A.S.L. 1 Sassari - P.O. di Alghero U.O.C. Ginecologia e OstetriciaDirettore: Dott. Giovanni Urru

CONTENZIOSO MEDICO LEGALENELLA DISTOCIA DI SPALLA

P A U R A . . .

(O Langer et al Am J Obstet Gynecol 1991;165:831)(RB Gherman et al Am J Obstet Gynecol 2006;195:657)

La distocia di spalla rappresenta «…l’infrequente, non anticipato ed imprevedibile incubo dell’ostetrico…»

«…il più delle volte un evento imprevisto evoca il terrore e la paura tra i medici, le ostetriche ed altri operatori sanitari…»

Spong CY et al. BJOG 1999 pp. 589-593RCOG Shoulder Dystocia (Green-top Guideline N°42), 2012

DEFINIZIONEQuando il tempo che intercorre tra l’espulsione dell’estremo cefalico fetale e completamento del parto è maggiore di 60 secondi e/o quando è richiesto l’intervento di manovre ostetriche per permettere il disimpegno delle spalle

MECCANISMOQuando la spalla fetale anteriore o, meno comunemente la posteriore, si blocca contro la sinfisi pubica materna o il promontorio sacrale

INCIDENZA0,58% / 0,70% (2,00%, in donne obese o diabetiche frequenza > 5-6 volte)

MORBILITÀ MATERNAEmorragia post-partum 11%Lacerazioni perineali 3°/4° grado 3,8%

COMPLICANZE FETALI Lesioni plesso brachiale 2,3% / 16%Fratture ossee (clavicola, omero, vertebrali cervicali inferiori o dorsali superiori)Danno cerebrale permanente e/o morte (raro)

Distocia di spalla

Factors associated with shoulder dystocia

Pre-labourPrevious shoulder dystociaMacrosomia > 4.5kg Diabetes mellitusMaternal body mass index > 30kg/m2 Induction of labour

IntrapartumProlonged first stage of labourSecondary arrestProlonged second stage of labourOxytocin augmentationAssisted vaginal delivery (forceps or vacuum)

Distocia di spallaDISTOCIA DI SPALLA

Patologia molto complessaEmerge in letteratura il valore di

complicanza-emergenza imprevista ed imprevedibileRESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

Azione penale e/o Richiesta risarcitoria

Costante richiesta di chiarezza e trasparenza

dell’atto medico di

Imprevista ed imprevedibile complicanza del normale

periodo espulsivo

Connessione causale colposa con eventuale insorgenza di lesioni materno-neonatalidi

Lesioni al Neonato

Se il medico è stato negligente

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VOCE del 08 settembre 2011

“…Proprio alla distocia di spalla è da ricondurre il caso della neonata di Soliera che, venuta alla luce il 29 agosto nel reparto di Ostetricia dell'ospedale di Carpi, è morta ventiquattrore dopo al

Policlinico di Modena, dove era stata nel frattempo trasferita, ufficialmente a scopo precauzionale, per sopraggiunte difficoltà respiratorie a detta dei legali della famiglia,

sicuramente con un braccino rotto.Carpi, al pari peraltro di tutti gli altri punti nascita della provincia, ha sposato in pieno la

politica dell'Oms che incoraggia il ritorno al parto naturale raccomandando al contempo di limitare il più possibile il ricorso al cesareo. Anche l'organizzazione dello staff di sala parto,

che a Carpi è costituito da un piccolo esercito di ostetriche super professionali e specializzate, sembra fatta apposta

per scoraggiare la medicalizzazione dell'evento nascita. Ma non si starà esagerando?

Il dubbio riguarda quelle donne che escono dalla sala parto con la vagina a brandelli o con danni permanenti alla vescica. Per non parlare del rischio di conseguenze per il bambino. Un altro sospetto è che, dietro alla tanto sbandierata ideologia del metodo naturale, si celi anche

qualche ragione di budget...»

Sent. N°137/2009/AREPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE DEI CONTI

SEZIONE PRIMA GIURISDIZIONALE CENTRALE D'APPELLO

«…Ritiene il Procuratore Regionale che non risulterebbe dagli atti la difficoltà dell’intervento, come dimostrato dal CTU nel giudizio civile.

Infatti, ciò che è stato contestato in dottori A. e R. è la mancata applicazione delle previste manovre per aiutare l’espulsione del feto descritte nella più comune diffusa letteratura medica.

Al contrario l’inerzia e il comportamento omissivo dei medici condannati dimostrerebbero la straordinaria gravità della colpa e, quindi, la contraddittorietà della riduzione dell’addebito…»

Cass. Civ. Sez. III Sent. n°10297, maggio 2004

«…rimanendo a carico dell’ostetrico l’obbligo di dimostrare in sede di giudizio di aver fatto ricorso, con rigorosa sequenza cronologica, a quelle manovre tecniche, note in letteratura, che debbono essere attuate in presenza di una distocia di spalla, non essendo sufficiente l’affermazione del ginecologo di aver eseguito una

qualche manovra, la cui effettuazione sarebbe dimostrata dalla presenza di lesioni a carico del feto…»

Cass. Pen. Sez. IV Sent. n°716, aprile 2008«…solo se la macrosomia fetale è di chiara evidenza in epoca prepartum, l’ostetrico può essere chiamato a

rispondere delle lesioni neurologiche prodottesi nel feto…»

Distocia di spalla

Nella stragrande maggioranza dei casi le cose vanno bene; questoaffievolisce la percezione del RISCHIO ed aumenta lo spazio percomportamenti e soluzioni organizzative che portano alla deriva,verso l’incidente.

Se pensiamo alla SICUREZZA, ci rendiamo conto che è qualcosadifficile da vedere, spesso la si nomina solo quando non c’è, quandoaccade un incidente. La SICUREZZA è un modo di essere, non sivede, si fa e… Non dipende da cosa si fa ma come si fa…

Weick KE et al. Jossey-Bass, San Francisco 2001

Come si vede la SICUREZZA

Punto di vista tecnico-ingegneristicoMacchinari/Strumenti affidabili

Punto di vista normativoConformità situazione lavoro rispetto legge di riferimento

Punto di vista organizzativoProcessi e Protocolli di lavoro opportunamente definiti

Punto di vista psicologicoAzioni delle persone, loro motivazioni e pensieri

L’oggetto del nostro lavoro è il risultato di un complesso organico di meccanismi

SALA PARTODistocia di spalla

particolare complessità

equilibrio e sopravvivenza

(Jacques Monod 1910-1976)

Personale Sanitario che lavorain un contesto organizzativo fatto di regole, di protocolli, di culture;

utilizzando macchinari, lavorando in situazioni fisiche diverse e

confrontandosi con un ambiente esterno fatto da donne, da opinione pubblica, da mezzi di comunicazione

che pretendono un alto livello di prestazioni con un tasso di errori ed

incidenti praticamente nullo

La sicurezza dipende dalla interazione di molti fattori

presenti nel sistema (Zanini A. in Maieutikos 2015)

Lavoriamo ed operiamo quindi in un SISTEMA COMPLESSO

Il nostro lavoro è il risultato di un complesso organico di meccanismi, reso possibile da una fitta rete di convergenze, di contributi e di affluenti da parte di tutti. E' un preciso obbligo morale non distogliere mai l'attenzione

da quello che si fa e riconoscere il contributo di chi ha reso funzionale il nostro operato e la nostra specifica manualità.

Mettere insieme più persone non vuol dire fare la somma delle parti, ma creare una nuova entità che deve imparare a conoscersi, a gestire, a lavorare insieme.

(Lewin K. Il Mulino, Bologna 1978)

particolare complessità

equilibrio e sopravvivenza

SALA PARTODistocia di spalla

NELLA COMPLESSITA' accettiamo il nostro lavoro

ed accettiamo anche la complessità sociale,anche quando si grida contro la malasanità,esasperando i quattro errori e tacendo dei

quattro milioni di curati con efficacia...(Urru G. SIGO Milano 2010)

RCOG Shoulder Dystocia (Green-top Guideline N°42), 2012

Distocia di spalla

In ⅔ dei casi di danno dopo una distocia delle spalle

Emergono fattori evitabili(sub-standard care)

Gestione clinica diversa

Esiti migliori

AZIONE PENALEe/o

RICHIESTA RISARCITORIA

IDONEE E COERENTISCELTE DI TRATTAMENTO

Distocia di spalla «what is the legal standard of care»?

pH fetale < 0.04 / minutoMax 7 minuti

pH 7.25 e 6.97

DIMOSTRARE…

Fatte opportune valutazioni prenatali

Informata la madre sui fattori di rischio

Fornito assistenza adeguata

Conoscenza del percorso condiviso

Modulistica:

consenso informato e documentazione distocia

1

2

3

ATTENZIONE…Nonostante le migliori cure possibili da ostetrici esperti…Lesioni permanenti al neonato…Spesso difficili da difendere in tribunale…

4

5

Distocia di spalla «what is the legal standard of care»?

Come possiamo prepararci a questo evento ?

Quale è lo standard accettato di cura ?

Standard di cura… «cura che sarebbe resa dalla maggioranza dei sanitari ben addestrati»Siccome non esiste in medicina una unica soluzione… «le scelte terapeutiche che un professionista potrebbe decidere di utilizzare»

LA TRAZIONE…Termine più usato ed abusato in cause legali per distocia di spalla…«la trazione sull’estremo cefalico non deve mai essere applicata durante il parto»…«altri esperti pretendono una gentile e garantita trazione»…«altri sostengono che si sia esercitata una trazione eccessiva per far nascere il bambino»… ma tale affermazione è senza la prova che sia stata utilizzata più forza del necessario… vi è l’ambiguità, spesso artificiosa, sull’utilizzo di: lieve, moderata, di routine, eccessiva…

DISTOCIA DI SPALLA… Evitare la trazione sull’estremo cefalico

INUTILE

TIENE LA SPALLA ANTERIORE INCASTRATA

«MINIMA TRAZIONE NECESSARIA»

Distocia di spalla «what is the legal standard of care»?

Perché la distocia di spalla non può essere prevista?Fattori di rischio noti

Basso valore predittivo e Alto indice di falsi positivi(Lewis DF et al. J Reprod Med. 1998;43:654-658)

«SCRIVI QUELLO CHE FAI… FAI QUELLO CHE HAI SCRITTO»

La prevenzione è impossibile…Se previsione possibile… TAGLIO CESAREO ELETTIVO!!!(ACOG Practice Bulletin 40: Shoulder Dystocia. Washington, November 2002)

IDENTIFICARE «il rischio più alto»Donna con GDM con stima peso fetale presso il termine

MACROSOMIA FETALEDonna non diabetica Peso fetale > 5000 grammi

Donna diabetica Peso fetale > 4500 grammi(RCOG:Shoulder Dystocia - 2nd edition 2012)

PS TC

SDBPIPBPI1/450 nati

25-50%10-20%10-15%

INFORMARE LA DONNA (documentare in cartella)Non ignorare le preoccupazioni materne

Condividere la scelta e non dare certezze di risultato

Distocia di spalla «gestione del lavoro»

Seguire le procedure standardArresto del travaglio o Seconda fase prolungata

Evitare gestione aggressiva e/o parto strumentaleRispettare i tempi fisiologici

«STANDARD DI CURA»Ogni membro del team sa cosa fare, come farlo quando farlo e come documentarlo

Prepararsi ad agire in frettaOgnuno deve sapere cosa fare e conoscere il proprio ruoloSapere quando è opportuna manovra di McRoberts e/o Pressione sovrapubicaChiamare Ginecologo esperto, ostetrica, pediatra neonatologo ed anestesista Essere mentalmente preparati Essere composto e responsabile (leader team medico)

123

54

Le 4 manovre principali (standard di cura)

KRISTELLER

1234

Manovra di McRobertsPressione sovrapubicaManovra di WoodsEstrazione braccio posteriore

RCOG Green-top Guideline No. 42 2012

CHIEDERE AIUTO

Aiuto di Guardia, Ostetrica, Neonatologo, Anestesista

MANOVRA di McRoberts

RIMOZIONE

BRACCIO

POSTERIORE

SCORAGGIARE

SPINTE ATTIVE

MATERNE

PRESSIONE SOVRAPUBICA

MANOVRE INTERNE

Considerare EPISIOTOMIA

Considerare POSIZIONE CARPONI

se non risoluzione della DS

Considerare Zavanelli/sinfisiotomia/frattura clavicola

Neonato: valutazione del Neonatologo

MANOVRE

INTERNE

ROTAZIONALI

Considerare con quale manovra

procedere

circostanze cliniche

all’esperienza dell’operatore.

ACCURATA DOCUMENTAZIONE IN CARTELLA SEGNALAZIONE EVENTO (Risk Management)

I° operatore

COMUNICARE

Con il team

Con la Paziente

(Dr Donatella Lissoni, MRCOG UK)

DOCUMENTAZIONE

RCOG Green-top Guideline No. 42 2012

DEBRIFING

Responsabile dell’UOC

Personale sanitarioPaziente

Il personale sanitario deve essere il primo ad

agire con onestà e trasparenza

NO SILENZIO E ABBANDONO DELLA PAZIENTE

Grazie per l’attenzione