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Consideraciones sobre el manejo de la diabetes en los pacientes críticos cardiológicos: objetivos y fármacos

Dr. Alberto Cordero

Hiperglucemia en ingresados

69%

31% DM conocida

No DM conocida

38 % de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82

Hiperglucemia y mortalidad

Kosiborod M et al. Circulation 2008;117:1018-27

No diabetesAll patientsDiabetes

Unadjusted association

Multivariable-adjusted association(Reference: Mean BG 100 to <110)

Mor

talit

y ra

teO

dds

ratio

(OR)

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1

5

10

15

20

Mean Blood Glucose (mg/dL)

Objetivos en el control de glucemia

1. Evitar las hipoglucemias

2. Mantener glucemia 140-180 mg/dl

3. Minimizar la variabilidad de la glucemia

Objetivo de glucemia

Límite inferior para iniciar tratamiento: >180 mg/día

Con insulina i.v. o s.c. mantener: 140-180 mg/dl

En pacientes seleccionados considar el objetivo: 110-140 mg/dl

Glucemia 140-180RECOMENDADO

Glucemia 110-140ACEPTABLE

Glucemia <110NO RECOMENDADO

Glucemia >180NO RECOMENDADO

Selección del tratamiento

INFUSIÓN iv CONTINUA de INSULINA REGULAR (CRISTALINA)

Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso

No regímenes fijos de G. I. K

INSULINA

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4)

Inicio del tratamiento

Insulina se inicia con glucemia >180 mg/dl reiterada

DOSIS INICIAL:

ü 0,02 unidades/kg/hora

- 0,2 . 0,4 unidades/kg/día

- Glucemia inicial ÷ 100/hora

EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA:

ü 50% de la dosis total dividido 24/horas



PROTOCOLOS INFUSIÓN INSULINA IV:

Velocidad inicial (UI/H) ≈ glucemia/100

Preparación de la infusión:

ü 50 UI Insulina/500 ml SF 0,9% (0,1 UI/ml)

ü 100 UI Insulina/100 ml SF 0,9 (1 UI/ml)

Si es por sonda nasogástrica: SG 5 % 100 ml/h (vigilar K+)

Monitorización de la glucemia 1h/2h/4h

Ajuste de la velocidad de infusión por glucemias


Ajuste del tratamiento

Ajuste en función de los valores de glucemia horaria


Monitorización del tratamiento

1) Cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas consecutivas

2) Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 horas

3) Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo



Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. EndocrPract. 2009;15(4)

Transición a otros tratamientos

Transición de insulina i.v. a s.c.:Considerar 70-80 % de la dosis total de insulina i.v.

Dividir en:

insulina basal

insulina prandial

Para evitar la hiperglucemia, comenzar con insulina s.c.

durante 1-4 horas antes de suspender la i.v.


Objetivos en el control en planta

Glucemia preprandial: <140 mg/dlGlucemia 2 horas postprandial: <180 mg/dlGlucemia ocasional: <180 mg/dlEvitar hipoglucemias

Estas metas se adecuarán a la situación de cada paciente

METAS DE CONTROL METABÓLICO


Monitorización en planta

Se hará según situación clínica y tratamiento indicado

Tolera via oral → preprandial y hora 3 a.m. (ocasional)

Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas

HbA1C durante la internación

La frecuencia de monitoreo se adecuará a la evolución de glucemias


Tratamiento de glucemia en planta

INSULINA:

Es el fármaco más eficaz, seguro y de elección para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

ANTIDIABÉTICOS ORALES:

No son útiles en situaciones clínicas en las que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones digestivas que impidan su uso


Insulina en planta

INSULINA:

Fármaco de elección en el paciente ingresado con hiperglucemia

Permite una rápida estabilización de los valores de glucemias y alcanzar los objetivos de control metabólico

Vías:

ü Subcutánea, la más usada

ü Intravenosa en situaciones especiales


Insulina en planta

Plan basal-bolos

Escala variable (pauta móvil)

Insulina regular (cristalina) o análogos rápidos s.c.

con escala móvil, según el valor de la glucemia capilar:

ü No es aconsejable para tratamiento exclusivo

ü Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia


Insulina en planta

PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO >150 mg/dl

Monitorización de glucemia preprandial cada 4-6 horas si está en ayunas

Utilizar una pauta flexible:

Usando insulina rápida o ultrarrápida

Aplicar de 1-4 unidades por cada 50 mg por encima de 150 mg/dl

Se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores

Valorar solo cambiar a esquema basal-bolos si las glucemias son

siempre >200 mg/dl


Insulina en planta

PACIENTES CON DIETA Y ANTIDIABÉTICOS ORALES:

1. Suspender los antidiabéticos orales

2. Iniciar insulinización completa con:

Insulina basal + pauta correctora prandial o cada 4-6 h si está en ayunas

Esquema de tratamiento:a. Insulina basal: dosis de inicio recomendada: 0,2-0,5 U/kg/día

b. Bolos: a. Insulina prandial 1 U c/15 g de hidratos de carbonob. Insulina correctiva 1-4 U cada 50 mg por encima de 150 mg/dl


Hiperglucemia en pacientes sin DM conocida

CAUSAS:

Medicamentos: corticoides, tiazidas,

agonistas beta-adrenérgicos, interferón, etc.

Infecciones

Enfermedades pancreáticas difusas

Endocrinopatías

Reacción aguda al estrés por estado crítico



TRATAMIENTO:

La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante

El paciente debe ser reevaluado cuando el cuadro agudo desencadenante se supere

Debe iniciarse el plan de alimentación

La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado



TRATAMIENTO: pauta de insulina s.c.

Glucemia Unidades de insulina

140 a 200 2 U

201 a 250 4 U

251 a 300 6 U

301 a 350 8 U


Conclusiones

La hiperglucemia es muy frecuente en los pacientes críticos cardiológicos

El objetivo de glucemia debe ser mantener 140-180 mg/dl

El límite inferior para iniciar tratamiento se considera glucemia >180 mg/dl

El tratamiento de elección es infusión i.v. continua de insulina regular y, cuando se inicia la ingesta, cambiar a insulina basal con bolos de insulina rápida

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