BAB III

Program Studi Fisioterapi

STIKes Binawan

LAPORAN KASUS

FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : Kiryadi SST FT

Nama Dokter : Dr. Anita Ratnawati,Sp KFR K

Nomor Register : 18. 73. 44

Peminatan : D Kardiorespirasi

Ruangan : 103

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama : Tn. A

Tempat Tanggal Lahir : 09 September 1934

Alamat : Jl. Perhubungan II No. 79 Rawamangun, Jakarta Timur

Pendidikan Terakhir : Sarjana Muda

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Departemen Perindustrian

Diagnosa medis : PPOK stabil

Tanggal pemeriksaan : 25 Sepetember 2012

26

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

1. Keluhan utama :

mudah lelah jika beraktifitas dan batuk berdahak

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tahun 1974 Os mengalami sesak nafas dan batuk produktif kemudian dibawa ke

RS Persahabatan didiagnosa mengalami asma kemudian diberikan obat asma. Setelah

itu os sering mengalami sesak nafas dan batuk tetapi jarang berobat ke dokter. Pada

tahun 2010 os mengalami sesak dengan skala sesak 3 ( Borg’s Scale ) dan didiagnosa

PPOK bukan asma, hingga sekarang aktif mengikuti latihan dan menunjukan

kemajuan. Hingga sekarang keadaan umum pasien masih baik dan hanya kadang-

kadang saja mengalami sesak jika beraktifitas seperti berjalan ± 300m dan batuk

produktif dengan dahak berwarna putih, agak kental dengan jumlah ± 1sdm sekali

batuk.

3. Riwayat penyakit Dahulu .

Peny. Jantung (-)

DM (+) terkontrol

Hipertensi (-)

Os dahulu merupakan perokok aktif selama 40 tahun (2 bungkus/hari) namun

berhenti sejak tahun 1974.

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (+) dari ayah

III. PEMERIKSAAN (O)

A. Pemeriksaan Umum

- Cara Datang : Mandiri

- Kesadaran : Compos mentis

- Kooperatif : Kooperatif

- Blood Presure : 120/80 mmHg

27

- Nadi : 66 x/ menit

- RR : 24 x/ menit

- TB : 165 cm

- BB : 60 kg

- Saturasi O2 : 97%

- Suhu : afebris

- Status Gizi : BMI= 60/(165)2 = 22,04 ( Normal )

B. Pemeriksaan Khusus :

a. Inspeksi :

Depan

Warna wajah : tidak pucat

Bentuk dada : kesan sedikit barrel chest

Bahu : Asimetris, bahu kanan lebih tinggi dari

bahu kiri

Axila : simetris

Puting Mamae : simetris

Pelvis : simetris

Gerak nafas : pernapasan thoracal

Pergerakan thorax : simetris

Pola nafas : teratur dan dangkal

Clubbing finger : tidak ada

Atropi : tidak ada

Oedema : tidak ada

Samping

Postur : kifosis

Belakang

Bahu : Asimetris, bahu kanan lebih tinggi dari

bahu kiri

Scapula : wing scapula

28

Pelvic : normal

Pola jalan : normal

b. Palpasi :

Spasme : ada pada otot upper trapezius kiri dan

kanan dan spasme pada m. sternocleidomastoideus

Pergerakan thorax : asimetris, thorax kiri lebih menonjol

dibandingkan thorax kanan.

Gerakan nafas : pernapasan thoracal

Keringat : ada (sehabis latihan)

Nyeri tekan dada : tidak ada

Fremitus : normal

c. Ekspansi Thorak

Lokasi Ekspirasi Inspirasi SelisihNilai

Normal

Upper 93 95 2 2-3

Middle 91,5 94 2,5 3-5

Lower 87,5 90 2,5 5-7

d. LGS dan MMT

Sendi Gerakan Dextra Sinistra Normal MMT

Leher Flexi 45o 45o 45o 5

Extensi 10o 10o 45o 5

Lateral Fleksi 30o 30o 60o 5

Rotasi 75o 75o 75o 5

Shoulder Flexi 180o 180o 180o 5

29

Extensi 45o 45o 45o 5

Abduksi 180o 180o 180o 5

Adduksi 0o 0o 0o 5

Endorotasi 65o 65o 65o 5

Eksorotasi 90o 90o 90o 5

Trunk Flexi 60o 60o 60o 5

Extensi 25o 25o 25o 5

Lateral Fleksi 25o 25o 25o 5

Rotasi 30o 30o 30o 5

e. Psikososial

Kognitif : Baik

Intrapersonal : Baik

Interpersonal : Baik

f. Tes Khusus

Uji jalan 6 Menit

Jarak : 354 meter

VO2 Max : {0,03 X Jarak (m)} + 3,98

: (0,03 X 354) + 3,98

: 14,34mL/kg/min

Mets : Vo2 Max : 3,5 (Laki-laki)

: 14,34 : 3,5

: 4 mets beban latihan yang dapat diberikan mencapai 25 watt

Sat O2 : Awal : 97 % ; Akhir : 98 %

HR : Awal : 69 x/menit ; Akhir : 66 x/menit

g. Pemeriksaan sesak

30

Pemeriksaan sesak menggunakan Borg scale, Pasien pernah mengalami sesak

skala 3 = moderate (borg’s scale) tahun 2010 pada, namun sekarang sesak sudah

berkurang (skala 2 = slight breathlessness ; borg’s scale) apabila melakukan aktifitas

berjalan ± 300 m.

SCALE SEVERITY

0 Tidak ada sesak sama sekali

0.5 Sangat sangat sedikit sesak

1 Sangat sedikit

2 Sedikit sesak

3 Sedang

4 Sedikit Berat

5 Sesak Berat

6  

7 Sesak sangat berat

8  

9 Sangat sangat berat (Almost Maximum)

10 Maximum

C. PROBLEM FISIOTERAPI

1. Spasme otot bantu napas otot upper trapezius dan sternocleidomastoideus

2. Gangguan postur kifosis

3. Keterbatasan mobilisasi thorax

4. Penurunan kapasitas endurance

31

D. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Gangguan pola napas, spasme, postur, keterbatasan mobilisasi thorax dan penurunan

endurance karena adanya PPOK

E. PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek

1. Mengurangi spasme otot

2. Koreksi postur ke arah simetris

3. Memperbaiki mobilitas thorax ekspirasi dan inspirasi

4. Meningkatkan kapasitas endurance

b. Tujuan Jangka Panjang

1. Dapat melakukan ADL tanpa ada keluhan sesak

F. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

No. Jenis Alat / Intevensi Dosis Keterangan

1. Pursed Lips Breathing D : 5 menit

I : Insp 2 detik,

eksp 4 detik

F : 0 kali

Mengurangi sesak,

meningkatkan

selisih nilai

ekspirasi dan

inspirasi

2. Control Breathing D : 5 Menit

I : -

F :

Untuk mengatur

pola pernafasan,

rileksasi,

mengurangi spasme

otot bantu

pernafasan

32

3. Massage stroking dan effleurage D: 5 Menit

I : -

F : -

Mengurangi Spasme

4. Chest Mobility + Koreksi postur D : -

I : -

F : 10 repetisi

Meningkatkan

selisih sangkar

thoraks pada

inspirasi dan

ekspirasi dan

memperbaiki postur

5. Static Cycle Exercise D : 30 menit

I : 24 Watt

F : -

Untuk

meningkatkan

kapasitas endurance

6 Tes Uji Jalan 6 menit D : 6 menit

I :

F :

G. URAIAN TINDAKAN FISIOTERAPI

PLB

o Posisi pasien dalam posisi duduk, terapis mengajarkan pasien untuk meniup nafas

seperti meniup lilin hingga ekspirasi maksimal dan diulang beberapa kali.

Sebelum dan sesudah latihan terapis mengukur saturasi O2 pasien.

Control Breathing

o Pasien dalam posisi tidur, terapis meminta pasien untuk bernafas biasa

menggunakan paru bagian bawah untuk menghindari penggunaan otot bantu

pernafasan sehingga pasien dapat lebih rileks.

Massage

33

o Pasien dalam posisi duduk, kemudian terapis malakukan massage dengan teknik

stroking dan effleurage pada bagian upper trapezius dan sternocleidomastoideus

untuk merileksasikan otot yang mengalami spasme.

Chest Mobility + Koreksi postur

Posisi Pasien Berdiri, kemudian terapis menginstruksikan dan memberi contoh agar

melakukan beberapa gerakan berulang, seperti :

Fleksi - Ekstensi shoulder (20 Kali)

Abduksi – Adduksi shoulder (20 Kali)

Sirkumduksi shoulder (20 Kali)

Lateral fleksi trunk (20 Kali)

Note : Setiap gerakan diawali bersamaan dengan tiupan nafas, istirahat sebentar kemudian

kembali lagi dalam posisi semula bersamaan dengan tiupan nafas kembali.

Koreksi postur dilakukan dengan memposisikan pasien sesuai dengan sikap tubuh yang

baik dan memberikan calliet exercise seperti memberikan latihan flexi dan extensi kepala yang

ditahan.

Static Cycle

Pasien diminta untuk latihan sepeda dengan dosis yang telah diatur oleh terapis (28 Watt ;

; 20 menit). Sebelum dan sesudah latihan terapis mengukur saturasi O2 pasien.

H. Home Program

Edukasi yang bersifat persuasif agar pasien menghindari faktor risiko penyebab PPOK,

seperti rokok dan polusi udara.

Latihan agar dilakukan dirumah, seperti : PLB dilakukan sesering mungkin, Koreksi

postur, Jalan sesuai dengan kemampuan, jangan sampai lelah dan sesak.

I. Evaluasi

Pemeriksaan Tanggal : 11 September 2012

34

S : Sesak (+) Skala 2 (borg’s scale), Batuk produktif (+), Nyeri (-), lelah

O : HR = 69 x/menit, RR=24 x/menit, BP=120/80 mmHg, Sat O2= 97%, ekspansi thorak

Lokasi Ekspirasi Inspirasi Selisih Nilai Normal

Upper 93 95 2 2-3

Middle 91,5 94 2,5 3-5

Lower 87,5 90 2,5 5-7

A : Sesak, batuk produktif dan kelelahan karena PPOK

P : PLB, control breathing, Mobilisasi Thorak, Static Cycle

Pemeriksaan Tanggal : 25 September 2012

S : Sesak ( - ), Batuk ( - ), Nyeri (-), lelah

O : HR = 66x/menit, RR=24 x/menit, BP= 120/80mmHg, Sat O2=98%

Lokasi Ekspirasi Inspirasi Selisih Nilai Normal

Upper 93 95 2 2-3

Middle 91,5 94 2,5 3-5

Lower 87,5 90 2,5 5-7

A : Kelelahan karena PPOK

P : PLB, control breathing, Mobilisasi Thorak, Static Cycle

Jadwal ke Dokter setelah terapi

4 kali setelah terapi latihan

35