IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. SC Umur : 17 tahun Alamat : Jln Sea Status : Menikah Agama : Kristen Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Masuk Rumah Sakit : 31 Oktober 2011, jam 02.00 WITA ANAMNESIS Pasien dirujuk dari PKM Bahu dengan diagnosis G1P0A0 17 tahun inpartu kala I dengan suspek bayi besar Anamnesis Utama Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan teratur Pelepasan lendir campur darah (-) Pelepasan air dari jalan lahir (-) Pergerakan janin masih dirasakan saat MRS Riwayat penyakit jantung, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi, disangkal Pasien merasakan adanya benjolan-benjolan pada kemaluan sejak 1 bulan yang lalu BAB/BAK biasa Anamnesis Kebidanan

Contoh status obstetri.docx

Download DOCX Report

Upload
juita-auglina
View
451
Download
33

Embed Size (px)

Citation preview

ANAMNESISPasien dirujuk dari PKM Bahu dengan diagnosis G1P0A0 17 tahun inpartu kala I dengan suspek bayi besar

Anamnesis Utama Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan teratur Pelepasan lendir campur darah (-) Pelepasan air dari jalan lahir (-) Pergerakan janin masih dirasakan saat MRS Riwayat penyakit jantung, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi, disangkal Pasien merasakan adanya benjolan-benjolan pada kemaluan sejak 1 bulan yang lalu BAB/BAK biasa

Anamnesis Kebidanan Menarche usia 11 tahun, siklus haid teratur, lamanya + 3 hari HPHT : 22 Januari 2011TTP : 29 Oktober 2011 PAN: 3 kali di PKM Bahu Kawin : 1 kali selama 5 bulan KB : (-) Riwayat kehamilan G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIKStatus praesens :Keadaan umum: CukupKesadaran: CMTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 88 x/mtRespirasi: 24 x/mtSuhu: 36,8 0 CTB: 156 cmBB: 84 kgKonjungtiva: anemis (-)Sklera: ikterik (-)C/P: dalam batas normalEkstremitas: edema (-) Komisura posterior tampak massa bertangkai ukuran 1x1 cm, 1x1 cm, 0,5 x 0,5 cm, ukuran 0,5 x 0,5 cm; warna seperti kulit.

Status Obstetrik :TFU: 32 cmLetak janin: letak kepala U punggung kiriBJJ: 13-12-12His: jarang jarangTBBA: 3100 (JT) Pemeriksaan DalamPortio tebal lunak arah axial pembukaan (-) pp kepala H I

Pemeriksaan PanggulPintu Atas Panggul Promontorium:Tidak terabaLinea inominata:Teraba 1/3 1/3Bidang Tengah Panggul Sakrum:KonkafSpina ishiadika:Tidak menonjolDinding samping:LurusPintu Bawah PanggulArkus pubis: > 900Kesan panggul : Cukup luas

LABORATORIUMHb 13,1 g/dl, leukosit 12.000/mm3, trombosit 295.000/mm3, PCV 38,6 %GDS 82 mg/dlProteinuri (+)

USGJanin intra uterin tunggal letak kepalaFM (+), FHM (+)BPD : 9,02 cm, FL : 7,29 cm, AC : 32,04 mmAFL > 2 cm, EFW : 3100 3200 grPlasenta implantasi di fundus grade II-IIIKesan : Hamil aterm

NSTBHR: 120 150 bpmAcceleration: (+)Deceleration: (-)Variability: 10 20 bpmKesimpulan: Reaktif

RESUME MASUKG1P0A0, 17 tahun, masuk rumah sakit tanggal 31 Oktober 2011 jam 02.00 dirujuk dari PKM Bahu dengan diagnosis: G1P0A0 17 tahun inpartu kala I dengan suspek bayi besar. Tanda-tanda inpartu (-). Pecah ketuban (-). Pergerakan janin (+). RPD (-). HPHT 22/01/2011, TTP 29/09/2011. PAN (+) 3 x di Puskesmas. Status praesens : Tekanan Darah : 140/90 mmHg, Nadi : 88 x/mt, Respirasi : 24 x/mt, Suhu : 36,8 0 C. Komisura posterior tampak massa bertangkai ukuran 1x1 cm, 1x1 cm, 0,5 x 0,5 cm, ukuran 0,5 x 0,5 cm; warna seperti kulit. Status obstetrik: TFU : 32 cm, letak janin : letak kepala U punggung kiri, BJJ : 13-12-12, His : (-), PD : Portio tebal lunak arah axial pembukaan (-) pp kepala H ILaboratium : Proteinuri (+)

DIAGNOSISG1P0A0 17 tahun hamil 40-41 minggu belum inpartu + PER + Kondiloma akuminataJanin intra uterin tunggal hidup letak kepala H ISIKAP Rencana seksio sesarea elektif Konseling, informed consent, cross match Sedia donor, setuju operasi Konsul IP Kulit & Kelamin Luminal : 3 x 30 mg Observasi Vital Sign, His, BJJ Lapor Konsulen advis : seksio sesarea elektif