BORANG LOG BOOKRE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Yudi Hardi Susilo, S.Si., Apt

Nomor Anggota : 2603197610085

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

Borang ini berisi :1. Formulir Borang Registrasi Re-Sertifikasi2. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker3. Lampiran-lampiran

BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Selatan Melalui PC IAI Kota Banjarmasin-Kab. BaritokualaDi Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :1. Nama Lengkap, gelar : Rahmayanti, S.Si., Apt2. Tempat / Tanggal lahir : Jakarta/ 22 Oktober 19763. No.KTA IAI :

4. No.KTP : 63710526037600025. Alamat lengkap (sesuai

KTP)

: Jl. Kelayan A. Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01Kec. Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin KalSel, 70242

6. No.Handphone : 0821553580107. Alamat email : Rahma.ayank@gmail.com8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal

RSJD Sambang Lihum Kab. Banjar, Kalimantan Selatan

Ada, lampirkan

9. No. STRA : 19761022/STRA-UI/2002/215085 Berlaku s.d: 22/10/201610. No. Sertifikat Kompetensi : 22.0226/PP.IAI/IX/2011 Berlaku s.d: 25/9/2016

11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:

12. PC-IAI asal : PC IAI Kota Banjarmasin-Kabupaten Baritokuala

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :1) Fotocopy KTP yang masih berlaku2) Fotocopy KTA yang masih berlaku3) Fotocopy STRA yang masih berlaku 4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)10) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,PENGURUS CABANG IAI

KOTA BANJARMASIN-BARITOKUALA

Salwati, S.Si., Apt Ketua Tim Verifikator Cabang

Banjarmasin, 28 Mei 2015

Pemohon,

Rahmayanti , S.Si., Apt

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

Diterima tanggal : .....................

( diisi oleh petugas )

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 22.0226/PP.IAI/IX/2011

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Rahmayanti, S.Si., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Jakarta, 22 Oktober 1976

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)Jl. Kelayan A Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01 Banjarmasin, 70242

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 869/AP/2002 Tanggal 13 Agustus 2002

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Indonesia

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19761022/STRA-UI/2002/215085 , 22 Oktober 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhirSIPA No 503/073/SIPA/6371/I.13/Diskes , Masa berlaku hingga 16 Januari 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

IUtama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

IIUtama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

IIIUtama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

IVUtama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

Lainnya : Apoteker Pendamping Apotek Borneo

VUtama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

Lainnya : Apoteker Pendamping Apotek Borneo

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE1

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2

(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jl. A.Yani Km 9,2 Komp.Bumi Daya Turangga 2 Blok C No.7 Kab.Banjar, Kal-Sel

3.Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA

Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik

i. Jl. Gub.Syarkawi Km.3,9 Kab.Banjar - 12 Km

ii. Jl. A.Yani Km 5,5 Banjarmasin503/073/SIPA/6371/I.13/

Diskes5 Km

iii. - ........................ ..........................

4.Hari Kerja

Jam Buka - Jam Tutup Operasional Fasilitas

Lama Praktik (Σ jam)Keterangan

(Σ jam/tahun)

Senin 24 Jam 6.5 Jam 565 Jam

Selasa 24 Jam 6.5 Jam 169,5 Jam

Rabu 24 Jam 6.5 Jam 345 Jam

Kamis 24 Jam 6.5 Jam 283 Jam

Jum’at 24 Jam 4 Jam 144,5 Jam

Sabtu 24 Jam 5,5 s/d 6.5 Jam 243 Jam

Minggu 24 Jam 0 Jam 18 Jam

TOTAL : 168 jam 37,5 jam 1768 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No. Kegiatan Praktik ProfesiBuktiAda/

TidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

1) Kehadiran

Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada

Daftar Tilik Skrining Resep Ada

PMR Tidak Ada

Informed Consent Tidak Ada

2) Melakukan Tinjauan Kasus Tidak Ada

3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO Ada

4) Menjadi Pendamping Minum Obat Tidak Ada

5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien (Minimal 10 Orang)

Tidak Ada

6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)

Penyaji Tidak Ada

Peserta Aktif Tidak Ada

7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)

Ada

8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Ada SK TIM AKREDITASI POKJA MPO

JUMLAH SKP-PRAKTIK : 114.868

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No. Nomor SertifikatJumlah

SKPPenerbit Sertifikat

1.SEMINAR PENATALAKSANAAN DM FOKUS PADA TERAPI INSULIN MODERN

10 PD IAI KALIMANTAN SELATAN

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

2.WORKSHOP GOOD PHARMACY PRACTICE (GPP) 2015

12 PC IAI BANJARMASIN-BATOLA

3.SEMINAR UPAYA PENINGKATAN PERAN TENAGA KEFARMASIAN DI ERA PASAR BEBAS ASEAN 2015

10 PC IAI BANJARBARU-BANJAR

4.SEMINAR NASIONAL PERAN FARMAKOEKONOMI DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN 2014

8 PD IAI KALIMANTAN SELATAN

5.WORKSHOP PHARMACEUTICAL CARE PENYAKIT KARDIOVASKULER (2013)

12 PD IAI KALIMANTAN SELATAN

6.SEMINAR PHARMACEUTICAL CARE PENYAKIT ASMA DAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK 2012

6 PD IAI KALIMANTAN SELATAN

7.PELATIHAN MANAJEMEN OBAT DAN ANALISA LAPORAN KEUANGAN DI RUMAH SAKIT (+FIELD STUDY) 2011

7 PP IAI

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 65

G; Laporan Kinerja Pengabdian

No. Nomor SertifikatJumlah SKP

Penerbit SertifikatAwal

Konstanta Konversi

Akhir

1.-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 0 0

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala