Upload
yuliana-puspita-sari
View
245
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
form KKN PPM Unand
Citation preview
KULIAH KERJA NYATAPEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
No : 29/SOP/KKNTanggal : 08-03-2013Mengganti No : -Tanggal : -
FORM M.2SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : …………………………………………..No. BP : …………………………………………..No Reg KKN : …………………………………………..Jurusan : …………………………………………..Fakultas : …………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)Judul Program Kerja :Sasaran/Peserta :Jumlah Sasaran/Peserta :Tanggal Pelaksanaan :Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :Tempat Kegiatan :
Nama Anggota Tugas Anggota Panitia 1
234
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir.
………………………………, …………. 2015
Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)
Dibuat oleh
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Ket: *) Pilih salah satu
KULIAH KERJA NYATAPEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS
No : 29/SOP/KKNTanggal : 08-03-2013Mengganti No : -Tanggal : -
DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM(LAMP. FORM M.2)
Judul Program :
Hari/Tanggal :Pukul :Tempat :
No Nama Alamat Tanda Tangan
Diketahui olehWalinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan