Continuous Veno-venoContinuous Veno-venous Hemofiltrationus Hemofiltration

R4 R4 周信旭周信旭 / VS / VS 邱元佑邱元佑

93.5.2193.5.21

CVVH CVVH 簡介簡介CVVH CVVH 是以連續的血液過濾再加上適當的液體補是以連續的血液過濾再加上適當的液體補充。充。治療過程中對人體的血流動力變化穩定，容易達治療過程中對人體的血流動力變化穩定，容易達到水分移除與平衡，連續性去除體內毒性物質到水分移除與平衡，連續性去除體內毒性物質（如內毒素）。（如內毒素）。

優點 缺點

連續性代替腎臟功能 無法迅速移除毒物及電解質

血流動力變化穩定 無法限制抗凝物質

容易達到水分平衡 ( 移除 ) 需加護護理照護

患者不需要作養份的限制 患者無法活動自如

連續性去除體內強勢毒性物質  

 

CVVH 的特點

Indications for CVVHIndications for CVVH

Oliguria/AnuriaOliguria/Anuria Significant organ edema (especially lung)Significant organ edema (especially lung) Severe electrolyte imbalance (Na, K, Ca)Severe electrolyte imbalance (Na, K, Ca) Severe acidemiaSevere acidemia Uremic pericarditisUremic pericarditis Uremic encephalopathy/neuropathy/myopathyUremic encephalopathy/neuropathy/myopathy Drug overdose or intoxicationDrug overdose or intoxication Life-threatening hyperthermiaLife-threatening hyperthermia Inborn error of metabolismInborn error of metabolism

CVVH(D)CVVH(D) 之原理 之原理 (1)(1)

超過濾超過濾 (Ultrafiltration):(Ultrafiltration):Filtration across an Filtration across an ultrafiltration membrane is convective, similar to that ultrafiltration membrane is convective, similar to that found in the glomerulus of the kidney.found in the glomerulus of the kidney.影響影響對流對流 (convective)(convective) 效應之因素效應之因素 : : CClearance factorslearance factors– Transmembrane pressureTransmembrane pressure– WATER (not solute) permeability of membraneWATER (not solute) permeability of membrane– blood flow rate blood flow rate 擴散擴散 (diffusion):(diffusion): solute molecules are transferred solute molecules are transferred across the membrane in the direction of the across the membrane in the direction of the lower solute concentrationlower solute concentration

CVVH(D)CVVH(D) 之原理 之原理 (2)(2)

血液過濾血液過濾 ((Hemofiltration)Hemofiltration)::no dialysate is used dialysate is used• diffusive transport cannot occurdiffusive transport cannot occur

• Solute transfer is entirely dependent on Solute transfer is entirely dependent on convective convective transporttransport, making hemofiltration relatively inefficient at , making hemofiltration relatively inefficient at solute removalsolute removal

血液透析血液透析 (Hemodialysis)(Hemodialysis):: diffusive transport• Clearance factorsClearance factors

– surface area and unit SOLUTE permeability of membranesurface area and unit SOLUTE permeability of membrane– blood flow/dialysis flowblood flow/dialysis flow– duration of dialysisduration of dialysis

血液過濾膜之特性血液過濾膜之特性

phosphatebicarbonate

ionized Ca++interleukin-6

endotoxinvancomycin

heparinpesticidesammonia

albumin protein-bound medications platelets

血液過濾膜允許小分子通透 ( less than 100 daltons) (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins).

所有 CVVH 之血液過濾膜 對 albumin 及其他分子量大於 50,000 daltons, 是不通透的

CVVHCVVH 的技術的技術

幫浦幫浦：：可區分為靠動靜脈壓力差推動或洗腎機幫浦推動。可區分為靠動靜脈壓力差推動或洗腎機幫浦推動。抗凝劑抗凝劑：：包括使用肝素或其他抗凝劑如包括使用肝素或其他抗凝劑如 CitrateCitrate 於出血傾於出血傾向的病患。向的病患。血管通路血管通路 :: CVVHD CVVHD 較較 CAVHDCAVHD 安全，不會引起動脈阻塞、出安全，不會引起動脈阻塞、出血、及栓塞。但是使用血、及栓塞。但是使用 CVVHDCVVHD 則要注意是否有空氣跑入，則要注意是否有空氣跑入，或管路連接脫落導致大量出血。或管路連接脫落導致大量出血。透析器透析器：：一般使用高透量的短型人工腎臟，當然傳統的人一般使用高透量的短型人工腎臟，當然傳統的人工腎臟透析器也可使用。工腎臟透析器也可使用。補充液及透析液補充液及透析液：：可以使用一般腹膜透析的含可以使用一般腹膜透析的含 1.5%1.5% 葡萄葡萄糖透析液，或糖透析液，或 CAVHDCAVHD 專用補充液；或自己泡製。專用補充液；或自己泡製。

CVVH Order (1)CVVH Order (1)Check baselines ACT, PT, APTT, bleeding timeCheck baselines ACT, PT, APTT, bleeding timeHeparin infusionHeparin infusion: titrating to keep ACT: 1.5 ~ 2.0X or : titrating to keep ACT: 1.5 ~ 2.0X or 200 ~ 300 sec (Normal: 100 sec)200 ~ 300 sec (Normal: 100 sec)Blood flow rateBlood flow rate: ml/min: ml/minReplacement fluidReplacement fluid: LR or Two-bag formulation:: LR or Two-bag formulation:– Solution A: 1L 0.9% N/S + 15ml Ca-gluconate (7 Solution A: 1L 0.9% N/S + 15ml Ca-gluconate (7

mEq)mEq)– Solution B: 1L 0.45% N/S + 80ml NaHCO3 (67 mESolution B: 1L 0.45% N/S + 80ml NaHCO3 (67 mE

q)q)(Keep (Keep negative balancenegative balance: ml/min): ml/min)

Check dialyzer arterial and venous side Hct simultaneCheck dialyzer arterial and venous side Hct simultaneously qdously qd

CVVH Order (2)CVVH Order (2)Check ACXT q1hr initially, if stable, check q2hr Check ACXT q1hr initially, if stable, check q2hr q4 q4hr hr q8hr q8hr q12hr q12hrCheck filtrate BUN, Cr, Na, K, Ca, P qd Check blood Check filtrate BUN, Cr, Na, K, Ca, P qd Check blood gas, BUN, Cr, Na, K, Ca, P q6hrgas, BUN, Cr, Na, K, Ca, P q6hrCheck blood sugar, lactate qdCheck blood sugar, lactate qdCheck ultratiltrate, urine, and other drainage fluid as tCheck ultratiltrate, urine, and other drainage fluid as total output q1hrotal output q1hrCheck oral intake, IVF, and other replacement fluid aCheck oral intake, IVF, and other replacement fluid as total input q1hrs total input q1hrCheck total I/Q q1hrCheck total I/Q q1hr加溫血環或烤燈於靜脈端加溫血環或烤燈於靜脈端UltrafiltrateUltrafiltrate 以磅秤計重量 以磅秤計重量 q8h & prnq8h & prn

Parameters to be specifiedParameters to be specified

Blood flow rate (BFR)Blood flow rate (BFR)

Specify patient’s HctSpecify patient’s Hct

Ultrafiltration rate (UFR)Ultrafiltration rate (UFR)

Negative balanceNegative balance

Replacement fluid infusion rateReplacement fluid infusion rate

Heparin infusion rateHeparin infusion rate

A filtration rate of more than A filtration rate of more than 25 - 30%25 - 30% greatly increases blood viscosity within the greatly increases blood viscosity within the circuit, risking clot and malfunction.circuit, risking clot and malfunction.

SSluggishnessluggishness

Filtration fractionFiltration fraction

Filtration fraction (FF):Filtration fraction (FF): the fraction of the fraction of plasma water removed by ultrafiltrationplasma water removed by ultrafiltration

FF(%)FF(%) = (UFR x 100) / Q = (UFR x 100) / QPP

*Q*QP:P: filter plasma flow rate (ml/min) filter plasma flow rate (ml/min)

*Q*QPP = BFR* x (1-Hct) = BFR* x (1-Hct)

*BFR: blood flow rate*BFR: blood flow rate

Sludging problems are reduced, but the efficiency of Sludging problems are reduced, but the efficiency of ultrafiltration is compromised, as the ultrafiltrate now ultrafiltration is compromised, as the ultrafiltrate now contains a portion of the replacement fluid.contains a portion of the replacement fluid.

Pre-dilutionPre-dilution

尿素清除率尿素清除率 ((urea clearance)urea clearance)

Curea =  Curea =  UF urea conc.UF urea conc. x x UFR x 1.73 UFR x 1.73

BUNBUN pt’s BSApt’s BSA

Curea: (ml/min/1.73 mCurea: (ml/min/1.73 m22 BSA) BSA)

In CVVH, ultrafiltrate urea concentration and In CVVH, ultrafiltrate urea concentration and BUN are the same, canceling out of the BUN are the same, canceling out of the equation, which becomes:equation, which becomes:

Curea = UFR x Curea = UFR x 1.73 1.73

pt’s BSApt’s BSA

尿素清除率尿素清除率 ((urea clearance)urea clearance)

CVVH clearance CVVH clearance 的目標設定在至少的目標設定在至少 15 15 ml/min/1.73 mml/min/1.73 m22

當將尿素清除率當將尿素清除率 (Curea)(Curea) 設定在設定在 15 15 ml/min/1.73 mml/min/1.73 m22, , 而病人之體表面積而病人之體表面積 (BSA) = (BSA) = 1 , 1 , 所獲得之所獲得之 UFR:UFR:

15 = UFR x 1.73 / pt’s BSA15 = UFR x 1.73 / pt’s BSA(=1)(=1) UFR = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min(520 ml/hr). UFR = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min(520 ml/hr). 因此對於一體表面積因此對於一體表面積 1.73 m1.73 m22 之青少年所需之青少年所需之超過濾率約之超過濾率約 UFR = 900 ml/hr.UFR = 900 ml/hr.

BBlood flow rate & lood flow rate & CClearancelearance

若孩子的若孩子的 body surface area = 1.0 mbody surface area = 1.0 m22, BFR , BFR = 100 ml/min and FF = 30%, = 100 ml/min and FF = 30%, 則由前面公式則由前面公式 Curea = 36.3 ml/min/1.73 mCurea = 36.3 ml/min/1.73 m22 ( (約正常腎臟小約正常腎臟小分子清除率之 分子清除率之 1/31/3). ). *FF(%) = (UFR x 100) / Q*FF(%) = (UFR x 100) / QPP

過高的血流速度過高的血流速度 ,, 可能增加可能增加 CVVH CVVH 循環中之循環中之溶血效應溶血效應 ..

體液平衡體液平衡 ((Fluid balance)Fluid balance)

Filtration Replacement Fluid (FRF)= Total fluid out – Total fluid in - Desired

例如 : 前一小時引流出 300 CC 前一小時所有灌入量 180 CC 欲達成每一小時 negative 20 CC

FRF = 300 – 180 – 20 =100 CC

Parameters to be specified (1)Parameters to be specified (1)

Blood flow rate (BFR)Blood flow rate (BFR)– General rule: Infant: 50 ml/hr; child: 100 ml/hr; General rule: Infant: 50 ml/hr; child: 100 ml/hr;

adolescent: 150 ml/hradolescent: 150 ml/hr

Specify patient’s HctSpecify patient’s Hct

Ultrafiltration rate (UFR)Ultrafiltration rate (UFR)– Upper limit: FF(30%) = UFR/QpUpper limit: FF(30%) = UFR/Qp– Lower limit: Urea clearance (15 ml/min) = UFLower limit: Urea clearance (15 ml/min) = UF

Rx1.73/BSARx1.73/BSA

Parameters to be specified (2)Parameters to be specified (2)

Negative balance: < BWx5% per dayNegative balance: < BWx5% per day

Replacement fluid infusion rateReplacement fluid infusion rate

Heparin infusion rate: loading 5-20 U/kg; Heparin infusion rate: loading 5-20 U/kg; maintain 5-20 U/kg/hrmaintain 5-20 U/kg/hr

注意事項注意事項By pass By pass 血量 血量 > 8 ml/kg or 10% > 8 ml/kg or 10% 全身血量 全身血量 用 用 blood priblood priming ( BW < 6 kg ming ( BW < 6 kg 都要都要 ))Heparin: Heparin: 除了看除了看 ACT; Hct, PLTACT; Hct, PLT 是否太高 是否太高 (AK(AK 易易 clot); Pclot); PLT < 50000LT < 50000 不用不用 Heparin, prematurityHeparin, prematurity 不用不用 Heparin, Heparin, 以以免免 ICH, ICH, 代以代以 3030 分鐘沖水一次分鐘沖水一次UF rate: UF rate: 勿 勿 > 10 ml/kg/hr, > 10 ml/kg/hr, 以免血壓下降以免血壓下降UF rate/Blood flow < 25-30%, UF rate/Blood flow < 25-30%, 以免以免 AK clotAK clot

HeparinHeparin 儘量由儘量由 CVVHCVVH 機器上的機器上的 heparin pumpheparin pump 給予 給予 (( 在在血液尚未進入透析器之前血液尚未進入透析器之前 ), Heparin pump ), Heparin pump 的 的 control rancontrol range: ge: 1~10 ml/hr (1~10 ml/hr ( 只能調整數值只能調整數值 ))

CVVHCVVH 常見狀況及處置常見狀況及處置方法方法

CVVH CVVH 的併發症的併發症

出血出血透析器凝固透析器凝固失溫失溫低血壓低血壓電解質不平衡電解質不平衡通路脫落或阻塞通路脫落或阻塞感染感染

人工腎臟凝固人工腎臟凝固發現方法發現方法 : : (1) (1) 測靜脈壓腔室有測靜脈壓腔室有 fibrinfibrin

(2) (2) 沖沖 N/SN/S 時發現人工腎臟有大時發現人工腎臟有大量暗紅血絲量暗紅血絲 (3) (3) 靜脈壓升高靜脈壓升高

原因原因 處理方法處理方法

人工腎臟有小氣泡人工腎臟有小氣泡 人工腎臟有空氣時確實排氣人工腎臟有空氣時確實排氣

動脈端血流量不足動脈端血流量不足 血流量不足時重新尋找適合的血管血流量不足時重新尋找適合的血管通路通路

HeparinHeparin 用量不夠用量不夠 偵測偵測 ACT, ACT, 調整調整 HeparinHeparin 用量用量

未使用未使用 Heparin (Heparin ( 早產或早產或凝血異常凝血異常 ))

增加沖增加沖 N/SN/S 次數次數 , , 每每 20-3020-30 分鐘一分鐘一次次

透析器凝固的早期徵兆透析器凝固的早期徵兆

通常如果透析液中的通常如果透析液中的 BUNBUN比血液中比血液中 BUNBUN濃度濃度小於小於 0.60.6 ，則透析器可能在，則透析器可能在 3-43-4 小時後凝固。小時後凝固。 另外如果突然人工腎臟的超過瀘率另外如果突然人工腎臟的超過瀘率 (Ultrafiltratio(Ultrafiltratio

n)n)突然連續三個小時下降，可能表示透析器即將凝突然連續三個小時下降，可能表示透析器即將凝固。固。 定期每小時沖洗透析器時檢查定期每小時沖洗透析器時檢查 ; ; 若預期透析器若預期透析器

凝固的可能性高凝固的可能性高 , , 增加沖洗頻率 增加沖洗頻率 (30 ~ 40 min)(30 ~ 40 min)

靜脈壓突然上升不降靜脈壓突然上升不降

原因原因 處理方法處理方法靜脈迴路管壓迫或血靜脈迴路管壓迫或血液凝固液凝固

保持迴路管通暢保持迴路管通暢

靜脈端或過濾網血液靜脈端或過濾網血液凝固凝固

更換新的靜脈迴路管 更換新的靜脈迴路管 (( 可換可換較粗管徑的較粗管徑的 H/D set)H/D set)

靜脈端穿刺針阻塞靜脈端穿刺針阻塞 更換至其他通暢的血管通路更換至其他通暢的血管通路(( 以以 10 cc10 cc 空針空針 pushpush 順者佳順者佳 ))

血液流速不足血液流速不足發現方法發現方法 : : (1) (1) 動脈腔室跳動動脈腔室跳動

(2) (2) 動脈管路被動脈管路被 pumppump 抽扁有空氣抽扁有空氣

原因原因 處理方法處理方法血壓下降血壓下降 , , 血管痙攣血管痙攣 ,, 動脈迴路管管夾沒動脈迴路管管夾沒開或被折壓開或被折壓

保持迴路管通暢保持迴路管通暢 , , 動脈迴路動脈迴路灌灌 N/SN/S

動脈端血管不順 動脈端血管不順 (blo(blood clot od clot 或或 catheter catheter 吸住血管壁吸住血管壁 ))

更換通暢之血管通路 更換通暢之血管通路 (( 小兒小兒以以 10cc10cc 空針空針 , , 大小孩以大小孩以 20c20ccc 空針抽出順者佳空針抽出順者佳 ))

濾出液不足濾出液不足

原因原因 處理方法處理方法透析器凝固透析器凝固 更換新的透析器更換新的透析器濾出液管路濾出液管路 kinkingkinking 保持濾出液管路通暢保持濾出液管路通暢血流量不足血流量不足 維持適當血流量維持適當血流量

結語結語CVVH CVVH 對於 對於 ARF ARF 和 和 Multiple organs failure Multiple organs failure 病人是一種安全病人是一種安全 ,, 有效的支持性療法有效的支持性療法對於水份對於水份 ,, 電解質平衡的處理很有效電解質平衡的處理很有效 ,, 可移除代可移除代謝廢物與多重器官衰竭的謝廢物與多重器官衰竭的 inflammatory mediatoinflammatory mediators,rs,並可加強並可加強 nutritional supportnutritional support預後大多和 預後大多和 underlying d’z underlying d’z 有關有關 ,,若 若 organ organ failure > 3,failure > 3, 則表示 則表示 poor prognosispoor prognosis

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