Consimmnt informat

Subsemnatul(a)................................., prin prezenta consimt s particip la studiul n domeniul evaluarii afectiunilor parodontale provocate de tutun la nivelul cavitatii orale in care voi fi inclus(a).Am fost informat c pentru aceasta voi raspunde la intrebari in baza unui chestionar.Mi s-a explicat c acceptarea sau refuzarea includerii n studiul de cercetare:Evaluarea riscului expunerii la consumul de tutun in etiopatogenia bolilor parodontale nu mi va modifica conduita terapeutic sau relaia cu medicul curant.Am neles c participarea mea la acest studiu nu implic niciun risc i nu va avea nicio influen asupra deciziilor diagnostice sau terapeutice ale medicului meu curant.Am neles c nu exist riscuri suplimentare legate de participarea mea la acest studiu.Participarea mea este complet voluntar. Sunt liber s m retrag din acest studiu n orice moment, fr ca acest lucru s mi afecteze ngrijirea mea actual sau viitoare.Informaiile si datele personale colectat obinute n acest studiu for fi folosite in cadrul lucrarii de licenta iar confidentialitatea va fi asigurata..Am neles c toate datele colectate vor fi tratate n conformitate cu Directiva Uniunii Europene (Dir95/46/EC) asupra proteciei indivizilor cu privire la procesarea datelor personale i cu aplicarea legilor naionale.Nume pacient(a)------------------------------Semntur pacient(a)------------------------------Data:-------------------------------------------------Subsemnatul............................................., investigator clinic, confirm c am informat n prealabil pacienta cu privire la realizarea studiilor de cercetare i c nu am exercitat nici o presiune asupra pacientului de a lua parte la aceste studii.Nume Investigator----------------------------------Semntur Investigator--------------------------