Construyendo un espacio de psicoterapia de grupo operativa en una Unidad de … · 2019-02-13 · 1 Área 3, Nº 22-invierno 2018 ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES

1 Área3,Nº22-invierno2018

ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES (ISSN 1886-6530)

www.area3.org.es

Nº 22 – Invierno 2018

ConstruyendounespaciodepsicoterapiadegrupooperativaenunaUnidaddeConductasAdictivas

ElenaVázquezRamo1,VictoriadeFelipeGarcía-Bardón2,JoséDavidCamachoPérez3,

IgnacioTrevijanoFragoso4

“…lapalabraadicciónprovienedelapalabralatinaaddictusquesignificaesclavo”

“lapalabraa-dicciónremitealono-dicho”AndrésM.Joison.

ResumenEn el presente trabajo se describe y reflexiona sobre un encuadre de psicoterapia grupaloperativa psicoanalítica con pacientes de la Unidad de Conductas Adictivas del HospitalUniversitariodeGuadalajara. Seha llevadoa cabounaevaluacióndedicho tratamientoapartirdelanálisisdelosemergentesgrupalesylasencuestasdesatisfacciónadministradasalos pacientes. A partir de estos datos, se concluye que estamodalidad de tratamiento esposibleylamásindicadaparaalgunospacientesconadicción.Palabras clave: psicoterapia operativa psicoanalítica, adicciones, emergentes grupales,encuestasdesatisfacción

1 Psicóloga Clínica Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Psiquiatría. 2 Psicóloga Clínica Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Psiquiatría. 3 Residente de Psicología Clínica Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Psiquiatría. 4 Residente de Psicología Clínica Hospital Universitario de Guadalajara, Servicio de Psiquiatría.


SummaryIn thispaper,wedescribeand reflectaboutapsychoanalyticoperativegroupsettingwithpatients who belongs to the Addictive Behaviour Unit of the University Hospital ofGuadalajara. For the evaluation we use data from the analysis of group emergent andsatisfaction surveys. Based on this data, we concluded that this treatment modality ispossibleandthemostsuitableforpatientswithaddiction.Keywords:psychoanalyticoperativegroup,addiction,groupemergents,satisfactionsurveysIntroducción

Elobjetivoquenosproponemosconestetrabajoesdescribiryreflexionarsobreungrupodepsicoterapiadeprofundizaciónenpacientes conadicción, realizadodeenerode2017 a noviembre de 2018 en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) del Servicio dePsiquiatríadeGuadalajara.

Se trata de un grupo de psicoterapia operativa psicoanalítica, cuyo objetivo no es

sólomantenerlaabstinenciayutilizarelaprendizajeinterpersonaldentroyfueradelmismo,comoproponeYalom(1998)paraestosgruposdesegundonivel,sinoqueademásincluimosel abordaje de aspectos inconscientes, conflictos previos no resueltos o duelos noelaborados.

Esungrupodepsicoterapiaparaprofundizarsobrelascausasquehancontribuidoa

la aparición ymantenimiento de la adicción, para ello abordamos situaciones carenciales,déficitsyacontecimientostraumáticosprevios,asícomoproblemasactuales.Noscentramosen la identificaciónyelaboracióndeconflictospreviosoactualesquepueden influiren laadicción, apuntando que los mismos se corresponderían con la “tarea explícita” que seproponealgrupo.Endefinitiva,sepretendeponerpalabraalsíntomayreflexionarsobresusignificado,pensandoquécomunicaocuálessufunción,sinperderdevistalaimportanciademantenerlaabstinenciaconlaqueacudenlospacientes.

Nospareceimportanteseñalarquedetrásdeesteespaciogrupalhayunaideasobre

la salud y la enfermedad, y sobre la adicción. Entendemos el término Dependencia asustancias como lo plantea Montecchi (1998). Este autor le da la vuelta al término de“toxicodependencia”, y nos habla del “dependiente tóxico” para quien la dependencia detóxicos es una forma particular de dependencia patológica. Al dar la vuelta al términotambiéncuestionaelautorla“toxicodependencia”comoenfermedadcrónicarecidivante”y


cambiaelobjetivodelaintervenciónqueyanoessólolaabstinenciaalasustancia,sinoquese trataría de resolver el núcleo conflictual de la dependencia. Si no se consigue esto lapersona puede dejar una determinada sustancia, pero transitará de una forma a otra deadicción.Asíentendereldesarrollodelaadicciónenlahistoriapersonaldelpacienteresultafundamentalparalograrsalirdelacronicidad,delarepetición.

Subrayamos losplanteamientosdeBleger (1999)dequeelpacientequepresenta

unaadicciónnoessinoelsíntoma-emergentedeunaenfermedadmásvastaqueatraviesaelámbito individual, grupal, institucional y comunitario. En este sentido, la psicoterapiaoperativa psicoanalítica que planteamos para este grupo de profundización incluiría elcontextoylosdiferentesámbitostanimportanteseneltratamientodelaadicción.Seleccióndepacientesycriteriosdeinclusión

Losrequisitosconsistieronenllevaruntiempolargodeabstinencia,haberrealizadopsicoterapia, así como poseer capacidad de introspección y simbolización necesarias pararealizaresteprocesopsicoterapéutico.Quizálodiferencialdelospacientesqueempiezaneneste grupo sea la demanda inicial de realizar psicoterapia, un deseo de curación ymenordificultadpara conseguir la abstinencia.Se tratadeunperfil depacientes condeterioro ymalestarclínicamentesignificativos,peroquizáconunentornosociolaboralmásconservado.

Nosparecemuyimportantequesehayamantenidounatemporadadeabstinencia

yunamotivaciónclarapormantenerlayaquehemoscomprobadoque,adiferenciadeotraspatologíasenlasqueamedidaqueseresuelveelnúcleodelconflictolasintomatologíavacediendo,enlaadicciónavecesnosucededeestemodo.Porunlado,cuandounapersonaconsumeuna sustancia gran parte de su pensamiento está ocupado ymediatizado por lamisma,asícomotambiénloestáelmanejodesusemociones,detalformaquesudiscursoestá muy invadido por el objeto del que depende no dejando espacio para otraselaboraciones, y además cualquier malestar emocional (necesario en todo proceso depsicoterapia)sesueleresolvermedianteelconsumo.

Anivelgrupalloquesueleocurrircuandounaovariaspersonasconsumenesqueel

gruposecentraenlapolaridadconsumo-noconsumo,focalizandosuatenciónenelcontroldelsíntomaconelbloqueoconsiguientedeunpensamientolibre,máscomplejoycreativo,necesarioentodoprocesodecuración.

Nos parece importante que la persona que inicie psicoterapia de grupo no se

encuentre realizando otra psicoterapia o perteneciendo a grupos de autoayuda (muy


frecuentes en adicciones), en nuestra experiencia compaginar psicoterapia de grupo congruposdeautoayudanoesposibleporlatareatandiferentesquetienenestosgrupos.Encuadre

Sehaorganizadoenformade“corredorterapéutico”diseñadoporArmandoBauleo

(Duro, Ibáñez, López y Vignale, 1990; Bauleo,Monserrat y Suárez, 2005), que supone unespaciodepsicoterapiagrupalsemi-abierto,valorandocadaciertotiempo(ennuestrocasotres meses, 12 sesiones) quién continúa y admitiendo la incorporación de nuevosintegrantes.Esunencuadreconelqueestamosfamiliarizadosyaquelollevamosrealizandoduranteañosendiferentesdispositivos,enconcretoenunprogramadeenlaceparatratarapacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria (de Felipe y Olivares, 2015), conpacientes psicosomáticos (Erdocia, de Felipe y Larrosa, 2017) y pacientes de laUnidad deSaludMental (deFelipeGarcía-Bardón,VílchezTriguerosyLarrosaChacón,2018).Además,hemos comprobado que es una oferta terapéutica posible dentro del Sistema Público deSaludyaquepuededarunarespuestabastanterápidayágila lademanda,puescadatresmesesseincorporannuevospacientesquevanarealizarunapsicoterapiaconlafrecuencianecesariayenlascondicionesadecuadas.

Elnúmerode integrantesoscilabaentreunmínimode6yunmáximode10,esun

grupo heterogéneo en relación a la sustancia o al objeto de dependencia(alcohol, juego,cocaína,sexo).Latareaconsisteenrealizarpsicoterapia,explicitándolacomountratamientoque consisteen identificar y resolver las causasque influyenenel síntoma, esdecir en laadicción.Unespacioparaexpresarloqueunosiente,mejorarlasrelacionesconlosdemás,elaborarduelosopérdidasypensarsobre losconflictosnoresueltosquenos llevanaestasituaciónparapoderelaborarlos.

La Tarea explícita (realizar psicoterapia) se corresponde con lo que proponemos a

todos los grupos psicoterapéuticos que realizamos en la Unidad de Salud Mental (USM),añadiendolanecesidaddemantenerseenabstinenciaparapoderrealizarestetrabajo.Losotros aspectos del encuadre referidos a la importancia de acudir a todas las sesiones, asícomoelsecretogrupalsemantienenigualesentodoslosgrupos.Tambiéncontamosconelapoyo de otros profesionales de la Unidad de Conductas Adictivas (Médico, Enfermero,Trabajadorasocial)enlosmomentosenqueunpacientenecesitaunaintervenciónespecíficaparamantener la abstinencia o de otras intervenciones por ejemplo la derivación a otrosrecursos.

Bauleoproponeelencuadrecorredor terapéuticocomounespaciopermanentede

psicoterapiagrupalyasílotenemosplanteadoenlosdiferentesdispositivosalosquehemos


hechomención, pero en este caso, en unmomentodeterminado, nos enfrentamos a unasituaciónconcreta,quelaterapeutadereferenciadelospacientes,lapsicólogaclínicadelaUnidaddeConductasAdictivas(UCA)setrasladabaaotrodispositivodelamismaInstitución,la Unidad de Salud Mental (USM), por lo que teníamos que finalizar este corredorterapéutico.Enesemomentoeran seis lospacientesqueacababanelúltimoencuadrededocesesiones,conunascaracterísticasdeterminadas,entrelasquedestacamosunabuenacohesióngrupal,confianzaparacompartiraspectosíntimosquenohabíandesveladonunca,excelentecapacidaddeintrospeccióneinsightyunesquemareferencialcomúnencuantoaltratamientopsicológicodesusíntoma.Añadimoslaabstinenciamantenidadurantebastantetiempoybuena“inserción”sociolaboralyfamiliar.

¿Cómo podíamos cerrar este espacio?, era un grupo muy valorado por los

pacientes,enelquenosotrastambiénnoshabíamosconstituidocomoequipoterapéuticoyenelquehabíamoscomprobadoquelapsicoterapiagrupalpsicoanalíticadeprofundizaciónera posible en pacientes con adicciones.No nos resultaba fácil, pero queríamos hacer unbuencierre.

Finalmentedecidimosampliarelnúmerodesesionesconlospacientesquehabían

realizadoel últimoencuadrede12 sesiones, sin incorporar a nadienuevo.Mantuvimos8encuentros más, dedicando 6 de ellos a profundizar en aspectos que habían quedadopendientes y su relación con la adicción. Cada día nos centrábamos en uno de losintegrantesytrabajábamosel“material”quenospresentaba,dedicandolaúltimareuniónalcierredelgrupo.

RecordamosloqueplanteaBaz(1991)quelaimportanciadelpuntofinalresideen

supotencialidadpararesignificarelprocesorecorrido,deestemodoelcierre, lejosdeseruna clausura se convierte en unmomento de gran aprendizaje y de apertura de nuevasposibilidadesfuturas.Nosóloparalospacientesqueterminaronesteespacio,sinotambiénparaelequipoterapéutico.

Respectoalequipoterapéutico,desdelaConcepciónOperativasehabladeequipo

coordinador,formadoporuncoordinadoryunobservador,queenelcasodelapsicoterapiasecorresponderíaconelequipoterapéutico.Enestaexperienciaestuvocompuestopordoscoordinadorasconelmismoesquemareferencial,unaeralapsicólogaclínicadelaUCA(laterapeutadereferenciadelospacientes)ylaotraerapsicólogaclínicaenlaUSM.LafuncióndeobservadorlarealizabaunPsicólogoInternoResidente,rotandocada12sesiones.


Descripcióndelosparticipantes

Se tratadeunamuestra26pacientes (N=26)de laUnidaddeConductasAdictivas,todos habían realizado psicoterapia individual o grupal de primer nivel (centrado en lamotivaciónyenlograrlaabstinencia)conlapsicólogaclínicadedichoDispositivoycumplíanlos requisitos necesarios, expuestos anteriormente, para comenzar un grupo deprofundización.

En cuanto a las variables sociodemográficas, encontramos que la mayoría son

mujeres (57,7%), con una edad media de 46,5 años (Desviación Típica 10), residiendo el84,6%enmediourbano.El46,2%estándivorciados,el30,8%casadosyel23,1%solteros.Encuantoalniveldeestudios,el53,8%tieneestudiosprimariosfrenteal27%conBachilleratoo Módulo de Grado Superior, y un 19,2% Universitarios. A nivel laboral el 46,2% de lamuestraseencuentraensituaciónactiva,15,4%ensituacióndeIncapacidadLaboral,el7,7%jubilados y el 30,8% en paro. Lamayoría de los pacientes (93,3%) se encuentra tomandomedicaciónpsiquiátrica.

Respectoa losAcontecimientosVitalesEstresantes (AVE),siguiendo loscriteriosdel

ejeIVdelDSMIV-TR(A.P.A.,2002),el65,4%delospacienteshatenidoalgúntipodeAVEenlainfanciaoenlaadolescencia:maltrato(23,3%delcuallamayoríasetratadeabusosexualenun13,3%),enfermedadmentalfamiliar(23,35%),fallecimientofamiliar(13,3%).Enel43%delospacientesexistenantecedentesfamiliaresdeenfermedadmental.Encontramosqueel73,3%delamuestrahasufridoalgúnAVEenelañoprevioaliniciodelasintomatología.

Enrelaciónalasustanciadelaqueseabusa,lamayoríasonpacientesconproblemas

con el alcohol (58%), también son muy prevalentes los pacientes con adicciones sinsustancias (compras, sexo y juego patológico) constituyendo el 21%de lamuestra. El 7%tiene problemas con el cannabis y otro 7% con la cocaína, otro 7% abusa de variassustancias.

Respecto al número de sesiones que realiza cada participante, recordamos que elencuadrecorredorterapéuticoconsisteenunespaciopermanentedepsicoterapiaenelquecada12sesionesseevalúan,secierraycomienzaunnuevogrupoconalgunospacientesquecontinúany la incorporacióndeotrosnuevos.Deestemodo cadapacientepodrá realizaruna psicoterapia con la duración que necesite, en el contexto de una psicoterapiapsicodinámica breve. Nos pareció interesante reflexionar sobre la evolución de cadapacienteenfuncióndelnúmerodesesionesrealizadas.Seadjuntaunatablaresumenenlaqueanalizamosesteaspecto.


Tabla1Evolucióndelpaciente-nºsesionesrealizadas

EV

OLU

CIÓN

NºDESESIONESREALIZADAS 12

sesiones(n=13)

24sesiones(n=6)

36sesiones(n=3)

48 sesiones(n=4)

Altaterapéutica 4(30,8%) - 3(100%) 4(100%)Derivadoafindegrupo a otrosrecursos

5(38,5%) 3(50%) - -

Abandonos 4(30,8%) 3(50%) - -

Sianalizamoslamuestraenfuncióndelnúmerodesesiones,vemosquelospacientesse van de alta terapéutica en diferentesmomentos, y a partir de una psicoterapia de 36sesionesestasituaciónasciendeal100%.Laderivaciónaotrosrecursosmásadecuadosseproducealprincipio,puesapartirde36sesionesnoesnecesarioderivaraningúnpacienteaotrodispositivo.Encontramosunasecuenciasimilarencuantoa losabandonos,yaquenoabandona ningún paciente cuando realiza una psicoterapia más larga (a partir de 36sesiones).

Sitenemosencuentalatotalidaddelamuestra,comprobamosqueel42,3.%(n=11)

se va de alta terapéutica; el 30,7% (n=8) es derivado a otros recursos y el 27% (n=7)abandonan.

Resultados

Consideramosdegranimportancialaevaluacióndelostratamientosquerealizamospara comprobar su efectividad, y de este modo poder mantenerlos o adaptarlos a lasnecesidadesdenuestrospacientes.Enelcasodelgrupodepsicoterapiadesegundoniveloprofundizaciónenadiccióndichaimportanciaseacentúa,yaquesonnumerososlosautoresqueconsideranqueestetipodepsicoterapiagrupalnecesitadeadaptacionestécnicasparapoder ser realizada (Yalom, 1998; Mattiolli, 1989; Colegio Oficial de Psicólogos, 1996).Además,comoplanteaJohnson(1999),enelcampodelaadicciónhaexistidounatendenciaa evitar la compresión dinámica en favor de simples diagnósticos descriptivos, estatendenciahaestadoacompañadaporuninteréscentradoentratamientosconductuales,yporunesfuerzoinmensodelainvestigaciónparacomprenderlabiologíadelaadicción.


Por estosmotivos, y teniendo en cuenta el número tan reducido de pacientes, asícomo la variabilidadde los tiemposdepermanenciaen lapsicoterapiahemosoptadoporrealizar dicha evaluación desde una perspectiva cualitativa, a través del análisis de loscontenidos trabajados y recogidos en los emergentes por parte del observador y de lapercepción subjetiva de satisfacción valorada a través de una encuesta de satisfacciónadministradaalfinaldeltratamiento.Contenidostrabajados:análisisdelosemergentesgrupales

Como es habitual en la psicoterapia operativa,media hora antes de finalizar cadasesión se hace una lectura al grupo de lo que ha recogido el observador en forma deemergentesgrupales.SegúnGómez(2018),elobservadordesdesuposiciónmásalejadadelamiradadelosotrospuedeobservar,escucharyelegir lossignificantes/emergentesdelagrupalidad que emergen de la interdiscursividad, construyendo el latente grupaldesconocido para los sujetos. De acuerdo a Pichon-Rivière y Quiroga (2009), supone unarecoleccióndeinformación,asícomounainterpretacióndelamisma.

Enotrasocasioneshemosrealizadoelanálisisdeemergentescomoherramientade

investigacióncualitativasobreelacontecergrupalysobrelosparticipantes(deFelipe,2012).Porsuparte,Gómez(2018)planteaqueseproducendiscursosgrupalesmuydiferentesenfuncióndelasdiversasestructuraspsíquicasdelossujetos,desusproblemáticas,conflictos,mecanismos defensivos y diagnósticos. De forma que en este apartado nos planteamosanalizar los emergentes agrupando contenidos similares como manera de visualizar lostemasypreocupacionesquesetrabajanymásaparecen.Laadicción:

En un principio se habla de la adicción como algo identitario, “nosotros losludópatas…”peroparadójicamentecomoalgoexternalizadodelabiografíaydelavivenciadelapersona(“escomounpilotoautomáticoqueseactiva”).

Sehablade laadiccióncomounaespaciedebarreracontrael sufrimiento (como

decíaRado)“nopensar,nosentir,sentirplacerenmomentosdolorosos”.Parecequetodosecanalizaatravésdelobjetoadictivo:eldeseo(todoloqueunodeseaesloadictivo), lascarencias (“he tenidomuchas carencias, la adicción es salirme con lamía, demostrar quepuedotenerloquequiera”),losproblemas(“cadavezquemeocurrealgobebo”),escaparalos sentimientos, la relación con los demás, el pensamiento, lo emocional (la rebeldía, lavergüenza,elremordimiento…).

En un principio señalamientos que empiecen a abrir el discurso, “uno puede

desearunacopa,¿peroquemásdesea?”puedenresultarmuyútilespara irdesmontando


progresivamenteelmonodiscursodelaadicción.Conelavancedelgrupoyenlamedidaquesepuedeprofundizarvemoscomoparacadaintegrantelaadicciónhatenidounafunciónensuconflictopsicológico.

Relacióndelahistoriabiográficaconlaadicción:

Inicialmente,cuandolaspersonas ingresanalgrupo,eldiscursoestácentradoen laadicción y la demandaenno recaer en lamisma. Sedemandaal equipo coordinador y algruponormas,pautasparanorecaer,tantoporpartedelpacientecomodelafamilia(“mimujermedijoquequizámevinieramejorotrotipodegrupos,quemedierannormas,pautasparaevitarlasrecaídas”).Pocoapoco,atravéslosseñalamientosdelequipocoordinadoryde los miembros del grupo que ya han realizado algún encuadre grupal (corredorterapéutico),eldiscursosevacentrandoenlosconflictospreviosyactualesquellevaronyllevanalaenfermedad.

Nos parece que éste es un descubrimiento para los miembros del grupo.

Descubrimientodeencontraralgodesconocidorespectoalaadicciónquevamásalládelarepetición permanente de “no puedo hacer esto.... no puedo seguir así”; saber algo queignoran de símismos y que los lleva demanera insistente a consumir; destapar algo queestabacubiertoporlasustancia,porlaadicción.Puedenveraspectosdesubiografía,desímismos,delmodoenque sevinculan, yno sólodelobjetoo sustanciade laqueabusan.Pocoapocovanmanifestando,dandoaconocerloquenoespúblico,aquellassituacionesdelpasadoquenohancompartidoconnadie, conflictosque influyeronenel iniciode lossíntomas y que ahora pueden ver, con cierta sorpresa, placer y agradecimiento. Además,hablardeello,elaborarlo,influyeenlamejoríasintomática.

Algunosemergentesenrelaciónaestetema:“misproblemasemocionalesabocana

mi deriva alcohólica” “darme cuenta de que lo que me ha pasado tiene un sentido, unmotivo” “no sé cómo explicarlo, siempre hay un porqué” “la masturbación excesiva parademostrar masculinidad (derivado de un abuso sexual en la infancia)”, “la droga comodestrucción de mí misma (derivado de una persona con maltrato en la infancia)”, “mepermitía hacer cosas que en la vida real no hacía”, “una manera de hacer algo malo(expresarrabia)perosinhacerlo”.Laaperturaaotracomprensión.

Haresultadoespecialmenterico,paratrabajarestosaspectosde lahistoriaconel

síntoma,elúltimoencuadrede8sesionesalquehemoshechoreferenciaanteriormente,yque fue un grupo de cierre. Al escribir un relato cada integrante sobre lo que les habíasignificadolapsicoterapia,quéaspectosdesímismoshabíandescubiertoqueinfluíanenelsíntomaysudificultadpararesolverloyenquécosasqueríanincidirenlasesióndedicadaacadaunodeellosrealizamosunarevisiónmásprofunda.


Pudimos pensar, por ejemplo, en la influencia que la enfermedad grave de unhermano,enunafamiliamuyreligiosa,tuvoenlaexcesivaresponsabilidaddeunpacienteyloque,enesta línea,podíacomunicarsuadicciónal sexo.O loscelosy rivalidadhaciaunhermanovarón,yelsentimientopermanentededesvalorizaciónporpartedesumadre,enuna mujer con dependencia al alcohol (“mi madre odiaba todo eso que yo era”). O laexcesivaansiedaddeunhombreconadicciónalalcoholyal juego,muchomenorquesushermanos y dependiente de su madre, y en quien ella se apoyaba y transmitía suspreocupacionesporsituacionesconflictivasconlosotroshijos.Otrahistoria,ladeunamujercondependenciaalalcohol,cuyopadrealcohólicomaltratabaasumadreyeraellaquienlaprotegía, tanto a ella como a sus hermanos. O unamujer con dependencia al sexo, quesiemprevivióunasituacióndemaltratograveporpartedeunpadreconesquizofreniaaunamadre,yabusosporotrofamiliar.Aspectosdelahistoriaquenohabíancompartidoyqueno pensaban que influía en el síntoma por el que consultaban. La apertura a otracomprensión.

Un apunte sobre algunas cuestiones teóricas y técnicas, centrados en el

PsicoanálisisylaConcepciónOperativa,quenoshanguiadoenestetrabajoderelacionarlahistoria biográfica con la adicción. Mencionar la importancia de las aportacionespsicoanalíticas en el abordaje y comprensión de los mecanismos que influyen en lossíntomas, incidiendo en la identificación de conflictos no resueltos del pasado,contemplandolo inconscienteyfavoreciendola libreasociación.Conunapuntualización,yes que al estar organizada la psicoterapia en encuadres breves solemos centrarnos en unfoco en cada uno de losmismos, teniendo en cuenta los presupuestos de la psicoterapiabrevepsicoanalítica,ampliandoestosnúcleosofocosendiferentesencuadresenelcasodequeunpacienterealicevarios.

Respecto a la Concepción Operativa, además de ofrecernos una teoría y técnica

fundamental en el trabajo grupal, nos ha guiado en la comprensión y tratamiento delsíntoma.Enestegrupodeprofundización,yconestospacientescuyosíntomaprincipaleslaadicción, nos ha parecido relevante la integración de lo emocional, el pensamiento y laacción, laTeoríade laenfermedadúnicaqueplanteaPichon-Rivièreenelabordajede losduelosyelmétododialécticoeneltrabajodelascontradicciones.Contemplarlosdiferentesámbitos,ytenerencuentatantoaspectosdelpasadocomodelmomentoactual,asícomolointersubjetivoademásdelointrapsíquiconoshaparecidofundamentalyprobablementehapermitidodisminuirlaansiedadanteelcambio.Lasrelacionesinterpersonales:

Laspersonasqueacudenaestegrupoengeneral tienenaspectosde lo socialmásconservados que otros grupos de personas con adicción. Destacar que se trata de un


consumomássolitarioynosuelehaberhabidounaafiliaciónagrupos“deconsumidores”.Locualhacequelavidaestéalgomásnormalizada.

Observamosenelanálisisde losemergentesciertoexcesodedependenciaen los

vínculos,enelsentidodepensarenlosotroscomolosencargadosde“frenarme,estarahísiempre” y decepción cuando no es así. Por un lado, parecería que se espera del vínculoadulto lo que del vínculo infantil con los padres “amor incondicional”, y por otro enocasioneshayunaproyecciónde“lanorma”,“delautocontrol”aotrossignificativos.

La psicoterapia de grupo es un espacio en el cual ir tomando una actitud más

activaenlaresolucióndelosconflictos,sinesperaraqueseaelotroquienmesalve.Lafamilia:

Gran parte de los emergentes están centrados en las relaciones familiares. Seobservaenlamayoríadelasfamiliasdeorigensituacionescomplicadaspordiversosmotivosquehablandevínculospocosostenedores.Situacionesdeabusosexualdentrodelámbitofamiliar, maltrato físico y psicológico a ellos mismos o también observado entre losprogenitores.Yotrassituaciones,aparentementemenosgravesperoimportantes,comolaenfermedad grave de un hermano, separaciones, madres y/o padres con enfermedadmentaloadicción,negligencia,conflictoenlaparejaconyugal.

La adicción en el presente genera mucho conflicto en la familia creada por el

paciente, dañando las relaciones actuales, dificultando la comunicación y evitando que elpacienteocupeellugarqueporedadlecorresponde.

Culpa:

Hayalgoen laconductaadictivaquedañaalsujeto,perotambiénaotroscercanos(quizáestonoseatanevidenteenotrossíntomas).Laculpaaparecedemaneranecesariaencuantoladrogadejademonopolizareldiscursoysereparaenelotro,esdecirlaculpaaludeal vínculo con otro. En los emergentes analizados la culpa y la vergüenza estánrepresentados.“Fallo,peromequieren”,“yosoyelprimeroquepiensamaldemí”,“elegíuncaminoequivocado”,“meavergüenzobastante”,”quierovolveratrás”.Aparecelanecesidadde perdonarse uno a través del entendimiento y en ese sentido creemos es fundamentalinvestir la droga de significación personal para pasar de una posturamás pasiva de culpahaciaunarestitutivaderesponsabilidad.Pensareneldañoalotro(yaunomismo)ycaerenculpa y luego en responsabilidad creemos que es fundamental para frenar el placerindividualsinlímitedelasustancia.


En el análisis de este material se empieza a diferenciar el daño que uno haprovocado,perotambiéncomoesedañoenocasionesesunaformademostrar(comunicar)la rabia hacia otros, hacia algunas situaciones que nunca se expresaron con palabras“siempremehancortadolasalas”,“fueunamaneradehaceralgomalosinhacerlo”,“eracomo un mal menor”, “eres la víctima y te estás culpando de todo”, “con su bondad osestaba destrozando a todos”, “tú te comparas con tu padre el maltratador”, “mi padrepegándomeymimadreachuchando”.Lacomunicación:

Los pacientes verbalizan algunas de sus dificultades en la comunicación, algunosemergentessignificativos:“tragarmetodo”,“miedoadestruiralotrosihablo”,”mecuestaponerlepalabrasa loquemepasa”,“mecallo”.Por lo tanto,unade lasdificultades tienequeverconnoexpresar,entendemosqueelsilencioseestableceporpartedelpacienteyen el medio familiar como mantenedor del sistema. Por otro lado, y en relación con loanterior se tiendeacomunicarenperíodosde intoxicación,oa travésdel síntoma,por loquesecomunicaynosecomunicaenunmismoacto,dadoqueloquesetransmiteatravésdelsíntoma(intoxicado)nosuelesertenidoencuentaporelresto.Elaprendizaje:

Larepetición,lacronicidadyladificultadparaaprenderdelaexperienciaesalgoquese repite a lo largo de los emergentes analizados, especialmente en las fases iniciales delgrupo.Larepeticiónsepresentadeunamaneracompulsivaenlabúsquedadelequilibrioyel placer. Lamayoría de los pacientes que han pasado por nuestro grupo llevan años deevoluciónensuproblema.Algunosemergentesenestalíneaserían“ningúntratamientomesirve”“repetiryrepetirsincuestionarse”“comosifuesenadandoynoavanzase”.

Elgrupohasidounespaciodemejoríaydeaprendizaje,lospacientesenelgrupo

hablandeloqueparaelloshasidolamejoría:“esforzarmeenpensar,poderdecir,organizar,piensoenmínunca lohabíahecho”,“darmecuentadeque loquemehapasado tieneunsentido,unmotivo”,“conseguirmecanismos”,“permitirmenosserperfectoantelosdemás,la incertidumbre”, “conocerse a uno, sus mecanismos”, “aclarar, en el grupo y en unomismo”,“decirdeotrasmaneras”,“asumirmislimitaciones”,“heaprendidoapensar”.

Ytambiénsehabladeloquehasignificadoelgrupoenesteprocesodemejoría:

“el grupo…el círculo de salud”, “no te sientes como el único que tiene un problema”, “teayuda a irmás lejos del síntoma”, “el grupo como espacio de control externo e interno”,“seguridad”, “el síntoma de fuera se repite dentro”, “el grupo como una parte deltratamiento”.


Eltrabajoylasrelacioneslaborales:

El trabajo es un tema que se detecta en los emergentes, aunque la adicción enocasioneshaafectadoestaáreaengenerallaspersonasqueacudenaestegrupomantienenunaactividadlaboralestable.

Duranteeldesarrollodelgrupoalgunaspersonashanpodidoconstruirproyectosde

mejoraenrelaciónaltrabajo.De hecho, hemos observado cómo para algunos miembros del grupo el trabajo

funcionaenocasionescomoestabilizadorsimilaralpapelfuncionaldelasustancia,enelnopensar,estarocupado.

La opinión de los pacientes sobre la psicoterapia de grupo realizada: análisis de lasencuestasdesatisfacción:

En publicaciones anteriores (Erdocia, de Felipe, Larrosa, 2017) analizamos algunosaspectos de la Encuesta de satisfacción que pasamos a los pacientes después de cadaencuadredepsicoterapiadegrupo,dentrodeunabateríamásampliadecuestionarios.Eneste artículo del mismo modo, analizaremos algunos aspectos de estas encuestas desatisfacción,elnºtotaldeencuestasanalizadasson20.

Estaencuestadesatisfacciónconstadeunaseriedepreguntassobrelapsicoterapia

grupal, el formatode respuesta es abierta salvo en la últimapreguntaque se trata elegirentre5alternativastipoLikert.

Laprimerapreguntahacereferenciaalaopiniónquelemerecealpacienteeltrabajo

degrupo,teniendoqueaportaréstesuscomentariospositivos.Encontramosqueenel75%de las encuestas lomás valorado es la experiencia grupal (respuestas referidas al espaciogrupalcomoelelementomáspositivodelapsicoterapia,serefierenapodercompartirconotras personas la vivencia de la enfermedad, sentirse apoyados y saber que no son losúnicos, comunicarse, sentirse escuchados y comprendidos) frente el 25% en las que sevaloramáselconocimientodeunomismo(referidasapoderrevisaryanalizaraspectosdeunomismoa losqueno sehabíanenfrentado, reconocer,elaborar yasumir conflictosnoresueltosoduelosnoelaboradosyquepermitencambiaralgunosaspectosdesuposiciónenlasituaciónactual).

La segundapregunta evalúa suopinión sobre el trabajo grupal pero centrando susaportaciones en comentarios negativos. Los resultados muestran que el 15% de loscomentariosnegativostienenqueverconlamovilizaciónemocional,queel55%tienenque


verconelencuadre(abandonos,faltadeasistencia,escasonúmerodesesiones)yqueel30%norealizacomentariosnegativos.

Enlatercerapregunta, lospacientesrefieren losbeneficiosquehaaportadoensuvidadiariaparticiparenesteespaciogrupal.Encontramosqueenel25%delasencuestasseconsidera que los beneficios han sido en las relaciones interpersonales (disminución delaislamiento social,mejora en la comunicación con los demás, integración en la sociedad,valoración del espacio grupal, apoyo por parte de los profesionales) y en el 75% en lamejoríapsicológica(valorarsemásaunomismo,sentirsemásfuerte,sermáspositivo,másoptimista, sentimientos de seguridad y tranquilidad, resolución de conflictos de índolepsicodinámicayexteriorizacióndesentimientos).

Finalmente, los pacientes puntúan en una escala Likert su valoración de lapsicoterapiagrupalpuntuandocomo:“muybuena”,“buena”“regular”“mala”“muymala”.Enel50%delasencuestassevaloralapsicoterapiagrupalcomomuybuenayenel50%delasencuestasrestantessevaloracomobuena.Enningunaencuestasevaloralapsicoterapiagrupalcomoregular,malaomuymala.Discusión

Elobjetivogeneraldeeste trabajoesdescribir y reflexionaracercadeun tipodegrupodepsicoterapiadeprofundizaciónconpacientesquetienenadicción.

Nospareceinteresanteesteanálisisyaquealgunosautoreshablandeadaptaciones

técnicas a esta población en relación con el manejo grupal, y en relación al enfoquedinámico sonescasos los trabajospublicadosen losúltimos años. Becoña yCortés (2008)plantean que existen pocos estudios que evalúen la eficacia de las terapias analíticas ypsicodinámicasenpersonascontrastornosadictivos.

En este sentido, nuestra experiencia nos indica que el grupo de psicoterapia deprofundización, psicoanalítico y operativo, puede constituir el tratamiento más indicadopara algunos casos. La discusión y reflexiones que realizaremos a continuación tienen elpropósitodejustificarydemostrarelobjetivopropuestoasícomoanalizaralgunosaspectostécnicosnecesariosparaelmismo.

Seguiremoselordendelaexposición.Respectoalmodelodelasaludylaenfermedadqueremosseñalarquelaadicción

comofenómenocomplejoymultideterminadosólopuedeentenderseporlaconfluenciade


factoresbiológicos,psicológicosysocialesylaplanificacióndeltratamientodebeirenfocadoa todos los factores implicados. Esta afirmación está siendo respaldada por importantessociedadesyautoresdentroy fueradenuestropaís comorespuestaal repunteactualdeenfoquesreduccionistasqueconsideranlaadiccióncomounaenfermedadcerebralcrónicaycon recaídas (Socidrogalcohol; Red por un Enfoque Integral en las Conductas AdictivasREICA;Becoña,2016;PuertayPedrero,2017).Enrelaciónalfactorpsicológico,creemosquecadapacienterequiereunenfoquetécnicodiferente,hayunperfildepacientesquepuedebeneficiarsedeuntratamientopsicoterapéuticoencaminadoaprofundizarsobrelascausasquehancontribuidoalaapariciónymantenimientodelaadicción.

Respecto a la selección de pacientes, es decir los criterios que debe cumplir una

personapararealizarestegrupodepsicoterapia,ytraslaevaluacióndelaexperienciaquehemosexpuesto,nosreafirmamosenlaimportanciademantenerlaabstinencia,capacidaddesimbolizacióneintrospección,asícomomotivaciónparacurarseydemandadeestetipodetratamiento.

Aesterespectootrosautores,comoCancrini(1999)hablandediferentesperfilesde

pacientes toxicómanos, los cuales se podrían beneficiar de diferentes tratamientos. Ennuestro caso y siguiendo sus propuestas, se podrían beneficiar de este espaciopsicoterapéuticolospacientescuyatoxicomaníapuedeestarrelacionadaconuntraumadelpasado(toxicomaníatraumática)oconuntraumaactual(toxicomaníatiponeurosisactual),yaqueenamboscasoselsíntomaesexpresióndeunconflicto.Noestaríaindicadoincluirenestegrupodeprofundización loscasosquedenominatoxicomaníasantisocialesen lasqueseevidencialaimposibilidaddeunverdaderoproyectoterapéutico,acausadelasgrandesdificultades de enganche. Para estos casos el autor propone, mientras que sea posible,formularunahipótesisdeun“sostén”dentrodeunrecorridoqueseestructuraencontactossucesivos y desordenados con diversos servicios y una integración en una comunidadentendidacomo“gruposustitutivo”.

Por su parte, Kernberg (1977, 1979) plantea que se requieren enfoques técnicos

diferentes para pacientes que abarcan un espectro amplio de trastornos y diferencia trestipos de personalidades. Pensando en nuestro grupo y en relación a lo planteado por elautor se pueden beneficiar del mismo personalidades de tipo depresivo-masoquista quepresentan un sentido de destrucción o pérdida de las relaciones objetales de su mundointerior, recurriendo a la droga para recuperar su sensación de vacío y como euforizantepues produce una sensación de bienestar interior. No estaría indicado incluir en nuestrogrupo de profundización aquellos a quienes el autor denomina como personalidadesesquizoidesynarcisistasdepeorpronóstico.


Muchos autores que realizan psicoterapia de orientación dinámica insisten en laimportanciadesecuenciareltratamiento,indicandoqueloprimeroesloadictivoyunavezlograda la abstinencia se puede realizar un tipo de trabajomás profundo enfocado en lovincular, en lo intrapsíquico (Roldan, 1994; Palacios, 2007; Colegio Oficial de Psicólogos,1996).Enlaexperienciaquedescribimoshemosconfirmadoestaafirmación,yaquealgunospacientes no han sido capaces demantener la abstinencia con este abordaje terapéuticosiendonecesariasuderivaciónaotrosdispositivos.

Como ya hemos comentado, desde nuestra experiencia no es posible compaginar

psicoterapiadegrupocongruposdeautoayudaporlatareatandiferentesquetienenestosgrupos.EnJoison(2015)sehabladedospolosextremosenelmododeconcebirlaadicción.Por un lado, quienes conciben la drogodependencia como un síntoma relativizan laimportancia del «acto» de drogarse (recaída), interpretándolo como un mero síntomapsicopatológico más. No trabajan la abstinencia, pues consideran que desaparecerá elconsumo durante el camino de la cura (el autor se refiere a autores que a nivel teóricopertenecen al psicoanálisis). Por otro lado, quienes la consideran comouna estructuradeetiología inmodificable,afirmanque«ladrogadicciónesunaenfermedadquenosecura».Se puede recuperar al paciente del consumo, pero siempre será «estructuralmente» unadicto. (se refieren a los grupos de autoayuda tipo Alcohólicos Anónimos o NarcóticosAnónimos).Creemosquenuestrapropuestaintegraambospolosdealgunaforma,altenerencuentalaadicciónnocomounsíntomamássinoensucomplejidad(biopsicosocial)porloqueplanteamos lanecesidaddeun trabajo inicial sobre lamisma (grupodeprimernivel-motivación) antes de iniciar un proceso de profundización, la importancia de integrar lobiológico,ylosocial.Yporotrolado,comounsíntomamás,elpacientenecesitaentenderlaidiosincrasiayelsignificadodelsíntomaensuhistoria.

Respectoalencuadre,corredorterapéutico,hemosconfirmadosuutilidad.Enelcasode laadicciónnosencontramosconmuchasvariablesquehemosde tenerencuentaa lahoraderealizaruntratamientopsicoterapéutico,comosonlaabstinencia,laimpulsividad,ladificultad de tolerar la frustración, y aspectos más grupales y sociales con el riesgo demarginación y exclusión en los que se encuentran los pacientesmás graves. El encuadrerealizadopermitequelospacientesconmayorcapacidaddeprofundizaciónylospacientesconaspectosmásconflictivospermanezcaneltiempoquenecesiten,enestalíneaBecoñayCortés(2008)sugierenquelaterapiapsicoanalíticaconvencionalpuedeserútilenestadosavanzados de recuperación y para tratar rasgos de personalidad anómalos asociados oprevios a la adicción. Por otra parte, la evaluación que se realiza cada 12 sesiones paracomenzar un nuevo grupo facilita que se puedan introducir los cambios terapéuticosnecesarios,adaptandoeltratamientoalasnecesidadesyposibilidadesdecadapaciente.Dehecho, en nuestro caso el 30,7% han tenido que ser derivadas a otros recursos másadecuadostraslarealizacióndeunnúmerobrevedesesiones.


Aniveltécnicocabeseñalarquenohemosnecesitadoadaptar latécnicadegrupo

operativo de modo especial a este tipo de pacientes. No observamos una resistencia alcambiomásalládelahabitualentodoprocesopsicoterapéutico,loquenocoincideconloplanteadoporalgunosautoresqueincidenenla importanciadeadaptar latécnicaenestapoblación, en especial en relación al manejo de la ansiedad que conlleva todo procesoterapéutico(Yalom,1998)oenrelaciónalastécnicasaaplicardelmodelopsicodinámicoenconcretoenrelaciónacontrolarlaintensidaddelaregresióntransferencial(ColegioOficialdePsicólogos,1996).

Encuantoalequipoterapéutico,haberincluidodoscoordinadoras,delascualesuna

de ellas desempeña sus funciones en un dispositivo diferente de la Unidad de ConductasAdictivas ha resultado de interés puesto que ha promovido extender el análisis de losproblemas, ampliando la mirada y el enfoque que se suele tener en estos dispositivos,generalmentecentradoenlaabstinenciayenlasustanciaenlaqueseabusa.

Autores como Vinogradov y Yalom (2009) sostienen que los coterapeutas se

complementanyapoyanmutuamente,yaumentanlagamadesusobservacionesyelpoderterapéutico de cada uno de ellos. También apuntan al beneficio que el grupo extrae alobservarelmododetrabajardelequipoterapéutico,encuantoaactuarde“modelo”paralosmiembrosdelgruposobreaspectosquetienenqueverconlacomunicación,eltrabajoconjunto y el aprendizajemutuo. Nuestra experiencia coincide con estas reflexiones, queademás se enriquece con la devolución al grupo de los emergentes recogidos por elobservador,muyvaloradoporlospacientes.

Por último, señalar la importancia de que las dos terapeutas tienen el mismo

esquemareferencialy lanecesidaddeunacomunicaciónpermanente.Tambiénqueremosincidiren lanecesidaddeun tiempoparaconseguirque los rolesdeambos terapeutassecomplementen, y que sus diferencias se constituyan en una apertura y ampliación de lastemáticastrabajadas.

Respecto a los participantes, hemos constatado una proporción importante de

pacientesconadicciones sin sustancias (21%),encomparacióncon lapequeñaproporciónenlaUnidad(10%)ysobretodoelmenorimpactosocialydeexclusióndelaspersonasquerealizanelgrupo.

Laevaluacióndelapsicoterapiaatravésdelanálisisdeemergentesnosproporcionainformaciónacercadelastemáticastrabajadas.


Sehapodidoampliaryprofundizarenelsignificadoyfuncióndelsíntoma,asícomoinscribirlaadicciónenlahistoriadecadauno.AlrespectoKernbergrefiere(1977,1979)queel adicto recurre a aquella droga que le produce un efecto específico de acuerdo con laorganizacióndesupersonalidadyKohut(1978)habladelaexistenciadefallasodéficitsenla estructura global de la personalidad, la drogodependencia se establecería por unainsuficienciaenlaregulacióndelaautoestimaylaestructuracióndelself.

Hatenidoespecial relevanciaelabordajede las relaciones interpersonalesyde la

familia,tantoladeorigencomolaactual.Seharepetidoeinsistidoenelsentimientodeculpa,trabajandoenlapsicoterapia

laresistenciaa lacuraquedichosentimientodeculpasupone,pudiendotransformarloenresponsabilidadantelosefectosquesusconductashantenidoenlosdemás.Hanexpresadosus dificultades en la comunicación pudiendo aprender en el grupo otras formas decomunicarse, de expresar lo que sienten, de conocerse y la importancia demantener untrabajoyproyectoslaborales.

Porúltimo, las repuestasde losparticipantes sobre su satisfacciónconel grupodepsicoterapia,recogidasatravésdeunaencuestaqueselesadministraalfinalizarcadaunodelosencuadres,nosanimaacontinuarconestamodalidadpsicoterapéuticayaqueel50%delasmismaslavaloracomomuybuenayelotro50%comobuena,enningúncasoregular,malaomuymala.Porotraparte,endichoanálisishemosconstatadoquelospacientesconadiccióndelgrupoevaluadosoncapacesdetolerarlamovilizaciónemocionalqueestetipode psicoterapia provoca, y que otros autores han señalado como dificultad para realizartratamientospsicoanalíticosgrupalesenestapatología.Sóloun15%delasrespuestasdeloscomentariosnegativosserefierenaaspectosrelacionadoscondichamovilización,comosonel dolor que genera hablar de sentimientos y experiencias pasadas, identificación con elsufrimientodelotro.Además,elresultadodeesteabordajeterapéuticosehatraducidoenque la mayoría de los pacientes considere que el principal beneficio ha sido la mejoríapsicológica.

El análisis de las respuestas nos ayuda a seguir profundizando en lo que estospacientes necesitan, así podemos constatar que el sostén y contención del grupo esmuyvaloradoylesfacilitapoderprofundizarenaspectosdesímismosquenohabíanabordadohasta el momento. El trabajo de ambos aspectos es lo que ha permitido que lamayoríarefieraquehamejoradopsicológicamente,alavezquesusrelacionesinterpersonales.


Conclusiones

Es posible realizar psicoterapia de grupo de profundización, de orientaciónpsicoanalíticayoperativa,enpacientesconadicciones.

Es necesario que los pacientes que realicen psicoterapia de profundización se

mantengan en abstinencia y posean una estructura adecuada para enfrentarse a lamovilización emocional propia de este tipo de abordaje. Destacamos la capacidad desimbolizacióneintrospección,mantenerrelacionesyposibilidaddecomunicación.Además,motivación para dejar la adicción de manera permanente. Es importante también laexistenciadeunsoportesocialexterno.

El encuadre corredor terapéutico favorece la adaptación de la psicoterapia a las

necesidades y tiempos de los pacientes. En algunos casos es posible un abordaje másprofundo y continuado, en otros es necesaria una contención mayor lo que implica unaderivaciónaotrosdispositivosasistenciales.

Laescuchadirectade lospacientes,atravésdelanálisisde losemergentesyde las

respuestas a una encuesta de satisfacción confirman el beneficio psicológico y relacionalpercibido.

Queremossubrayarlaimportanciadeincluireintegraraspectosteóricosytécnicos

psicoanalíticosconotrospropiosdelapsicologíasocialatravésdelaconcepciónoperativaenelgrupodeprofundizaciónenpacientesconadicciones,yaquenopodemoscontemplarla drogodependenciadeunamanera simplificada, obviandoel contextodel paciente, sinoentendiéndolaensucomplejidad,comounfenómenobiopsicosocial.

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Construyendo un espacio de psicoterapia de grupo operativa en una Unidad de … · 2019-02-13 · 1 Área 3, Nº 22-invierno 2018 ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES