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CONTRACEPTIVE USE AMONG WOMEN WITH A HISTORY OF BARIATRIC SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW FMABC REGICLINS 20.05.2013 Dr. Ariel Brandes (R1) Dr. Ricardo (R2) Dr. Rafael Costa Hime(R3) ORIENTADOR: Dr. Marcelo L. Steiner Melissa E. Paulena, Lauren B. Zapataa, Catherine Cansinob, Kathryn M. Curtisa,, Denise J. Jamiesona Contraception 82 2010

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Introduo Nos Estados Unidos, 66% das pessoas maiores quer 20 anos esto com sobrepeso ou obesidade. (National Center for Health Statistics, 2006) 6% das mulheres que engravidam so obesas mrbidas. (Bergholt T,2007; Weiss JL, 2004) No Brasil, em 2003, 40% dos adultos acima de 20 anos apresentava sobrepeso, e 11% eram obesos. Neste periodo, a obesidade morbida atingia 0,69% da populac a o adulta, com uma aumento nas ultimas tre s decadas de 225%. (Ford ES, 2008)

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Acredita-se que a cirurgia briatrica o tratamento mais efetivo para pacientes com obesidade mrbida. (Wucher H, 2008; Lee CW, 2007) Entre 1998 e 2005, houve um aumento de 800% na incidncia de cirurgias baritricas nos EUA. 83% das cirurgias feitas eram em mulheres em idade reprodutiva (18-45 anos) (Maggard MA, 2008)

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Cirurgia Baritrica Tcnica Restritiva Limitam o volume de alimento slido ingerido. Fcil realizao tcnica. Pequeno risco para o paciente, alm de boa adaptao e recuperao. Perda de peso alcanada menor do que em outras tcnicas. Principais Tcnicas: Gastroplastia vertical restritiva Banda gstrica ajustvel por laparoscopia Cirurgia de Sleeve Balo intragstrico

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Cirurgia Baritrica Tcnica Mista Predominantemente Desabsortiva Desvio Biliopancretico com "Derivao Duodenal O paciente tende a fazer refeies maiores. Maior perda de peso em excesso (74% - 1 ano; 91% - 5 anos) nveis mais altos de malabsoro Monitoramento rigoroso, alm de complementao quanto: m nutrio protica anemia (ferropriva, megaloblstica) doena ssea Aumento do risco de clculo biliar necessidade de remoo da vescula biliar Aumento do risco de lceras e irritao intestinal por causa do redirecionamento dos sucos biliares e pancreticos.

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Cirurgia Baritrica Tcnica Mista Predominantemente Restritiva Bypass Gstrico em Y de Roux Cirurgia mais realizada no mundo Melhora de 70-90% determinadas condies de sade (lombalgia, apnia do sono, HAS, DM, depresso) Teoricamente pode ser revertida. Malabsoro, porm em menor grau. A parte desviada do estmago, duodeno e segmentos do intestino delgado so de dificil visualizao (raio-x ou endoscopia). Difcil diagnstico de lceras, hemorragias ou malignidade.

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Cirurgia Baritrica x Gravidez Perda de peso, aps cirurgia baritrica, melhora a regularidade menstrual, alm da fertilidade, aumentando o risco de uma gravidez indesejada. Teitelman et. al realizou estudo com 98 mulheres anovulatrias antes da cirurgia. Aps o procedimento, 71,4% voltaram a ter ciclos regulares. (Marceau P, 2004; Teitelman M, 2005) Existem evidncias limitadas e conflitantes, relacionando gravidez e cirurgia baritrica. Principal preocupao: deficincias nutricionais causadas pela cirurgia com possveis repercusses materno-fetais. consenso que se espere pelo menos de 12-24 meses ps cirurgia para engravidar, perodo onde ocorre a maior perda de peso e a maioria das complicaes ps operatrias. (Maggard MA, 2008; ACOG Committee Opinion, 2005; Patel JA, 2007)

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Material e Mtodos Realizada pesquisa no PubMed para identificar artigos publicados em 2009 com a associao entre qualquer mtodo contraceptivo e pacientes que realizaram qualquer cirurgia baritrica. Tipos de estudos selecionados: Estudos comparativos: (contracepo x histria de cirurgia ; cirurgia baritrica x uso de contraceptivos) Estudos no comparativos Relatos de casos Estudos de farmacocintica, mostrando resultados da dosagem plsmatica de determinado mtodo contraceptivo em mulheres com cirurgia prvia. Obs: Artigos excludos estudos que s avaliavam contracepo e histria de cirurgia baritrica isoladamente. Artigos em todas os idiomas.

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Resultados Artigos encontrados: 29 Estudos selecionados: 5 1 prospectivo no-comparativo. 1 descritivo 2 estudos farmacocinticos 1 relato de caso

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Gerrits et al., 2003 Objetivo : Avaliar fertilidade, risco de gravidez e eficcia do uso de ACO aps DBP Tipo de estudo: prospectivo no comparativo com acompanhamento de 2 anos. Populao: 40 mulheres (16-44 anos) sem problemas prvios de infertilidade Resultados 24 mulheres responderam questionrios sobre resultado de gravidez, eficcia e segurana dos mtodos contraceptivos. 11: ACO ps cirurgia (1: ACO+condom; 1: ACO+DIU; 9: ACO) 6: DIU 1: mtodo injetvel 2: vasectomia 4: no usavam nada 4 mulheres ficaram grvidas 2 delas no utilizavam nenhum mtodo. 2 estavam so usando ACO apenas - apresentaram longos perodos de diarria. No foi relatado qual ACO utilizado nas pacientes grvidas, porm o estudo afirma serem iguais. Pontos Fracos do Estudo Amostragem pequena Curto perodo de seguimento Questionrio confuso

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Weiss et al.,2001 Objetivo: Avaliar eficcia do contracepo e resultado de gravidez em pacientes com obesidade mrbida nos dois primeiros anos ps banda gstrica ajustvel VL Tipo de estudo: descritivo (analisado retrospectivamente) Populao: 215 mulheres (18-45 anos) com obesidade mrbida (IMC:37.3-58.8 kg/m2) aps banda gstrica ajustvel VL Resultados 7/215 (3,3%) ficaram grvidas nos primeiros 2 anos de cirurgia. Todos utilizavam mtodos de baixa eficcia: coito interrompido e abstinncia sexual. Mulheres que usaram ACO no engravidaram. estudo no descreve quantas mulheres usaram A idade de todas as mulheres que engravidaram era semelhante. Pontos Fracos: Falta de informao de como os mtodos contraceptivos foram utilizados, e quando comearam. No apresentao dos resultados nas outras mulheres Falta de discusso por que as 7 pacientes estavam usando mtodos de baixa eficcia.

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Victor et. al., 1987 Objetivo: Avaliar a farmacocintica de 2 progesteronas (noretisterona e levonogestrel) em pacientes ps Bypass ileiojejunal. Tipo de estudo: Farmacocintico em 24 horas (foi dado s pacientes 1 dose de noretisterona 3mg e de levonogestrel 0.25mg) Populao: 7 pacientes ps bypass ileojejunal 10 controles (saudveis com peso normal) Resultados Os nveis plasmticos dosados de NET e LNG foram menores em todos os horrios (exceto ps 24h) nas pacientes quem realizam a cirurgia, quando comparado ao controle. Nveis de LNG eram significativamente menores em pacientes operadas, porm sem significncia clnica conclusiva. O estudo no relata valores plasmticos absolutos, porm os valores encontrados nas pacientes operadas so similares as pacientes saudveis que utilizaram plulas de baixa dosagem, indicando menor eficcia. Pontos Fracos: Pequena amostra de pacientes Resultados no podem ser extrapolados, j que a cirurgia no realizada Falta de correlao clnica com resultados

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Andersen et al., 1982 Objetivo : Avaliar a influncia do Bypass ileojejunal na absoro de D-norgestrel e estradiol, alm do nvel basal dos hormnios sexuais Tipo de estudo: Farmacocintico em 24 horas (foi dado s pacientes 1 dose 4mg de estradiol+ 125mcg de D-norgestrel) Populao: 12 pacientes ps bypass ileojejunal. 6 pacientes antes da cirurgia, que serviram de grupo controle. Resultados Pacientes foram estudadas por 1 ano. Os nveis de D-nogestrel em pacientes operadas na cirurgia 1:3 eram maiores, se comparado ao grupo controle. Pacientes obesas tem menor nveis de esteroides do que as pacientes operadas. O bypass no reduz o nvel srico de D-norgestrel ou estrognios depois da ingesto do medicamento. Pontos Fracos do Estudo No avaliou a absoro de etinilestradiol e LNG (ACO mais utilizados) Resultados no podem ser extrapolados, j que a cirurgia no realizada. No h dados clnicos da eficcia do contraceptivo.

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Choi JY and Scarborough TK, 2004 Objetivo: Reportar caso de AVC e convulso aps Bypass Gstrico em Y de Roux Tipo de estudo: Relato de Caso Populao: Paciente de 18 anos com obesidade mrbida (IMC: 47.3 kg/m2), com hstria de depresso, esteatohepatite, tabagismo, uso de ACO, usuria de drogas recreativas submetida aps Bypass Gstrico em Y de Roux. Resultados: 6 semanas aps a cirurgia paciente foi diagnosticada com subnutrio., colecistite crnica e colelitase. Submetida a uma colecistectoma VL Aps 11 semanas, a paciente ficou desnutrida, desidratada e teve uma convulso. TMN: hipodensidade em lobo parietal D. com uma rea de AVC isqumico, Coagulograma: NL HB/HT e hemocistena: NL Paciente estava em uso de ACO e usou drogas recentemente quando ocorreu o AVC. Possibilidade de deficincia de Protena-S para explicar o AVC

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Discusso O nmero de estudos correlacionando o uso de contraceptivos e cirurgias bariatrcas e extremamente limitado. Weiss et al. encontraram taxas de falha do mtodo contraceptivo em 22% das pacientes, porm elas sofreram de diarria crnica e ficaram grvidas nos primeiros 2 anos de cirurgia. Taxa de falha no primeiro ano na populao geral: 8%. (Trussell J, 2007) Nunhuma paciente em uso de acetato de medroxiprogesterona ou DIU ficou grvida. Os dois estudos de farmacocintica avaliaram pacientes que realizaram uma cirurgia que no mais feita. (Victor et. al, 1987,Andersen at al., 1982) O nico estudo seguro foi o relato de caso. (Choi JY and Scarborough TK, 2004 )

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Existe uma preocupao terica correlacionado a eficcia e segurana de contraceptivos em pacientes ps cirurgia baritrica malabsorsotiva. (Gerrits EG,2003; Victor A, 1987; Merhi ZO, 2007) Apesar de no encontrarmos qualquer evidencia substancial mostrando a diminuio da eficcia dos contraceptivos, ela depende muito da taxa de absoro via oral. Outro fator que diminui a absoro dos contraceptivos so as complicaes ps-operatrias: diarreia e vmitos crnicos. Outros riscos associados a cirurgia: Tromboembolismo devido a prolonga imobilizao combinada com ACO. Risco: 0,4-3,1% (Bult MJ, 2008) A OMS preconiza o uso de pilulas combinadas em pacientes com obesidade, associado com anel vaginal ou adesivos. (Categoria 2) No recomendado o uso desse tipo de mtodo para pacientes que esto planejando fazer grandes cirurgias, devido ao risco de tromboembolismo. (Categoria 4) (WHO, 2008 ):

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Uma reviso avaliou o impacto da perda de peso ps cirurgia e o metabolismo sseo e concluiu que ocorre um aumento do turn-over sseo (WucherH,2005) Outra preocupao relaciona a perda de densidade ssea e o potencial risco de fratura aps cirurgia com uso do acetato de medroxiprogesterona, mas as pesquisas ainda so inconclusiva.. Pacientes j perdem massa ssea devido a perda de de peso e deficincias nutricionais ps cirurgia malabsortiva, aumentando o risco de fratura. (Coates PS,2004) Acetato de medroxiprogesterona est associado a mudanas reversveis na massa ssea. (Wu EC,2000)

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A reviso identificou poucas evidncias correlacionado o uso de contraceptivos e cirurgia baritrica. O mesmo ocorre com o uso de ACO e cirurgia, apesar dos estudos no encontrarem decrscimo da eficcia.