STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Nama Penguji : Dr. dr. Cokorda Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ

Nama Residen Pembimbing : dr. Komang Triana

Dokter Muda : Dico Gunawijaya (1002005091)

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : NPS

Baru/Ulangan : Baru

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 15 tahun

Agama : Hindu

Bangsa/Suku Bangsa : Indonesia/Bali

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Siswi SMK

Alamat : Jl. Kuruksetra Gg. Perkasa No. 6, Nusa Dua

Nomor RM : 14044037

Tanggal Wawancara : 25 Juli 2014

II. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA:

Jarang mau bicara

2. AUTOANAMNESIS:

Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke poliklinik jiwa RSUP

Sanglah, mengenakan jaket bergaris hitam-putih-ungu, baju kaos putih, celana

panjang hitam, dan sandal jepit coklat. Rambut pasien panjang dan terikat rapi.

Kulit pasien sawo matang dan terlihat bersih; kuku-kuku tidak tampak kotor.

Pasien berperawakan kurus, dengan tinggi badan 158 cm dan berat badan 45 kg.

Pasien diwawancara dalam posisi duduk di atas kursi berhadapan dengan

pemeriksa, yang dilakukan selama 45 menit dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa

Bali. Perlu waktu yang lama untuk menunggu respon pasien terhadap pertanyaan,

namun lebih sering tidak merespon. Terkadang pemeriksa sampai menyentuh

pasien agar mau menjawab. Pemeriksa sempat menyodorkan kertas meminta

pasien untuk menulis, namun pasien menolak. Pasien mau ketika diminta untuk

menggambar; gerakan pasien terlihat sangat lambat. Selama wawancara, pasien

sering melirik ke bawah dan hanya sesekali menatap pemeriksa beberapa detik

setelah dilontarkan pertanyaan, kemudian kembali melihat ke bawah. Tatapan

terlihat kosong dan tidak fokus. Beberapa kali pasien melihat sekitarnya sambil

mengerutkan dahi. Pasien duduk dengan tenang.

Saat ditanyakan nama lengkap, umur, tempat-waktu saat ini, serta siapa yang

menemaninya, pasien menjawab dengan benar. Pasien dapat mengulang

menyebutkan 3 benda yang sebelumnya diinstruksikan pemeriksa, yakni kuda,

apel, meja. Pasien juga mampu menyebutkan isi sarapannya beberapa jam yang

lalu. Saat diminta berhitung 100 dikurangi 7, pasien menjawab dengan benar

sampai 5 kali pengurangan. Pasien mampu mengeja mundur kata “dunia”. Saat

ditanya perbedaan dan persamaan jeruk dan bola tenis, pasien mengatakan

persamaannya yaitu bentuknya bulat dan perbedaannya yaitu jeruk bisa dimakan

sedangkan bola tenis tidak. Pasien menjawab dengan benar ibukota provinsi Bali

dan presiden pertama Indonesia. Saat diminta melanjutkan peribahasa “bagai air

di...”, pasien menjawab “daun talas” dan mengartikannya dengan “hatinya tidak

tetap”.

Pasien tidak menjawab ketika ditanyakan perasaannya selama ini. Pemeriksa

menanyakan apakah lebih sering merasa senang, sedih, bingung, atau marah,

kemudian pasien menggelengkan kepala. Ketika ditanyakan apakah sebulan ini

sering takut, pasien mengangguk, namun tidak menjawab alasannya kenapa

merasa takut sambil menoleh ke arah lain dengan tatapan kosong. Beberapa kali

pasien melihat sekitarnya sambil mengerutkan dahi selama wawancara.

Pemeriksa sempat menanyakan apakah ada yang sedang dilihat saat itu, pasien

kembali terdiam.

Hanya sedikit pertanyaan pemeriksa yang mau dijawab; pasien lebih sering

terdiam. Apabila mau menjawab, terlihat respon pasien sangat lambat. Jawaban

pasien berhubungan dengan pertanyaan, walaupun hanya satu-dua kata yang

diucapkan. Volume suara pasien sangat kecil dan lambat saat berbicara, sehingga

pemeriksa meminta pasien mengulang jawabannya berkali-kali. Pemeriksa

menanyakan kenapa hanya diam saja dan apakah sedang punya masalah yang

ingin diceritakan, pasien tidak menjawab.

Bayangan orang atau benda yang tidak dilihat orang lain diakui pernah ada.

Saat itu, pasien mengangguk pelan ketika ditanyakan, namun tidak menjawab

kapan, dimana, wujudnya, serta apakah bayangan tersebut yang membuatnya

takut. Pasien menggeleng ketika ditanya apakah pernah mendengar suara yang

tidak berwujud. Pengalaman mencium bau tidak sedap yang tidak tahu asalnya,

rasa tidak enak di lidah, serta disentuh oleh sesuatu yang tidak berwujud tidak

bisa dinilai pemeriksa karena pasien kembali terdiam dan menoleh ke bawah.

Sehari-hari pasien mengaku bersama adiknya di rumah, namun tidak

menjawab saat ditanya nama adiknya dan aktifitas apa saja yang dilakukan.

Pasien mengatakan dengan pelan bahwa tadi pagi makan nasi dan telur goreng,

namun tidak menjawab saat ditanya makan berapa kali sehari dan apakah nafsu

makannnya baik. Pasien tidak menjawab saat ditanya mandi berapa kali sehari.

Dikatakan tidur biasanya pukul 24.00 sampai 06.00, dan mengaku tidur larut

karena suka menonton Mahabharata. Pernah terbangun di tengah tidur dan

bangun kurang segar tidak dijawab oleh pasien.

Saat ditanyakan alasan datang ke RS dan apakah merasa’berbeda’ dari

sebelumnya, pasien hanya menggeleng dan kemudian terdiam. Tidak diketahui

alasan pasien menggeleng apakah karena tidak tahu atau tidak mau diajak ke RS.

Saat ditanyakan sekolah dimana dan siapa saja teman-temannya, pasien terdiam

dan menatap pemeriksa selama beberapa detik, kemudian menatap ruangan

sekitarnya sambil mengerutkan dahi. Pasien kembali tidak mau menjawab saat

ditanyakan mengenai teman-teman di lingkungan rumahnya. Pemeriksa sempat

menanyakan apakah pernah merasa tidak nyaman atau ada masalah di keluarga,

sekolah, dan tetangga, tetapi pasien terdiam dan menoleh ke bawah. Pasien tidak

menjawab ketika ditanyakan apakah pernah kejang dan menderita penyakit

lainnya. Pasien hanya menggeleng ketika ditanyakan apakah pernah minum kopi,

merokok, minum alkohol, atau memakai Narkoba.

3. HETEROANAMNESIS (Ayah Pasien)

Pasien dibawa ke poliklinik psikiatri dengan keluhan utama jarang mau bicara.

Keluhan ini dikatakan sejak sekitar 1 bulan yang lalu, tepatnya kira-kira setelah

acara perpisahan di sekolah. Ketika diajak bicara, pasien tidak menjawab bahkan

tidak menoleh si penanya. Pasien sampai sering disentuh (dicolek) agar mau

bicara, namun tetap terdiam. Hanya sesekali pasien mau menjawab pertanyaan

dengan suara pelan dan singkat, serta perlu waktu lama untuk menunggu pasien

menjawab. Jawaban pasien berhubungan dengan pertanyaan, walaupun terdengar

kurang jelas dan harus diulangi. Berkali-kali orang tua pasien menanyakan kenapa

diam saja, namun pasien tidak menjawab. Sebelum 1 bulan ini, pasien masih bisa

diajak berkomunikasi.

Menurut cerita neneknya, pasien pernah sekali melihat topeng yang

menyeramkan di depan pintu rumahnya sekitar 1 minggu yang lalu, saat itu

’kajeng kliwon’, padahal saat itu tidak ada topeng di sana. Melihat topeng ini baru

diketahui saat pasien awalnya terlihat ketakutan dan sempat ditanyakan kenapa.

Pengalaman mendengar bisikan-bisikan, mencium bau aneh, rasa aneh di lidah,

atau sentuhan yang tidak berwujud tidak pernah ditanyakan keluarganya. Pasien

juga 2 hari lalu tampak ketakutan ketika memasuki ruangan yang gelap, sehingga

perlu diantar oleh keluarganya. Tidak ditanyakan alasannya untuk takut saat itu.

Sejak mulai tidak mau bicara, pasien dikatakan terkadang susah untuk

memulai tidur; beberapa jam setelah berbaring baru pasien tertidur sekitar jam 12

malam, dan biasanya bangun pukul 6. Pasien pernah sesekali sampai tidak tidur

semalaman. Terbangun selama jam tidur tidak diketahui orang tua pasien. Saat

bangun dikatakan terlihat segar-segar saja. Makan dikatakan rutin 3 kali sehari,

namun harus dibujuk sampai disuapi. Mau makannya habis. Mandi juga dikatakan

hanya ketika disuruh. Namun seusai melukat, pasien sudah bisa tidur dengan

tenang serta bisa makan dan mandi sendiri tanpa harus disuruh sejak 1 minggu

yang lalu. Seminggu terakhir ini, memang pasien sering menonton Mahabharata

sebelum tidur. Sampai saat ini, pasien sehari-harinya lebih sering duduk terdiam

dan bengong-bengong sendiri. Pandangan pasien tampak ’jauh’ dan terlihat

seperti orang sedih. Bicara atau tertawa sendiri dikatakan tidak ada. Seusai

’melukat’, pasien masih diam dan bengong, namun tidak sesering sebelumnya.

Orang tua pasien sempat menanyakan kenapa susah tidur dan tidak mau

melakukan apapun, tetapi pasien hanya terdiam.

Menjelang jam tidur malam, kurang lebih jam 12, pasien terkadang terlihat

seperti orang ’kerauhan’. Pasien terlihat mengucapkan seperti mantra-mantra

yang tidak dapat dimengerti selama beberapa saat dan terdengar seperti orang

menangis, namun tidak mengeluarkan air mata. ’Kerauhan’ ini dimulai sejak 1

bulan yang lalu dan menghilang sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien

’melukat’. Saat ’kajeng kliwon’ 1 minggu yang lalu, pasien dikatakan tiba-tiba

menari dengan sendirinya. Ayah pasien kemudian mengoleskan minyak di dahi

pasien sesuai anjuran ’balian’, setelahnya pasien tampak tenang. Pasien juga

pernah mengamuk ketika akan diantar ’melukat’. Pasien meronta-ronta dan

terlihat gelisah sampai perlu diamankan oleh keluarganya. Pasien menjadi tenang

setelah dioleskan minyak yang sama. Perilaku mencederakan diri tidak ada.

Kurang lebih 3 minggu yang lalu, pasien diperiksakan ke dokter saraf karena

keluhan tidak mau bicara ini. Saat itu diberikan Stelazine tablet 1 mg 2 kali sehari

dan Trihexyphenidyl tablet 2 mg 2 kali sehari, dikatakan untuk penenang. Obat

tersebut diminum rutin, namun dirasakan tidak ada perubahan pada pasien,

kemudian disarankan datang ke psikiater. Selain dibawa ke dokter, pasien juga

pernah dibawa ke ’balian’, dikatakan telah ”diguna-gunai’. Pasien sudah 5 kali

’melukat’ atas anjuran ’balian’, dikatakan sudah terlihat membaik setelah

’melukat’. Pasien juga diberikan minyak yang dioleskan ke dahinya apabila pasien

mengamuk atau bertingkah aneh. Minyak ini sempat dipakai 2 kali saat pasien

menari sendiri dan mengamuk, dikatakan pasien mau terlihat tenang setelahnya.

Dikatakan sejak kecil pasien jarang sakit, paling hanya batuk atau pilek sebentar.

Imunisasi dilakukan di Puskesmas dan sudah lengkap. Riwayat kejang atau

penyakit fisik lainnya tidak ada. Kebiasaan merokok, minum-minuman beralkohol,

kopi, dan pemakaian obat-obatan terlarang tidak ada.

Sekarang pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek, dan adik perempuannya di

sebuah rumah kos dengan menyewa 2 kamar. Pasien tidur sekamar dengan

neneknya. Orang tua pasien sudah menikah selama 16 tahun. Hubungan

pernikahan dikatakan baik-baik saja. Pasien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Ayah pasien berusia 43 tahun dan merupakan lulusan SMP; saat ini

bekerja sebagai tukang kebun di salah satu perusahaan di Nusa Dua. Pekerjaan

ayahnya dijadwalkan setiap hari pukul 06.00-10.00 WITA dan 13.00-16.00 WITA.

Ibu pasien berusia 41 tahun dan merupakan lulusan SD; saat ini bekerja sebagai

pramuniaga di tempat yang sama. Pekerjaan ibunya dijadwalkan setiap hari pukul

06.00-13.00 WITA. Pendapatan yang dihasilkan dikatakan kurang untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari maupun untuk biaya sekolah. Nenek pasien saat ini tidak

bekerja dan hanya diam di rumah. Adik pasien berusia 9 tahun dan saat ini duduk

di kelas 4 SD. Hubungan dengan orang tua dikatakan tidak ada masalah; pasien

sama-sama dekat dengan ayah dan ibunya. Ketika pasien melakukan kesalahan,

biasanya hanya dinasehati dan jarang sampai dimarahi apalagi dengan kekerasan

fisik. Ayah pasien dikatakan sifatnya lebih keras dibanding ibunya. Kurang lebih 1

tahun yang lalu ayahnya sempat memarahi pasien dan menamparnya akibat tidak

tahan dengan sifat pasien yang tidak mau bergaul di sekolah. Hubungan dengan

neneknya dikatakan memang dekat semenjak kecil. Pasien lebih sering bercerita

kepada neneknya karena memang sejak kecil diasuh neneknya selama orang

tuanya bekerja, namun neneknya meyakini bahwa tidak semua masalah mau

diceritakan oleh pasien kepadanya. Hubungan dengan adiknya sangat akrab,

biasanya adiknya yang mengajak kakaknya untuk bermain atau melakukan

kegiatan lainnya. Walaupun selisih umur mereka jauh, dikatakan tidak pernah

bertengkar serius dan tidak terllihat rasa saling cemburu. Hubungan dengan

anggota keluarga lainnya baik-baik saja. Biasanya ada saja anggota keluarga

lainnya yang berkunjung setiap minggu untuk silaturahmi. Pasien bisanya diajak

bercengkrama saat itu. Seluruh anggota kelurga meyakini kondisi pasien

berhubungan lebih banyak dengan spiritual dan mendukung penuh untuk

kesembuhannya. Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan

sama dengan pasien.

Sejak SD sampai kelas 1 SMP, prestasi akademiknya sangat baik. Pasien rajin

belajar sehingga selalu mendapat 10 besar di kelasnya dan beberapa kali juara

umum. Saat kelas 1 SMP, pasien memiliki beberapa teman dekat yang diajak

belajar dan bermain sejak masih SD. SMP-nya melakukan perombakan kelas setiap

tahun; tidak ada satupun dari teman-teman dekatnya tersebut yang sekelas

dengan pasien sampai kelas 3 SMP. Pasien dikatakan tidak pernah berhubungan

lagi dengan teman-teman dekatnya tersebut setelahnya. Selama di kelas 2 dan 3

SMP, pasien tidak memiliki teman dekat, malah pasien dijauhi dan diejek. Gurunya

menyatakan bahwa pasien lebih banyak diam dan terlihat tidak mau bergaul

dengan teman sekelasnya. Prestasinya mulai anjlok sejak saat ini; peringkatnya

turun drastis ke rangking 20-an, padahal pasien terlihat belajar seperti biasa di

rumah. Pasien dikatakan pernah sesekali bercerita kepada adiknya tentang teman

laki-laki yang disukainya, namun pasien malu mengungkapkan kepada teman laki-

lakinya tersebut. Masalah dengan gurunya dikatakan tidak ada. Pasien baru saja

menamatkan sekolahnya di SMPN 4 Kuta Selatan. Saat ini, pasien sudah diterima

di SMK Pariwisata. Pasien sendiri yang memutuskan untuk masuk SMK karena ia

menyukai pelajaran Bahasa Inggris. Tidak ada teman-teman dekatnya yang juga

melanjutkan di SMK yang sama. Selama masa sebelum MOS, pasien terlihat tidak

semangat melaluinya. Pasien sering melupakan tugas-tugasnya hingga dibantu

oleh pamannya untuk menyelesaikannya. Tugas-tugas MOS-nya dikatakan

memang banyak dan sulit. Pasien juga menolak untuk sekolah setelah sempat

dibujuk ayahnya, kemudian pasien menjawab ”Takut dengan teman-teman”. Ayah

pasien menceritakan kondisi pasien kepada pihak SMK, kemudian diberikan waktu

absen sampai kondisinya pulih kembali. Selain sekolah, pasien juga mengikuti

sanggar tari sejak kelas 1 SD karena memang hobi menari. Pasien sempat

berhenti selama 2 tahun, dari kelas 6 SD sampai 1 SMP, dan kemudian

melanjutkannya lagi saat kelas 2 SMP di sanggar yang berbeda. Sudah beberapa

kali pasien mengikuti pentas tari dan juga memperoleh juara kontes tari. Selain

itu, pasien juga mendapat bayaran untuk tampil mewakili sanggarnya untuk acara

hotel, biasanya 32 ribu per 4 jam. Selama di sanggar keduanya, pasien sempat

mengatakan tidak nyaman di sana kepada ibunya. Pernah sekali pasien pulang

dari sanggarnya dalam keadaan menangis. Saat ditanyakan kenapa, pasien

menyebutkan gurunya memarahinya karena datang terlambat dan juga tidak ada

yang mau menjadi temannya di sana. Pasien saat ini tidak lagi mengikuti sanggar

tersebut.

Ada beberapa teman yang diajak pasien di lingkungan rumah kos yang saat

ini ditinggalinya. Pasien sering bermain dengan beberapa anak kecil di sana.

Teman pasien yang lebih tua, yang sekarang sudah kuliah, sering membantunya

apabila ada tugas rumah yang susah dikerjakan. Ada pula adik kelas pasien yang

sering diajak bermain, namun adik kelasnya ini jarang bisa bertemu dengan

pasien saat di sekolah. Dikatakan pasien jarang berhubungan dengan lingkungan

di luar rumah kosnya. Hubungan dengan teman-temannya di rumah kos dikatakan

baik.

Dari riwayat kehamilan ibu didapatkan bahwa ibu mengandung pasien saat

berusia 25 tahun. Namun, kehamilan tidak direncanakan karena masih di luar

nikah. Selama mengandung, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit fisik dan

tidak pernah meminum obat maupun jamu. Ibu pasien sempat sekali

memeriksakan di dokter spesialis kandungan, dikatakan normal. Ibu pasien juga

meminum susu nutrisi selama beberapa bulan. Tidak ada stres emosional berat

yang dilaporkan saat mengandung. Kelahiran berlangsung normal dengan bantuan

bidan; saat itu usia kehamilan 9 bulan dengan berat badan lahir 2.900 gram.

Pasien menangis spontan saat lahir dan mampu mencari puting susu ibunya

setelah lahir. Kelainan warna kulit atau cacat fisik tidak ada. Tidak ada perdarahan

yang lama sebelum, saat, dan setelah melahirkan. ASI dan susu formula diberikan

bersamaa dari lahir sampai usia 1,5 tahun. Setelah usia 1,5 tahun, pasien mulai

dikenalkan nasi tim, pemberian ASI dihentikan sedangkan susu formula

dilanjutkan sampai usia 5 tahun. Selama menyusui, ibu pasien mengaku tidak

pernah menderita penyakit fisik dan tidak pernah meminum obat, jamu, maupun

susu nutrisi. Adanya stres emosional yang berat saat menyusui juga disangkal.

Riwayat tumbuh kembang dikatakan normal. Pasien mulai bisa duduk sejak umur

5 bulan. Merangkak dikatakan mampu sejak umur 6 bulan, kemudian sedikit demi

sedikit pasien dibantu belajar berjalan dan sudah mampu sendiri pada umur 1

tahun. Perkembangan fisik pasien lainnya dikatakan normal sesuai anak

sebayanya dan tidak ada keterlambatan bicara. Penelantaran anak tidak ada.

Pasien sudah bisa BAB sendiri umur 3 tahun, namun masih ditemani saat ke toilet.

Keinginan untuk BAB dikatakan tidak pernah dicegah dan pasien tidak pernah

mengacak-ngacak kotorannya. Semasa TK, pasien dikatakan lebih dekat dengan

ayahnya, namun tidak sampai menolak bersama ibunya.

Pasien dikatakan adalah orang yang pendiam. Pasien jarang untuk mau

menceritakan masalahnya, hanya mau cerita apabila ditanyakan. Pasien juga

jarang meminta sesuatu untuk keperluannya; orang tuanya biasanya menyadari

terlebih dahulu kemudian menanyakannya. Ayahnya mengatakan bahwa pasien

orangnya ’perasa’; setelah dinasehati, pasien selalu terdiam, tampak murung dan

terkadang menangis, meminta maaf sambil menyalahkan diri sendiri. Pasien tidak

pernah sampai mengamuk dan membanting barang. Selain pendiam, pasien juga

dikatakan pemalu. Pasien lebih memilih diam di rumah ketika tidak ada jadwal

sekolah atau sanggar, kecuali saat diajak untuk keluar rumah oleh keluarga

maupun temannya. Ketika ada keluarga atau tamu berkunjung, pasien biasanya

bersembunyi di dalam kamar dan tidak mau keluar jika tidak diminta. Dikatakan

bahwa pasien pernah mengaku akibat takut merepotkan orang lain. Selama 1

tahun terakhir ini, kira-kira saat kenaikan kelas 2 ke kelas 3 SMP, pasien lebih

pendiam dibandingkan sebelumnya, namun masih bisa diajak berbicara. Saat

melakukan sesuatu, seperti mengerjakan tugas, pasien dikatakan ’kurang agresif’

dibandingkan temannya. Ketika teman lainnya sudah mulai mengerjakan tugas,

pasien masih belum memulainya. Pengerjaan tugas juga dikatakan lama, namun

tugas bisa selesai dan hasilnya bagus. Biasanya, tugas dikerjakan sendiri dan

hanya meminta bantuan ketika dirasa tugasnya sangat susah. Pasien merupakan

orang yang tidak pernah melanggar aturan dan tidak keras kepala.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna :

Status present:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Status general :

Kepala : Normocefali

Mata : Anemis -/-, ikterik -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran kalenjar (-)

Thorak : Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Hangat + | +, edema - | -

Ekstremitas : Hangat + | +, edema - | -

Status Neurologi :

GCS : E4V5M6

Kaku kuduk : (-)

Tenaga : 555 555

555 555

Tonus : N N

N N

Tropik : N N

N N

Reflek fisiologis : ++ ++

++ ++

Reflek patologis : - -

- -

Gerakan involunter : (-)

Status Psikiatri :

Kesan umum : penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, pandangan

kosong, tampak curiga

Sensorium dan Kognisi

o Kesadaran : jernih

o Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

o Daya ingat

- Segera : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka panjang : baik

o Perhatian : kurang

o Berpikir abstrak : baik

o Berhitung : baik

o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan

Mood : aleksitimia

Afek : curiga

Kesesuaian : inappropriate

Proses pikir

o Bentuk pikir : non logis non realis

o Arus pikir : miskin bicara, perlambatan

o Isi pikir : waham dan ide belum dapat dievaluasi

Persepsi : halusinasi visual ada riwayat, ilusi belum dapat dievaluasi

Dorongan Insting : Insomnia tipe early ada (riwayat)

Hipobulia ada (riwayat)

Raptus ada (riwayat)

Psikomotor : menurun saat pemeriksaan

Tilikan : belum dapat dievaluasi

IV.RESUME

Pasien berinisial NPS, Perempuan, 15 tahun, Suku Bali, Agama Hindu, Siswi SMK,

Belum Menikah, datang diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan jarang mau

bicara sejak 1 bulan yang lalu. Selama wawancara, pasien sering menoleh ke bawah

dengan tatapan kosong. Pasien jarang menjawab dan jarang melakukan kontak mata

saat ditanya. Sesekali menoleh ke tempat lain sambil mengerutkan dahi. Dikatakan

sedang takut selama ini, namun tidak beralasan. Respon terhadap pertanyaan lambat

serta jawabannya singkat dan pelan. Pernah sekali melihat topeng seram yang tidak

dilihat orang lain 1 minggu yang lalu dan merasa ketakutan. Pasien pernah seperti

’kerauhan’ menjelang tidur sejak 1 bulan yang lalu dan berhenti 1 minggu yang lalu.

Pernah menari dengan sendirinya sekali dan mengamuk sekali. Sejak 1 bulan terakhir,

sering duduk terdiam dan bengong seperti orang sedih. Pasien susah memulai tidur

serta harus dibujuk untuk makan dan mandi. Tiga minggu yang lalu, datang ke dokter

saraf karena keluhan yang sama dan diberi Stelazine 2 x 1 mg dan Trihexyphenidyl 2 x

2 mg, namun tidak ada perubahan. Pasien pernah ’melukat’ 5 kali dan diberi minyak

oles oleh balian, dikatakan gejala membaik. Riwayat kejang atau penyakit fisik lainnya

tidak ada. Kebiasaan merokok, minum alkohol, kopi, dan pemakaian Narkoba tidak ada.

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Prestasi

akademiknya baik, namun menurun sejak pisah kelas dengan teman dekatnya saat naik

kelas 2 SMP. Pasien tidak berhubungan dengan teman dekatnya lagi dan dijauhi oleh

teman barunya di sekolah maupun di sanggar. Tugas MOS SMK tidak dikerjakan dan

menolak untuk sekolah karena takut dengan temannya. Pasien pribadi yang pendiam

dan jarang menceritakan masalahnya. Pasien juga pemalu dan memilih diam di rumah

karena mengaku takut merepotkan. Kehamilan pasien tidak direncanakan dan pasien

lahir dengan berat badan rendah. Masa menyusui tidak ada masalah. Riwayat tumbuh

kembang normal dan imunisasi lengkap.

Vital sign, status interna, serta status neurologi dalam batas normal. Dari status

psikiatri didapatkan kesan umum penampilan tidak wajar, kontak verbal-visual kurang,

pandangan kosong, tampak curiga. Kesadaran jernih, namun perhatian kurang. Kognisi

baik. Mood/afek aleksitimia/inappropiate. Bentuk pikir non logis non realis, arus pikir

miskin bicara dan perlambatan, isi pikir belum dapat dievaluasi. Halusinasi visual ada

riwayat dan ilusi belum dapat dievaluasi. Pasien memiliki riwayat insomnia tipe early,

hipobulia, dan raptus. Psikomotor menurun saat pemeriksaan. Tilikan belum dapat

dievaluasi.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)

2. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)

Aksis II : Ciri Kepribadian Campuran Tertutup dan Cemas (Menghindar)

Aksis III : Tidak Ada Diagnosis

Aksis IV : Masalah Berkaitan dengan Lingkungan Sosial (Teman Sekolah)

Aksis V: GAF 40-31

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Psikometri

Tes Warteg

Tes House-Man-Tree

Tes Mengarang

VIII. USULAN TERAPI

Rawat jalan

Farmakologi:

Risperidone 2 x 1 mg IO

Non Farmakologi:

Psikoedukasi keluarga dengan informasi mengenai gangguan yang dialami pasien,

perjalanannya, terapi yang diberikan (termasuk efek obat dan efek samping obat),

lama pengobatan, pengawasan minum obat, informasi harga obat, dan waktu kapan

perlunya dibawa ke rumah sakit. Tidak hanya tergantung pada obat, dukungan

keluarga juga memiliki peran penting untuk kesembuhan pasien.

IX. PROGNOSIS

Diagnosa : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya baik

Onset : Remaja buruk

Ciri kepribadian : Campuran Tertutup dan Cemas buruk

Faktor genetik : Tidak ada baik

Pendidikan : Tamat SMP baik

Dukungan orang sekitar : Ada baik

Faktor pencetus : Jelas baik

Penyakit organik : Tidak ada baik

Status pernikahan : Belum Menikah buruk

Sosial ekonomi : Kurang buruk

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah

dubious ad bonam (mengarah ke baik).

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA

1. Genetika/Organobiologik

Masa kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada kelainan. Tidak ada anggota

keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa. Riwayat penyakit fisik lainnya

tidak ada.

2. Pola Asuh

a. Fase Oral (0-1 tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sejak lahir sampai umur 1,5 tahun.

b. Fase Anal (1-3 tahun)

Pasien diberikan kesempatan yang cukup untuk melakukan buang air besar

dan buang air kecil, dan pasien diarahkan untuk melakukannya di tempat

yang benar.

c. Fase Falik (3-6 tahun)

Hubungan pasien lebih dekat dengan ayahnya dibanding ibunya.

d. Fase Laten (6-11 tahun)

Pasien sama-sama dekat dengan kedua orang tuanya. Pasien merupakan

siswa yang berprestasi di sekolahnya.

e. Fase Genital (11-12 tahun)

Pasien belum memiliki pacar pada usia ini, namun pasien sudah tertarik pada

teman laki-lakinya.

3. Ciri Kepribadian Premorbid dan Mekanisme Pembelaan Ego

Ciri kepribadian pasien adalah campuran tertutup dan cemas. Pasien tidak mau

tidak mau menceritakan masalahnya kepada orang lain serta bersifat pemalu

akibat takut merepotkan orang lain. Mekanisme pembelaan ego yang digunakan

pasien adalah represi, yang mana pasien cenderung memendam masalah yang

dihadapinya.

4. Stres Psikososial

Saat ini, dikatakan masalah yang mungkin mengakibatkan gangguan ini terjadi

adalah masalah berpisah dengan teman-teman dekatnya serta dijauhi oleh

teman-teman di kelas barunya dan sanggarnya.