PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RM 03 /IRI
Hal 1/4
ASSESMEN AWAL PASIEN
DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN
Nama Pasien:
Tgl. Lahir:
No. RM:
Ruang:
Tanggal:
Jam:
Cara masuk : ( jalan ( kursi roda ( brankart Asal masuk : ( IGD
( Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi : ( tidak ( ya,
Bila Ya, Tindakan penanganan : ( hindari penyebab ( periksa (
lain-lain,
B. RISIKO JATUH( ANAK-ANAK ( < 9 tahun)(HUMPTY DUMPTY FALL
SCALE)SCORE( DEWASA
( MORSE FALL SCALE)SCORE( Umur
( Jenis Kelamin
( Diagnosis
( Gangguan Kognitif
( Faktor Lingkungan
( Respon terhadap Operasi / Sedasi / Anestesi
( Penggunaan obat-obatan
______
______
______
______
______
______
______
( Riwayat jatuh
( Mempunyai Diagnosis Skunder
( Menggunakan Alat Bantu:
( Pemakaian obat IV tertentu
( Gaya berjalan
( Status Mental______
______
______
______
______
______
______
Total ScoreTotal Score( Resiko Ringan ( 7-11 )( Resiko Berat (
12 )( Resiko Ringan ( 0 24 )( Resiko Sedang ( 25 44 )( Resiko Berat
( 45 )A
C. PERSEPSI SENSORINyeri : ( tidak ( ya , Bila ya lanjutkan
dengan deskripsi
Provoke: ______________________________________________,
Kualitas : ________________________________Region/Radiating :
________________________________________________________________________________
Time :
__________________________________________________________________________________________(
0 1 tahun NIPS( 1 7 tahun FLACC Pain Scale
(LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis)NUMERIC SCALE(COMFORT
SCALE( 0 - 3 (Ringan)
( 4 (Sedang)
( > 4 (Berat)( 0 - 3 (Ringan)
( 4 - 7 (Sedang)
( 8 - 10 (Berat)
( 0 (tidak nyeri)
( 1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
( 4-6 mengganggu ADL (sedang)( 7-10 Tidak dapat melakukan ADL(
berat )( 19-26 (Ringan)
( 27-35 (Sedang)
( > 35 (Berat( LEBIH DARI 7 TAHUN
0(2(4(6(8(10 (
E. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index):1) Makan : score6)
BAK : score2) Mandi: score7) Berpakaian : score3) Grooming: score8)
Transfer : score 4) Penggunaan Toilet: score9) Mobilitas : score 5)
BAB: score 10) Naik Turun Tangga : score
TOTAL SCORE:
2013
RM 03/IRI
Hal 2/4
G. NUTRISI ( MUS Score (dewasa) ( Adaptasi Strong Kids (1-18
tahun)Beresiko Nutrisi ( Tidak ( Ya Bila Bersiko nutrisi konsul ke
ahli gizi
MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)
1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan
terakhir?A. Tidak ada penurunan BBB. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju
terasa longgarC. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut 1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
> 15 kg
2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
( Tidak ( Ya3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi,
hemodialisa, geriatri, immunosupressed) ( Tidak ( Ya Adaptasi
Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban ya. Beresiko bila bilai lebih
dari 1)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau
asupan turun dalam 1 minggu?
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien
beresiko malnutrisi?
H. KONSEP DIRI DAN KOGNITIFPengetahuan tentang penyakitnya saat
ini : ( tidak tahu ( sedikit tahu ( mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan : ( mengerti ( tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri : ( optimis dengan kondisi tubuhnya ( merasa
cacat/ kurangIdeal diri: ( menerima diri( menolak keadaan
penyakitnyaHarga diri: ( percaya diri positif( rendah diri (
maluPeran: ( peran minimal( digantikan orang lainIdentitas diri: (
persepsi diri baik( persepsi diri kurang baik
I POLA FUNGSIONAL
1. Neurosensorik
Kesadaran : ( compos mentis ( somnolen ( delirium ( sopor (
koma
GCS: E _________ M _________ V _________
Pendengaran : ( Normal ( Kurang pendengaran (Ka/Ki) (Gangguan
pendengaran ( Lainnya
Penglihatan : ( Normal ( Kacamata ( Lensa kontak (Lain-lain
Bicara : ( Normal ( Pelo ( Aphasia ( Kelainan bicara ( Tidak
komunikatif
2. Respirasi
Pernapasan : (Reguler ( Irreguler ( Dyspnea ( Orthopnea
Adakah : ( Whezzing ( Ronkhi ( stridor ( Tak ada kelainan
( Batuk : (Tidak, ( Ya : (Jelaskan .
( Sputum : (Tidak, ( Ya : (Jelaskan .
3. Sirkulasi
a. Nadi ( Reguler ( Irreguler
b. Adakah ( Nyeri dada ( Edema, Jelaskan .
c. Ekstremitas (Hangat ( Dingin (Sianosis ( Capillary refill (
> 3 detik / < 3 detik )
4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit: ( beli obat warung ( periksa ke
fasilitas kesehatan
( tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya : ( tidak tahu ( tahu sedikit (
mengerti dan paham mengenai sakitnya
5. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Antropometri :
BB :
TB :
b. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : ___________ gr % tgl ________________
Albumin : ___________ gr % tgl ________________
Protein: ___________ gr % tgl ________________
c. Tanda-tanda klinis : ( pucat ( kulit kering ( membrane mukosa
kering ( Conjunctiva anemisd. Riwayat nutrisi : ( anoreksia ( mual
( muntah
Porsi makan: ( cukup ( kurang
Diet: ( nasi ( bubur kasar ( bubur saring ( sonde ( puasa
Jenis Diet: ( DM ( DH ( RGRP ( lain-lain ______________ Kalori :
______________
( ASI, Frekuensi ___________ X perhari
2013
RM 03 / IRI
Hal 3/4
( ASB, Frekuensi ___________ X _____________ ml
Terpasang NGT : ( ya ( tidak. Terpasang hari ke :
___________________
Tujuan pemasangan NGT : ( Pemenuhan nutrisi ( Cuci lambung
Jumlah minum : ________________ ml/hari6. Pola Eliminasi
BAB: _____________ kali/hari.
Konsistensi: ( cair ( lunak ( keras
Warna: ( merah ( hitam ( normal
Keluhan: ( Kembung ( sebah ( Konstipasi ( Diare.
Peristaltik usus: ________ kali/menit ( flatus
BAK: ________ kali/hari, ( incontinentia ( retensi urine (
disuria ( anuria
Jumlah: ________ ml/hari
Warna urine: ( jernih ( merah ( kekuningan
Terpasang kateter : ( ya ( tidak. Terpasang hari ke :
____________________________________________________7. Pola,
Istirahat Tidur
Jumlah 1am tidur malam : __________ jam/hari. ( insomnia
Kebiasaan tidur siang : __________ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : ( tidak ( va.8.
Integritas Kulit
Luka/ lesi : ( ada( tidak ada
Bila ada, jenis luka: ( steril( bersih ( kotor
Perembesan pada luka : ( ya( tidak
Lokasi luka : ( ekstremitas atas ( ekstremitas bawah ( seluruh
tubuh
( lain-lain, ________________________________________
Luka karena: ( operasi ( WSD ( ulkus (diabeticum/ dekubitus)
( CAPD ( Double lumen ( AV Shunt
( lain-lain
Tanda-Tanda Radang: ( kemerahan ( panas ( bengkak ( nyeri
( fungsioleisa ( berubah fungsi )9. Pola Toleransi Koping
Stres
Koping terhadap sakitnya : ( takut/ khawatir ( cemas (
menerima
Penyelesaian bila ada masalah : ( sendiri ( minta bantuan orang
terdekat10. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat: d terganggu d tidak
terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : ( ayah ( ibu ( anak (
lain-lain
Perannya selama sakit : ( tidak dapat dilakukan ( minimal (
digantikan orang lain
11. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak: _________ orang
Menikah umur: _________ tahun
Anak pertama lahir umur : _________ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ( ya ( tidak
Jenis/ keluhan :
_____________________________________________________________________________________12.
Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah : (
teratur ( tidak teratur
2013
RM 03 / IRI
Hal 4/4
J. ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT-PSIKIATRI
1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)
Hospitalisasi
a. Usia anak saat di rawat : 0-1 th 1-3 th 3-6 th 6-12th 12-18
th
b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : 1kali 2
kali 3 kali >3 kali
c. Siapa orang terdekat dengan anak : ayah ibu kakak adik
lainya
d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : ya tidak
e. Reaksi anak saat dirawat : menangis menyendiri lainya
f. Cemas : ya tidak
g. Alasan cemas : lingkungan baru tindakan medis kurang
informasi lainya.......
Pola asuh anak
a. Pengasuh : orang tua ayah ibu nenek saudara
lainya........
b. Pembawaan umum : periang penyendiri pemalu pemberani
lainya
c. Temperamen : pemarah ramah lainya.....................
d. Kebiasaan/perilaku unik : tidak ada,
jelaskan.........................
2. ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN)
Kondisi fisik dan mental (khusus lansia )
a. Skor norton : < 12 12-15 16-20 , AKS : ABCDEFG
b. Decubitus : tidak ada derajat I II III IV
c. Pernah jatuh : tidak ya , pernah bulan tahun yang lalu
d. Kontraktur/nyeri gerak : tidak ya, di....................
e. Menggunakan alat bantu : tidak ya tongkat walker kursi roda
komodo lainya
f. Skala depresi : skor 1-4 5-9 >9
g. Memori : baik sering lupa tidak ingat
h. Skor status minimental : skor 0-2 3-4 5-7 8-10
K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN( Bersihan Jalan
napas tidak efektif ( Kerusakan pertukaran gas ( Pola napas tidak
efektif ( Nyeri
( Penurunan curah jantung ( Intoleransi aktifitas ( Resiko
cidera ( kelebihan / Kurang volume cairan ( Perubahan perfusi
jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer ( Gangguan
mobilitas fisik ( Diare ( Konstipasi ( Perubahan Nutrisi kurang /
lebih dari kebutuhan ( Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis (
Keseimbangan cairan & elektrolit ( Gangguan integritas kulit /
jaringan ( Hipertermia / Hipotenmta ( Inkontinensia / Retensio urin
( Gangguan komunikasi verbal ( Kurang perawatan diri ( Konflik
peran ( Cemas ( Gangguan pola tidur ( Harga diri rendah ( Koping
individu tidak efektif ( Tumbuh kembang ( Menyusul kurang efektif (
Syok anaflatik (khemotherapi) ( Perdarahan ( Diagnosa Kebidanan
:
( Lain-lain : _____
L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANPELAKSANAAN
M. Tanggal :
N. pagi siang malam
Tgl/jamRencana Tindakan Keperawatanjamparafjamparafjamparaf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Tanda tangan PPJP & stempel tanggal dan
jam................................,.................WIB
(.................................)
2013
RM 05 / IRI
Hal 1/2
ASSESMENT & PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
DIISI OLEH DOKTER
LABEL PASIEN
Nama Pasien:
Tgl. Lahir:
No. RM:
Ruang:
Tanggal:
Jam:
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1Bicara Normal gangguan bicara, sejak.........
2Bahasa sehari-hari
Indonesia, aktif/pasif daerah, sebutkan :
..........................................................................aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif lain-lain sebutkan :
.........................................................................aktif/pasif
3Perlu penerjemah tidak Ya, bahasa :
.....................................................
4Bahasa isyarat tidak ya
5Cara belajar yang disukai Menulis diskusi
Audio-visual/gambar demonstrasi
6Tingkat pendidikan TK
SD
SMP SMA
Akademi
Sarjana Lain-lain
7Hambatan belajarTidak ada ya
8Kebutuhan edukasi Tranfusi Diagnosa, penyebab, tanda &
Gejala
Obat-obatan yang didapat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet
Rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian Infeksi
Kerohanian
Psikologis
Lain-lain : ..............................................
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Kebutuhan Edukasi
Pemberi edukasiWaktu pemberianSasaran (P/K/P&K)*Cara edukasi
(D/C/Demo/S/O/PL)**Metode Evaluasi***
Tranfusi Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala
Obat-obatan yang didapat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet
Rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian Infeksi Kerohanian
Psikologis
Lain-lain :
..............................................DokterDokter
Farmasi
Dokter/Perawat
Ahli gizi
Terapis
Tim nyeri
Dokter/Perawat
RohaniawanPsikolog
2013
Catatan : (*) P/K/P&K : Pasien/ Keluarga/Pasien
&Keluarga
(**) D/C/Demo/S/O/PL : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi
(Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL) (***) :
Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan.
RM 24 B
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN
LABEL PASIEN
Nama Pasien:
Tgl. Lahir:
No. RM:
Ruang:
Tanggal:
Jam:
NoPenjelasanMetode & DurasiEvaluasiTgl JamNama
Pasien/KeluargaParaf & Nama Edukator
1Medisa. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
d. Perkiraan biaya
e. Komplikasi yang mungkin terjadiMampu menjelaskan Point : a,
b, c, d, e
2Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
1) Tehnik relaksasi (nafas dalam)
2) Distraksi, dll
b. FarmakologiMampu menjelaskan
Point : a, bMampu
mendemonstrasikan
Point : 1), 2)
3Psikologisa. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +)
d. Konseling berita burukMampu menjelaskan Point : a,b,c,d
4Keperawatana. Pendidikan kesehatan tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan dan perawatan di rumah
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitasMampu
menjelaskan Point :
a. 1), 2), 3), 4)
b.
c.
d.
e.
f.
g.Mampu
mendemontrasikan
1) Cuci tangan
2) Penggunaan alat medis
5Farmasia. Nama obat & kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makananMampu
menjelaskan Point : a, b, c, d, e, f
6Nutrisia. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumahMampu menjelaskan Point : a, b, c, d
7KerohanianBimbingan & konseling rohaniMampu menjelaskan
& mendemontrasikan Bimbingan & konseling rohani
8Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)Mampu menjelaskan &
mendemontrasikan Point : a, b, c, d, e
Keterangan :
Kode Metode : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo),
Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL) )
