Upload
retno-setyowati
View
46
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik
dr. Edi Mulyanto, M. Kes, Sp.S, M.Si.Med.STIKES AN-NUR PURWODADI
Fungsional Sistem SarafFungsional Sistem Saraf
• Motorik• Sensorik/ Sensibilitas• Otonom/ Vegetatif• Kognitif/ Fungsi Luhur
• Motorik• Sensorik/ Sensibilitas• Otonom/ Vegetatif• Kognitif/ Fungsi Luhur
Contoh 1:
Seorang wanita, 20 tahun, datang ke rumah sakit dibawa keluarga karena Kesadaran menurun
Anamnesis DATA SUBYEKTIF
Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama: Kesadaran menurun- Onset : + 2 hari sebelum masuk RS, mendadak- Lokasi : -- Kualitas : banyak menutup mata, masih membuka
mata jika dipanggil, berbicara dengan kalimat yang kadang sulit dipahami (orientasi waktu dan tempat terganggu), masih bisa berkomunikasi dan diminta melakukan sesuatu
- Kuantitas : aktivitas sehari-hari dibantu keluarga.
- Kronologis
• + 2 hari SMRS, saat keluar dari kamar mandi penderita mendadak terjatuh, tak dapat berdiri sendiri kesadaran tampak menurun (banyak menutup mata, membuka mata jika dipanggil, berbicara dengan kalimat yang kadang sulit dipahami, masih bisa berkomunikasi dan diminta melakukan sesuatu. Anggota gerak kiri terasa lemah, tampak bergerak saja tapi tak dapat menggeser, anggota gerak kanan masih terasa kuat. Penderita mengeluh nyeri kepala, mulut perot dengan sisi kanan gerakan lebih lemah, pusing seperti mau jatuh, mual, tidak muntah, bicara tidak pelo, tidak kejang dan tidak demam. Tidak mengeluh jimpe/ kesemutan/ rasa tebal pada wajah maupun pada badan dan anggota gerak.
• Kronologis ( lanjutan..)Penderita dibawa ke RSUD Boyolali dirawat 2 hari , dikatakan curiga stroke perdarahan (Terapi yang sudah diberikan: Infus RL, Inj. Citicholin, Inj. Asam Traneksamat, Parasetamol) belum membaik, keluarga minta dirujuk ke RSDK ok/ kerabat di Semarang, dan rencana mengurus jamkeskot. Selama dirawat di Boyolali, masih bisa makan minum, tidak tersedak, tidak mengeluh nyeri telan. Belum BAB 2 hari, dan bila BAK : kadang disampaikan/ minta kencing, kadang-kadang ngompol. Sebelum sakit BAB dan BAK normal.
• Faktor yang memperberat : -• Faktor yang memperingan : - • Gejala penyerta : nyeri kepala, kelemahan anggota gerak,
merot, pusing, mual
2 . Riwayat Penyakit Dahulu : Baru pertama kali sakit seperti ini.Riwayat Hipertensi (+) diketahui 11
bulan SMRS, saat periksa hamil. Sekitar 3,5 bulan SMRS : operasi SC di RS Boyolali karena hamil dengan kegawatan hipertensi, serta bengkak pada tubuh (terutama tungkai dan kaki), dan janin meninggal dalam kandungan pulang masih hipertensi, kontrol tak teratur. Riwayat kencing manis, gangguan profil lemak, dan sakit jantung disangkal.
3.Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, Riwayat hipertensi dan
kencing manis pada keluarga tidak tahu, 4 . Riwayat Sosial Ekonomi Sebelum sakit, penderita buruh di Boyolali, suami bekerja sebagai
pekerja pabrik di Solo, tinggal di Boyolali. Menikah usia 18 tahun, belum punya anak. Kesan sosial ekonomi kurang. Biaya pengobatan : Rencana mengurus Jamkeskot. (Keterangan: disetujui Dinkeskot Semarang, tapi tidak 100 % ditanggung).
Pemeriksaan Fisik: Data Objektif
1. Status praesensKeadaan umum: tampak lemah, kesadaran menurunKesadaran : GCS: E3M6V4=13Tanda vital :
TD : 190/115 mmHg Nadi : 84 x/ menit, regRR : 20 x/ menit, teratur Suhu : 36,9 ºC.
BB: 60 kg, TB: 168 cm (anamnesis dengan suami, pengukuran sekitar 3 bulan SMRS), sampai sekarang oleh suami dinilai relatif tetap (belum ditimbang lagi). BMI; 21,26 kg/m2 (Normoweight)
2. Status internus
Kepala : simetrisMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : pembesaran Nn. Ll (-), JVP tak meningkat.Dada : konfigurasi jantung tak melebar, suara jantung I dan II
dbn, bising (-), paru: SD: vesikuler, ST: Rh - / -
Abdomen : supel, hepar & lien tak teraba, bising usus (+) NEkstremitas: oedem (-), turgor cukup
Status Neurologis• Kesadaran :GCS : E3 M6 V4 =13• Kepala: Bentuk : Mesosefal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : Simetris
Pulsasi : (+)• Mata : Pupil bulat isokor Φ2 mm/2mm, ref. cahaya (+/+)
• Nn Cranialis : Sulit dinilai,kesan :Paresis N.VII dekstra perifer• Leher : Sikap : lurus
Pergerakan : Bebas
Kaku duduk : (-), rangsang meningeal (-)
Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : sulit dinilai, kesan lateralisasi kiriTonus : N/↑ N/↑Trofi : E/E E/ERefleks Fisiologis : +/+↑ +/+↑Refleks patologis : -/- -/+(B,C)Klonus : -/+
Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : sulit dinilai
• Koordinasi, Gait dan Keseimbangan– Cara berjalan : tidak dilakukan– Tes Romberg : tidak dilakukan– Disdiadokokinesis : tidak dilakukan– Ataksia : tidak dilakukan– Rebound phenomen : tidak dilakukan– Dismetri : tidak dilakukan
• Gerakan-gerakan abnormal– Tremor : (-)– Athetose : (-)– Mioklonik : (-)– Khorea : (-)
IV. RINGKASAN Seorang Wanita, 20 tahun, + 2 hari SMRS, mendadak terjatuh, diikuti
kesadaran menurun. Anggota gerak kiri terasa lemah, nyeri kepala, mulut merot, pusing dan mual.. Penderita dirawat 2 hari di RSUD Boyolali, dirujuk ke RSDK. Selama sakit masih bisa makan minum, tidak tersedak, tak mengeluh nyeri telan. BAB dan BAK: sebelum sakit normal, selama sakit sulit dinilai.Riwayat hipertensi (+) diketahui 11 bulan SMRS, berobat tak teratur. Riwayat SC (3,5 bln SMRS) dg IUFD, disertai hipertensi & edem.
Pemeriksaan fisik: Kesadaran : GCS :E3M6V4 = 13; TD: 190/115 mmHgNn.Kraniales : sulit dinilai, kesan Paresis N.VII dekstra periferMotorik: Hemiparesis sinistra spastikaSensorik: sulit dinilai; Vegetatif : Sulit dinilai
V . DIAGNOSISI. DK : Kesadaran menurun
Hemiparesis sinistra spastik Nyeri kepala
Paresis N VII dekstra perifer Dizziness Mual
DT : Suspek batang otakDE : Suspek Stroke Hemoragik
II . Hipertensi grade II
Contoh 2: Seorang laki-laki, 70 tahun, datang ke RS
diantar keluarga karena lemah anggota gerak dan sulit bicara
1. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kananLokasi : Anggota gerak kananOnset : ± 4 jam SMRS, mendadak
Kualitas : Anggota gerak kanan baik atas maupun bawah tidak dapat diangkat, tidak dapat
digeser, hanya tampak bergetar tapi tak mampu berpindah
tempat.Kuantitas : Aktivitas harian dibantu keluarga.
Data Subjektif
16
Kronologis : ± 4 jam SMRS, ketika sedang duduk di kursi di rumah, mendadak pasien tampak lemah, separoh tubuh sebelah kanan tampak sulit bergerak, hanya bergetar tak bisa menggeser, mengerti bila diajak bicara, tapi sulit berkata-kata (berusaha bicara tapi sulit berkata-kata, kadang keluar satu-dua kata yang tak jelas/ tak nyambung), tak mengeluhkan nyeri kepala , tidak muntah, tidak pingsan. Mulut tampak merot, bibir sisi kanan tampak tak banyak bergerak dibanding yang kiri. Oleh keluarga, penderita dibawa ke Puskesmas Gubug, oleh dokter dirujuk ke RSUP DK. Riw. BAK/ BAB lancar.
Faktor yang memperberat : tidak adaFaktor yang memperingan : tidak adaGejala penyerta : bicara tak lancar, mulut merot
17
2. Riwayat Penyakit Dahulu – + 6 bulan SMRS, penderita pernah mengalami kelemahan pada
anggota gerak kanan & sedikit merot, periksa ke pengobatan alternatif & pijat saraf sekitar 3 hari membaik, perot (-), masih bisa berjalan dan melakukan aktivitas tangan dengan baik, tapi anggota gerak kanan tak sekuat kiri, bicara baik.
– Riwayat tekanan darah tinggi diketahui + 5 tahun, tak berobat teratur.
– Riwayat sakit kencing manis & sakit jantung disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini4. Riwayat Sosial Ekonomi
Sebelum sakit penderita bekerja sebagai petani, istri bertani, anak 10 orang, 9 orang sudah menikah. Pasien tinggal dgn anak ke-9. Biaya perawatan ditanggung keluarga . Kesan sos ek : menengah ke bawah/ kurang 18
IV. DATA OBYEKTIFStatus praesensKeadaan umum : tampak lemahKesadaran : komposmentisTanda vital : TD : 170/100 mmHg Nadi : 86 x/ menit RR : 18 x/ menit Suhu : 36,5 ºC. BB : 65 kg, TB : 170 cm BMI = 22,49 (N)
19
2. Status internus Kepala : simetris Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: pembesaran Nn. Ll (-), JVP tak meningkat. Thorax # Jantung: Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV, + 2 cm medial LMCS Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-) # Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-) Abdomen : supel, hepar dan lien tak teraba, bising usus (+). Ekstremitas : oedem (-), turgor baik
20
3. Status Neurologis Kesadaran: GCS: E4 M6 Vafasia Kepala : simetris, nyeri tekan daerah
kepala (-) Mata : pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
21
Nn. craniales : Paresis N VII & XII dextra sentralLeher : kaku kuduk (-)Motorik superior inferior
Gerak : ↓ / + ↓ / +Kekuatan : 1-1-1/ 5 1-1-0/ 5Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER. Fisiologis : +/+ +/+R. Patologis : - /- +(B,C) /-
Klonus : -/-Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : dbn
22
Gerakan abnormal- Tremor : (-)- Athetose : (-)- Mioklonik: (-)- Khorea : (-)Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukanTes Romberg : tidak dilakukanDisdiadokinesis : tidak dilakukanAtaksia : (–)Rebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukan
23
Pemeriksaan untuk afasia: Klasifikasi Afasia (Boston) :
- Kelancaran perkataan : tidak lancar- Pemahaman : +- Meniru : -- Suspek Afasia Broca / afasia motorik
24
5. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb : 14,90 gr % Na : 138 mmol/L Ht : 46,0% K : 4,1 mmol/L Leukosit : 7.400/mmk Cl : 106 mmol/L Trombosit : 167.000/mmk Ca : 2,16 mmol/L Creatinin : 0,77 mg/dl Ureum : 18 mg/dl GDS : 109 mg/dl Osm. : 293,25 mOsm FD : - EKG (UGD) : irama sinus
iskemik anterior 25
X Foto thorak :
Kesan- Cor tak membesar- Pulmo tak tampak kelainan
26
CT-scan kepala tanpa kontras
Kesan : • Infark pada putamen kiri &
korona radiata kiri• Infark lama pada lobus
frontalis serta periventikuler kornu anterior kanan
27
CT Scan kepala tanpa kontras ( Cont’)
28
V. RESUME• Seorang laki- laki, 73 tahun, datang ke RSDK dengan
keluhan utama kelemahan anggota gerak. + 4 jam SMRS ketika sedang duduk, mendadak separoh tubuh/ anggota gerak kanan lemah, tampak hanya bergetar tak bisa bergeser. Pasien mengerti bila diajak bicara, tapi sulit berkata-kata (tampak berusaha bicara, kesulitan dalam mengucapkan maksudnya), tak menyatakan nyeri kepala, tidak muntah, tidak pingsan. Mulut tampak merot, tertarik ke sisi kiri. Pasien dibawa ke Pusk. Gubug, kemudian dirujuk ke RSUP DK. Riwayat BAK/ BAB lancar.
29
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :KU : tampak lemahKesadaran : GCS: E4 M6 Vafasia motorik Tanda vital : TD : 170/100 mmHg Nadi, RR, suhu : dbnNn. Craniales : Paresis N VII & XII dekstra sentralLeher : kaku kuduk (-)Motorik : hemiparesis dekstra spastikSensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : dbn
Pemeriksaan u/ afasia: afasia motorikEKG : iskemik anteriorLaboratorium : dbnX Foto thorak : cor tak membesar, pulmo : tak tampak kelainanCT-scan kepala tanpa kontras :• Infark pada putamen kiri & korona radiata kiri• Infark lama lobus frontalis & periventrikuler kornu anterior kanan30
VI. DIAGNOSIS1. Diagnosis klinis : - Hemiparesis dextra spastika
- Paresis N VII & XII dextra sentral - Suspek Afasia motorik
Diagnosis topis : - putamen & korona radiata kiri (CT) - Susp. Lobus frontalis ( inferior
posterior) Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik (ulang)
2. Hipertensi St. II
31
32
TERIMA KASIH