KUESIONER TENTANG MASALAH SULIT MAKAN PADA ANAK

DI PAUD MEKAR CERIA

BULUSAN, TEMBALANG

No. Responden :

Tanggal kunjungan :

A. DATA IDENTITAS IBU

1. Nama Ibu :

2. Umur Ibu :

3. Pendidikan yang pernah ditamatkan oleh ibu

a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SD

c. Tamat SD

d. Tamat SMP

e. Tamat SMA

f. Diploma/PT

4. Apakah pekerjaan ibu saat ini ?

a. Ibu rumah tangga

b. TNI

c. PNS

d. Dagang/wiraswasta

e. Buruh

f. Swasta

g. Lain-lain..................

B. DATA IDENTITAS AYAH

1. Nama Ayah :

2. Umur Ayah :

3. Pendidikan yang pernah ditamatkan oleh ayah

a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SDTamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Diploma/PT

4. Apakah pekerjaan ayah saat ini?

a. Tidak bekerja

b. Sopir

c. TNI

d. PNS

e. Dagang/wiraswasta

f. Buruh

g. Swasta

h. Lain-lain...................

C. DATA IDENTITAS BALITA

1. Nama Balita :

2. Jenis Kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

3. Tanggal Lahir :

4. Berat Badan : ……. kg

D. DATA KELUARGA

1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah?.......... orang

2. Berapa jumlah anggota keluarga yang balita?........... orang

3. Berapa orang yang bekerja didalam keluarga?........... orang

4. Berapa penghasilan per orang per bulan?

a. Kurang dari Rp 1.209.100, 00

b. Rp 1.209.100, 00

c. Lebih dari Rp 1.209.100, 00

E. KUESIONER

1. Menurut ibu, seberapa penting peran keluarga terhadap peningkatan gizi balita ?

a. Sangat penting

b. Penting

c. Kurang Penting

d. Tidak Penting

2. Bagaimana pendapat ibu tentang anak yang sulit makan ?

a. Wajar

b. Tidak wajar

c. Biasa saja

3. Menurut ibu, bahan makanan sebagai sumber tenaga (karbohidrat) adalah?

a. Nasi, roti, mie

b. Ikan, telur, daging, kacang-kacangan dan hasil olahannya

c. Sayuran dan buah-buahan

d. Tidak tahu

4. Menurut ibu, bahan makanan sebagai sumber protein (zat pembangun)adalah?

a. Nasi, roti, mie

b. Ikan, telur, daging, kacang-kacangan dan hasil olahannya

c. Sayuram dan buah-buahan

d. Tidak tahu

5. Menurut ibu, bahan makanan sebagai sumber vitamin adalah?

a. Nasi, roti, mie

b. Ikan, telur, daging, kacang-kacangan dan hasil olahannya

c. Sayuran dan buah-buahan

d. Tidak tahu

6. Menurut ibu, apa yang dimaksud gizi seimbang?

a. Makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna

b. Makanan yang memenuhi kecukupan zat gizi sesuai dengan umur

c. Tidak tahu

7. Apakah berat badan anak ibu pada bulan ini mengalami kenaikan?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

8. Bagaimana aktivitas anak selama berada di sekolah dan rumah ?

a. Aktif

b. Kurang aktif

9. Apakah anak hanya mau makan bila disuapi oleh ibunya atau orang terdekat ?

a. Ya

b. Tidak

10. Apa menu yang sering ibu sajikan untuk anak ?

a. Nasi 1 centong, telur 1 butir, sayur 1 mangkok kecil, buah-buahan 2 buah

b. Nasi 1 centong, daging dan tempe 2 potong, sayur 1 mangkok kecil, susu 1 gelas

c. Nasi 1 centong, daging 2 potong kecil/telur 1 butir, tempe 2 potong, sayur 1

mangkok kecil, buah-buahan 2 buah, susu 1 gelas

11. Apakah menu makanan setiap hari sama ?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah anak suka memilih makanan ?

a. Ya

b. Tidak

13. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

a. 1-2 kali

b. 3 kali

c. Lebih dari 3 kali

14. Apakah anak ibu menghabiskan satu porsi makanannya setiap kali makan ?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah anak mau makan sayur-sayuran ?

a. Mau

b. Tidak mau sama sekali

16. Apakah anak mau makan buah-buahan ?

a. Mau

b. Tidak mau sama sekali

17. Apakah anak mau minum susu ?

a. Mau

b. Tidak mau sama sekali

18. Jika mau, berapa banyak susu yang anak amda minum ?

a. ½ gelas/hari

b. 1 gelas/hari

c. Lebih dari 1 gelas/hari

19. Apakah ibu sering membawakan bekal ke sekolah ?

a. Ya

b. Tidak

20. Bila iya, menu apa yang sering dibawakan?

a. Nasi

b. Roti, bubur sum sum, susu kotak

c. Chiki, mie kremes, coklat, wafer, permen

d. Buah

21. Bagaimana cara Anda menyajikan makanan untuk anak Anda ?

a. Makanan tanpa dibentuk maupun dihias

b. Makanan diberikan kreasi berbagai bentuk yang menarik

22. Apakah ibu memberikan vitamin/suplemen penambah nafsu makan untuk anak?

a. Ya

b. Tidak

23. Menurut Anda, manakah kategori yang sesuai dengan keadaan anak Anda ?

(Beri tanda ceklist (√) dan boleh memilih lebih dari satu )

No. Kategori Ya Tidak

1. Memuntahkan/menyemburkan makanan yang sudah masuk ke

dalam mulut anak

2. Suka mengemut makanan atau memainkan makanan di mulut

3. Sama sekali tidak mau memasukkan makanan ke dalam mulut atau

menutup mulut rapat-rapat

4. Menumpahkan makanan

5. Menolak suapan dari orang tua

24. Apakah di PAUD memiliki program seperti makan bersama atau makan makanan sehat ?

a. Ya

b. Tidak

25. Jika iya, apakah ibu pernah mengikuti program tersebut ?

a. Pernah

b. Tidak pernah

26. Apakah sebelumnya ada penyuluhan tentang gizi seimbang pada balita ?

a. Ada

b. Tidak

INTERVIEW

1. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

2. Menu apa yang biasa dihidangkan kepada anak ?

3. Apa makanan kesukaan anak ibu ?

4. Apakah anak terbiasa makan sendiri atau disuapi ?

5. Apakah ada metode khusus yang digunakan orang tua agar anak mau makan ?

6. Apakah hambatan dalam melakukan metode tersebut ?

7. Menurut ibu, apa dampak bagi anak apabila anak ibu tidak mau makan ?