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0 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Fernanda Queiroz Alvarenga CONSIDERAÇÕES SOBRE SÍNDROME DE KELLY Montes Claros 2011

Considerações Sobre Sindrome de Elly

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dissertação

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  • 0

    INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

    Fernanda Queiroz Alvarenga

    CONSIDERAES SOBRE SNDROME DE KELLY

    Montes Claros 2011

  • 1

    FERNANDA QUEIROZ ALVARENGA

    CONSIDERAES SOBRE SNDROME DE KELLY

    Montes Claros 2011

    Monografia apresentada ao Programa de Ps

    graduao do Instituto de Cincias da Sade

    FUNORTE/SOEBRAS, Ncleo Montes Claros,

    como requisito parcial para a obteno de

    titulo de Especializao em Prtese Dentria.

    ORIENTADOR: Esp. Joaquim Fachardo

    Junqueira Neto.

  • 2

    Com carinho, dedico o fruto do meu trabalho,

    queles que participaram desta minha vitria.

    Deus, pois sem Ele nada poderei fazer,

    Ao meu marido Edmar pelo amor e cuidado,

    A minha famlia pelo carinho e apoio,

    Ao querido Diniz, por novamente me abenoar com sua vida,

    Aos colegas e professores pelo companheirismo e cumplicidade.

    A todos, o meu muito obrigado.

  • 3

    RESUMO

    A sndrome da combinao ou sndrome de Kelly apresenta-se a partir de

    um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem quando uma maxila

    desdentada se ope a dentes anteriores inferiores naturais. O presente trabalho

    intenta realizar uma reviso da literatura sobre a sndrome abordando os estudos

    a ela referentes, com o objetivo de contribuir para a ampliao dos conhecimentos

    a seu respeito.

    Pretende-se apresentar os principais elementos caractersticos da

    sndrome de Kelly: perda ssea da parte anterior da crista maxilar, super-

    crescimento das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro,

    extruso de dentes mandibulares anteriores e perda de osso alveolar e de altura

    abaixo da base da prtese total removvel superior. Embora no seja raro o

    aparecimento dos sinais e sintomas que caracterizam a sndrome de Kelly, a

    documentao de casos a seu respeito , ainda, precria. Por essa razo,

    sugere-se a realizao de mais levantamentos, registros e divulgao sobre

    casos referentes sndrome, para que esta seja mais bem documentada e o seu

    conhecimento mais difundido junto ao meio acadmico.

    Palavras-chave: maxila desdentada, dentes anteriores inferiores naturais,

    Sndrome de Kelly.

  • 4

    ABSTRACT

    The combination syndrome or syndrome Kelly presents from a set of

    remarkable features that occur when an edentulous maxilla is opposed to natural

    lower anterior teeth. This paper attempts to review the literature on the syndrome

    describing studies pertaining there to, in order to contribute to the expansion of

    knowledge about them.

    It is intended to present the main characteristic features of the syndrome of

    Kelly bone loss of the anterior maxillary ridge, over-growth of the tuberosities,

    papillary hyperplasia of the hard palate mucosa, extrusion of mandibular teeth

    before and alveolar bone loss and height below the base of the upper removable

    denture. Although it is not unusual for the onset of signs and symptoms that

    characterize the syndrome of Kelly, the documentation about her case is still

    precarious. For this reason, we suggest conducting more surveys, and

    disseminating records on cases related to the syndrome, so this is best

    documented and most widely along their knowledge to the academic environment.

    Keywords: edentulous jaw, natural lower anterior teeth, Kelly Syndrome.

  • 5

    LISTA DE FIGURA

    1 Figura 01- Vista frontal do paciente com a Sndrome da

    Combinao...................................................................

    12

    2 Figura 02 - Vista lateral proeminncia da tuberosidade, hiperplasia

    na maxila, reabsoro ssea mandibular,

    reposicionamento mandibular........................................

    17

    3 Figura 03 - Paciente com reabsoro acentuada na regio anterior

    da maxila e na regio posterior da mandbula, e

    extruso das tuberosidades maxilares........................

    19

    4 Figura 04 - Vista lateral do rebordo excedente, marcado pelo risco

    em grafite no modelo; linha branca representando

    plano oclusal determinado pelo registro

    19

    5 Figura 05 - Radiografia de caso clnico com reabilitao com

    implante osseointegrado concluda................................

    20

    6 Figura 06 - Vista frontal da reabilitao concluda.......................... 20

  • 6

    SUMRIO

    1 INTRODUO............................................................................................... 07

    2 REVISO DE LITERATURA......................................................................... 10

    3 PROPOSIO............................................................................................... 11

    4 DISCUSSO.................................................................................................. 16

    5 CONSIDERAES FINAIS........................................................................... 22

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................

  • 7

    1 INTRODUO

    As condies sociais dos indivduos, bem como a prtica odontolgica

    hegemnica, que tem nas extraes dentrias a soluo para o alvio da dor em

    populaes de baixo nvel socioeconmico exercem um importante papel na questo da

    perda dentria (PINTO, 1997).

    Os estudos epidemiolgicos realizados na rea de sade bucal demonstram que a

    crie e a doena periodontal como as doenas mais prevalentes na boca, responsveis

    pela maioria das perdas dentrias (LELIS et al., 2008).

    A localizao dos dentes anteriores inferiores na cavidade bucal favorvel sua

    permanncia, pois so constantemente banhados pela saliva, cujo efeito tampo

    reequilibra o pH da boca, evitando a desmineralizao dos dentes. Os tampes salivares

    de maior importncia so o sistema cido carbnico bicarbonato e o sistema fosfato.

    Nesse aspecto, os dentes anteriores so privilegiados pelo fenmeno da remineralizao

    H ainda a lngua, que desenvolve ao mecnica sobre eles, desestruturando a placa

    bacteriana, desencadeadora de inmeras patologias bucais. (NEWBRUN, 1988).

    Outra situao que se verifica a da vestibularizao dos dentes anteriores

    inferiores quando da perda dos dentes posteriores do mesmo arco. Ao oclurem com uma

    maxila desdentada, no h referncia no fechamento da boca, pois se perdeu a

    dimenso vertical de ocluso (DVO). A resultante das foras nesse tipo de ocluso axial

    para os inferiores, mas para a regio superior ela lateral, o que destrutivo, levando a

    contnuas reabsores da regio anterior superior. Nota-se ainda que os incidentes

    traumas na maxila anterior levam a um espessamento fibroso da mucosa, alm de uma

    srie de outras alteraes que desencadeiam a chamada Sndrome da Combinao

    (LELIS et al., 2008).

    A sndrome da combinao ou sndrome de Kelly, conforme glossrio de termos

    protticos apresenta-se a partir de um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem

    quando uma maxila desdentada se ope a dentes anteriores inferiores naturais. Lelis et

    al., 2008; Kelly, 1972, Zanetti et al., 2010 acrescentam com uma srie de mudanas

    destrutivas ocorridas na maxila, em pacientes usurios de PTS e PPR (extremo livre

    bilateral).

    Kelly (1972) descreveu a sndrome da combinao, como uma patologia que

    afeta principalmente a maxila nas regies anteriores e posteriores, quando a arcada

    antagonista (mandbula) apresenta dentes remanescentes anteriores, determinando

    como sinais clnicos e sintomas a perda de tecido sseo na regio anterior da maxila

    deixando mucosa hiperplsica, crescimento das tuberosidades, com aumento da

  • 8

    pneumatizao dos seios maxilares, hiperplasia papilar e estomatite da mucosa palatina

    abaixo da prtese, desorientao do plano oclusal com extruso e patologias

    periodontais nos dentes anteriores remanescentes da mandbula.

    Prtese Parcial Removvel (PPR) de Classe I ou II de Kenendy mandibular,

    opondo-se a uma Prtese Total Superior (PTS), uma das combinaes mais comuns

    entre os aparelhos, no campo das prteses dentrias. Por ter um custo relativamente

    baixo, tem sido a alternativa eleita pelos pacientes quando comparada, por exemplo, a

    uma prtese sobre implantes. Como esses casos so frequentes as suas consequncias

    tambm podem ser previstas at naqueles considerados de prognstico favorvel

    (SOUZA & ZAZE, 2003).

    Com a evoluo da implantodontia, tornou-se possvel aprimorar o comportamento

    biomecnico das prteses parciais removveis de extremidade livre. A presena de um

    implante osseointegrado na regio posterior do rebordo previne a reabsoro ssea,

    ajuda no aumento da reteno e da estabilidade da prtese, reduz as tenses nos dentes

    de suporte e o nmero de retentores extracoronrios, alm de promover conforto e

    segurana ao paciente (SILVA et al., 2011).

    Investigaes prvias, ao avaliar o comportamento de implantes sobre as estruturas

    de suporte por meio de elementos finitos, tm evidenciado vantagens dos implantes

    odontolgicos na reduo das tenses sobre o rebordo residual. Embora os benefcios

    das prteses removveis suportadas por implantes sejam claros para indivduos

    desdentados totais, h escassez de trabalhos relacionados combinao de implantes

    com prteses parciais removveis em pacientes parcialmente desdentados, com maior

    prevalncia na divulgao de casos clnicos (CAMPOS, 2010; MALLAT, 2010).

    Pesquisas adicionais so necessrias para averiguar as devidas vantagens que a

    associao entre prtese parcial removvel e implantes odontolgicos proporcionam aos

    pacientes parcialmente edntulos (SILVA et al., 2011).

    Atualmente, mesmo com todos os avanos tecnolgicos, o processo de

    reabsoro ssea inevitvel aps a perda dos dentes, sendo acentuado com o uso de

    prteses inadequadas. Diagnosticar a sndrome e estabelecer o tratamento adequado s

    necessidades do paciente poder interromper o processo destrutivo, criando condies

    clnicas para o restabelecimento da sade bucal (CUNHA et. al., 2007).

    Considerando que a associao de PTS e PPR inferior pode ser um dos fatores

    desencadeantes da Sndrome da Combinao, cabe ao cirurgio dentista diagnosticar as

    suas caractersticas antes de qualquer forma de tratamento com o objetivo de obter

    prteses com esquemas oclusais adequados para a devoluo da harmonia e equilbrio

    do Sistema Estomatogntico. Desta forma, algumas alteraes dessa sndrome merecem

  • 9

    uma abordagem especial, pois os esforos para prevenir sua ocorrncia nortearo o

    planejamento reabilitador para esses casos (SOUZA & ZAZE, 2003).

  • 10

    2 PROPOSIO

    Este trabalho teve como finalidade reconhecer as alteraes no sistema

    estomatogntico que definem a Sndrome de Kelly, proporcionar conhecimentos que

    permitam diagnosticar clinicamente um paciente portador desta sndrome, bem como

    propor maneiras preventivas de inibir seus sinais clnicos.

  • 11

    3 REVISO DE LITERATURA

    A perda dos dentes promove a absoro ssea fisiolgica do rebordo alveolar. O

    grau de absoro varia de acordo com a causa e o tempo desde as perdas dentrias. Os

    fatores etiolgicos mais comuns so as exodontias precoces por falta de cuidados

    odontolgicos eficazes, somado ao uso de prtese total superior por longo perodo. A

    dentio antagonista tambm exerce influncia no grau de absoro. Se dentes naturais

    ou prteses fixas inferiores estiverem presentes, a absoro maxilar tende a ser maior

    devido instabilidade da prtese total superior convencional (GLATTHARDT, 2007;

    ZANETTI et al., 2010).

    A reabilitao de pacientes edentados no arco superior e parcialmente dentado no

    arco inferior, portadores de extremidade livre posterior, que fazem uso ou no de uma

    PPR, uma ocorrncia comum. Acredita-se que, esses pacientes representem cerca de

    26% daqueles reabilitados com Prtese Total (PT). Desse percentual, 24% apresentam

    alteraes especficas, as quais Kelly denominou de Sndrome da combinao.

    Acrescidos pelos estudos de Saunders et al., (1979) algumas dessas alteraes

    merecem uma abordagem especial, pois os esforos para prevenir sua ocorrncia vo

    nortear o planejamento reabilitador para esses casos. Dentre elas esto perda de suporte

    sseo sob a base da PPR; reposicionamento espacial anterior da mandbula; reabsoro

    ssea na poro anterior da maxila; hiperplasia inflamatria na poro anterior da maxila

    e fundo de vestbulo; crescimento das tuberosidades maxilares, alteraes periodontais.

    Kelly (1972) descreveu algumas alteraes que tambm poderiam acometer os

    pacientes com a descrita sndrome, eram elas: perda da dimenso vertical, discrepncia

    do plano oclusal, reposicionamento da mandbula, mais para anterior, pouca adaptao

    da prtese, hiperplasia fibrosa inflamatria, alteraes periodontais. A perda ssea

    anterior na maxila desencadeada quando o suporte oclusal posterior insuficiente

    devido a reabsoro ssea abaixo da sela da PPR, ou pela falta dos elementos dentais

    posteriores inferiores. Saunders et al., (1979) acrescenta outras caractersticas da

    sndrome como: perda DVO, discrepncia do plano oclusal, reposicionamento anterior da

    mandbula, adaptao inadequada das prteses, epulus fissuratum e alteraes

    periodontais (FIGURA 01).

  • 12

    Kelly (1972), analisando pacientes atravs de radiografias cefalomtricas, aps 8

    meses da instalao de prteses totais imediatas contra PPR classe I inferior, verificou

    algumas mudanas no rebordo alveolar desses pacientes como: reabsoro ssea na

    regio anterior da maxila, aumento da tuberosidade, hiperplasia papilar no palato duro,

    extruso dos dentes anteriores inferiores, perda ssea posterior inferior. Em outro estudo,

    demonstrou a extruso dos seis dentes anteriores da mandbula em todos os pacientes

    com sndrome da combinao, acompanhados por trs anos por meio de perfil

    radiogrfico. A quantidade de extruso variou entre 1,0 e 1,5 mm.

    Conforme Carlsson et al., (1976) a maioria dos estudos de acompanhamento das

    prteses parciais removveis no tem includo medio de reabsoro ssea abaixo da

    extenso distal bases.

    Contatos oclusais se firmam na pr-maxila (regio mais frgil do arco superior),

    ocorrendo reabsoro excessiva nessa rea, deixando a PT superior preenchida por um

    tecido hiperplsico, frouxo que normalmente no suporta as cargas exercidas, formando

    uma prega caracterstica. A hiperplasia no palato e papilar so alteraes inflamatrias

    que normalmente ocorrem devido m adaptao da prtese, causando uma queda na

    resistncia local muitas vezes somada a pobre higienizao e outros fatores

    predisponentes (MALLAT, 2009; SILVA et al.,2011).

    Kelly acompanhou seis pacientes com prtese total oposta PPR de extremidade

    livre bilateral por um perodo de 3 anos com radiografias cefalomtricas e, em todos os

    pacientes detectou alteraes iniciais com potencial para se desenvolverem at

    tornarem-se alteraes clinicamente considerveis. Essas alteraes nem sempre

    ocorrero de forma simultnea, pois tambm so reguladas por fatores predisponentes. A

    identificao das razes pelas quais essas alteraes ocorrem e de seus fatores

    Figura 01 Vista frontal do paciente com a

    Sndrome da Combinao (CAMPOS, 2010).

  • 13

    predisponentes essencial para se criar um contexto que leve a um diagnstico e plano

    de tratamento corretos (BONACHELA & TELLES, 1998; TELLES et al., 2003).

    Stahl et al., (1952) estudaram a influencia da doena sistmica na reabsoro do

    osso alveolar em 300 pacientes homens, de 22 a 69 anos, com no mnimo 8 dentes na

    boca. Foi verificado que, indubitavelmente, os fatores locais so de extrema importncia

    para a causa da reabsoro, sendo que, a reabsoro da crista ssea tende a aumentar

    com o passar da idade em todos os pacientes e as doenas sistmicas como

    osteoporose, diabetes e uso de corticosteride pareceram estar associadas com maior

    perda ssea. . (STAHL et al.,1952; NOGUEIRA et al.,2002)

    Souza e Zaze (2003) realizaram estudo em pacientes de 37 a 86 anos e

    observaram que cerca de 20% (1/5) dos pacientes de prtese apresentaram a sndrome

    da combinao, com maior prevalncia em mulheres que em homens, contudo,

    verificou-se que a sndrome de Kelly no apresenta predileo de sexo.

    O crescimento das tuberosidades um fator presente na Sndrome da

    Combinao e geralmente sua reduo necessria para permitir uma reabilitao

    prottica funcional. Em pacientes que apresentaram a Sndrome da Combinao, este

    aumento foi observado em 5% dos portadores de prteses totais removveis em ambas

    as arcadas, em 22% dos que utilizavam prteses parciais removveis para reposio

    bilateral dos molares inferiores, e em 56% dos pacientes que possuam apenas os dentes

    anteriores inferiores (ZANETTI et al., 2010).

    Segundo Carlsson (1966), o aumento fibroso da tuberosidade se d devido ao

    efeito de suco, presso negativa, quando a prtese movida pela carga mastigatria

    anterior, movimento gerado pela falta de suporte sseo anterior. O aumento da

    tuberosidade da maxila, normalmente, ocasiona a falta de espao intermaxilar, o que

    pode propiciar um erro na tomada da dimenso vertical, linha do sorriso, durante a

    realizao de novos aparelhos protticos.

    Mecanismos que produzem a sndrome da combinao: a teoria de Kelly sugere

    que a presso negativa da prtese total superior puxa a tuberosidade para baixo e o

    rebordo inferior anterior levado para cima por causa de uma ocluso anterior. A carga

    funcional provoca um stress direto na extenso distal da mandbula e reabsoro do

    rebordo alveolar posterior. O deslocamento superior da poro anterior da prtese total

    maxilar e o movimento simultneo inferior da poro posterior da dentadura, com a

    depresso das foras antagonistas nos dentes anteriores inferiores, levam a sua supra-

    erupo. Eventualmente, uma discrepncia no plano oclusal pode ocorrer e o paciente

    pode apresentar perda na dimenso vertical de ocluso. O stress crnico e a

    movimentao da dentadura iro resultar em m adaptao da prtese e contribuir para a

  • 14

    formao de hiperplasia papilar inflamatria no palato (CANBIANCA, 2003; VARGAS &

    PAIXO, 2005).

    De acordo com Kelly (1972) e Nishtha & kusum (2006) a perda ssea na regio

    anterior da maxila a chave para as outras alteraes da sndrome da combinao.

    Com a perda ssea na regio anterior, um tecido mole hiperplsico torna-se

    parte do rebordo anterior da maxila. Este tecido no suporta a base da dentadura

    deslocando a prtese para frente formando uma hiperplasia fibrosa inflamatria no fundo

    do sulco labial maxilar. O rebordo residual posterior torna-se largo com o espessamento

    fibroso da tuberosidade. Com estas mudanas, o plano oclusal migra para superior na

    regio anterior e para baixo na regio posterior (CUNHA et al., 2007; SILVA et al., 2011).

    Com o tempo, os dentes naturais anteriores inferiores sofrem supra-erupo, os

    dentes anteriores da prtese total superior desaparecem sobre os lbios do paciente e os

    dentes posteriores migram para baixo. A esttica fica prejudicada, pois o paciente no

    mostra os dentes ntero-superiores e evidenciam apenas os dentes ntero-inferiores, o

    plano oclusal diminui expondo os dentes spero-posteriores da prtese total. A excessiva

    reabsoro ssea sobre a base da prtese parcial removvel permite essas mudanas e

    formao de hiperplasia inflamatria papilar que se desenvolve no palato (VARGAS &

    PAIXO, 2005).

    A extruso dentria inferior anterior ocorre devido ao fato dos dentes oponentes

    da PT estarem posicionados mais para superior, em virtude do reposicionamento da

    prtese causada pela perda ssea e pelo desgaste mastigatrio, promovendo a extruso

    dos dentes inferiores, na inteno de procurar suporte capaz de triturar os alimentos no

    ato da mastigao (CANBIANCA, 2003; VARGAS & PAIXO, 2005).

    Woefel et al., (1976) listaram uma srie de fatores que poderiam estar

    relacionados com a perda ssea abaixo das prteses, porm no encontraram um nico

    fator responsvel pela reabsoro.

    Com os meios utilizados para reabilitar um paciente totalmente ou parcialmente

    desdentado, ainda no existe tecnologia para prevenir a perda ssea decorrente do uso

    de aparelhos protticos, visto que a reabsoro ssea compromete a funo e o conforto

    da prtese (NOGUEIRA et al., 2002; CANBIANCA, 2003).

    Ao se realizar uma reabilitao oral, comum se deparar com dificuldades em

    definir o prognstico para o tratamento de alguns casos. A reabilitao oral, com a

    combinao entre PT Superior e PPR Inferior, tem sido documentada na literatura como

    um modelo de tratamento vivel para o paciente desdentado superior e parcialmente

    desdentado, classe I de Kennedy inferior (BONACHELA & TELLES; 1998, CANBIANCA,

    2003).

  • 15

    Segundo Bonachela & Telles (1998), o uso de prtese parcial removvel classe I

    inferior, ocluindo contra uma prtese total superior, uma alternativa vivel para

    pacientes que s possuem dentes anteriores inferiores.

    A parte anterior da maxila a parte da arcada superior que menos apresenta

    resistncia s tenses. Quando os dentes inferiores ocluem sobre essa rea de suporte o

    trauma inevitvel. Com a perda ssea, a poro anterior do rebordo passa a ser

    formada por tecido frouxo hiperplsico. Esse tecido no suporta a PT e frequentemente

    projeta-se para frente, formando uma prega mucosa caracterstica. A manuteno de

    razes nessa regio sobre a PT (mesmo usando a tcnica de sepultamento de razes)

    pode ser til para prevenir essa situao (TELLES et al., 2003).

    Kelly (1972) considerou ainda que a manuteno dos dentes posteriores da

    mandbula, atravs de tcnicas endodnticas e periodontais, preveniria os sinais da

    sndrome e que tcnicas cirrgicas seriam necessrias para eliminar a hiperplasia da

    papila palatina e tuberosidades. Afirmou tambm, que muitos profissionais preferem

    refazer a combinao das prteses a sacrificar os dentes inferiores anteriores.

    Hansen & Jaarda (1990) demonstraram tratamentos alternativos para a

    Sndrome da Combinao como: cirurgia ortogntica para reposicionamento dos dentes

    anteriores da mandbula, colocao de implantes na maxila, extrao dos dentes

    inferiores mandibulares, alveoloplastia seguida da colocao de implantes

    osseointegrados para confeco de overdenture ou preservao dos caninos inferiores

    para servirem de reteno e apoio para overdenture. Afirmaram ainda que a preservao

    dos dentes anteriores maxilares seria a melhor preveno dos sinais da Sndrome.

    Barber (1990) e Lechener (1996) demonstraram que a Sndrome da Combinao

    (Kelly) tambm ocorre em pacientes que fazem uso de overdentures inferiores retidas por

    dois implantes osseointegrados, fazendo entender a necessidade de implantes tambm

    na maxila.

    Thiel (1996) concluiu que para minimizar os efeitos deletrios da Sndrome da

    Combinao, a colocao de implantes na regio anterior da maxila com inteno de

    reter uma overdenture, evitaria todos os sinais da sndrome.

    Shimitt (1985) e Thiel (1996) descreveram como solucionar os sinais causados

    pela Sndrome da combinao atravs da exciso cirrgica da hiperplasia fibrosa

    inflamatria, alveoloplastias em rebordos em laminas de faca, reduo cirrgica das

    tuberosidades do maxilar, colocao de uma prtese com condicionador tecidual e, aps

    quatro meses, a confeco de uma nova prtese. Esta prtese deve possuir as seguintes

    caractersticas: mxima extenso, manter o selado perifrico, prteses estruturalmente

    rgidas para possuir melhor estabilidade, restabelecer a dimenso vertical e relao

  • 16

    central, estabelecer ocluso bilateral balanceada, os dentes anteriores sem contatos

    oclusais em cntrica e mnimo contato nos movimentos excursivos da mandbula; fazer

    reavaliaes para ajustar a ocluso, reembasar e alertar o paciente para que no ocorra

    ocluso tipo topo a topo.

    Kaiser (2002) ressaltou que a experincia clnica do dentista juntamente com a

    laboratorial do prottico so fundamentais, pois no h possibilidade de determinar leis

    rgidas e precisas quando se trata de processos biolgicos.

  • 17

    4 DISCUSSO

    Atualmente, vive-se uma Odontologia focada em sade coletiva com vistas

    manuteno da sade bucal atravs da preveno, no entanto, percebe-se ainda um

    grande o nmero de perdas dentrias. Estas perdas, na maioria das vezes, so causadas

    por crie ou doena periodontal. Tendo em vista que a expectativa de vida aumentou nos

    ltimos tempos, verifica-se um alto contingente de idosos na sociedade, evidenciando

    ainda mais o fato da perda de elementos dentais no ser uma situao espordica

    (LELIS et al., 2008).

    Estudos realizados demonstram que os dentes anteriores inferiores so mais

    duradouros na cavidade bucal, pois so mais protegidos pela saliva, evitando sua

    desmineralizao, e pela lngua, que possui uma ao mecnica sobre eles,

    desestruturando a placa bacteriana. Os elementos dentais superiores so mais

    facilmente perdidos, pois no possuem tais vantagens (NEWBRUN, 1988). A partir da

    perda dos dentes, a reabsoro do rebordo alveolar inevitvel (NOGUEIRA et al., 2002;

    CANBIANCA, 2003). Em funo de tudo isso, muito freqente encontrar pacientes

    totalmente desdentados superiores e parcialmente desdentados inferiores (classe I de

    Kennedy), ou seja, os pacientes so portadores de prtese total removvel superior e

    prtese parcial removvel inferior (SILVA et al., 2011).

    Kelly (1972) acredita que com a perda dentria, observada uma anteriorizao

    da mandbula, causando uma falsa classe III (deficincia esqueltica) (FIGURA 02). Com

    essa nova conformao mandibular, a perda de suporte posterior na mandbula resulta

    em uma diminuio gradual de carga oclusal nessa regio e em um aumento de carga na

    regio anterior, provocando uma presso excessiva na regio anterior da maxila, o que

    causa sua reabsoro. Tal modificao vista como o fator desencadeante para as

    outras alteraes. Devido persistncia da presso, ocorre tambm um espessamento

    fibroso da mucosa alveolar superior.

    Figura 2. Vista lateral proeminncia da

    tuberosidade, hiperplasia na maxila,

    reabsoro ssea mandibular,

    reposicionamento mandibular (Arquivo

    Prprio).

  • 18

    A perda ssea abaixo da base da prtese parcial inferior desencadeia uma

    alterao da ocluso, resultando em uma diminuio da efetividade mastigatria nessa

    regio. Com isso, h uma concentrao de fora na regio anterior da maxila, gerando

    uma rea de fulcro e a prtese total superior desloca-se para frente e para cima, o que

    gera uma zona de alvio de presso posterior (rea da tuberosidade), visto que essa est

    concentrada na regio anterior, desencadeando um crescimento da tuberosidade. Esse

    crescimento pode ser devido a um aumento de tecido fibroso ou pneumatizao do seio

    maxilar, devido presso gerada durante a desadaptao da prtese, afirmam Cunha et

    al. (2007).

    Conforme Silva et al., (2011) , a reabsoro ssea, consequentemente, resulta em

    uma perda de dimenso vertical e em uma alterao do plano oclusal. Em pacientes com

    PPR classe I, tem-se analisado a real necessidade da substituio de dentes posteriores,

    pois a presena de dentes anteriores e pr-molares podem satisfazer a exigncia

    funcional na maioria dos casos, caracterizando a existncia de um encurtamento da

    arcada dentria. Segundo Witter et al., (1994), essa situao poderia evitar a confeco

    de uma PPR, cujo resultado biolgico, conforme seu estudo, revelou ser ruim.

    A extruso de dentes anteriores tambm uma caracterstica da sndrome da

    combinao, observam Saunders et al., (1979) e Nogueira et al., (2002). Esse fator est

    relacionado com a nova conformao mandibular: a mudana do plano oclusal,

    resultando em contatos protrusivos, provoca a extruso dos dentes em busca de contatos

    oclusais que proporcionem suporte durante mastigao (NOGUEIRA et al., 2002).

    Foi quantificada a perda ssea vertical que ocorre na poro anterior da maxila e

    da mandbula, identificando um padro de reabsoro diferente que se processa na

    mandbula de anterior para posterior e na maxila essa reabsoro se mostra

    lateralmente, afilando o rebordo, sendo que a quantidade de reabsoro verificada na

    mandbula quatro vezes maior que na maxila. Acredita-se que a nica maneira de

    quebrar este ciclo de eventos equiparando os contatos a nvel superior, por exemplo,

    atravs da utilizao de implantes osseointegrados (MALLAT, 2010).

    O carter limitador e progressivo das alteraes presentes em pacientes com

    Sndrome da Combinao refora a importncia da interrupo da acelerao do

    processo pela reabilitao do arco inferior parcialmente desdentado. Mesmo quando a

    extremidade livre no puder ser tratada por meio de prteses implantossuportadas, a

    confeco de prteses parciais removveis atendendo aos critrios primordiais pode

    ser uma excelente opo reabilitadora. Entretanto, o crescimento das tuberosidades

    maxilares diminui o espao prottico, prejudicando ou inviabilizando a confeco de

    novas prteses (FIGURA 03). Independentemente da modalidade de tratamento prottico

  • 19

    indicada, fundamental que tais alteraes sejam identificadas, dimensionadas e

    corrigidas cirurgicamente, se houver necessidade, antes da reabilitao final (ZANETTI et

    al., 2010) (FIGURA 04).

    A PPR de extremidade livre unilateral ou bilateral apresenta complexa biomecnica.

    Seus movimentos em diferentes direes, juntamente com a forma do rebordo alveolar e

    a resilincia da fibromucosa, podem acarretar foras danosas sobre as estruturas de

    suporte (GOYAT et al., 2010; SILVA et al., 2011).

    Uma das alternativas utilizadas desde o sculo XIX para favorecer a biomecnica e

    melhorar o prognstico desses procedimentos teraputicos a associao das prteses

    removveis com razes residuais posteriores (SOUZA & ZAZE, 2003; ZANETTI et al.,

    2010). Em tais casos as razes residuais so mantidas sob as prteses de extremidade

    livre, com o objetivo de preservar as estruturas de suporte e o ligamento periodontal, bem

    como aumentar a reteno e a estabilidade desse tipo de prtese, denominado de

    sobredentadura ou overdenture (CUNHA et al., 2007; GOYAT et al., 2010)

    Com a evoluo da implantodontia, tornou-se possvel aprimorar o comportamento

    biomecnico das prteses parciais removveis de extremidade livre (FIGURA 05). A

    presena de um implante osseointegrado na regio posterior do rebordo previne a

    reabsoro ssea, ajuda no aumento da reteno e da estabilidade da prtese, reduz as

    tenses nos dentes de suporte e o nmero de retentores extracoronrios, alm de

    promover conforto funcional e segurana ao paciente (GOYAT et al., 2010; CAMPOS,

    2010; SILVA et al., 2011) (FIGURA 06).

    Figura 4. Vista lateral do rebordo

    excedente, marcado pelo risco em grafite

    no modelo; linha branca representando

    plano oclusal determinado pelo registro

    (CAMPOS, 2010).

    Figura 3. Paciente com reabsoro

    acentuada na regio anterior da maxila e

    na regio posterior da mandbula, e

    extruso das tuberosidades maxilares

    (CAMPOS, 2010).

  • 20

    Investigaes prvias, ao avaliar o comportamento de implantes sobre as estruturas

    de suporte por meio de elementos finitos, tm evidenciado vantagens dos implantes

    odontolgicos na reduo das tenses sobre o rebordo residual (CAMPOS, 2010).

    Com base nos resultados positivos observados para os tratamentos com overdenture

    e na evoluo dos implantes odontolgicos osseointegrveis, a associao entre

    prteses removveis e implantes odontolgicos passou a ser uma alternativa no

    tratamento de pacientes parcialmente edntulos (CABIANCA, 2003; SILVA et al., 2011 ).

    O procedimento visa proporcionar maior suporte, reteno e estabilidade s prteses,

    limitando seu movimento de aproximao em relao aos tecidos de suporte e, portanto,

    diminuindo a tenso sobre a fibromucosa e cortical ssea (SILVA et al., 2011; CAMPOS,

    2011).

    H reduo tambm das foras de tenso geradas aos dentes pilares, sobretudo na

    reabilitao de arcos parcialmente desdentados com espaos protticos de extremidade

    livre ou extensos espaos protticos intercalados. Isso ocorre pela modificao da

    transmisso dos esforos mastigatrios ao rebordo alveolar, de modo a tornar as

    prteses dento-mucoso-ssuportadas em prteses dento-muco-implanto-suportadas

    (KUZMANOVIC et al., 2004).

    Embora os implantes osseointegrveis e seus diferentes tipos de encaixes ou

    conexes paream propiciar reduo das tenses dos dentes de suporte das prteses

    removveis de extremidade livre, o assunto ainda controverso na literatura (SILVA et al.,

    2011; MALLAT, 2011; CAMPOS, 2010).

    Embora os benefcios das prteses removveis suportadas por implantes sejam claros

    para indivduos desdentados totais, h escassez de trabalhos relacionados combinao

    de implantes com prteses parciais removveis em pacientes parcialmente desdentados,

    Figura 5 Radiografia de caso clnico

    com reabilitao com implante

    osseointegrado concluda (GOYAT et al.,

    2010).

    Figura 6 - Vista frontal da reabilitao

    concluda. (GOYAT et al., 2010)

  • 21

    com maior prevalncia na divulgao de casos clnicos (LELIS et al.,2008; GOYAT et

    al., 2010; CAMPOS, 2010). Pesquisas adicionais so necessrias para averiguar as

    devidas vantagens que a associao entre prtese parcial removvel e implantes

    odontolgicos proporciona aos sujeitos parcialmente edntulos (CUNHA et al., 2007).

    Rocha (2001) e Verri et al. (2007) apuraram a influncia da fora de ocluso pelo

    mtodo de elementos finitos e verificaram que no houve diminuio nas tenses

    geradas aos dentes de suporte aps a execuo de prticas teraputicas baseadas na

    juno entre prteses removveis de extremidade livre e implantes odontolgicos. Eles

    constataram reduo na solicitao de parte das estruturas de suporte, com destaque

    metade posterior do rebordo residual.

    importante ressaltar que, a realizao de trabalhos que simulam o comportamento

    das estruturas bucais implica uma anlise bastante complexa graas s caractersticas

    dos elementos que compem o sistema mastigatrio. Na maioria das vezes direcionam-

    se as pesquisas ao emprego de foras com a inteno de simular as cargas

    mastigatrias funcionais e parafuncionais, como foras verticais (0) e oblquas (45),

    aplicadas tanto no sentido mesiodistal como distomesial (KUZMANOVIC et al., 2004).

    Conforme Mallat (2011) e Cunha et al., (2007), as foras possuem em grande parte

    direo axial, e as foras horizontais esto presentes em quase 25% do total das foras

    geradas na mastigao.

    Mitrani et al. (2003), em avaliao de at quatro anos de dez indivduos parcialmente

    edntulos (classes I e II de Kennedy) insatisfeitos com suas prteses removveis de

    extremidade livre, constataram aumento significativo no grau de satisfao deles aps

    terapia combinada com implantes odontolgicos. Para analisar a satisfao dos

    pacientes, os pesquisadores solicitaram exames clnicos fsicos e complementares

    (radiogrfico) dos tecidos da cavidade bucal. Alm da melhora no grau de satisfao,

    notaram-se, ainda, pouco desgaste dos componentes dos encaixes e mnima evidncia

    radiogrfica de reabsoro da crista ssea peri-implantar. Kuzmanovic et al., (2004)

    tambm encontraram resultados positivos em indivduos com arcos parcialmente

    desdentados (classe I de Kennedy) reabilitados com prteses removveis e implantes

    posteriores bilaterais. No foram observadas complicaes durante o perodo de dois

    anos de acompanhamento.

    Apesar das informaes j descritas, a associao de implantes osseointegrveis

    com prteses parciais removveis mostra-se pouco empregada em comparao s

    prteses parciais fixas. Fatores como preferncia individual, custo do tratamento,

    diferenas culturais, conforto, idade e acessibilidade aos servios precisam ser

    considerados durante o planejamento desse tipo de procedimento reabilitador. Para tal

  • 22

    opo teraputica h um nmero limitado de implantes, o que reduz o custo final ao

    paciente, apresentando, portanto, favorvel custo-benefcio (SILVA et al., 2011). Salienta-

    se que os implantes mantm a integridade da dimenso vertical de ocluso e previnem a

    reabsoro ssea acelerada, comum em portadores de prteses parciais removveis de

    extremidade livre (CAMPOS, 2010; SILVA et al., 2011; MALLAT, 2011).

    Em virtude do carter eletivo da terapia combinada com implantes

    osseointegrveis, importante informar ao paciente todos os benefcios e as limitaes.

    Elementos fisiolgicos tm de ser levados em conta. A disponibilidade e a qualidade do

    osso e o estado geral de sade do indivduo, principalmente usurios de corticosteroides

    e bifosfonatos, possuem grande potencial para modificar os resultados de uma terapia

    implantar. Alm disso, os honorrios das terapias associadas aos implantes

    osseointegrveis precisam ser discutidos com o paciente, de modo que este participe da

    deciso sobre o tratamento a ser executado (SILVA et al., 2011).

    Em funo de todas essas alteraes j mencionadas, o objetivo bsico do

    tratamento um esquema que possa da melhor forma possvel diminuir a presso

    excessiva na regio anterior maxilar, tanto nos movimentos cntricos como nos

    excntricos. Os componentes de reteno direta e indireta devem ser considerados em

    sua capacidade de aumentar a carga no dente natural. A estabilizao oclusal deve ser

    alcanada com o restabelecimento da dimenso vertical e da posio de relao cntrica

    adequado. Os dentes anteriores da prtese total maxilar devem ser usados com

    propsitos de esttica e fontica. No devendo haver contato incisal nos dentes

    anteriores em relao cntrica, e devendo ocorrer contato mnimo destes dentes em

    movimentos excntricos. Os dentes posteriores, por sua vez, devem manter contato

    (NOGUEIRA et al., 2002).

    Diagnosticar a sndrome e estabelecer o tratamento adequado s necessidades

    do paciente pode interromper o processo destrutivo, criando condies clnicas para o

    restabelecimento da sade (SILVA et al., 2011).

  • 23

    5 CONSIDERAES FINAIS

    Conclui-se que, extremamente importante o cirurgio dentista diagnosticar e

    reconhecer clinicamente as caractersticas da Sndrome da Combinao ou

    Sndrome de Kelly.

    imperioso que o cirurgio dentista proponha um tratamento reabilitador que

    restabelea funo, fontica, esttica bem como a satisfao ao paciente.

    Faz-se necessria a elaborao de protocolos orientados pelos sinais clnicos da

    Sndrome da Combinao, visando atenuar ou prevenir a perda ssea.

    Sugere-se a realizao de novos levantamentos, registros e divulgao dos casos

    referentes sndrome, para que esta seja mais bem documentada e o seu

    conhecimento mais divulgado no meio acadmico.

  • 24

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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  • 25

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