Contoh Kasus Multiple Myeloma

PRESENTASI KASUS

Oleh:Arga Gabriel P. (0615141)Erwin Alvih T.H. (0715132)Jessica Santoso (0815027)Cindy Caroline (0815070)

Pembimbing:dr. Herry Apriadi, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : Ny. NN (00220xxx)

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Alamat : Pasir Salam Raya II, Bandung

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

DPJP : dr. PR, Sp.PD

Tanggal dirawat : 3 Desember 2012

Tanggal diperiksa : 11 Desember 2012

Berat badan : 40 kg

Tinggi badan : 158 cm

BMI : 16,0 (underweight)

2

II. ANAMNESIS

2.1. Autoanamnesis diberikan oleh : pasien

Tanggal diperiksa : 11 Desember 2012

2.2. Keluhan Utama : sesak napas

2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Seorang perempuan, berusia 56 tahun, datang dengan keluhan sesak napas.

Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRSI, sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh

perubahan posisi maupun cuaca, makin hari makin berat terutama saat beraktivitas,

dan tidak berkurang saat istirahat, sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi, dan

bila tidur lebih nyaman memakai 2-3 bantal. Pasien merasa kedua kakinya menjadi

bengkak. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dada berdebar-debar, dan lemas badan

yang dirasakan terutama saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat.

Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri daerah pinggang.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sangat ngilu. Nyeri dirasakan terutama ketika sedang

berubah posisi, dari membungkuk menjadi berdiri. Jika nyeri timbul, pasien biasa

mengkonsumsi obat anti nyeri (ibuprofen).

Sejak kurang lebih 1 bulan lalu pasien mengaku menjadi jarang kencing,

frekuensi 2-3x/hari, warna kuning pekat, volume sedikit, tidak ada darah, tidak nyeri.

BAB dalam batas normal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 6 kg

dalam 2 bulan.

Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, batuk, pilek, gangguan

penglihatan.

Riw. Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Pasien tidak menderita hipertensi, DM,

asma, penyakit jantung

Riw. Penyakit Keluarga : hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-)

Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-)

Usaha Berobat : langsung berobat ke RSI

3

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum

Kesan sakit : sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Posisi serta aktifitas : tidak ada letak paksa

Penampilan umum : mental : baik

fisik : baik

3.2. Tanda-tanda Vital

Nadi : 84 x/menit, regular, ekual, isi cukup

Suhu tubuh : 36,2º C (aksiler)

Pernapasan : 24 x/ menit, thorakoabdominal

Tekanan darah : 100/80 mmHg

3.4. Pemeriksaan Sistematik

3.4.1. Kulit : pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), rose spot (-),

turgor kembali cepat

3.4.2. Rambut : hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah rontok

3.4.3. KGB : tidak teraba membesar

3.4.4. Kepala : bentuk dan ukuran simetris

Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor

dengan diameter 2 mm, subconjunctival bleeding -/-, edema

palpebra -/-

Telinga : sekret -/-, meatus acusticus externus kiri dan kanan bersih

Hidung : PCH -/-, sekret -/-, epistaksis -/-, krusta hemorragik -/-

Tenggorokan : tonsil tidak membesar, faring normal

Mulut : mukosa mulut basah, gusi berdarah -/-, coated tongue (-)

bibir kering, krusta hemorragik (-), sianosis (-)

3.4.5. Leher : kaku kuduk (-), trachea letak central, retraksi suprasternal (-)

3.4.6. Dada : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri,

retraksi suprasternal (+)

4

3.4.6.1. Paru-paru

Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan, sela iga tidak melebar

Perkusi : sonor (+), dullness (-)

Auskultasi : VBS +/+ kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

3.4.6.2. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri,

kuat angkat (-)

Perkusi : batas jantung :

Kanan : ICS IV linea parasternalis kanan

Atas : ICS III linea parasternalis kiri

Kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis

kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)

3.4.7. Perut

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, ruang traube timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok

CVA -/-

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

3.4.8. Genital : perempuan

3.4.9. Anus : tidak ada kelainan

3.4.10. Anggota gerak dan tulang : kelainan bentuk (-), fraktur (-), akral dingin,

capillary refill time > 2 detik, anemis, tidak sianosis, tonus

otot baik, oedem +/+

3.4.11. Neurologis

Refleks fisiologis : KPR +/+, APR +/+

Refleks patologis : Babinsky -/-

Sensorik : baik

Rangsang meningen : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)

Nn. Cranialis :

N.I : Tidak dilakukan

N. II : Refleks cahaya +/+

N. III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah, strabismus (-)

5

N. V : Refleks kornea +/+

N. VII: Plica nasolabialis simetris, lagoftalmus (-)

N. VIII : Pendengaran baik

N. IX, X : Fungsi menelan (+), keluar makanan dari hidung (-),

deviasi uvula (-)

N. XI : Sulit untuk ditentukan

N. XII: Deviasi lidah (-)

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik Normal 04/12/12

Hasil Pemeriksaan

SGOT

SGPT

Natrium

Kalium

Ureum

Kreatinin

Trigliserida

Kolesterol total

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Asam Urat

Protein total

Albumin

Globulin

< 37

< 41

135 - 147

3,5 – 5,5

10 - 50

0,7 – 1,4

< 150

< 200

40 – 60

< 100

2,5 – 6,0

6,0 – 8,0

3,8 – 5,4

20

22

135

4,7

62

1,7

61

116

35

72

7,2

6,8

3,3

3,5

Serum protein

elektrophoresis

Normal 10/12/12

Hasil Pemeriksaan

Albumin (%)

Alpha 1 (%)

Alpha 2 (%)

Beta 1 (%)

Beta 2 (%)

Gamma(%)

60,0 – 71,0

1,4 – 2,7

7,0 – 11,0

6,0 – 9,0

2,0 – 5,0

8,0 – 16,0

46,60

2,7

11,4

8,8

25,6

4,9

Foto Lumbosakral AP Lateral

Besar, bentuk, dan trabekula normal

Kurve lurus, alignment normal

Tidak tampak fraktur. Tampak osteovit pada VL 3-4

Pedikel, discii dari faset joint normal

Pemeriksaan

Darah

Harga

Normal

3/12/12

13.05

Hb (g/dL) 12,3 – 15,3 10,1

Ht (%) 37 – 47 29,5

L (mm3) 4.000-10.000 4.740

Tc (mm3) 150.000-450.000 239.000

Eritrosit (jt/mm3) 4,9 – 5,9 4,0

MCH (pg/mL) 80 – 100 99

MCV (fL) 26 – 34 34

MCHC (gr/dL) 32 – 36 34

GDS (gr/dL) < 100 100

Basofil (%) 0,0 – 1,0 0,2

Eosinofil (%) 2,0 – 4,0 0,2

Neutrofil stab (%) 3,0 – 5,0 0

Neutrofil segmen (%) 50,0 – 70,0 78,9

Limfosit (%) 25,0 – 40,0 13,1

Monosit (%) 2,0 – 10,0 7,6

7

Foramen intervertebralis tidak menyempit

Tidak tampak lesi litik atau sklerotik yang patologis

Titik berat badan jatuh di depan promontorium

Jaringan lunak paravertebral dalam batas normal

Kesan : spondilosis vertebralumbal 3-4. Kurva lurus ec spasme muscular

Foto Schedel AP :

Besar dan bentuk tulang kalvarium normal

Tabula interna externa dan diploe agak melebar.

Vascular marking dan sutura normal

Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian

besar tulang kalvarium

Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Penurunan hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit

Neutropenia, limfopenia

Peningkatan ureum dan kreatinin

Penurunan albumin

Peningkatan globulin

Elektoforesa protein: penurunan albumin dan peningkatan beta 2

globulin

Foto Schedel AP :

Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik

disebagian besar tulang kalvarium

Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Multiple Myeloma

8

Diagnosis tambahan : Decompensatio Cordis dan Anemia

VI. USULAN PEMERIKSAAN

SADT

LED

Urinalisis rutin + protein Bence Jones

CD4 dan CD8

9

VIII. FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Intruksi

03/12/12 * KU : compos mentis

* TD : 110/60 mmHg

* N: 80x/menit

* R: 20x/menit

* S : 36,0oC

* Infus RL 1500 cc/24 jam

* Terapi tetap dulu

*Cek lab: Na, K, SGOT, SGPT, Ureum,

Kreatinin, GDS

*Pemeriksaan Echocardiografi


* TD : 110/70 mmHg

* N: 88x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,6oC

* Terapi tetap

* Cek profil lipid, asam urat, albumin, globulin

5/12/12

(15.30)

* KU : compos mentis

* TD : 100/70 mmHg

* N: 88x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,2oC

* Terapi teruskan

* Foto thoraco lumbosacral

6/12/12

(16.00)


* TD : 100/60 mmHg

* N: 80x/menit

* R: 20x/menit

* S : 36,4oC

* terapi teruskan

7/12/12

(18.40)


* TD : 100/70 mmHg

* N: 84x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,4oC

* Terapi teruskan


* TD : 110/80 mmHg

* N: 80x/menit

* R: 20x/menit

* S : 36,0oC

* Periksa elektro foresis

* Cek kalsium

* Foto skedel AP

8/12/12 * KU : compos mentis *Rencana kemoterapi

10

(21.45) * TD : 100/70 mmHg

* N: 80x/menit

* R: 20x/menit

* S : 36,0oC


* TD : 110/80 mmHg

* N: 80x/menit

* R: 20x/menit

* S : 36,4oC


* TD : 110/80 mmHg

* N: 84x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,6oC

*Rencana terapi Acabone


* TD : 100/80 mmHg

* N: 84x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,0oC

*Terapi teruskan


* TD : 110/70 mmHg

* N: 76x/menit

* R: 22x/menit

* S : 36,0oC

*pasien meninggal

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

11

Documents

Contoh Kasus Multiple Myeloma