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46 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 8
Amparo Navarro Ferrera y Cristina Ginesta Ramisb
a Supervisora de Enfermería, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Españab DUE Unidad de Traumatología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
Continuidad de cuidados al alta hospitalaria: terapia VAC. A propósito de
Resumen
Las heridas crónicas –o las
agudas– de difícil cicatrización son
un reto para los profesionales de
enfermería, ya que conllevan un
aumento de la morbimortalidad de
los pacientes, así como un deterioro
de su calidad de vida y una gran
carga emocional tanto para el
paciente como para su familia,
debida al aumento considerable el
tiempo de estancia hospitalaria.
Con la terapia mediante
presión negativa se consigue
tratar situaciones que requieren
la aplicación de medidas más
amplias que las convencionales, en
el procedimiento de actuación en las
heridas que por sí mismas tienen una
evolución muy lenta o tórpida.
Palabras clave: Presión negativa,
Cicatrización, Infección
IntroducciónEn 1962, Winter comprobó que las heridas que se mantenían húmedas curaban más rápidamente que las que se trataban mediante el procedimiento tradicional.
En 1993, los doctores L. Argenta y M. Morykwas desarrollaron el procedimiento de la terapia por presión negativa actuando, positivamente, en el ambiente de la herida creando una presión subatmosférica y un sellado de la herida con un efecto de vacío.
Desde entonces estos procedimientos han ido evolucionando hasta llegar a nuestros días, en que disponemos de un sistema de terapia por presión negativa portátil (VAC Freedom).
La terapia por presión negativa está indicada en los pacientes con:
• Heridas: crónicas abiertas, dehiscentes, agudas y traumáticas.• Úlceras: diabéticas, vasculares.• Colgajos e injertos.• Quemaduras de grosor parcial.
La utilización de presión negativa tópica (ig. 1) supone utilizar un sistema que estimula la curación promoviendo la cicatrización de heridas en un medio estéril, húmedo y cerrado.
Nos decidimos por ese tipo de terapia en el caso del paciente que exponemos a continuación.
Descripción del caso clínicoPaciente varón de 72 años, soltero y que vive solo. Tiene dos hermanos, pero sólo se relaciona con uno. Es muy
independiente, por lo que al plantearle (durante su ingreso hospitalario) la posibilidad de ser derivado, al alta, a un centro de convalecencia reiere su intención de ir a su domicilio. Acepta ayuda domiciliaria unas horas al día.
Antecedentes patológicos
• Hipertensión esencial inespecíica.• Glaucoma.• Osteomielitis.• Obesidad.
Ingreso actualEl paciente ingresa en nuestra unidad, derivado de urgencias, el 21 agosto de 2008 para estudio de osteomielitis crónica de tibia izquierda de 30 años de evolución.
Presenta fístula en el tercio medio tibial y úlcera a la altura del maléolo peroneal, donde se observa protrusión del clavo (ig. 2).
Se le realiza un escáner óseo, en el que se observa osteítis activa en el tercio superior-medio de la diáisis tibial izquierda, sin signos de artritis en la articulación de la rodilla.
El 1 de septiembre es intervenido quirúrgicamente, bajo anestesia locorregional y sedación.
Se procede a retirar el clavo endomedular de Kuntcher, al fresado de la cavidad endomedular y al lavado y desbridamiento de la herida, con istulectomía.
En la misma intervención (y por parte de cirugía plástica) se realiza colgajo muscular tibial anterior sobre la fístula y posterior injerto cutáneo.
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hospitalaria: un caso
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Figura 1 Figura 2
Se decide iniciar terapia por presión negativa (VAC) sobre la herida maleolar externa.
Objetivos de cuidadosA la hora de plantearnos este tipo de terapia nos marcamos los siguientes objetivos:
Objetivos generales
• Desarrollar conocimientos y habilidades en el manejo del VAC.
• Promover el conocimiento del sistema de curación de heridas dentro de nuestra
unidad de hospitalización y con las áreas básicas de salud (ABS) de la zona.
Objetivos específicos
• Favorecer la cicatrización.
• Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.
• Reducir el riesgo de infección relacionado con el número de manipulaciones de la herida.
• Detectar precozmente la aparición de complicaciones (tanto de la herida como los factores negativos que puede
presentar el paciente por la instauración de este tratamiento).
Descripción de los recursos necesariosPara que el cierre de la herida sea lo más rápido y con la mayor calidad, hemos de crear el ambiente tisular adecuado, evitando los factores que pudieran entorpecer dicho proceso.
Recursos humanos
• Dos diplomados en enfermería.
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Recursos materiales (fig. 3)
• Talla y gasas estériles.
• Guantes estériles y no estériles.
• Suero isiológico.
• Kit del sistema.
• Set de enfermería.
• Hoja de bisturí.
Descripción del procedimiento• Comprobamos los datos del paciente.
• Preparamos el material (ig. 4).
• Informamos al paciente de lo que le vamos a hacer y de lo que va a notar
cuando conectemos el sistema. De esta forma conseguimos que sea más colaborador y disminuimos su ansiedad.
• Nos lavamos las manos y nos colocamos guantes no estériles. Procedemos a retirar el apósito existente.
• Nos lavamos las manos y nos colocamos guantes estériles.
• Colocamos un campo estéril.
• Limpiamos la herida con suero isiológico: de dentro hacia fuera y de arriba abajo.
• Secamos con toques suaves y sin friccionar.
• Con la tijera/bisturí estéril cortamos la esponja según el tamaño y la forma de la herida. La herida queda completamente rellena.
• Procedemos a sellar con la lámina transparente. Es importante que ésta cubra más de 5 cm alrededor de la herida, procurando que no queden pliegues ni arrugas para evitar fugas cuando hagamos el vacío.
• En el centro de la lámina, y justo encima de la esponja, practicamos una incisión.
• Colocamos la ventosa sobre la incisión y conectamos el sistema (ig. 5).
• Una vez montado y conectado todo el sistema, se enciende el aparato y pautamos el tipo de terapia y de presión. En este caso optamos por una terapia continua, con una presión de 125 mmHg.
• Una vez conectada la bomba, comprobamos la hermeticidad de la cura: la esponja se colapsa y no suenan las alarmas.
• Procedemos al cambio de esponja cada 48 h.
Diagnósticos de enfermería (NANDA)Una vez realizado el procedimiento nos planteamos, según la taxonomía de la NANDA, los siguientes diagnósticos enfermeros:
Deterioro de la integridad cutáneaResultados (NOC)
• Curación de la herida por segunda intención.
• Integridad tisular.Intervención (NIC)
• Vigilancia de la piel.
• Manejo de presiones.
• Cuidado de las heridas.
Riesgo de infecciónResultados (NOC)
• Curación de la herida por segunda intención.Intervención (NIC)
• Control de infecciones.
• Vigilancia de la piel.
• Protección contra infecciones.
• Cuidados del drenaje.
Dolor agudoResultados (NOC)
• Control del dolor.
• Nivel de dolor.Intervención (NIC)
• Administración de analgésicos.
• Manejo del dolor.
• Manejo ambiental: confort.
Figura 3
Figura 4
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Deterioro de la movilidadResultados (NOC)
• Que el paciente sea capaz de asimilar la restricción de movimientos que conlleva esta terapia.
• Ayudarle en la movilización de acuerdo con sus capacidades.Intervención (NIC)
• Información/educación al paciente, y enfermera responsable, de los movimientos que puede realizar.
• Identiicar las actividades que la persona puede hacer de forma autónoma y las que necesita ayuda.
AnsiedadResultados (NOC)
• Nivel de ansiedad.
• Autocontrol de la ansiedad.Intervención (NIC)
• Disminución de la ansiedad.
• Manejo ambiental y de la conducta.
Evolución del pacienteSe inicia tratamiento con terapia por presión negativa a los 34 días de ingreso, al
observar que la herida es bastante profunda a la vez que extensa (ig. 6 A y B). Tolera bien la terapia.
A los 6 días de inicio del tratamiento, y 40 de ingreso, se observa una reducción de la lesión así como una notable mejora del estado de la piel existente entre las dos lesiones (ig. 7, �echa).
A los 9 días de tratamiento, y 43 de ingreso, se observa que el oriicio de la cara externa del tobillo ha disminuido de tamaño (ig. 8).
Continuamos con la terapia.A los 15 días de tratamiento, y 49
de ingreso, se observa una correcta granulación de la herida distal (ig. 9).
Disminuye la profundidad de la lesión.Se valora el alta hospitalaria con
tratamiento portátil (Freedom) de terapia VAC, ya que el paciente quiere ir a su domicilio en el momento del alta.
Es dado de alta hospitalaria, a los 18 días de tratamiento y 52 de ingreso.
El estado del colgajo y del injerto es correcto tras recibir el tratamiento Figura 5
Figura 6
A
B
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Figura 7 Figura 8
Figura 9
Figura 9
Figura 10
con VAC. Tejido neurovascular distal conservado.
Al alta se decide continuar con el VAC portátil (ig. 10).
Se pautan las curas los lunes-miércoles-viernes en nuestra unidad de hospitalización, ya que en el ABS correspondiente no se realizan este tipo de curas.
Se efectuó protección de la piel perilesional mediante placas de “comfeel plus” (ig. 11), ya que empezaron a aparecer pequeños �ictemas.
Su evolución fue buena (ig. 12 A-C).A los 25 días de terapia, se retira el
VAC y se inician curas con apósito de hidroibra hidrocoloide (Aquacel®).
Se pautan controles semanales y se retira la antibioterapia.
A los 43 días la herida presenta un aspecto correcto.
Tres meses más tarde la herida está completamente cerrada y sin signos �ogóticos.
Un mes después se le da el alta deinitiva. En resumen, el tratamiento se inició a inales de septiembre, y a principios del siguiente abril se le pudo dar de alta.
Resultados• La valoración conjunta del paciente por parte del equipo (médico y de enfermería) fue fundamental para el éxito del tratamiento.
• Al uniicarse criterios y establecer un protocolo de actuación, hemos facilitado una prestación y cuidados de enfermería de calidad.
• Al disminuir el número de manipulaciones disminuyeron las cargas de enfermería.
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Figura 11
Figura 12
• Al ser un sistema cerrado herméticamente, y disminuir el número de manipulaciones, conseguimos disminuir considerablemente el riesgo de infección.
• Hemos estimulado la formación de tejido de granulación y se ha favorecido un estado de cicatrización activo al eliminar los componentes nocivos asociados al exceso de exudado.
• Se acortó el período de estancia del paciente, y con el sistema freedom se pudo continuar el tratamiento de forma ambulatoria.
ConclusiónEn nuestra unidad, los profesionales sanitarios y los pacientes llevamos varios años beneiciándonos de esta técnica. Según nuestra opinión, es necesario establecer unas directrices para garantizar que este método se use de forma correcta (para sacar el mayor provecho posible) y que sea una de las opciones terapéuticas en nuestra práctica profesional.
Esta terapia constituye un avance en el tratamiento de las heridas y tiene la ventaja de mejorar espectacularmente la cicatrización de la herida, reduciendo las complicaciones (infecciones) y disminuyendo las cargas de enfermería.
Adquirir los conocimientos y la experiencia necesarios hará que los pacientes obtengan el máximo beneicio de ella. ae
BibliografíaCrespo E, et al. Tratamiento de heridas mediante sistema de vacío (VAC). Servicio de traumatología Hospital Virgen de Altagracia. Revista Acta Ortop. Castellano-Manch. 2005;5.
La presión negativa tópica en el tratamiento de heridas. Disponible en: www.ewma.org/pdf/may07/posdoc%20spanish%2007inal.pdf
Lozano Carrero C, Hernández Domínguez E. Cuidados de enfermería en pacientes sometidos a terapia de presión negativa, VAC, en el proceso de curación de heridas. Disponible en: www.aeev.net/documentos/vac.pdf
Martínez Garrido R, et al. Cierre de heridas por presión negativa tópica. Unidad de Traumatología. Hospital Universitario Santa María del Rosell.
NANDA. Diagnósticos de enfermería: deinición y clasiicación 2005-2006.
Nuevas técnicas para el cierre e heridas asistido por vacío. Disponible en: www.aaos.org/jaaos/spanis/so2002sp.cfm
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Correspondencia: Amparo Navarro Ferrer
Cor de Maria 2, 7.º-2.ª. 17002 Girona. España
Correo electrónico: [email protected]
