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DEFINIÇÃO
CONSTIPAÇÃO
Ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independentemente do intervalo entre as evacuações:
Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras, Dificuldade ou dor para evacuar,Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitárioFrequência de evacuações inferior a 3 por semana, exceto as crianças em aleitamento natural.
DEFINIÇÃO
PSEUDOCONSTIPAÇÃO DO LACTENTE EM ALEITAMENTO NATURAL: OCORRÊNCIA DE EVACUAÇÃO DE FEZES MACIAS EM FREQÜÊNCIA MENOR QUE 3 POR SEMANA
ESCAPE FECAL (SOILING): PERDA INVOLUNTÁRIA DE PARCELA DO CONTEÚDO FECAL POR PORTADORES DE CONSTIPAÇÃO CRÔNICA, CONSEQÜENTE A FEZES IMPACTADAS NO RETO
ENCOPRESE: ATO COMPLETO DA DEFECAÇÃO, EM SUA PLENA SEQÜÊNCIA FISIOLÓGICA, PORÉM EM LOCAL E/OU MOMENTO INAPROPRIADO, EM GERAL, SECUNDÁRIA A DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
INCONTINÊNCIA FECAL: FALTA DE CONTROLE DO ESFÍNCTER DECORRENTE DE CAUSAS ORGÂNICAS
IMPORTÂNCIA
Mundial: 2 a 30%
Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de 1:1 Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-4:1.
Consultas pediátricas: 3 a 5% Consultas Gastropediatras: 20 a 30%
ETIOPATOGENIA
CAUSAS FUNCIONAIS:
SÃO AQUELAS EM QUE O FATOR ETIOLÓGICO É DESCONHECIDO. SEGUNDO DESCRIÇÕES DA LITERATURA, CORRESPONDEM A 95% DAS CONSTIPAÇÕES APRESENTADAS
PELAS CRIANÇAS.
FATORES HEREDITÁRIOS OU CONSTITUCIONAIS Elevada frequência de constipação entre familiares
HÁBITOS DE VIDA Desmame, Alergia ao leite de vaca Baixo consumo de fibras vegetais Sedentarismo Negligência do reflexo da evacuação Viagens e hospitalizações
EPISÓDIOS DE EVACUAÇÕES DOLOROSAS DETERMINANTES DE COMPORTAMENTO DE RETENÇÃO ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE COLÔNICADISTÚRBIOS EMOCIONAIS
ETIOPATOGENIA
CAUSAS ORGÂNICAS
CAUSAS NEUROGÊNICAS: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG, PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL CRÔNICA, DESORDENS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) COMO: MENINGOMIELOCELE, TUMOR, PARALISIA CEREBRAL E HIPOTONIA.
CAUSAS ANAIS: FISSURAS, ÂNUS ANTERIORIZADO, ESTENOSE E ATRESIA ANAL.
CAUSAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: HIPOTIREOIDISMO, ACIDOSE RENAL, DIABETE INSÍPIDO E HIPERCALCEMIA.
USO DE DROGAS: METILFENIDATO, FENITOÍNA, IMIPRAMINA, FENOTIAZIDA, ANTIÁCIDOS E MEDICAMENTOS CONTENDO CODEÍNA.
APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito volumosas com Intervalo variável
Lactentes: durante o desmame, eliminação de fezes secas, não muito volumosas e acompanhada de dor
Crianças menores: evacuações acompanhadas de desconforto, gritos e manobras para reter as fezes
Escape fecal Dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas fezes, infecções
urinárias de repetição, retenção urinária e enurese. Anorexia ou hiporexia Náuseas, cefaleia, flatulência e indisposição
HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO
ANAMNESE CUIDADOSA
Eliminação de mecônio – 24-48h Período do início da obstipação Associação com introdução de alimentos na dieta Patologias associadas Uso de medicamentos que causam obstipação
Anticonvulsivantes, Sais de ferro, Neurolépticos Dados sobre:
Frequência evacuatória, Consistência e formato das fezes Outras manifestações e complicações
Comportamento de retenção, dor abdominal Escape fecal, alterações urinárias
HISTÓRIA CLÍNICO E EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO Avaliação antropométrica Região abdominal
Presença de distensão Massa fecal palpável
Inspeção anal Escape, fissuras, plicomas
Toque retal Tônus anal Presença ou não de fezes
endurecidas na ampola retal Estenose anal Fezes explosivas na retirada
do dedo após o toque retal
FEZES IMPACTADASFEZES IMPACTADAS MEGARETOMEGARETO ESCAPE FECALESCAPE FECAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PSEUDOCONSTIPAÇÃO Eliminação de fezes macias menos que 3 x na semana em lactentes em aleitamento exclusivo
DISQUESIA DO LACTENTE Caracteriza-se por esforço, gemido , choro e vermelhidão na face por 10 a 20 min antes da defecação de fezes amolecidas – menores de 6 m
CONSTIPAÇÃO SECUNDÁRIA À ALERGIA AO LEITE VACA Em geral menores de 3 anos com constipação refratária Início da obstipação coincide com introdução do leite de vaca Hiperemia perianal
Proctocolite alérgica Diagnóstico com melhora clínica após dieta de exclusão por 4 a 6 semanas Infiltrado de eosinófilos na mucosa retal
Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA CELÍACA Constipação crônica refratária e baixa estatura ou déficit de
crescimento com ou sem anemia ferropriva refratária a terapia com ferro oral
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG Retardo da eliminação de mecônio Massa abdominal palpável Distensão abdominal, déficit crescimento Megacólon segmento curto ou ultracurto – apresentação
semelhante à constipação funcional
FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO
Quando as fezes chegam ao reto, receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento do esfíncter interno do ânus, permitindo que o conteúdo retal, ao atingir a região anodérmica, seja percebido de modo discriminado para gases, líquido ou fezes pastosas. Neste momento, o indivíduo decide pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para ultimar a defecação.
Reflexo inibitório retoanal = relaxamento do esfíncter interno do ânus, consequente à distensão retal.
Ele é transmitido pelo plexo mioentérico.
Reflexo ausente na doença de Hirschsprung.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME EM ORTOSTASE Verifica impactação oculta de fezes Confirma desimpactação após tratamento
MANOMETRIA ANORRETAL Pesquisa do reflexo inibitório anal
Presente na constipação funcional Ausente na Doença Hirschisprung
ENEMA OPACO – SEM PREPARO PRÉVIO Define presença de megarreto ou megacólon
OUTROS EXAMES T3, T4, TSH, IgA sérica, anti-endomísio e anti-transglutaminase,Cálcio sérico, Cloro no suor
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
BIÓPSIA RETAL Padrão ouro para Doença de Hirschsprung Hipoganglionose ou aganglionose com feixes nervosos
hipertrofiados
TRATAMENTO
OBJETIVOS Diminuir a distensão do reto e do cólon,
recuperando a motilidade e a dinâmica das evacuações
Restaurar a confiança da criança nela mesma e melhorar sua auto-estima
Restituir a dinâmica familiar, comprometida na maioria dos casos
Evitar as recidivas
ORIENTAÇÃO GERAL Explicar mecanismo do comportamento de retenção
e escape fecal (Para não culpar a criança) Reduzir tensões familiares e sentimento de
insegurança
TRATAMENTO
DESIMPACTAÇÃO DO FECALOMA
Enemas por 2 a 5 dias - 1 a 2 evacuações moles/dia Fosfatos (não devem ser usados para lactentes)
– 3 a 6ml/Kg – máx 135 ml– Não usar em obstrução intestinal e Ins Renal
Glicerina solução - 10ml/Kg Polietilenoglicol (PEG )
1 a 2g/Kg/dia (máx 100g /8 sachês/dia – 12 a 14 g/sachê) Hidrata conteúdo fecal por formar pontes de H com moléculas De H2O Não é invasiva e evita manipulações dolorosas
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO (INICIAR APÓS ESVAZIAMENTO TOTAL DO COLÓN) Dieta rica em fibras Aumento do consumo de líquidos Uso de laxantes
RETAL
RETAL
O RAL
O RAL
TRATAMENTO
ÓLEO MINERAL 1 a 4 ml/Kg/dia (ajustar de acordo com a resposta)
LEITE MAGNÉSIA 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia
LACTULOSE 1 a 3 ml/Kg 2 vezes ao dia (dose crescente – menor flatulência)
POLIETILENOGLICOL (PEG) 0,25 a 1g/Kg/dia
POLIETILENOGLICOL (PEG) - > 2 ANOS Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos
Sem sabor Dose individualizada
PEG: menores de 02 anos.Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen
months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.
PEG: menores de 02 anos.Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen
months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.
PEG: menores de 01 ano.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood
constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.
PEG: menores de 01 ano.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood
constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.
TRATAMENTO
O DESMAME É UM PERÍODO EM QUE O LACTENTE PODE MUDAR O PADRÃO EVACUATÓRIO EM DIREÇÃO À CONSTIPAÇÃO.
O ALEITAMENTO ARTIFICIAL AUMENTA EM 4,5 VEZES O RISCO DE CONSTIPAÇÃO, EM RELAÇÃO AO ALEITAMENTO NATURAL PREDOMINANTE (EXCLUSIVO OU LEITE MATERNO, ÁGUA E CHÁ). AGUIRRE ET AL. 2002
DEVE-SE ENCORAJAR INGESTA DE LÍQUIDOS E DE CARBOIDRATOS ABSORVÍVEIS E NÃO ABSORVÍVEIS.
SORBITOL (SUCO DE MAÇÃ, PERA E AMEIXA) AUMENTA A FREQUÊNCIA E A QUANTIDADE DE ÁGUA NAS FEZES.
MANEJO NUTRICIONAL Ingestão de fibras alimentares - > 2 anos
Idade da criança (anos) + 5 a 10g , com máximo de 25 a 30 g/dia
Consumo hídrico – 1,5 a 2l/dia Aumentar o consumo:leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e farelo de trigo
American Health Foundation
TRATAMENTO
DIETA: PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS
OUTRAS TERAPIAS
Biofeedback Para disfunção musculatura assoalho pélvico (anismo)
Novas drogas Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de
cloro Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos
em crianças Psicoterapia Futuro: Botox
TRATAMENTO
Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as refeições. Permanecer sentada no vaso com o apoio dos pés por pelo menos5 min. após as principais refeições
Aproveitar reflexo gastrocólico para desencadear evacuação Diário da frequência das evacuações. Sistema de recompensas (reforço positivo). Psicoterapia. Tratamento difícil, especialmente quando há soling, requerendo uma família participativa e
bem organizada, com paciência para encarar períodos de melhora e recaídas. O acompanhamento deve ser frequente.
Que alívio!Que alívio!
