición se controló con una combinación de corticoesteroides sistémicos y tópicos.MMP.MMP por lo general ocurre como un cambio de color rojo o rojo-erosiva (Figura 6 ⇓ ). La encía es el sitio más común en el que se produce, por lo que la condición a menudo es erróneamente como "gingivitis descamativa." En un pequeño número de casos, MMP pueden afectar los ojos, causando un simbléfaron (una cicatriz fibrosa entre el párpado inferior y la conjuntiva). El

penfigoide ampolloso se manifiesta en forma de ampollas y vesículas en la piel y, a veces, las lesiones orales.

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En una nueva ventana Figura 6.

Penfigoide dolorosa membrana mucosa, presente desde hace 10 años en una mujer de 78 años de edad.La condición fue controlada con corticosteroides tópicos diarios y ocasionales impulso de esteroides sistémicos.Epidemiología.Estudios adecuados de la población no se han realizado para establecer las tasas de incidencia o aparición de SEDV. LP es el más común de estas enfermedades, posiblemente, se presentan hasta en un 1 por ciento de la población adulta en los Estados Unidos. 9 SEDV se producen en todos los grupos étnicos, y el resultado inicial lo más a menudo está más allá de las tercera y cuarta décadas de la vida, con una incidencia cada vez mayor más allá de la edad de 50 años. Los informes clínicos reflejan un predominio de moderada entre las mujeres. 9Casi siempre, SEDV son crónicos, y con frecuencia se caracterizan por brotes y remisiones leves. Aunque estas lesiones pueden ocurrir en cualquier superficie de la mucosa, LP ocurre con mayor frecuencia en la mucosa bucal y MMP en la encía. Aparición no está relacionada al tabaco o el consumo de alcohol. No hay evidencia de los factores nutricionales, a pesar de ciertos alimentos pueden causar erupciones. EM puede ser cíclica o crónica.Diagnóstico.Los médicos sospechan que el diagnóstico de SEDV sobre la base de las características clínicas y confirmarla mediante biopsia. En los casos clásicos LP y MMP, cada entidad tiene características del tejido celular patrones, lo que refleja los patrones inflamatorios y los sitios de reacciones antígeno-anticuerpo. En algunos casos específicos en que los patrones no pueden ser confirmados, los médicos pueden encontrar útil la inmunofluorescencia, la identificación de los sitios de reacciones antígeno-anticuerpo a través de este método requiere una fijación especial y el procesamiento.Dado que existe un leve incremento del riesgo de transformación maligna en el LP, el médico debe seguir de cerca los pacientes con esta afección y restablecer el diagnóstico cuando se produzcan cambios en los signos, síntomas, o ambos. Desde SEDV son crónicas y de toda la vida, el diagnóstico diferencial y la biopsia son importantes si el médico es tener la certeza de que las clínicas de color rojo-blanco-erosivas cambios no representan un proceso displásico o maligno.

Tratamiento.Ninguna de estas condiciones es curable, por lo tanto, el tratamiento se basa en la modificación de la incomodidad del paciente y el dolor. El tratamiento se dirige hacia los linfocitos que están reaccionando con el epitelio y causando los síntomas. Si es leve exceso de medicamentos de venta libre son útiles, que son la primera línea de control. Sin embargo, el enfoque más eficaz y predictivo es la modificación de la actividad de los linfocitos. Los corticoides tópicos y sistémicos son los agentes de elección para ello. 9Si los médicos seleccionar los corticosteroides tópicos, deben ser formas potentes, ya que la exposición prolongada es necesaria para la droga de linfocitos interacción. Los corticoesteroides de moderada a alta potencia, tales como fluocinonida, son preferibles. Las aplicaciones pueden variar desde simples aplicaciones diarias (más eficaz antes de acostarse) hasta tanto como cinco veces al día. Los médicos deben seguir con estos pacientes periódicamente. Estudios a largo plazo no han mostrado efectos fisiopatológicos secundarios adversos. En ocasiones, estos agentes tópicos podrían estimular el crecimiento excesivo de Candida, y la candidiasis oral posterior debe ser tratada con agentes antimicóticos tópicos o sistémicos.Cuando el médico utiliza un tratamiento sistémico, la estrategia consiste en altas dosis, vía corta para optimizar la eficacia y minimizar los efectos secundarios. En estas situaciones, el médico debe coordinar el tratamiento con el médico del paciente de atención primaria. Al utilizar vía sistémica, el clínico debe tener precaución en pacientes con diabetes, úlceras gastrointestinales, hipertensión y glaucoma.En ocasiones, cuando los signos del paciente y los síntomas no están respondiendo de manera adecuada, el médico puede encontrar que una combinación de prednisona y azatioprina, un fármaco citotóxico sinérgico, o de otros agentes ahorradores de esteroides puede ser útil. El clínico debe tener cuidado, ya que aza-thioprine puede causar supresión de la médula ósea y alterar la función hepática.Sección anterior Sección siguiente

CANDIDIASISDiagnóstico.Hongos Candida son residentes comunes de la flora bucal. El crecimiento excesivo de estos organismos se llevan a la candidiasis (aftas, candidiasis) se manifiesta por el blanco, rojo, o cambios en la superficie blanca y roja 10(Figuras 7 ⇓ y 8 ⇓ ). La queilitis angular se asocia a menudo. Estos signos van acompañados de, malestar o dolor halitosis y alteraciones del gusto. Algunas causas comunes de estas condiciones incluyen hiposalivación (lo que hace que la xerostomía), la hipertensión arterial y la glucosa en la saliva, la inmunosupresión y el uso de antibióticos y corticoides.

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En una nueva ventana Figura 7.

Candidiasis orofaríngea pseudomembranosa asociada con xerostomía y controlado con fluconazol.

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En una nueva ventana Figura 8.

Candidiasis eritematosa del paladar asociados con la inmunosupresión.El médico a menudo puede hacer el diagnóstico mediante la observación de signos clínicos y síntomas, junto con el análisis de la historia del paciente y tomar un frotis o cultivo, si es necesario.Tratamiento.Medicamentos antimicóticos tópicos (como el clotrimazol) y sistémica (por ejemplo, fluconazol) son eficaces en el tratamiento de la candidiasis. Sin embargo, la recurrencia es cierta si la causa que inicia no se controla. 11Sección anterior Sección siguiente

PERIÓDICOS estomatitis aftosaEtiología y epidemiología.Estomatitis aftosa recurrente (EAR), también llamadas "aftas", se reconoce como un trastorno inmunopáticas influenciada por la genética y los irritantes externos (como los alimentos y los traumas). 12 pacientes con RAS pueden tener úlceras menores o mayores (más de 6 milímetros) y lesiones únicas o múltiples (Figura 9 ⇓ ). RAS probablemente afecta a más del 40 por ciento de la población de una forma u otra, con presentaciones y duración variables. Sin embargo, la mayoría de las aftas son de la variedad de menor importancia y se curan en 10 días.

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En una nueva ventana Figura 9.

Una dolorosa úlcera aftosa mayor de tres semanas de duración en un paciente anciano inmunodeprimido.Los signos y síntomas completamente resuelto con un régimen de 60 mg de prednisona diaria durante una semana.Diagnóstico y tratamiento.Los médicos suelen reconocer RAS por las características clínicas y la historia del paciente. En los pacientes con sistemas inmunes competentes, las manifestaciones de la RAS se producen casi exclusivamente en el epitelio unkeratinized. El dolor es el síntoma principal, que en las personas de edad avanzada puede complicar la calidad de vida. Desde RAS es una condición inmunopáticas, el tratamiento clínico directo contra los linfocitos infractores que están causando la reacción. Si bien los médicos pueden elegir entre muchos métodos de tratamiento, los corticoides tópicos o sistémicos son efectivos de forma reproducible.Sección anterior Sección siguiente

INFECCIONES POR VIRUS HERPESEtiología y diagnóstico.A menudo hay confusión entre la causa de la orales virus herpes simplex (HSV) y las infecciones de RAS. A diferencia de RAS (un trastorno inmunológico), por vía oral es una infección de HSV, debido principalmente a HSV1. La infección primaria se produce cuando un paciente sin anticuerpos HSV entra en contacto con el virus y se infecta. Las infecciones iniciales no siempre se acompaña de signos o síntomas, pero puede ser agudo y grave. Alrededor del 90 por ciento de la población está expuesta al VHS a principios de la edad adulta, 13 y el virus se mantiene latente en los ganglios regionales hasta que se reactiva.La reactivación lleva a herpes labial (herpes labial) o herpes recurrente mucosas intraorales. 8 La reactivación puede resultar de la fiebre, la exposición al aire libre, irritantes inespecíficos, la inmunosupresión y el estrés. Frente a RAS, HSV recurrente ocurre en el epitelio queratinizado, lo cual es útil en el diagnóstico diferencial. El VHS puede ser molesto para los adultos mayores, y se hace más frecuente a medida que el sistema inmunitario se vuelve menos competente. El médico a menudo puede hacer un diagnóstico sobre la base del aspecto clínico y la historia (Figura 10 ⇓ ). Los cultivos y frotis puede ser utilizado para confirmar el VHS, si es necesario.

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En una nueva ventana Figura 10.

Dolorosos herpes simple reactivación, que se muestra en el tercer día. Las lesiones se resolvieron sin tratamiento antiviral específico en siete días.Tratamiento.VHS mayoría de las veces es autolimitada. Medicamentos antivirales tópicos y sistémicos pueden acelerar la desaparición de los signos y síntomas. 13 , 14aciclovir y valaciclovir por lo general son eficaces. La pareja del paciente debe ser alertado sobre el peligro potencial inherente en contacto con la lesión y en el derramamiento del virus durante los primeros tres a cinco días de la infección. La identificación de los factores causales y la prevención de futuro son parte de la gestión.Sección anterior Sección siguiente

Virus varicela zosterEtiología y diagnóstico.La reactivación de la familia del virus herpes varicela (virus de la varicela), a menudo afecta a los adultos médicamente comprometidos, causando "culebrilla". Esta condición se manifiesta por vesículas unilaterales, las úlceras y costras (a menudo asociado con las ramas del nervio trigémino), que pueden persistir durante muchas semanas. La secuela importante es postzoster neuropatía, que puede ser muy debilitante.Tratamiento.El tratamiento requiere un seguimiento médico de las combinaciones de medicamentos que no siempre son exitosos en el control de los síntomas dolorosos. Signos y síntomas orales pueden ser las primeras denuncias, lo que los pacientes a buscar primero la consulta dental.Sección anterior Sección siguiente

CONCLUSIÓNMuchas de las enfermedades orales y las condiciones asociadas con el envejecimiento son complejos y pueden tener un efecto significativo sobre la calidad de vida de los adultos mayores ambulatorios. Estas incluyen lesiones malignas, las enfermedades infecciosas e inflamatorias. El reto para el médico es el de establecer el diagnóstico para iniciar el tratamiento. El manejo adecuado y control de la lesión tendrá un impacto positivo en la salud y el bienestar de los pacientes.Sección anterior Sección siguiente