JUDULNAMA*NIM - KELOMPOKFakultas Kedokteran Ukrida

Skenario Kasus X:Skenario.

PendahuluanPendahuluan.

*Alamat korespondensiNAMAFakultas kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510NO TELP & EMAILPembahasanDemam DengueInfeksi dengue merupakan salah satu penyebab penyakit dan kematian tertinggi di daerah tropis dan subtropik. Sampai 100 juta orang bisa terinfeksi setiap tahunnya. Dengue disebabkan oleh salah satu dari 4 virus yang disebarkan oleh nyamuk. Belum ditemukan vaksin untuk mencegah virus dengue dan cara pencegahan paling efektif adalah dengan menghindari gigitan nyamuk. Bila terinfeksi, pengenalan awal dan penanganan suportif dapat membantu mengurangi resiko berkembangnya penyakitDemam dengue sendiri dibagi berdasarkan derajat keparahannya, dimulai dengan demam dengue (DD), dengue hemorrhagic fever (DHF/DBD) dan dengue shock syndrome (DSS).Demam dengue ditandai dengan demam tinggi akut, pusing di bagian depan kepala, sakit di belakang bola mata, rasa lemas, mual, muntah, dan adanya pendarahan seperti di gusi maupun mimisan. 1 AnamnesisSetiap pemeriksaan diawali dengan anmnesis, dengan tujuan mengumpulkan data pribadi pasien yang menyangkut: nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan dll. Selain identitas pasien, pada anamnesis juga ditanyakan data keluarga seperti orang tua, istri/suami, anak-anak, maupun saudara. Setelah itu tidak lupa menanyakan riwayat social yang mencakupi kebiasaan hidup serta keadaan lingkungan.Dari skenario yang diberikan didapat keluhan untuk riwayat penyakit sekarang dan keluhan penyerta. Keluhan utama : Seorang laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.Saat menanyakan keluhan utama harus disertai lamanya keluhan tersebut timbul untuk mengetahui masa inkubasi dari suatu penyakit sebagai bahan untuk diagnosis lebih lanjut. Riwayat penyakit sekarang : Demam tinggi dan turun sebentar setelah pasien minum obat penurun panas lalu deman naik lagi. Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir hal yang bersangkutan: Bagaimana ciri-ciri demamnya Apakah demamnya panas sekali atau hangat Demamnya terus menerus atau naik turun Apakah sudah minum obat Hasilnya setelah minum obat Keluhan penyerta : Panasnya tidak tentu, disertai adanya pegal-pegal dan mual-mual. Menurut keluarga sebelum masuk rumah sakit 1 hari yang lalu pasien mimisan. Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir : Apakah ada keluhan penyerta (Seperti mual, muntah, lemas, batuk pilek, diare atau pendarahan seperti mimisan atau gusi berdarah)Dari skenario juga didapatkan bintik-bintik kemerahan pada kedua lengan bawahnya.Beberapa hal penting yang patut ditanyakan bila mencurigai pasien terkena demam dengue: Apakah pasien sebelumnya ke daerah endemis Sifat demam (biasanya demam tinggi bisa mencapai 41oC dan berlangsung 2-7 hari) Keluhan penyerta seperti nyeri kepala dan nyeri di belakang bola mata Mual-mual ataupun muntah Nyeri persendian, otot maupun tulang Apakah terdapat pendarahan (terutama pada daerah mukosa)Pemeriksaan Fisik1) Tanda-tanda vital Yang meliputi tanda-tanda vital yaitu : suhu badan, respiratory rate, denyut nadi, dan tekanan darah. Hasil dari pemeriksaan fisik tersebut : Suhu : 38C (Tinggi) Respiratory rate : 18 x / menit (Normal) Nadi : 98 x/ menit (Normal) Tekanan darah : 120/80 mmHg (Normal)Adanya suhu tubuh yang tinggi, sementara respiratory rate, nadi dan tekanan darah masih dalam batas normal.2) Uji tourniquet Uji ini merupakan manisfestasi pendarahan kulit paling ringan dan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Di daerah endemis DBD, uji tourniquet dilakukan kepada yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa alasan yang jelas. Pemeriksaan ini harus dilakukan sesuai standar yang ditetapkan oleh WHO. Pemeriksaan dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah pasien. Selanjutnya diberikan tekanan antara sistolik dan diastolic pada alat pengukur yang diletakan dilengan atas siku, tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekie di bagain volar lengan bawah.Uji dinyatakan positif apabila pada satu inci persegi didapatkan 10 atau lebih petekie (WHO1997). Pada DBD uji ini biasanya menunjukan hasil positif. Namun dapat berhasil negative atau positif lemah pada keadaan syok. Sesuai dengan skenario didapatkan hasil uji tourniquet postif (+). 2Inspeksi Palpasi Perkusi dan AuskultasiDengan melakukan IPPA pada pemeriksaan demam berdarah bisa didapati adanya hepatomegali.Nyeri tekan sering kali terasa dan pada palpasi didapati konsistensi hepar yang kenyal.Namun pada DBD dapat disertai atau tanpa hepatomegaliPemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan ini yang mencakup: eritrosit (Hemoglobin, Jumlah sel, Hematokrit, dll), leukosit, dan trombosit. Hemoglobin merupakan zat protein yang ditemukan dalam sel darah merah (SDM) yang memberikan warnah merah pada darah. Hemogloblin berisi zat besi yang membawa oksigen. Kadar hemoglobin tinggi karena ada nya hemokonsenstrasi akibat kehilangan cairan. Hematokrit adalah volume sel darah merah dalam 100 ml darah yang dihitung dalam presentase. Hematokrit rendah pada kondisi anemia dan leukemia dan tinggi pada keadaan hemokonsentrasi akibat penurunan volume cairan dan peningkatan SDM. Sementara leukosit berpengaruh pada proses imunitas dan trombosit pada pembekuan darah.Hasil pemeriksaan darah pada pasien demam berdarah cenderung menunjukkan adanya penurunan trombosit pada hari ke 3-5 dan peningkatan hematokrit pada hari yang sama. Hal ini menandakan bahwa pasien sedang berada pada fase kritis. Bila jumlah hematokrit dan trombosit kembali normal, makan pasien sudah berada pada fase penyembuhan.2) SerologiCara diagnosis lab untuk memastikan infeksi virus dengue dapat dilakukan dengan cara mendeteksi virus, viral nucleic acid, antigen atau antibody, atau kombinasi dari teknik-teknik tersebut. Setelah mulai sakit, virus dapat terdeteksi di serum, plasma, sirkulasi darah dan jaringan lain selama 4-5 hari. Pada stadium awal dari penyakit, isolasi virus atau deteksi antigen dapat digunakan untuk mendiagnosa infeksi. Pada akhir fase infeksi akut, serologi merupakan metode pilihan untuk diagnosis.Respon antibody terhadap suatu infeksi berbeda pada setiap orang tergantung pada status imun orang tersebut. Saat seseorang terinfeksi dengue pertama kali, pasien tersebut membentuk respon antibody primer yang ditandai dengan peningkatan antibody spesifik dengan perlahan. Antibodi IgM merupakan isotope immunoglobulin pertama yang muncul. Antibody jenis ini dapat dideteksi pada 50% pasien pada 3-5 sejak mulai sakit, meningkat ke 80% pada hari ke 5 dan 99% pada hari ke 10. Jumlah IgM memuncak setelah 2 minggu sejak mulai menunjukkan gejala dan menurun sampai menjadi tidak terdeteksi dalam 2-3 bulan. Anti dengue serum IgG biasanya terdeteksi pada titer rendah pada akhir minggu pertama penyakit. Bertambah secara perlahan, dan dapat terdeteksi setelah beberapa bulan bahkan seumur hidup.Pada infeksi dengue sekunder, titer antibody meningkat dengan cepat dan bereaksi secara luas terhadap banyak flavivirus. Immunoglobulin yang dominan adalah IgG dan dapat terdeteksi dalam jumlah yang tinggi. Bahkan pada fase akut, dan tetap ada selama 10 bulan sampai seterusnya. Jumlah IgM pada masa penyembuhan awal jauh lebih sedikit pada infeksi sekunder daripada infeksi primer dan bahkan bisa tidak terdeteksi pada beberapa kasus. Untuk membedakan infeksi primer ataupun sekunder, rasio antibody IgM/IgG sekarang lebih sering digunakan dibandingkan dengan tes haemagglutination-inhibition test.3

Diagnosa

Setelah dilakukan pengamatan terhadap pasien, didapatkan berbagai ciri-ciri klinik penyakit. Ciri-ciri tersebut lalu dibandingkan satu sama lain dan kemudian dicocokan dengan kasus yang ada pada skenario. Sehingga dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada kasus dalam skenario ialah demam berdarah dengue.Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut: Uji bending positif Petekie, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat lain Hematemesis atau melena Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.Selain itu perbedaan yang paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain-lain.

Etiologi - EpidemiologiDengue merupakan penyakit dengan perantara nyamuk yang penyebarannya tercepat di dunia. Dalam 50 tahun terakhir, kejadian bertambah 30x lipat dengan peningkatan ekspansi geografik ke Negara baru dan saat ini, dari daerah pedesaan sampai ke perkotaan. Diestimasikan bahwa terjadi 50 juta kasus dengue yang terjadi tiap tahunnya. Dan 2.5 milyar orang tinggal di daerah endemis dengue. Sejak tahun 2000, dengue epidemis telah menyebar ke daerah baru dan bertambah di daerah yang sudah terkena. Pada tahun 2003, delapan Negara- Bangladesh, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor-Leste melaporkan terjadinya kasus dengue. Pada tahun 2004, Bhutan melaporkan outbreak dengue yang pertama. Di Indonesia dimana 35% dari populasi penduduknya tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan di tahun 2007 (tertinggi dalam catatan) dengan lebih dari 25.000 kasus dari Jakarta dan Jawa Barat. Jumlah kematian dari kasusnya berkisar sekitar 1%.Penyebaran dengue memerlukan (a) bantuan vector nyamuk (seringnya pada Aedes aegypti) yang cenderung menggigit di siang hari. (b) salah satu dari empat dengue virus. (c) seseorang yang rentan terhadap virus tersebut. 1,3- Mekanisne penularan Virus dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air liurnya, jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue akan memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. 4Orang yang di dalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam berdarah dengue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali terinfeksi, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya.4- Faktor pengaruh transmisi virus Dengue:1. LingkunganTerdapat beberapa faktor lingkungan yang berpengaruh pada penularan virus dengue, yaitu lingkungan fisik dan biologis. Lingkungan fisik contohnya seperti cuaca yang hujan akan meningkatkan perkembangan penularan virus ini dengan terciptanya banyak genangan-genangan air yang merupakan tempat nyamuk yang terinfeksi virus dapat berkembang. Sementara lingkungan biologis lebih erat kaitannya dengan kondisi lingkungan yang sesuai untuk perkembangan virus dalam tubuh nyamuk. Penularan virus dengue terjadi pada nyamuk A. aegypti betina yang betina yang suka hidup di air-air yang jernih seperti bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya. Bila sanitasi lingkungan tidak baik, banyak sampah-sampah kaleng berserakan saat musim hujan maka genangan air tersebut dapat menjadi wadah yang baik untuk perkembangan nyamuk.42. Pejamu Faktor ini berpengaruh pada penularan virus degue bila kondisi tubuh pejamu sedang dalam keadaan yang tidak baik atau bila terdapat penderita DBD pada anggota keluarga sehingga mempermudah penularan virus dengue, sebab setiap orang yang terinfeksi DBD dengan atau tanpa gejala dapat menjadi pembawa penularan virus.43. Vektor Vektor utama penyakit DBD ialah nyamuk Aedes aegypti (di daerah perkotaan) dan nyamuk Aedes albopictus (di derah pedesaan).4

Gejala KlinisDemam dengue terutama menyerang orang dewasa dan ditandai dengan adanya demam yang tinggi dengan pola seperti pelana kuda, nyeri pada otot atau sendi, sakit punggung dan pusing-pusing. Bercak kemerahan dan lymphadenopati bisa terjadi. Demam berdarah dengue terjadi lebih sering pada anak-anak. Berbeda dengan demam dengue, gangguan pernafasan dan gastrointestinal lebih menonjol (bisa tidak ada nyeri pada otot). Tanda khasnya adalah terdapatnya petechiae, pendarahan dan bisa terjadi syok.5Demam berdarah dengue ditandai dengan demam yang bisa berlangsung selama 2-7 hari, dengan tanda-tanda mirip seperti demam dengue. Saat demam menurun, symptom seperti muntah, rasa sakit di daerah abdomen, dan kesulitan bernafas dapat terbentuk. Ini menandakan awal dari 1-2 hari dimana pembuluh darah terkecil (kapiler) menjadi mudah ditembus, memperbolehkan komponen cairan keluar dari pembuluh darah ke peritoneum (menyebabkan ascites) dan rongga pleura (menyebabkan efusi pleura). Ini bisa menyebabkan kegagalan pada sistem sirkulasi dan shock yang bisa mengakibatkan kematian. Pasien dengan DBD memiliki jumlah trombosit rendah dan manifestasi pendarahan. PenatalaksanaanTidak ada terapi yang spesifik untuk demem dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume carian sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.6Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersana dengan Divisi Penyakit Trofik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria : 61. Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.1. Praktis dalam pelaksanaannya.1. Mempertimbangkan cost effectiveness.Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :1. Protokol 1Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok1. Protokol 2Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat1. Protokol 3Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

1. Protokol 4Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa1. Protokol 5Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa

Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa Tanpa SyokProtokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalansi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD di ruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit, bila : Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000 150.000 pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Instalansi Gawat Darurat. Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang RawatPasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini :Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : 1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam : Bila Hb, Ht meningkat 10 20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombosit dilakukan tiap 12 jam. Bila HB, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit > 20%Meningkatnya Ht > 20 % menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6 7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3 4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24 - 48 jam kemudian.Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6 7ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan darah menurun , 20mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBb/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasaPerdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung / epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4 5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulangi setiap 4 6 jam.Pemberian heparin dilakukan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskulat diseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.

Protokol 5. Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada DewasaBila kita berhadapan dngan Sindroma Syok Dengue (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan / pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat.Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2 4 liter/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10 20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15 30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik 100 mHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat disertai diuresis 0,5 1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian tetap stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24 - 48 jam setelah renjatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjdi.)Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang terus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20 30 ml/kgBB/jam dan kemudian dievaluasi setelah 20 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berati terjadi perdarah (internal bleeding) maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

PencegahanPencegahan atau pengurangan transmisi viru dengue bergantung sepenuhnya pada control pada vector nyamuk atau interupsi dari kontak vector ke manusia. Control dari Ae. Aegypti bisa didapat dengan menghilangkan container yang bisa dijadikan habitat dan dapat membantnu dalam proses berkembangnya (terutama pada fase aquatic)Habitatnya dapat dibasmi dengan mencegah akses nyamuk ke tempat-tempat yang mengandung air, atau dengan cara sering-sering menguras dan membersihkan sebelum mengisi kembali. Bisa juga dilakukan dengan menggunakan insektisida untuk membunuh stadium yang sedang berkembang maupun nyamuk dewasanya.PrognosisPemantauan kadar trombosit dan hematokrit penting dilakukan untuk menetapkankan prognosis, bila dilakukan penangan serta pemantauan yang baik maka mortalitasnya dapat diturunkan dan prognosisnya baik. Namun keadaan bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dahulu dan tidak dilakukan penanganan yang tepat sehingga jumlah trombosit