Consolidacion visciosa de las fracturas.

Dr Federico Figueroa Reyes R3TYO

Se define como aquella en la que los fragmentos an sanado en una posicion no anatomica.

Las defomidades en la onsolidacion osea pueden o no afectar la funcion o estabilidada de un miembro o todo el cuerpo.Laconsolidacion visciosa ocurre por una inadecuada reduccion de una fractura o una mala inmovilizacion.

Hay 4 formas en las que se puede afectar el movimiento de un miembro:1. Superficies articulares anormales.2. Rotacion o angulacion.3. Acortamiento 4. Bloqueo articular vecino.

Por regla general mientras mas cerca de una articulacion se encuentrala deformidadMayor sera el grado de limitacion funcional.

El objetivo de la cirugia en el caso de la consolidacion visciosa es restaurar laFuncion asi como mejorar la apriencia de el paciente en algunos casos.

Se considera tiempo correcto para la realizacion de la cirugia corectiva de 6 A 12 meses post a el inicio de la fractura, o antes si es de involucro articular.

Los 4 objetivos a restituir que se persiguen al tratar quirurgcamente la consolidacion visciosa son:

1. Alineacion2. Rotacion3. Longitud4. Posicion de fragmentos

TRATAMIENTO POR SEGMENTO ANATOMICO.

Astragalo.

•Produce una gran discapacidad•La malaunion se estudia por segmento anatomico: cuello o cuerpo.Cuello:oPuede producir necrosis avascular de la cabeza del astragalooInterviene en la funcion de ariculacion con escafoides.oSe deforma en varo o valgo.oProduce gran artrosis de las articulaciones vecinas.TRATAMIENTO:EN 90% terminan en artrodesis de tobillo por dolor y fracaso de la osteotomia asi como por la necrosis avascular.

Cuerpo del astragalooSon raras las malas uniones en este segmento.oPresentan discapacitancia importante por las articulaciones que intervienen.oEl tratamiento invariablemente es la triple atrodesis de tobillo.

CALCANEO.•Producen gran discapacitancia•Se valora el tratamiento en persona con solicitancias alta para el calcaneo.•Se afectan las articulaciones subastragalina, y las correderas de los peroneos•Puede afectarse la estabilidad en bipedestacion por deformidad extrarticular.

TRATAMIENTO:oSe prefiere inicialmente tratamiento conservador con plantillas y modificacion de lestilo de vida.oSi el tratamiento falla se recurre a la cirugia.

oEl tratamiento quirurgico es:•Osteotomias (extrarticulares)•Resecciones (corredera peronea)•Atrodesis subatragalina o triple artrodesis (articulares)

TOBILLO.

Suceden por 2 causas principales:•Fracaso de la reduccion cerrada •Fracaso de la osteosintesis por mal empleo de PBM.

Es mas comun la deformidad de perone en valgo, mas rara la deformidad de maleolo tibial.

Se produce artrosis importante en la mortaja tibioastragalina. Sin embargo la artrosis no es indicativo de qx ni de no tx qx.Se debe de considerar para la qx:•Ocupacion delpaciente•Severidad de la deformidad.•Duracion de ladeformidad•El rango de movilidad de la articulacion.•La presencia de cambios artrosicos.

TRATAMIENTO.

•Osteotomia de perone y maleolo tibial.•Oeteotomia submaleolar•Correcion de diasasis de mortaja.•Artrodesis de tobillo (tibioperonroastragalina).

DIAFISIS DE LA TIBIAEl grado de deformidad que requiere qx no esta bien definido.Esta claro que las deformidades angulares de la tibia causan cambi en las solicitancias de tobillo y rodilla produciendo artrosis.CRITERIOS ACEPTABLES DE DEFORMIDAD: (Van der Schoot)•VALGO 12 grados•VARO 6 grados•ROTAION INTERNA Y EXTERNA 15-10 grados respect.•ACORTAMIENTO: 2 cm

PLANEACION DE OSTEOTOMIA:•Arteriografia.•Radiografias A-P, lateral y oblicuas.•TAC (deformidades rotacionales).•Potenciales evocados para lesiones nerviosas.•Valoracion de movilidad articular adyacente.•Principio biomecanico adecuado.

TRATAMIENTO.•Oeteotomias oblicuas de tibia.•Osteotomias en cuña•Injertos alo y hetero o vascularizados.

CONDILOS TIBIALES.La mala union de los condilos tibiales produce:•Cambio en las solicitancias.•Deformidades en varo, valgo o rotacionales.•Inestabilidad articular por lesion ligmentaria.

El tratamiento depende del tipo de deformidad:•Inestabilidad lateral: plastia ligamentaria.•Malalineacion axial: soteotomia subcondilar con injerto y fijacion.•Deformidad articular con deneración: artroplastia parcial o total o artrodesis.

ROTULA.

Los sintomas son similares a los de la condromalasia patelofemoral.

La discapacidad es proporcional a la irregularidada de la superficie articular.

El tratamiento de eleccion es la patelectomia parcial o total.

CONDILOS FEMORALES.

La mala union de uno o ambos condilos femorales distorsiona gravemente la articulacion de la rodilla.La malunion de el condilo femoral lateral produce:

Deformidad en rotacion externa, flexion y valgo.

La del condilo medial produce:

Deformidad en rotacion interna, flexion y varo.El tratamiento es la la reduccion interna, y fijacion con rodilla en extension.

Si es de ambos condilos se puede utilizar osteotomia de correcion, asi como artroplastia o artrodesis en caso de fallo.

DIAFISIS FEMORAL.

Actualmente son poco comunes.Las malas uniones son la regla en el tratamiento conservador.Los criterios aceptables para la consolidaion de femur conservadora son:

•Acortamiento de hasta 2.5 cm•Angulacion no mayor de 10 grados•Rotacion que impida la funcion normal de la rodilla

Las malas uniones desde la region del trocanter menor hasta la metafisis delfemur se pueden tratar de manera similar.

Osteotomias de diafisis con fijacion con clavos acerrojados centromedulares e injertos oseos.

Se debe de lograr alinear los ejes anatomicos del hueso y proporcionar longitud adecuada.

Se debe tener especial atencion con las lesiones vasculares y nerviosas al relizar elongacion.

REGION TROCANTERICA

Se dividen en 2 tipos

1. Con rotacion interna o externa , coxa vara y acortamiento de 2,5 cm.2. Con rotacion interna o externa, coxa vara severa y acortemiento de mas de 5 cm.

El tratamiento de las tipo 1 consiste en osteotomia subtrocanterica de correcion si intento de elongamiento.

El tratamiento de las tipo 2 consuiste en osteotomia varo desrotadora, con injerto y osteotomia de trocanter mayor.

CLAVICULA.No requiere tratamiento salvo en extremos acortamientos de los fragmentos.

Las fractura de tercio medio y del distal pueen producir ompresiones del plexo, o del mango rotador.En la mayoria de los casos es suficiente relizar la exceresis del hueso redundante.

Las malas uniones de los tercios medio y del distal pueden producir discapaidad a los movimientos del hombro por aortamiento de mas de 20 mm

El tratamiento consiste en osteotomia de los fragmentos, alineaion y osteosintesis on PBM de compresion o sosten on injerto oseo.

HUMERO.La mala union del tercio proximal del humero puede ser resultado de:

1. Inadecuada reduccion quirurgica.2. Perdida de la reduccion quirurgica.3. Manejo conservador de fracturas quirurgicas.

La disrupcion de las relaciones anatomicas de las tuberosdades, cabeza y diafisis humeral, producen disminuion del rango de movilidad del hombro.

No hay una clasificacion universal para las maluniones de tercio proximal de humero; Beredjiklan y cols, describieron un sistema basado en las anormalidades oseas y detejido blando:

Tipo I: malposicion de las tuberosidades mas de 1 cmTipo II: incongruencia articular con escalon de mas de 5mm.Tipo III: mala alineacion del segmento articular de mas de 45 grados en cualquier eje.

Se debe de realizar una exploraion fisica completa y adecuada .

Se estudiaran:•Rangos de movimiento pasivos.•Inestabilidad articular.•Electromiografia y estudios de conduccion.•Placas A-P y lateral, rotacion interna y externa, axilar, y en Y para escapula.•TAC y RMN.

TRATAMIENTO:Tratamiento conservador y terapia fisica; reservado para pacientes con poca actividad fisica pacientes con riesgo quirurgico alto.

Tratamiento quirurgico: •Acromioplastia, osteotomia de las tuberosidades o cuello quirurgico y reconstrucion de tejidos blandos.•Hemiartroplastia o artroplastia total de hombro.•Artrodesis.

TERCIO MEDIO DE HUMERO.Rara vez se necesita intervencion.

Se utilizan los mismos principios de correcion para los husos largos:

•Se corrige la deformidad por osteotomia,

•Se coloca una placa de compresion para unir los fragmentos.

•Se puede utilizar injerto oseo.

TERCIO DISTAL.La consolidacion visciosa del tercio distal de humero puede suceder despues de os siguientes tipos de fracturas:

1. Fracturas supracondileas.2. Fracturas supraintercondileas.3. Fracturas de la superficie articular de los condilos.

Las deformidades en varo de la articulacion de codo, condicionan inestabilidadarticular la cualse debe de tratar para evitar la artrosis prematura.

Las opcones que se contemplan son:

• Reconstruccion ligamentaria del codo.• Osteotomia de tercio distal de humero.• Combinacion de ambas.• Artroplastia de codo.

RADIO Y CUBITO.TERCIO PROXIMAL.Se pueden clasificar de acuerdo a la zona anatomica:1. Las de la cabeza radial.2. Las del cuello del radio.3. Las del olecranon.4. Las fracturas de montegia.5. Las sinostosis radiocubitales.

1.- Las de la cabeza radial.

E n las deformidades pequeñas en las que la molestia es producida por hueso prominente, la reseccion de la prominencia basta.

En las deformidads severas, la incapacidad funcional se puede disminuir al relizar la reseccion de la cabeza radial y plastia de ligamento anular.

En algunos pacientes la sola reseccion produce ls completa restauraion de la funcion, sin embargo en otros pacientes no, los cuales pueden ser candidatos a artroplastia con protesis de cabeza radial.

Cuello del radio.La mayoria se tratan de manera satisfactoria de manera conservadora.Los sintomas principales de la mala union de tratamiento qx son:

•Dolor.•Crepitacion.•Laxitud del codo.•Limitacion a la flexoextension.•Limitacion a la pronosupinacion.

Se reliza osteotomias de correccion para el cuello con éxito para la funcion y la sintomatologia.

OLECRANON.

Las osteotomias y realineamiento producen peor pronostico funional.

Sin embargo se pueden relizar resecciones del hueso redundante para mejorar la funcion.

Se reliza placa lateral a 90 grados del codo, se traza una linea en el eje longitudinal del humero.

Se debe de dejar al menos 0.3 cm de olecranon para evitar fracturas y luxaciones anteriores de la articulacion.

El triceps se reinserta en el lecho de la reseccion.

FRACTURAS DE MONTEGIA.Cuando consolidan de manera inadecuada, la discapacidad es tan marcada que la reconstruccion implica un gran reto

La imposibilidad para reconstruir la articulacion despues de 1 años de fracturado es debido a la destruccion articular.

Se realiza la reonstruccion por medio de reseccion de cabeza radial y osteotomias de alineacion para el cubito, con colocacion de placa de compresion.

Sinostostosis radiocubital.Se clasifica en 3 tipos:A. A nivel o distal de la tuberosidad bicipital.B. A nivel de la cabeza radial o la articulacion radiocubital proximal.C. Union de ambos uesos que involucra extremidad distalde humero.

Se debe de realizar la reseccion de la sinostosis lo mas pronto posible para evitar degeneracion articular.

Al relizar la reseccion se debe de cubrir el area de reseccion con cera para hueso.

Si se puede relizar una reseccion discreta se reliza, sin embargo en areas proximales la reseccion suele ser amplia.

DIAFISIS DE RADIO Y CUBITO.

La mala union de la diafisis de ambos huesos causa:•Deficits funcionales severos suficientes para requerir correccion quirurgica.•Malrotacion.•Angulacion con intrusion en el espacio interoseo.•Y perdida de la inclinaion radial.

El grado de deformidad resultante en disminucion de la pronosupinaion no esta bien definido, angulaciones de hasta 10 grados no suponen perdidas, pero de 20 grados o mas resultan en la perdida de la pronosupinacion.

Las indicaciones quirugicas para las deformidades de antebrazo son:•Perdida de la movilidad.•Inestabilidad radiocubital distal.•Apariencia estetica inaceptable.

El tratamiento consiste en la osteotomia de uno o ambos huesos, con reseccion de callo redundante, alineacion de los huesos en todod los planos y osteosintesis con placas de compresion con o sin injerto oseo.