KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional9 . Formulir Isian Data Istri / Suami

10 . Formulir Isian Data Anak11 . Formulir Isian Data DP312 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi16 . Formulir Isian Data Keluarga17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

DATA DASAR PEGAWAI

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -

16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP18 NOMOR NPWP

19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

21 NOMOR TELEPON RUMAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASINOMOR IJASAH

2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASINOMOR IJASAH

3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASINOMOR IJASAH

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASINOMOR IJASAH

5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASINOMOR IJASAH

6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

4 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

5 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

4 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

5 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

6 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

7 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

8 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

10 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /

2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /

3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /

4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - --PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /

TANGGAL SELESAI

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

5 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

6 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

7 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

8 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

DATA ISTRI/SUAMI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

2 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

3 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

4 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

DATA ANAK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJANIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,

DATA DP3

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

DATA HUKUMAN DISIPLIN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 TAHUN

NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

3 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

4 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISI

DATA KELUARGA

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISINAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 12-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 NAMA JABATAN

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

2 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK - -NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMANIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

5 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

6 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

7 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SKTANGGAL SK

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

CATATAN

…………………………………………….. 2013PNS yang mengisi

……………………………………………………..NIP.

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN