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Artrosis
Dr. Aurelio Carvallo
¿Qué es la Artrosis?
!Es una afección que compromete primariamenteal cartílago articular, de tendencia progresiva ycon diferentes etiologías.
!En su evolución puede llegar a afectar a laarticulación completa incluyendo huesosubcondral, sinovial, cápsula, ligamentos ymúsculos periarticulares.
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¿Qué es y que características tiene el
cartílago articular?
!Tejido que recubre los extremos óseos que seponen en contacto en la superficie articular yconstituye el tejido de carga de la articulación.Es el cartílago hialino articular.
!Carece de vasos sanguíneos y linfáticos,obteniendo su nutrición del líquido sinovial quebaña su superficie.
Articulación normal
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¿Cuál es la composición del cartílago hiliano?
Tejido conjuntivo muy especializado. Un gel en el que están embebidos sucomponentes.1) Células: el condrocito.
célula única, de metabolismo lento que sintetiza y metaboliza todo su entorno.
2) Matriz extracelular o substancia fundamental: Responsable de las características biomecánicas del cartílago.
Agua : (60 a 80% del total) y electrolitos Fibras : Colágeno II (95%)
Colágeno VI – IX – X y XI (5%) Resisten fuerzas de tracción Proteoglicanos : Filamento proteico central Glicosaminoglicanos Proteína ligante Ácido hialurónico: Tronco central al que se unen los proteoglicanos por su proteína ligante. Le dan al cartílago una estructura con la propiedad de revertir la deformación.
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Los 3 elementos básicos: condrocito,proteoglicanos (unidos al tronco de ácidohialurónico) y fibras de colágeno adoptanuna configuración espacial determinada,en 4 zonas, desde la superficie hastahueso subcondral, proporcionandomáxima funcionalidad al cartílago.
Recordar que:
El cartílago:
" Es avascular" Su nutrición es por difusión, desde líquido sinovial." La favorece la presión (bombeo): deambulación." Reposo prolongado: atrofia." Cambia y evoluciona de la infancia hasta los 20 años.
Se mantiene hasta los 30 años (madurez)." Inicia su deterioro entre los 30 y 35 años.
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¿En que consiste la artrosis?
! El inicio de la artrosis se caracteriza por una pérdidaprogresiva de los componentes de la matriz, enespecial PG y posteriormente las fibras de colágeno !fibrilación de superficie articular ! fisura ! reacciónde hueso subcondral ! osteofitos ! sinovitis !fibrosis capsular ! atrofia muscular.
" Son etapas que si se cumplen todas, se llega ainvolucrar toda la articulación.
La Artrosis u Osteoartritis
Es una enfermedad degenerativa, perocon inflamación en las diferentes etapasclínicas de la enfermedad.
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Stage I Stage II
Proteolytic breakdown of cartilage
matrix.
Fibrillation and erosion of the cartilage surface.
Release of breakdown products into synovial fluid.
Synovial cells ingest the breakdown products.
Synovial cells release proteases and cytokines.
Stage III
Modified from Mechanisms in Rheumatology ©2001
Balance between pro-inflammatory and anti-inflammatory factors
IL-17
IL-4,IL-13
PPAR#
/LIF
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OSTEOARTRITIS
# IL-1ß: Mediador destructivo del cartílago
articular y pricipal proveedor de
enzimas.
#TNF-$: Factor conductor del proceso
inflamatorio.
OSTEOARTHRITISProposed Hypothesis
Initiation of cartilage loss
and chondrocyte meta-
bolism alterations
Subchondral bone
Matrix degradation
and fissures
Fibrillation
Cartilage erosion
Matrix
degradation
Modified from Clinical Symposia, 1996
Cartilage
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¿Cuál es la etiología o causa dela artrosis?
! Primaria o idiopática.! Secundaria:
- Alteraciones anatómicas (displasia y otras) - Metabólicas (hemocromatosis, dep. cristales y otras) - Traumáticas - Inflamatorias - Endocrinas - Neuropáticas - Necrosis ósea avascular
¿Cuáles son los factores de riesgo opredisponentes para desarrollar artrosis?
! Susceptibilidad : Edad Herencia Obesidad Hormonal
Hiperlaxitud e hipermovilidad
! Mecánicos : Traumas severos Conformación articular
Ocupación (uso repetitivo) Deportes
Sedentarismo
Ocupación (uso repetitivo)Deportes y sedentarismo
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¿Qué elementos clínicos nos orientan apensar en artrosis? ¿Qué nos relata el
paciente?
! Un inicio habitualmente lento y progresivo.
En una minoría es repentino: trauma sobre articulacióncon alteraciones subclínicas.
! Dolor: de inicio de movimiento. Empeora al prolongarlo.
! Rigidez: corta (< 30 minutos)
! Limitación funcional.
! Sensación de inestabilidad.
! Sensación de roce o crepitación.
¿Qué elementos clínicos encontramoso buscamos en el examen físico?
! Se observa: desde normalidad, hasta una articulaciónengrosada, con o sin aumento de volumen de partes blandas.
! Se palpa: temperatura normal o con ligero aumento. El aumento de volumen es firme (óseo) con o sin componente
sinovial (signo de Polley). Puede haber sensibilidadperiarticular.
! Al movilizar: desde rangos conservados a limitación variable:por dolor, por rigidez, por ambos.Presencia de roce y/o crepitación.Inestabilidad articular.
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¿Qué articulaciones se comprometen conmás frecuencia en la artrosis primaria?
!Manos
!Rodillas
!Caderas
!Pies: 1ª metatarsofalángica
!Columna: disco
apófisis articulares
Artrosis de manos
! IFDs: Nódulos de Heberden
IFPs: Nódulos de Bouchard
MCF2: Ocasional
Trapezio – metacarpiana ( rizartrosis )
!Predominio femenino
!Predisposición genética
!Desde los 40 años o más
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Artrosis de rodilla
! Tres compartimentos articulares: femorotibialmedial y lateral, patelofemoral. (P – F)
! Pueden comprometerse separadamente o encombinación: Medial: 75%
P – F : 48% Lateral: 26%! En actividad: carga sobre rodilla es 2 ó 3 veces el
peso del cuerpo, en especial sobre medial y en laflexión de la rodilla la carga sobre articulación P – Fes 7 a 8 veces el peso del cuerpo.
Artrosis de la rodilla
! La menisectomia y el daño ligamentoso alteran la trasmisiónde la carga y distribución de fuerzas en las áreas de contacto.Son las principales causas predisponentes de artrosissecundaria de rodilla.
! La obesidad está fuertemente asociada a artrosis femoro –tibial. También factores ocupacionales y genéticos.
! Compromiso de compartimento medial: lleva a varo.! Compromiso de compartimento lateral: lleva a valgo.! Factores genéticos y alteraciones displásicas, asociados a
artrosis patelo femoral! Habitualmente desde los 50 años o más! Predomino femenino.
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Artrosis de cadera
! Diferentes clases de distribución:- Polo superior (+ 60%)- Polo medial (+ 25%)- Concéntrica (+ 15%)- Póstero inferior: infrecuente (en toma axial)
! Factores predisponentes: genéticos, anomalías dedesarrollo (subluxación cong. – displasia – Perthes –longitud de extremidades), laborales. Discutible laobesidad.
! Desde los 50 o más años.! Semejante incidencia en ambos sexos.
¿Cómo complementar eldiagnóstico?
! Imagenología:
- Radiología: debe ser bilateral.
- Cintigrafía, TAC y RNM para casos específicos
!Líquido sinovial: clase I (no inflamatorio)
!Exámenes generales e inmunológicos: negativos.
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Principales elementosradiológicos
!Estrechamiento espacio: habitualmente asimétrico.
!Esclerosis subcondral.
!Quistes subcondrales.
!Osteofitos.
!Cuerpos libres intra-articulares.
!Deformidad y mal alineamiento.
!Colapso óseo.
Recordar:! La radiografía es un complemento de la clínica y no la
reemplaza.! No hay un paralelismo entre radiología y expresión
clínica.! Mayor paralelismo y mayor significado de cambios
radiológicos en ! 40 años.! El estudio radiológico es útil para
- Diagnóstico- Diagnóstico diferencial- Clasificación- Magnitud compromiso articular- Seguimiento de evolución de la enfermedad
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Los errores más frecuentes en la
interpretación radiológica:
1.- Dolor no sea causado por artrosis, sino por:" Otro tipo de artropatía (artritis)" Enfermedad del hueso adyacente" Dolor neuropático" Partes blandas (tendones, bursas, entesis)2.- Dolor sea causado por la artrosis, pero no de la
articulación que se sospecha, sino de otro territorio.3.- Ausencia de cambios radiológicos en artrosis inicial.4.- Falsa disminución de espacio por articulación en
semiflexión.
Diagnóstico diferencial de lasartrosis más frecuentes
!En manos:
Referido: túnel carpiano
Partes blandas: tenosinovitis
Articular: (otras causas): a. reumatoidea
a. psoriásica
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Diagnóstico diferencial de lasartrosis más frecuentes
!En rodilla:
Referido: cadera
Partes blandas: bursitis (anserina)
tendinitis (pata de ganso)
ligamentoso
Articular (otras causas): artritis, dolor mecánico(lesión menisco)
Diagnóstico diferencial de lasartrosis más frecuentes
! En cadera:Referido: columna, sacroiliacas, sínfisis, púbicaPartes blandas: tendinitis: glúteo medio
bursitis glúteo medio bursitis trocantereana entesopatías: aductores, recto anterior, etc...
Articular (otra causa): artritisÓseo: ramas ilio e isquiopubiana, hueso iliaco
Vascular
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Artrosis Artritis
" Edad ! 40 años Cualquier edad" Inicio Progresivo Rápido" Dolor De apoyo, de Persistente. Peor
inicio de movimiento en movimiento" Rigidez corta (< 30’) Prolongada" Inflamación + a ++ ++ a ++++" Crepitación Frecuente Ausente" "volumen Firme, óseo Blando" Líquido artic. Tipo I Tipo II o III" Laboratorio Marcadores inflam. (-) Marcadores infla. (+)" Rx Esclerosis, osteofitos Osteopenia, erosiones
% espacio asimétrico % espacio simétrico
¿Cuál es el manejo terapéutico de laartrosis?
Debe incluir varios puntos. (Guía práctica clínica
SHOCHIRE)
! Prevención
! Educación
! Terapia farmacológica
! Terapia no farmacológica
! Cirugía
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!Prevención
!Educación
!Terapia farmacológica
!Terapia no farmacológica
!Cirugía
Significa el conocimiento y posible modificación de losfactores de riesgo predisponentes.
!Obesidad
!Ocupación
!Deportes. (evaluar individualmente beneficio - riesgo)
!Debilidad muscular.
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!Prevención
!Educación
!Terapia farmacológica
!Terapia no farmacológica
!Cirugía
Puede ser individual, familiar o comunitaria
!Preventiva.
!En protección articular
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!Prevención
!Educación
!Terapia farmacológica
!Terapia no farmacológica
!Cirugía
1.- Analgésicos2.- Antiinflamatorios no esteroidales3.- Drogas de acción lenta
- Glucosamina sulfato- Condroitin sulfato- Diacereína
4.- Tratamiento intra – articular- Corticosteroides de depósito- Viscosuplementación
5.- Agentes tópicos
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!Prevención
!Educación
!Terapia farmacológica
!Terapia no farmacológica
!Cirugía
Es la terapia de rehabilitación física
1.- Fisioterapia: Calor superficial
Calor profundo
Láser
TENS
2.- Kinesiterapia: Aeróbicos
Refuerzo muscular
Rangos articulares
3.- Acupuntura
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!Prevención
!Educación
!Terapia farmacológica
!Terapia no farmacológica
!Cirugía
En cualquier articulación, pero preferentemente enmano, cadera y rodilla.
! Mano: especialmente articulación trapezio – MC! Cadera: artroplastía total (endoprótesis)! Rodilla: artroplastía total (prótesis total rodilla) artroplastía parcial (prótesis parcial de rodilla) osteotomías de alineamiento. (femoral, tibial) aseo articular realineamiento tendón rotuliano liberación retináculo lateral rótula La indicación quirúrgica la da fundamentalmente la
calidad de vida del paciente. La da la clínica y no laradiología.
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Se puede concluir que hay un:Tratamiento básico: - Educación: de prevención. corrección de factores predisponentes - Ejercicio/Rehabilitación física - Farmacológico: Analgésicos y AINESElectivos: - Glucosamina/Condroitín sulfato - Corticoesteroides intraarticulares - Cirugía
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Conclusiones:
!La artrosis u osteoartritis es una enfermedaddegenerativo-inflamatoria del cartílago detendencia progresiva.
!Tiene tratamiento y en muchos pacientes laenfermedad se estabiliza.
!En este sentido son importantes la corrección defactores predisponentes, junto a medidas físicasy farmacológicas.