CIRUGÍA DENTOALVEOLAR

CONSIDERACIONES PERIODONTALESEN CIRUGÍA DENTOALVEOLAR

John P. Mc.Laughlin, DDS

La educación avanzada en Cirugía Oral y Maxilofacial frecuentemente atiende de manera superficial las consideraciones periodontales en la Cirugía dentoalveolar y otras áreas de la Cirugía MaxiloFacial. Ninguno de los procedimientos discutidos en este artículo involucra habilidades o capacidades para el manejo de tejidos diferentes de otra cirugía como la transoral o dentoalveolar. Los cirujanos orales y maxilofaciales pueden hacer algo mucho mejor por sus pacientes a través de la prevención, tratamiento, o referencia de los padecimientos relacionados con la parodoncia.La condición del parodonto debe ser evaluada antes, durante o después de la cirugía dentoalveolar, primariamente por la salud del paciente y secundariamente por la protección de nuestra práctica en esta sociedad litigante. Los cirujanos deben sentirse cómodos tratando defectos localizados en el parodonto. Para problemas Parodontales generalizados o problemas que requieran de tratamientos extensos a largo plazo, uno prefiere referir al paciente al parodoncista. Los objetivos del cirujano son diagnosticar o prevenir, tratar o referir en su caso.

CONSIDERACIONES PREQUIRÚRGICAS

Toma solo unos segundos para enfocar la atención en la salud periodontal general del paciente durante el examen clínico y radiográfico preoperatorio. Se hace durante la examinación clínica usual, una rápida evaluación de la salud de los tejidos blandos en general. De un potencial interés es la higiene oral, bolsas, tejido eritematoso, áreas de recesión o hendiduras gingivales, inserciones anormales de frenillo, y áreas mínimas de encía insertada o sin inserción.La radiografía panorámica estándar es usualmente adecuada para detectar áreas generalizadas o localizadas de pérdida ósea. Las radiografías periapicales o de aleta mordible se pueden usar para evaluaciones más minuciosas. En cuestión de minutos, uno puede detectar una variedad de anormalidades de tejidos blandos y duros. Muchos de éstos pueden requerir tanto corrección quirúrgica por el cirujano oral y maxilofacial o referencia al parodoncista. Sin embargo, todas las anormalidades se deben traer a la atención del paciente para asegurarse de un paciente adecuadamente informado.

La examinación preoperatoria de los pacientes de cirugía ortognática debe incluir un examen parodontal

y de la higiene oral. Áreas de inserción gingival mínima en un paciente citado para tratamiento ortognático, genioplastía o ambos con inserciones de frenillos adversas, requieren de injertos libres de encía. Si existe un padecimiento parodontal extenso, el paciente debe ser referido al parodoncista antes de comenzar un tratamiento quirúrgico mayor.La segmentalización quirúrgica ortognática de la mandíbula o del maxilar se debe planear para maximizar la salud de los dientes y el periodonto vecino a las osteotomías. Se debe tener cuidado para asegurar que permanece el máximo de tejido óseo y gingival alrededor de los dientes adyacentes a los cortes de hueso y que se producirá un escalón mínimo en la cresta alveolar. Cuanto más grande sea el escalón alveolar, mayor será el riesgo de un defecto parodontal en esa área.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

La extracción de los terceros molares es uno de los procedimientos más comunes de la cirugía dentoalveolar. La salud parodontal de los dientes adyacentes se puede proteger con el tiempo de remoción del tercer molar, la manipulación del tejido blando que incluye el diseño del colgajo y la sutura, y las técnicas de remoción de hueso así como su patrón.El tiempo de remoción del tercer molar puede ser benéfico para la salud parodontal de los segundos molares adyacentes, tal como se discutió por Kugerberg y asociados.5-7 Ellos apuntaron que cuando existe o se proyecta la necesidad de remoción de los terceros molares, hacerlo en forma temprana favorece la salud del paradonto para los segundos molares adyacentes.

La manipulación de los tejidos blandos es importante para mantener la salud de los segundos molares adyacentes. El colgajo se debe diseñar para preservar la encía insertada de los dientes adyacentes; por ejemplo, un colgajo de "Sobre " se puede diseñar como sigue para la remoción de terceros molares mandibulares impactados: Una incisión perióstica liberatríz posterior y de ahí una incisión a través de la papila entre el primer y segundo molares. Un colgajo de " Sobre " con este diseño permite un acceso adecuado, protección al tejido insertado, y exacta recolocación del colgajo. Una sola sutura colocada inmediatamente posterior al segundo molar permite una excelente readaptación del colgajo. Si el colgajo se monta muy alto en el lado distal del segundo

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molar, se puede colocar una sutura de medio colchonero con la porción de colchón el mucoperióstio lingual.Si se utiliza para la remoción de hueso, el control de la temperatura, con irrigación copiosa e instrumentos afilados, es extremadamente importante para la viabilidad del hueso remanente.1 De ser posible, la cirugía se debe planear y efectuar para dejar un collar de hueso alrededor del área cervical del diente adyacente.Es ventajoso escarear ligeramente el lado distal del segundo molar después de la remoción del tercero. Los depósitos de sarro en la superficie distal de los segundos molares, que pueden impedir la cicatrización parodontal, se deben remover. Estos depósitos ocurren frecuentemente en asociación con el tejido blando de inclusiones mesioangulares.

CIRUGÍA GINGIVAL Y MUCOGINGIVAL

La cirugía gingival y mucogingival tiene cuatro objetivos en el campo de la cirugía dentoalveolar:

1. Aumentar la zona de encía insertada. Es ampliamente aceptado que una encía insertada estrecha es más susceptible a la recesión. Aunque no es una prueba científica indiscutible .4 Dos milímetros de encía insertada se han mencionado como adecuados, aunque no existe una regla estricta y rápida. 4

2. Para corregir defectos gingivales. En ocasiones, hendiduras gingivales o recesiones de encía localizadas ocurren en los sitios de la osteotomía de los segmentos de cirugía ortognática o como un hallazgo incidental en una multitud de pacientes.

3. Para eliminar inserciones de frenillos adversas. alrededor de dientes naturales o de implantes y en áreas edéntulas no son siempre dóciles a los procedimientos de frenilectomía tradicionales. En estos casos, la combinación de la frenilectomía con un injerto libre puede ser más efectivo.

4. Para alterar el contorno gingival en su posición. La cirugía mucogingival se puede usar para corregir defectos protuberantes edéntulos localizados en la preparación para prótesis fija o removible. Así mismo, los márgenes gingivales se pueden recontornear en el caso de una corona clínica corta en conjunto con un exceso vertical maxilar mínimo.

Muchos de los procedimientos gingivales y mucogingivales se discuten.

Injertos Gingivales Libres

Los injertos gingivales libres se usan tanto para aumentar el área de encía insertada como en conjunto a una frenilectomía para ayudar a eliminar inserciones adversas de los frenillos. La cama receptora se debe preparar con una disección supraperióstica. Una incisión biselada (Para colocar

debajo el injerto libre permitiendo una transición suave) se hace en el lado insertado de la encía de la unión mucogingival extendiéndose muchos milímetros mas allá de la zona deseada del injerto. Incisiones liberatrices verticales se pueden efectuar a ambos lados de la porción mucosa para facilitar el reposicionamiento apical del colgajo mucoso. El colgajo mucoso se sutura entonces al periostio en la parte más apical de la disección supraperióstica. Cualquier tejido extraño o fibra muscular se eliminan del periostio expuesto, y se coloca una gasa húmeda sobre el sitio receptor. El injerto entonces se toma.El área comúnmente usada como donadora es la mucosa queratinizada de la porción lateral de la bóveda palatina. El tamaño del tejido donador debe ser muchos milímetros más grande que la cama receptora tomándose fácilmente con una hoja de bisturí # 15. El bisel del borde de corte es de aproximadamente 1 mm. de anchura y hace un excelente indicador para determinar la profundidad del injerto. (Un cuchillo de Paquette se puede usar también para tomar el injerto) Después de la toma, el injerto se debe rasurar para uniformar su grosor en cerca de 1 o 2 mm. Y modelarlo para que ajuste al sitio receptor. El injerto entonces se coloca sobre la cama receptora (después de una adecuada homeostasis para evitar el hematoma subinjerto) y suturado en su lugar. Se hace dígitopresión con una gasa húmeda sobre el injerto por varios minutos, El sitio entonces se cubre con un apósito parodontal. El sitio donante se puede dejar sin cobertura si es pequeño, se puede cubrir con apósito parodontal, o se cubre con una placa de acrílico. Las instrucciones postoperatorias concernientes a la higiene, dieta, y analgésicos son suficientes. El paciente retorna a los 7 días para la remoción de los apósitos y suturas.

Un injerto ligeramente modificado para cubrir dehiscencias radiculares se describió por Miller y se modificó por McGuire.9,10 Esta técnica esta especialmente indicada en la recesión clase I y II de Miller.9 La técnica involucra la preparación de la raíz expuesta por alisamiento radicular y grabado con ácido cítrico saturado por 5 minutos. El área de hendidura se debrida, y una cama para injerto supraperióstico se prepara con " Uniones de punto" periféricamente para permitir el incremento de la revascularización del injerto. Un pequeño y delgado injerto (Incluyendo Lámina Propia) se toma del paladar, se modela, y se sutura en su lugar, se coloca apósito, y se sigue en una forma similar a otros injertos libres.

Colgajos Laterales Reposicionados

El colgajo gingival reposicionado lateral es usado para corregir hendiduras gingivales o resorciones localizadas para indicaciones cosméticas o funcionales; debe estar presente suficiente encía insertada en el área adyacente de la hendidura gingival. El colgajo lateral reposicionado no se debe utilizar en donde existan defectos de bolsa u óseos.4

La superficie radicular a ser cubierta se planea. La literatura parece no contener consenso en la posibilidad o no de desmineralizar la superficie

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radicular con ácido cítrico, 4, 9 aunque muchos autores parecen recomendarla desmineralización. La encía en el área de la hendidura se debrida y se bisela de tal manera que la porción de avance del colgajo quede por encima de la porción que no avanza. El área debridada debe ser suficiente para exponer las fibras del ligamento parodontal en la periferia de la unión cemento-hueso. Si una dehiscencia estrecha (<3-4 mm) se va a cubrir, una rebanada delgada de colgajo se puede usar; sin embargo, un colgajo de espesor total deberá cubrir la dehiscencia.3 Se debe dejar una banda de encía insertada coronalmente al colgajo en el sitio donante. Después de que el colgajo se reposiciona lateralmente y se sutura, se coloca un apósito parodontal por 7 días. La porción posterior del sitio donante se deja granular. Las pruebas de la raíz cubierta se deben evitar por 6 meses.4

Un colgajo similar, el coronalmente posicionado, se puede usar también para cubrir raices denudadas donde se encuentran presentes recesiones mínimas (2-3 mm) de encía insertada. 11 La preparación de la raíz y la disección de la rebanada son similares a las del colgajo lateral reposicionado.2

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Los defectos del reborde alveolar debidos a pérdida de hueso por parodontopatía o extracciones difíciles pueden causar problemas estéticos y funcionales para prótesis fijas o removibles. Una de las muchas maneras de corregir el contorno es con el injerto de tejido, como lo describen Langer y Dalagna.9 El sitio donador es el paladar aproximadamente 1 mm apical al margen libre de la encía. Un colgajo delgado rectangular de tres lados se eleva, y se guarda en una gasa humedecida en suero. El colgajo se reposiciona y se sutura. Un colgajo delgado se separa en el área del defecto de reborde. El tejido conectivo donante se contornea y se coloca en el defecto superficial al periostio, y el colgajo gingival es reposicionado y suturado.

Gingivectomía y GingivoplastíaEn ocasiones, uno encuentra un paciente ortognático con "Gummy Smile" (Exceso Vertical Maxilar), en el cuál el exceso es mínimo o la cirugía maxilar no es deseable. Allen 2 da una excelente descripción de un procedimiento de gingivectomía para alargar las coronas clínicas en los dientes maxilares anteriores y mejorar la apariencia del paciente sin una intrusión del maxilar. Este procedimiento es de valor cuando la corona clínica, del borde incisal al gingival, es más corto que la corona anatómica, del borde incisal a la unión cemento-esmalte. Si quedan al menos de 3 a 5 mm de encía insertada, una gingivectomía de bisel interno de línea de ángulo a línea de ángulo y una incisión de bisel externo para la reducción de papilas se puede usar. Si quedan menos de 3 a 5 mm de encía insertada, un colgajo apicalmente posicionado de espesor total se debe usar. El procedimiento de gingivectomía parece ser de mejor cicatrización y con mejor pronóstico.2

RESUMEN

Esta ha sido ha pequeña revisión de algunas consideraciones Parodontales en la cirugía dentoalveolar, un área frecuentemente ignorada en la literatura de cirugía oral y maxilofacial.

Referencias

1. Albrektsson T: Boen tissue response. In Branemark PI, Zarb G, Albrektsoon T (eds): Tissue-Integrated Prótesis, Osseointegration in Clinical Dentinstry. Chicago, Quintessence, 1985, pp 135-136

2. Allen EP: Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent. Clin. North. Am. 32: 307-330, 1998

3. deWaal H, Kon S, Ruben MP: The laterally positioned flap: Dent. Clin. North. Am. 32: 267-285 1988

4. Grant DA, Stern IB Listgarten MA: Periodontics , ed. St. Louis, CV Mosby, 1988

5. Kugelberg C, Ahlstrom U, Ericson S, et al: Periodontal healing after impacted third molar surgery: A retrospective study. Int. J. Oral Maxillofacial Surg. 14: 29-40, 1985

6. Kugelberg C: Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. Int. J. Oral and Maxillofacial Surg. 19: 341-345, 1990

7. Kugelberg C: Ahlstrom U, Ericson S, et al: Periodontal healing after impacted third molar surgery in adolescents and adults. Int. J. Oral and Maxillofacial Surg. 20: 18-24, 1991

8. Langer B, Dalagna L: The subepithelial connective tissue graft. J. Prosthet. Dent 44: 363,1980

9. Mcguire MK: Coverage of the denuded root surface using the free soft tissue autograft. Am J. Dent. Assoc. 121: 277-279, 1990

10. Miller PD jr: Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Dent. Clin. North. Am. 32: 287-306, 1988

11. Miller PD jr: Using periodontal plastic surgery techniques. J. Am. Dent. Assoc. 121: 485-488, 1990

Dirección para Reimpresiones:John P. McLaughlin, DDS

Departament of Oral and Maxillo facial SurgeryBrooke Army Medical CenterFort Sam Houston, TX 78234

TraducciónConsultoría Maxilo-Facial

CMF Ort. Alejandro E. Velázquez GarduñoRadio Localizador 53-28-28-28 Clave 13665

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